N
п/п

Фамилия, имя, отчество получателя
удостоверения

Основание для выдачи удостоверения
(должность,

Наименование структурного подразделения
ФСНСТ

Номер удостоверения и вкладыша, дата их выдачи

Роспись лица,
полу-
чившего

Дата сдачи удостове-
рения

Фамилия, инициалы и роспись лица,
принявшего

N Акта об уничтожении удостоверения

дата и номер приказа о назначении)

(территориаль-
ного органа)

N удостоверения

N вкладыша (при его наличии)

удосто-
верение

удостоверение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10