(наименование таможенного органа)

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

N

"

"

200

года

о фиксации сведений об импорте этилового спирта в единой государственной автоматизированной информационной системе учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

по заявке

N

от

"

"

200

г.

1. ЗАЯВИТЕЛЬ

(наименование организации, осуществляющей импорт этилового спирта)

1.2. Местонахождение

(юридический адрес)

(фактический адрес)

1.3. ИНН

КПП

2. ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ

2.1. Страна происхождения

2.2. Наименование вида этилового спирта

2.3. Производитель

(наименование производителя)

2.4. Объем этилового спирта

(в дал)

2.5. Объем безводного (стопроцентного) спирта

(в дал)

3. ЛИЦЕНЗИЯ, ВЫДАННАЯ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЮ (N 171-ФЗ от 22.11.1995)

3.1. Номер

3.2. Дата выдачи

"

"

200

г.

3.3. Срок действия до

"

"

200

г.

4. ЛИЦЕНЗИЯ НА ИМПОРТ ТОВАРА (N 164-ФЗ от 08.12.2003)

4.1. Номер

4.2. Дата выдачи

"

"

200

г.

5. СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ

5.1. Номер

5.2. Дата выдачи

"

"

200

г.

5.3. Срок действия до

"

"

200

г.

5.4. Кем выдан:

(наименование органа по сертификации, выдавшего сертификат соответствия)

6. ВНЕШНЕТОРГОВЫЙ ДОГОВОР НА ИМПОРТ ПРОДУКЦИИ

6.1. Номер

6.2. Дата заключения

"

"

200

г.

7. Версия программных средств для фиксации сведений в ЕГАИС

8. Подпись ответственного лица, принявшего подтверждение и дата приема

(должность, фамилия, и.о.)

(подпись)

"

"

200

г.

9. Подпись руководителя организации

(фамилия, и.о.)

(подпись)

М.П.

"

"

200

г.

(наименование таможенного органа)

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

N

"

"

200

года

о фиксации сведений об импорте нефасованной спиртосодержащей продукции в единой государственной автоматизированной информационной системе учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

по заявке

N

от

"

"

200

г.

1. ЗАЯВИТЕЛЬ

(наименование организации, осуществляющей импорт нефасованной спиртосодержащей продукции)

1.2. Местонахождение

(юридический адрес)

(фактический адрес)

1.3. ИНН

КПП

2. НЕФАСОВАННАЯ СПИРТОСОДЕРЖАЩАЯ ПРОДУКЦИЯ

2.1. Страна происхождения

2.2. Наименование вида продукции

2.3. Производитель

(наименование производителя)

2.4. Наименование продукции

2.5. Содержание этилового спирта

(в процентах)

2.6. Объем безводного (стопроцентного) спирта

(в дал)

2.7. Объем продукции

(в дал)

3. ЛИЦЕНЗИЯ, ВЫДАННАЯ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЮ (N 171-ФЗ от 22.11.1995)

3.1. Номер

3.2. Дата выдачи

"

"

200

г.

3.3. Срок действия до

"

"

200

г.

4. СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ

4.1. Номер

4.2. Дата выдачи

"

"

200

г.

4.3. Срок действия до

"

"

200

г.

4.4. Кем выдан:

(наименование органа по сертификации, выдавшего сертификат соответствия)

5. ВНЕШНЕТОРГОВЫЙ ДОГОВОР НА ИМПОРТ ПРОДУКЦИИ

5.1. Номер

5.2. Дата заключения

"

"

200

г.

6. Версия программных средств для фиксации сведений в ЕГАИС

7. Подпись ответственного лица, принявшего подтверждение и дата приема

(должность, фамилия, и.о.)

(подпись)

"

"

200

г.

8. Подпись руководителя организации

(фамилия, и.о.)

(подпись)

М.П.

"

"

200

г.

(наименование таможенного органа)

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

N

"

"

200

года

о фиксации сведений об импорте фасованной спиртосодержащей продукции в единой государственной автоматизированной информационной системе учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

по заявке

N

от

"

"

200

г.

1. ЗАЯВИТЕЛЬ

(наименование организации, осуществляющей импорт фасованной спиртосодержащей продукции)

1.2. Местонахождение

(юридический адрес)

(фактический адрес)

1.3. ИНН

КПП

2. ФАСОВАННАЯ СПИРТОСОДЕРЖАЩАЯ ПРОДУКЦИЯ

2.1. Страна происхождения

2.2. Наименование вида продукции

2.3. Производитель

(наименование производителя)

2.4. Наименование продукции

2.5. Содержание этилового спирта

(в процентах)

2.6. Объем безводного (стопроцентного) спирта

(в дал)

2.7. Объем продукции

(в дал)

2.8. Объем продукции в потребительской таре

(в литрах)

2.9. Количество единиц фасованной спиртосодержащей продукции

(в штуках)

3. ЛИЦЕНЗИЯ, ВЫДАННАЯ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЮ (N 171-ФЗ от 22.11.1995)

3.1. Номер

3.2. Дата выдачи

"

"

200

г.

3.3. Срок действия до

"

"

200

г.

4. СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ

4.1. Номер

4.2. Дата выдачи

"

"

200

г.

4.3. Срок действия до

"

"

200

г.

4.4. Кем выдан:

(наименование органа по сертификации, выдавшего сертификат соответствия)

5. ВНЕШНЕТОРГОВЫЙ ДОГОВОР НА ИМПОРТ ПРОДУКЦИИ

5.1. Номер

5.2. Дата заключения

"

"

200

г.

6. Версия программных средств для фиксации сведений в ЕГАИС

7. Подпись ответственного лица, принявшего подтверждение и дата приема

(должность, фамилия, и.о.)

(подпись)

"

"

200

г.

8. Подпись руководителя организации

(фамилия, и.о.)

(подпись)

М.П.

"

"

200

г.

(наименование таможенного органа)

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

N

"

"

200

года

о фиксации сведений об алкогольной продукции, не маркируемой акцизными марками, в единой государственной автоматизированной информационной системе учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

по заявке

N

от

"

"

200

г.

1. ЗАЯВИТЕЛЬ

(наименование организации, осуществляющей импорт этилового спирта)

1.2. Местонахождение

(юридический адрес)

(фактический адрес)

1.3. ИНН

КПП

2. АЛКОГОЛЬНАЯ ПРОДУКЦИЯ

2.1. Страна происхождения

2.2. Вид

(водка, коньяк, вино, натуральное вино и т.п.)

2.3. Производитель

(наименование производителя)

2.4. Наименование алкогольной продукции

2.5. Содержание этилового спирта (крепость):

(в процентах)

2.6. Объем алкогольной продукции

(в дал)

2.7. Объем безводного (стопроцентного) спирта

(в дал)

2.8. Количество единиц алкогольной продукции

(в штуках)

3. ЛИЦЕНЗИЯ, ВЫДАННАЯ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЮ (N 171-ФЗ от 22.11.1995)

3.1. Номер

3.2. Дата выдачи

"

"

200

г.

3.3. Срок действия до

"

"

200

г.

4. ЛИЦЕНЗИЯ НА ИМПОРТ ТОВАРА (N 164-ФЗ от 08.12.2003)

4.1. Номер

4.2. Дата выдачи

"

"

200

г.

5. СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ

5.1. Номер

5.2. Дата выдачи

"

"

200

г.

5.3. Срок действия до

"

"

200

г.

5.4. Кем выдан:

(наименование органа по сертификации, выдавшего сертификат соответствия)

6. ВНЕШНЕТОРГОВЫЙ ДОГОВОР НА ИМПОРТ ПРОДУКЦИИ

6.1. Номер

6.2. Дата заключения

"

"

200

г.

7. Версия программных средств для фиксации сведений в ЕГАИС

8. Подпись ответственного лица, принявшего подтверждение и дата приема

(должность, фамилия, и.о.)

(подпись)

"

"

200

г.

9. Подпись руководителя организации

(фамилия, и.о.)

(подпись)

М.П.

"

"

200

г.