СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

за

полугодие 20

г., 20

г.

Представляют:

Сроки представления

Форма N 12-Д-1-07

амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические учреждения:

Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 17 января 2007 года N 47

-

органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;

полугодовые - 10 июля
годовые - 15 января

орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:

-

Минздравсоцразвития России

полугодовые - 20 июля

Полугодовая

годовые - 25 января

Годовая

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код

Код

формы по ОКУД

отчитывающейся
организации
по ОКПО

вид деятельности по ОКВЭД

территории
по ОКАТО

министерства (ведомства),
органа управления
по ОКОГУ

1

2

3

4

5

6

(1000)

Число лиц

Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию (ДД) граждан по группам состояния здоровья

из числа прошед-

Направлено граждан

Наименование вида экономической деятельности гражданина, прошедшего диспансеризацию

N стро-
ки

Код вида экономи-
ческой деятель-
ности по ОКВЭД

подле-
жащих ДД

про-
шед-
ших ДД

I груп-
па -
практи-
чески
здо-
ровые

II груп-
па -
риск
развития
заболе-
ваний

III группа -
нуждаются в
дополни-
тельном
обследовании,
лечении в
амбулаторно-
поликлиниче-
ских условиях

IV группа - нужда-
ются в допол-
нитель-
ном обследо-
вании, лечении

V группа - нужда-
ются в высоко-
техноло-
гичной медицин-
ской помощи

ших ДД  (графа 5) нужда-
лось в сана-
торно-
курорт-
ном лечении

на гос-
пита-
лиза-
цию в ста-
ционар

в орган
управления
здравоохра-
нением
субъекта
Российской
Федерации
для
направ-

все-
го

в т.ч. выяв-
ленные при ДД

в стацио-
нарах,
всего

(ВМП),
всего

ления на ВМП

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

ВСЕГО*

0.0

X

Образование

1.0

М 80

Здравоохранение

2.0

N 85.1-85.14

Предоставление социальных услуг

3.0

N 85.3

Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта

4.0

О 92

Научно-исследовательские учреждения

5.0

К 73

"

"

г.

Руководитель

(фамилия, номер телефона исполнителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)