Курсы

Индексы

Личный кабинет:

Календарь налогоплательщика:

USD ЦБ 03.12 30.8099 -0.0387
EUR ЦБ 03.12 41.4824 -0.0244

DJIA 03.12 12019.4 -0.01
NASD 03.12 2626.93 0.03
RTS 03.12 1545.57 -0.07

отправить на печать

Приложение 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
Администрации Санкт-Петербурга
от 31 июля 2003 года N 178-п

К счету N

от

200

г.

Санкт-Петербург

Акт
об идентификации личности пациента, находившегося на лечении в

Наименование лечебно-профилактического учреждения

в период с

200

г. по

200

г.

История болезни (амбулаторная карта) N

от

200

г.

    Настоящим удостоверяем следующую информацию о пациенте:

    (Для всех пациентов)

1.
Фамилия, имя, отчество (полностью)
2.
Дата рождения (день, месяц, год)
3.
Место рождения (наименование субъекта РФ и населенного пункта)

4.
Адрес, соответствующий регистрации по месту жительства, и N телефона (при наличии)

5.
Адрес, соответствующий регистрации по месту пребывания, и N телефона (при наличии)

_______________
Заполняется для иногородних граждан - совместно с графой 4, и для граждан, не имеющих регистрации по месту проживания, - вместо графы 4.

Адрес, соответствующий фактическому проживанию

_______________
Заполняется совместно с графой 4 или 5.

Описание ситуации

    Гражданство
    (Для работающих пациентов)

Полное наименование организации

Адрес организации и N телефона

10.

Занимаемая должность

    Информация о пациенте записана с его слов.
_______________
    При отсутствии информации в соответствующей графе делается запись: "нет информации"

отправить на печать

доступно после авторизации

Руководитель ЛПУ

Зав. профильным отделением ЛПУ

Лечащий врач пациента ЛПУ

Заказать прокат автомобилей в Краснодаре со скидкой 15% можно через сайт нашего партнера – компанию Автодар. http://www.avtodar.ru/

«У звезд полный треш». Туапсинца Илью Жукова шокировали...

Создайте свой интернет-магазин на новой платформе ReadyScript

Хостинг, домены, VPS/VDS, размещение серверов

Что это?

RuFox.ru - голосования онлайн

добавить голосование

наверх