почта Моя жизнь помощь регистрация вход
Краснодар:
погода
июня
17
понедельник,
Вход в систему
Логин:
Пароль: забыли?

Использовать мою учётную запись:

  отправить на печать


    

Приложение 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
Администрации Санкт-Петербурга
от 31 июля 2003 года N 178-п

    
    

К счету N


от

"


"


200


г.


Санкт-Петербург

    
    
Акт
об идентификации личности пациента, находившегося на лечении в


Наименование лечебно-профилактического учреждения

    

в период с

"


"


200


г. по

"


"


200


г.


    

   История болезни (амбулаторная карта) N

от

"


"


200


г.


    Настоящим удостоверяем следующую информацию о пациенте:
    
    (Для всех пациентов)
    

1.

Фамилия, имя, отчество (полностью)

2.

Дата рождения (день, месяц, год)

3.

Место рождения (наименование субъекта РФ и населенного пункта)


4.

Адрес, соответствующий регистрации по месту жительства, и N телефона (при наличии)


5.

Адрес, соответствующий регистрации по месту пребывания, и N телефона (при наличии)

_______________
    Заполняется для иногородних граждан - совместно с графой 4, и для граждан, не имеющих регистрации по месту проживания, - вместо графы 4.
    

6.

Адрес, соответствующий фактическому проживанию

_______________
    Заполняется совместно с графой 4 или 5.
    

7.

Описание ситуации

    
    Гражданство
    (Для работающих пациентов)
    

8.

Полное наименование организации

9.

Адрес организации и N телефона

10.

Занимаемая должность

    
    Информация о пациенте записана с его слов.
_______________
    При отсутствии информации в соответствующей графе делается запись: "нет информации"
    








Руководитель ЛПУ


подпись


Ф.И.О.


дата








Зав. профильным отделением ЛПУ


подпись


Ф.И.О.


дата








Лечащий врач пациента ЛПУ


подпись


Ф.И.О.


дата

  отправить на печать

Личный кабинет:

доступно после авторизации

Календарь налогоплательщика:

ПнВтСрЧтПтСбВс
01 02
03 04 05 06 07 08 09
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30

Заказать прокат автомобилей в Краснодаре со скидкой 15% можно через сайт нашего партнера – компанию Автодар. http://www.avtodar.ru/

RuFox.ru - голосования онлайн
добавить голосование