1. Соискатель лицензии

(полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение)

2.Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. ОГРН

4. ИНН

5. Регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов

страхового дела

6. Местонахождение

7. Номер телефона

8. Номер факсимильной связи

9. Адрес электронной почты

10. Вид страховой деятельности: страхование, взаимное страхование (нужное подчеркнуть).

11. Виды страхования, на осуществление которых предоставлено заявление соискателем лицензии (при необходимости отметить "V", указать наименование правил, отнесенных к виду страхования, и количество листов):

1) страхование жизни на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока

либо наступления иного события

2) пенсионное страхование

3) страхование жизни с условием периодических страховых выплат (ренты, аннуитетов) и (или) с участием страхователя в инвестиционном доходе

страховщика

4) страхование от несчастных случаев и болезней

5) медицинское страхование

6) страхование средств наземного транспорта (за исключением средств

железнодорожного транспорта)

7) страхование средств железнодорожного транспорта

8) страхование средств воздушного транспорта

9) страхование средств водного транспорта

10) страхование грузов

11) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, сельскохозяйственных

культур, многолетних насаждений, животных)

12) страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных средств и

сельскохозяйственного страхования

13) страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств

14) страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных

средств

15) страхование гражданской ответственности владельцев средств воздушного

транспорта

16) страхование гражданской ответственности владельцев средств водного

транспорта

17) страхование гражданской ответственности владельцев средств железнодорожного

транспорта

18) страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих

опасные объекты

19) страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие

недостатков товаров, работ, услуг

20) страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим

лицам

21) страхование гражданской ответственности за неисполнение или ненадлежащее

исполнение обязательств по договору

22) страхование предпринимательских рисков

23) страхование финансовых рисков

12. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом страховой

организации)

руб.

13. Доля иностранного инвестора в уставном капитале

%

руб.

14. Сведения о наличии лицензии (N и дата выдачи, вид страховой

деятельности)

15. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения страхового

законодательства на дату подачи Заявления

(вид нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания)

16. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен

сообщить

Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему документах.

К Заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения):

    1) учредительные документы соискателя лицензии

    2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве

юридического лица

    3) протокол собрания учредителей об утверждении учредительных документов соискателя лицензии и утверждении на должности единоличного исполнительного органа, руководителя (руководителей) коллегиального исполнительного органа

соискателя лицензии

    4) сведения о составе акционеров (участников)

    5) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном

размере

    6) документы о государственной регистрации юридических лиц, являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское заключение о достоверности их финансовой отчетности за последний отчетный период, если для таких лиц предусмотрен

обязательный аудит

    7) сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере, руководителе ревизионной

комиссии (ревизоре) соискателя лицензии

    8) сведения о страховом актуарии

    9) правила страхования по видам страхования, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", с

приложением образцов используемых документов

    10) расчеты страховых тарифов с приложением используемой методики актуарных расчетов и указанием источника исходных данных, а также структуры

тарифных ставок

________________
    * Документы представляются на основании правил по видам страхования.
    
    

    11) положение о формировании страховых резервов

________________
    * Документы представляются на основании правил по видам страхования.
    
    

    12) экономическое обоснование осуществления видов страхования

________________
    * Документы представляются на основании правил по видам страхования.
    
    

    13) иные документы, предусмотренные страховым законодательством

    14) копия платежного документа, подтверждающего оплату государственной

пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии

"

"

200

года

Руководитель

(Ф.И.О. руководителя)

(подпись)

М.П.