НАПРАВЛЕНИЕ N _____

к месту лечения для получения медицинской помощи

(заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)

в медицинское учреждение

СНИЛС

Дата

1. Код

2. Номер

категории льготы

страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.;

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код

7 - член семьи военнослужащего, 8 - БОМЖ

9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни,

5 - степень инвалидности -

, 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята

10. 3аключение Комиссии субъекта РФ (диагноз)

Код по МКБ-10

11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ

12. Характер заболевания: 1 - острое

2 - хроническое

13. Номер и дата ответа МУ

N

Дата

14. Дата госпитализации в МУ

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

Печать

Линия отреза

Направление N

СНИЛС

Дата

1. Код

2. Номер

категории льготы

страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.;

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8.  Житель:    1 - город; 2 - село

9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий,

код

7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни,

5 - степень инвалидности -

, 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята

11. Наименование направившей организации

12. Диагноз направившего учреждения

Код по МКБ-10

13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП

14. Дата госпитализации

13. Номер и дата ответа МУ

N

Дата

14. Дата госпитализации в МУ

20. Срок повторного лечения

21. Стоимость лечения по всем статьям

руб.

в том числе по статьям финансирования медицинской

Подпись руководителя МУ

Печать

Линия отреза

на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

(заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

в медицинское учреждение

СНИЛС

Дата

1. Код

2. Номер

категории льготы

страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.;

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Код территории:

9. Ф.И.О. сопровождающего

10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.;

11. Дата рождения

12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):

13. Адрес регистрации по месту жительства:

14. Маршрут следования:

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

Печать