Учреждение - отправитель

Коды

Наименование учреждения

по ОКУД

по ОКПО

по ОГРН

по ОКВЭД

Учреждение - получатель

Наименование учреждения

Периодичность: ежемесячно, 10-го числа

Договор между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

ТФОМС и учреждением здравоохранения

Дата и N Договора

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол
м/ж

Дата рожде-
ния: число, месяц, год

Адрес по месту регист-
рации

N, серия полиса ОМС и название СМО, выдав-
шей полис

СНИЛС гражда-
нина

ИНН работо-
дателя

КПП работо-
дателя

Диагноз по МКБ-10 (основ-
ной)

Способы оплаты меди-
цинской помощи

Коли-
чество единиц учета меди-
цинской помощи

Тариф
(руб., коп.)

Сумма
(руб., коп.)
гр.12*
гр.3)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Руководитель

подпись

расшифровка подписи

М.П.

Главный бухгалтер

подпись

расшифровка подписи