МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА

УПРАВЛЕНИЕ ИНСПЕКЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РФ В 2004 ГОДУ

    
    В течение 2004 года с гражданскими воздушными судами (ВС) Российской Федерации произошло 17 авиационных происшествий, в том числе 6 катастроф, в которых погибло 50 человек. За аналогичный период 2003 года произошло 9 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы, в которых погибло 29 человек.
    В отчетном году авиационных происшествий с самолетами 1-3 класса не было (в 2003 году - произошли две аварии с самолетами 2-го класса).
    Распределение событий по классам ВС представлено в приведенной ниже таблице 1.1.
    
    

Таблица 1.1.

Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации
Российской Федерации в 2004 году

    В целом по парку ВС аварийность в 2004 году (в сравнении с 2003 годом) увеличилась, что полностью определялось аварийностью вертолетов (15 из 17-ти авиационных происшествий, в том числе 5 из 6-ги катастроф) и самолетов 4-го класса (Ан-2) при выполнении авиационных работ. Общее число авиационных происшествий возросло в 1,89 раза, а катастроф - в 3 раза.
    Наиболее тяжелые последствия имела катастрофа вертолета Ми-8МТВ-1 RA-27113 ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" (Приобское МТУ ВТ Минтранса России) 29.06.2004 г. в районе н.п. Енгема (Сьерра-Леоне), приведшая к гибели 24-х человек (3-х членов экипажа и 21-го пассажира).
    Необходимо также отметить, что одно авиационное происшествие (катастрофа) с самолетом 4-го класса Ан-2 стало следствием выполнения несанкционированного полета. Имеет место ряд серьезных инцидентов с самолетами 1 - 3 класса:
    - потеря скорости при заходе на посадку до значений ниже минимально-допустимой и с выходом на угол атаки более максимально-допустимого (Ил-96 RA-96013 ОАО авиакомпания "Домодедовские авиалинии" 12.01.04);
    - выполнение экипажем взлета и полета с отказом в системе управления элеронами (Ту-154 RA-85201 ОАО авиакомпания "Красноярские авиалинии" 14.02.04);
    - касание хвостовой "пятой" фюзеляжа о поверхность ВПП при посадке (Ил-86 RA-86114 ОАО авиакомпания "Уральские авиалинии" 24.08.04);
    - выполнение посадки на недостроенную и законсервированную ВПП (Як-40 RA-88306 ООО "Аэро Рент" 12.10.04).
    Для полного и объективного отражения тенденций изменения состояния безопасности полетов гражданских воздушных судов Российской Федерации ниже приводятся данные об абсолютных и относительных показателях аварийности за отчетный 2004 год и 10 предшествовавших ему лет.
    Абсолютные показатели аварийности на всем парке воздушных судов гражданской авиации приведены на рис. 1.1.
    Динамика изменения относительных показателей состояния безопасности полетов приведена на рис. 1.2.     
    

Абсолютные показатели безопасности полетов

Рис. 1.1.

Относительные показатели безопасности полетов

Рис. 1.2.

    
    - тенденция сокращения аварийности в целом по парку воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации, в том числе и катастроф, при увеличении объемов производственной деятельности гражданской авиации.
    
    Оценка относительных показателей аварийности на всем парке воздушных судов и Статистические данные показывают, что с 2001 по 2003 годы наблюдалась положительная при всех видах полетов и показывает, что уровень безопасности полетов, оцениваемый по числу катастроф на 100 тысяч часов налета и числу погибших на 1 млн. перевезенных пассажиров, в 2004 году несколько ухудшился.
    Статистические показатели состояния безопасности полетов при осуществлении регулярных пассажирских перевозок на магистральных авиалиниях самолетами 1-3 класса свидетельствуют, что в целом по отрасли при выполнении регулярных пассажирских перевозок на магистральных авиалиниях в гражданской авиации Российской Федерации, начиная с 1994 года, прослеживается положительная тенденция в обеспечении безопасности полетов (рис. 1.3.).
    

Число катастроф на 100 тыс. часов налета при регулярных
пассажирских перевозках на магистральных авиалиниях

Рис. 1.3.

    
    В настоящее время расследование ряда авиационных происшествий не завершено. Однако, поступившие материалы завершенных расследований (аварии вертолетов Ми-8 RA-24622 ОАО "2-й Архангельский ОАО" 25.08.04, Ми-8 RA-24711 ФГУП "Тувинские авиалинии" 25.09.04, Ми-8 RA-25359 ФГУП "Комиавиатранс" 04.01.04, катастрофа самолета Ан-2 RA-33596, владельцем которого является частное лицо, 24.03.04), а также данные о ходе расследования остальных авиационных происшествий, позволяют сделать вывод, что распределение причин авиационных происшествий в 2004 году практически остается неизменным на протяжении ряда последних лет.
    Преобладающее число авиационных происшествий (71%) стало следствием недостатков в работе летного и командно-руководящего состава.
    Отказы авиационной техники в полете привели к 24% общего количества авиационных происшествий (аварии вертолетов Ми-8 RA-25161 ОАО "Авиакомпания "Ютэйр" 28.07.04, Ми-2 RA-23200 ГУАП "Зональное" 18.10.04, катастрофы вертолетов Ми-8 RA-06174 ООО АТК "Ямал" 05.08.04, Ка-32 RA-31575 ЗАО "Авиалифт Владивосток" 17.04.04).
    Еще одно авиационное происшествие (катастрофа Ми-8 RA-27113 ОАО "Авиакомпания "Ютэйр" 29.06.04) произошло на территории иностранного государства (Республика Сьерра-Леоне), его расследование проводится комиссией этого государства, и дополнительная информация, позволяющая сделать выводы о причинах, на момент подготовки анализа еще не поступала.
    Соотношение основных причин авиационных происшествий в 2004 году приведено на рис. 1.4.
    

Соотношение основных причин
авиационных происшествий в 2004 году

Рис. 1.4.

    
    Наиболее характерными последствиями недостатков в работе летного состава, приведших к авиационным происшествиям, являлись:
    - столкновения с земной поверхностью при полетах при погоде ниже установленного минимума;
    - столкновение с препятствиями при производстве посадки в темное время суток на посадочную площадку не пригодную для посадки ночью;
    - столкновение вертолета с земной поверхностью при попадании в снежный вихрь при взлете;
    - вынужденная посадка вне аэродрома из-за выключения двигателей в результате обледенения;
    - опрокидывание вертолетов при попытке осуществить взлет с площадок, подобранных с воздуха и не отвечающих установленным требованиям, в том числе при скорости ветра более допустимой РЛЭ;
    - потеря визуального контакта с посадочной площадкой и непринятие решения о прекращении захода на посадку.
    Определяющими факторами авиационных происшествий с вертолетами, как и в 2003 году, продолжали оставаться нарушения правил выполнения полетов и ошибки экипажей воздушных судов, в основе которых лежат: нарушение документов, регламентирующих летную деятельность, отсутствие должного взаимодействия в экипаже, в том числе при возникновении нештатных ситуаций в полете, сознательное продолжение полета при встрече метеоусловий ниже установленного минимума, потеря пространственной ориентировки в условиях ограниченной видимости.
    Распределение авиационных происшествий по территориальным органам воздушного транспорта Минтранса России приведено в таблице 1.2.
    

Таблица 1.2.

Распределение авиационных происшествий по межрегиональным
и территориальным управлениям и подконтрольным им эксплуатантам

    
    Из данных приведенной таблицы следует, что наиболее неблагоприятное положение с обеспечением безопасности полетов сложилось в авиакомпаниях, подконтрольных Приобскому МТУ ВТ Минтранса России, где произошло 4 авиационных происшествия, в том числе 3 катастрофы. Происшедшие в авиакомпаниях ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" и ООО АТК "Ямал" авиационные происшествия имели самые тяжелые последствия - погибло в общей сложности 40 человек.
    Помимо авиационных происшествий в 2004 года произошло 917 инцидентов, 5 чрезвычайных происшествий и 69 повреждений воздушных судов на земле. За аналогичный период 2003 года произошло 940 инцидентов, 5 чрезвычайных происшествий и 73 повреждения воздушных судов на земле. Распределение этих событий представлено в таблице 1.3.
    

Таблица 1.3

Данные об инцидентах, чрезвычайных происшествиях и повреждениях
воздушных судов на земле

    Из общего числа инцидентов порядка 15% было связано с недостатками в работе летного состава. Недостатки в работе других служб имели место в следующем процентном соотношении числа инцидентов: ИАС - 5%, УВД - 2%, других служб обеспечения полетов - 7%.
    Около 69% всех инцидентов произошло из-за отказов авиационной техники в полете. Анализ материалов расследования инцидентов, связанных с отказами авиационной техники в полете, показывает, что подавляющее число инцидентов, как и в предыдущие годы, было вызвано конструктивно-производственными недостатками авиационной техники (примерно 70%), 12% - связано с недостатками в работе авиационных ремонтных заводов и 14% - с недостатками в работе специалистов инженерно-авиационных служб авиапредприятий.
    Необходимо отметить тот факт, что, начиная с 2000 года, количество инцидентов, связанных с недостатками в работе авиационных ремонтных заводов, постоянно растет, и по отношению к 2000 году их количество увеличилось на 4%.
    Из пяти чрезвычайных происшествий особо тяжелые последствия имели происшедшие 24.08.2004г., вследствие террористических актов, два чрезвычайных происшествия с самолетами Ту-154 RA-85556 авиакомпании "Сибирь" и Ту-134 RA-65080 авиакомпании "Волга-Авиаэкспресс", в результате которых погибло 90 человек (17 членов экипажей и 73 пассажира). Эти чрезвычайные происшествия явились следствием недостатков в работе службы авиационной безопасности, в части отсутствия инспекторов, подготовленных для проведения психологического тестирования пассажиров, должного взаимодействия обеспечивающих регистрацию и досмотр служб по инициированию личного досмотра подозрительных пассажиров, а также отсутствия необходимых технических средств досмотра пассажиров, позволяющих выявлять взрывчатые вещества.
    

2. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА

    
    Показатели безопасности полетов на самолетах 1-3 класса в 2004 году, в сравнении с 2003 годом, характеризуются отсутствием авиационных происшествий и незначительным уменьшением общего числа инцидентов. В течение 2004 года с самолётами 1-3 класса произошло 809 инцидентов. В 2003 году было 2 авиационных происшествия и 798 инцидентов.
    Количество серьёзных инцидентов на самолётах 1-3 класса с 20 в 2003 году снизилось до 17 в 2004 году.
    Анализ причин инцидентов с самолетами 1-3 класса в 2004 году показал, что недостатки в работе летного состава привели к 109 инцидентам.
    Наибольшую опасность в 2004 году, как и в предыдущие годы, представляли инциденты, связанные с выкатыванием ВС за пределы ВПП, грубыми посадками, нарушениями лётных ограничений и посадками ниже минимума.
    В течение 2004г. Управление государственного надзора за безопасностью полетов (Управление инспекции по безопасности полётов) неоднократно обращало внимание на данные негативные тенденции. Однако, принимаемые меры со стороны командно-руководящего состава авиакомпаний, лётно-инспекторского состава территориальных органов воздушного транспорта, можно оценивать как недостаточные.
    В комплексе причин, связанных с выкатываниями за пределы ВПП (РД) при посадке, на взлете и при рулении, отмечаются факты снижения уровня профессиональной подготовки летного состава, формального отношения экипажей к проведению предпосадочной подготовки, особенно при выполнении посадок на ВПП, покрытых осадками, в условиях порывистого бокового ветра, ограниченной видимости.
    В общей сложности указанные недостатки привели к 17 авиационным инцидентам, связанным с выкатыванием ВС за пределы ВПП, которые явились следствием:
    - посадок с перелетом из-за неправильной оценки экипажем дистанции, скорости и высоты воздушного судна;
    - пространственной дезориентации и неумелых действий экипажа в условиях обильных осадков;
    - нарушений схем заходов или непрекращения захода при непосадочном положении воздушного судна;
    - растерянности и несвоевременных действий экипажа или, наоборот, излишней самоуверенности при принятии решения на взлет (посадку) и пилотировании;
    - некоординированного устранения бокового уклонения воздушного судна на выравнивании;
    - ошибок в технике пилотирования при непосредственном производстве посадки (приземлении);
    - недоучета влияния боковой составляющей ветра, особенно в совокупности с состоянием ВПП (РД) и коэффициентом сцепления;
    - отклонением от рекомендованных РЛЭ воздушного судна скоростей при производстве посадки;
    - ошибок при управлении режимами торможения воздушного судна. Анализ основных условий эксплуатации воздушных судов, в которых происходили посадки вне намеченной зоны и выкатывания, показывает, что инциденты по этой причине происходят в основном в осенне-зимний и переходные периоды. Данная особенность обусловлена влиянием на условия посадки таких факторов как состояние ВПП, наличие бокового ветра, белизна подстилающей поверхности, наличие позёмки, создающего иллюзию бокового движения, ухудшение видимости в условиях выпадения осадков. Указанные случаи свидетельствуют о недостаточной подготовленности экипажей к пилотированию воздушных судов по приборам, неспособности быстро и правильно оценивать метеорологические условия и т.п.
    За рассматриваемый период произошло 18 инцидентов, связанных с грубыми посадками. Анализ результатов расследования свидетельствует о том, что в основе большинства происшедших событий лежат ошибки в технике пилотирования на конечном этапе предпосадочного снижения, принятие и реализация необоснованных или несвоевременных решений, нарушение взаимодействия в экипаже при заходе на посадку.
    В абсолютном большинстве случаев грубые приземления явились следствием следующих ошибок экипажа:
    - превышение вертикальной скорости на конечном этапе полета;
    - неправильное управление экипажем режимом работы двигателей;
    - отсутствие взаимодействия в экипаже, пассивность пилота, осуществляющего контролирующее пилотирование;
    - неправильные действия экипажа воздушных судов при воздействии ветра с предельными значениями боковой составляющей, попадание в условия сдвига ветра перед производством посадки;
    - невыполнение рекомендаций РЛЭ при отделении ВС от ВПП и повторном приземлении;
    - продолжение захода на посадку, несмотря на отклонения параметров движения воздушного судна при полете по глиссаде более допустимых.
    Значительными факторами, влияющими на снижение уровня безопасности полётов, являются отсутствие тренировки лётного состава в аэродромных условиях для поддержания необходимого уровня профессиональной подготовки пилотов по производству посадки в условиях минимума, по устранению у пилотов "грубого, размашистого" пилотирования, что приводит в результате к "разбалансированному" полёту ВС перед приземлением, и как следствие, к грубому приземлению, а также слабый контроль со стороны командно-летного состава при выполнении контроля техники пилотирования экипажей по средствам полетной информации и при выполнении полетов в качестве проверяющих.
    Серьезной проблемой в 2004 году оставалось большое количество нарушений установленных правил полетов и эксплуатации авиационной техники (отклонение от летных ограничений), допускаемых экипажами воздушных судов при выполнении полетов (в 2004 году произошло 22 инцидента). В подавляющем большинстве эти события стали следствием отсутствия достаточного контроля и анализа средств полетной информации из-за безответственного отношения отдельных летных руководителей, а также экипажей к выполнению своих служебных обязанностей, откровенного пренебрежения к установленным требованиям по организации выполнения полетов.
    

Отказы авиационной техники в
полете на самолетах 1-3 класса

    
    В течение 2004 года произошло 584 инцидента, связанных с отказами авиационной техники в полете (2003 г. - 502 инцидента). Увеличение инцидентов по данным причинам в основном было обусловлено увеличением случаев отказов двигателей.
    Наибольшее число инцидентов, связанных с отказами техники, в 2004 г. произошло из-за отказов систем воздушного судна (311 инцидентов) и отказов и неисправностей двигателя (194 инцидента). Подавляющее большинство отказов и неисправностей двигателя было обусловлено конструктивно-производственными недостатками двигателей и их систем. В 2003 г. из-за отказов двигателей произошло 170 инцидентов.
    Сведения об абсолютных показателях безопасности полетов воздушных судов с двигателями Д-30КУ (КП, КУ-154) и НК-8-2у, НК-8-4 (самолеты типа Ту-154, Ил-62, Ил-76) представлены на рис.2.1.
    

Число инцидентов, связанных с отказами и включениями
в полете двигателей самолетов типа Ту-154, Ил-76, Ил-62

Рис. 2.1.

    
    Несмотря на уменьшение числа инцидентов, связанных с отказами двигателей Д-30КУ (КП, КУ-154) в 2003 г., по итогам 2004 г. вновь отмечается возрастание числа отказов. Таким образом, с 1998 года среднее ежегодное число инцидентов, связанных с отказами указанных двигателей, сохраняется на уровне 71 ...72 события.
    Кроме того, на самолетах Ту-154М (двигатели Д-30КУ-154) ежегодно отмечается наибольшее число случаев выключения двигателей по ложной сигнализации: в 2004 году - 11 инцидентов (из 13 происшедших в целом по парку воздушных судов), в 2003 году - 15 инцидентов.
    В 2004 г. число инцидентов с самолетами Ту-154Б (двигатели НК-8-2У), обусловленных отказами двигателей, по сравнению с 2003 г. практически не изменилось. При этом произошел один серьезный инцидент, связанный с нелокализованным разрушением двигателя (30.04.04 г. на самолете Ту-154 RA-85219 авиакомпании "Уральские авиалинии").
    Анализ результатов эксплуатации двигателей Д-36 в 2004 году свидетельствует об отсутствии каких-либо существенных тенденций в ту или другую сторону. Такая же ситуация отмечается при эксплуатации самолетов Ту-134 (двигатели Д-30) (рис. 2.2.)
    

Число инцидентов, связанных с отказами и включениями
в полете двигателей самолетов Ту-134 и Як-42

Рис. 2.2.

    
    Можно сделать вывод, что по-прежнему надежность более современного двигателя Д-36 незначительно отличается от надежности двигателя Д-30: в среднем ежегодно происходит 21 инцидент, связанный как с отказом двигателей Д-36, так и двигателей Д-30.
    Существенно не изменилась ситуация с надежностью двигателей ПС-90А. Также как и в 2003 году, число отказов двигателей на самолетах Ил-96, Ту-204, Ту-214 значительно превышает аналогичный показатель для воздушных судов иностранного производства, эксплуатирующихся в российских авиапредприятиях.
    Так, в 2004 году было зафиксировано 18 инцидентов, связанных с отказами двигателей ПС-90А (в 2003 году - 11 инцидентов), в то время как на ВС иностранного производства произошло лишь 9 инцидентов, связанных с отказами двигателей (в 2003 году - 7 инцидентов).
    Кроме того, в 2004 году произошел ряд серьезных инцидентов, результаты расследования которых свидетельствуют о значительном влиянии на безопасность полетов отказов системы управления, двигателей, воздушных винтов, топливной системы и шасси.
    По результатам расследований данных серьезных инцидентов отмечались следующие факторы:
    - конструктивные недостатки;
    - некачественное выполнение ремонта воздушного судна;
    - конструктивные недостатки вала воздушного винта (самолеты Ан-26);
    - некачественное выполнение технического обслуживания;
    - неправильная эксплуатация систем самолета экипажем воздушного судна;
    - недостатки нормативных документов по техническому обслуживанию воздушных судов.
    Вместе с тем, обращает на себя внимание тот факт, что при расследовании серьезных инцидентов неоднократно выявлялись недостатки в деятельности личного состава предприятий. Данное обстоятельство указывает на низкое качество летной и технической эксплуатации воздушных судов, а также серьезные недостатки в организации контроля за поддержанием летной годности воздушных судов в авиакомпаниях.
    В 2004 году произошло 33 инцидента (в том числе 3 серьезных), связанных с нарушением правил технической эксплуатации воздушных судов. Инциденты были обусловлены такими факторами, как:
    - несоблюдение требований нормативной документации в области поддержания летной годности и технического обслуживания авиационной техники (Федеральных авиационных правил, НТЭРАТ-93);
    - несоблюдение требований типовой эксплуатационно-технической документации (Регламентов, Инструкций по технической эксплуатации, технологических указаний) при техническом обслуживании авиационной техники, замене комплектующих изделий и устранении неисправностей;
    - недостаточный контроль выполнения ответственных работ со стороны руководящего персонала инженерно-авиационных служб;
    - неудовлетворительная организация процессов технического обслуживания;
    - принятие необоснованных решений о возможности выполнения полета неисправного воздушного судна без учета положений Руководств по летной и технической эксплуатации.
    Распределение инцидентов, связанных с нарушением правил технической эксплуатации воздушных судов, представлено на рисунке 2.3.
    

Число инцидентов, связанных с недостатками
в деятельности ИАС

Рис. 2.3.

    
    Как видно из рисунка, в 2004 году (по материалам законченных расследовании) продолжилась тенденция уменьшения числа инцидентов, связанных с недостатками в деятельности ИАС предприятий.
    Наибольшее число недостатков в деятельности инженерно-технического персонала отмечалось при расследовании инцидентов, связанных с отказами двигателей (10 инцидентов, в том числе 1 серьезный), шасси (5 инцидентов) и системы управления (3 инцидента, в том числе 1 серьезный).
    

3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ
ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 4 КЛАССА

    
    В течение 2004 года с самолетами 4 класса произошло 2 авиационных происшествия (в том числе одна катастрофа, приведшая к гибели 3-х человек), 23 инцидента, в том числе 4 серьезных инцидента. Для сравнения: в 2003 году произошло 2 аварии и 35 инцидентов.
    Таким образом, в 2004 году на самолетах 4 класса число авиационных происшествия, по сравнению с предыдущим годом, не изменилось, а число инцидентов уменьшилось на 37%.
    Происшедшие в 2004 году авиационные происшествия явились следствием сознательного нарушения экипажами воздушных судов правил выполнения полетов - это катастрофа Ан-2 RA 33596 (владелец-частное лицо Пленкин В.Г) при несанкционированном выполнении авиационно-химических работ в сумерках и производстве посадки в темное время суток на посадочную площадку, не пригодную для посадки ночью и авария Ан-2 RA-02230 ФГУП "Костромское АП" при взлете с посадочной площадки в сторону повышения рельефа местности с препятствиями без учета располагаемой длины ВПП для осуществления безопасного взлета.
    Как и в предыдущие годы на самолетах 4 класса наиболее распространенными были инциденты, связанные с отказами двигателя (11 событий или 50% от общего количества). В основном отказы двигателя происходили на самолетах Ан-2 и были, в большинстве случаев, обусловлены недостатками конструкции двигателя и его систем. Инциденты, связанные с недостатками в деятельности ИАС, в основном, произошли из-за нарушения технологии обслуживания ВС при подготовке к вылету.
    

4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ

    
    В 2004 году с вертолетами гражданской авиации Российской Федерации произошло 15 авиационных происшествий (в том числе 5 катастроф, в которых погибло 47 человек). За 2003 год произошло 5 авиационных происшествий (в том числе 2 катастрофы, в которых погибло 29 человек). Таким образом, по сравнению с предыдущим годом возросло как общее количество АП (в три раза), так и тяжесть их последствий. Основные причины, приведшие к авиационным происшествиям, изложены в первой части настоящего анализа.
    Кроме того, в 2004 году с вертолетами было связано 84 инцидента (в 2003 году - 104 инцидента). Общее количество инцидентов по сравнению с 2003 уменьшилось на 15%.
    

Инциденты с вертолетами из-за ошибок
и нарушений летного состава

    
    В 2004 году произошло 14 инцидентов (из них 5 серьезных инцидентов), которые были связаны с недостатками в деятельности летного состава (в 2003 году - 21 инцидент). Количество инцидентов из-за недостатков в деятельности летного состава, по сравнению с 2003 годом, уменьшилось на 33%. Однако анализ факторов, приводящих к инцидентам, говорит о типичных, из года в год повторяющихся, ошибках со стороны летного состава, к которым относятся:
    - сознательное нарушение экипажами установленных правил выполнения полетов, невыполнение требований нормативных документов, а также низкий уровень производственной дисциплины;
    - ошибки в технике пилотирования, потеря пространственного положения;
    - нарушение экипажем норм и правил загрузки вертолета, приводящее к превышению максимально-допустимой взлетной массы вертолета для фактических условий и метода взлета;
    - неправильная (неграмотная) эксплуатация авиационной техники.
    Таким образом, прямые нарушения экипажами установленных правил выполнения полетов, неадекватные решения, принимаемые в конкретных условиях полета, сказались на состоянии безопасности полетов вертолетов в истекшем году.
    

Отказы авиационной техники на вертолетах

    
    В 2004 году с отказами авиационной техники в полете на вертолетах было связано 4 авиационных происшествия, в том числе 2 катастрофы, приведшие к гибели 17 человек, и 63 инцидента. В 2003 году из-за отказов авиационной техники с вертолетами произошло 2 авиационных происшествия (аварии) и 75 инцидентов.
    
    Результаты законченных расследований инцидентов свидетельствуют, что с конструктивно-производственными недостатками было связано 64% инцидентов, с некачественным ремонтом 18 %, с недостатками в деятельности ИАС и летного состава соответственно 6% и 12% инцидентов.
    
    Как и в предыдущие годы, значительное влияние на состояние безопасности полетов оказывали отказы и неисправности двигателей - 32% от всех инцидентов, связанных с отказами на вертолетах. Выключение двигателей в полете, на основании результатов расследований, происходили вследствие конструктивных недостатков и некачественного ремонта двигателей. Наибольшее число отказов двигателей происходило на вертолетах Ми-8Т (двигатель ТВ2-117). Сведения о распределении числа инцидентов, связанных с отказами двигателей ТВ2-117 по годам представлено на рисунке 4.1.
    

Инциденты связанные с отказом двигателей ТВ2-117

Рис. 4.1.

    
    Несмотря на снижение числа инцидентов, связанных с отказами двигателей, необходимо учитывать, что в 2004 г. отказ двигателя на вертолете Ми-8Т RA-25161 ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" 28.07.04 привел к авиационному происшествию.
    Значительное влияние на показатели состояния безопасности полетов вертолетов по-прежнему оказывают случаи ложного срабатывания сигнализации о пожаре. По этой причине в 2004 году произошло 11 инцидентов (в 2003 году 10 инцидентов). В 6 случаях ложное срабатывание сигнализации о пожаре привело к необходимости выполнения вынужденной посадки вне аэродрома, что создает предпосылки к повреждениям вертолетов. Как правило, ложные срабатывания пожарной системы обусловлены конструктивными и ремонтными недостатками. Для предотвращения случаев ложного срабатывания были разработаны соответствующие мероприятий, однако они внедряются крайне медленно, в результате число подобных инцидентов практически не сокращается.
    

5. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ

    
    С недостатками в наземном обеспечении полетов в 2004 году было связано 3 авиационных происшествия (2 катастрофы и 1 авария), 70 инцидентов, 2 чрезвычайных происшествия и 60 повреждений воздушных судов на земле.
    Для сравнения, в 2003 году с недостатками, связанными с наземным обеспечением полетов, было 2 аварии, 82 инцидента, 2 чрезвычайных происшествия и 59 повреждений воздушных судов на земле.
    Таким образом, в истекшем году наблюдается некоторое снижение общего числа событий.
    Как и в предыдущие годы, наибольшее число инцидентов, связанных с наземным обеспечением полетов, было обусловлено недостатками в работе службы УВД (16 инцидентов). Также остается велико число инцидентов и повреждений воздушных судов на земле, связанных с недостатками в работе службы спецтранспорта и аэродромной механизации (14 инцидентов). Большое количество инцидентов произошло вследствие проникновения на территорию аэродромов посторонних лип и животных вследствие недостатков в работе аэродромной службы и САБ (10 инцидентов).
    Статистика недостатков в работе специалистов служб наземного обеспечения полетов показывает их связь с низким уровнем обучения и подготовки персонала, а также с сознательным нарушением работниками этих служб основных норм и правил выполнения работ, что в ряде случаев усугублялось недостаточным вниманием руководящего состава авиапредприятий к организации работ и контролю за работой специалистов.
    Среди недостатков в работе практически всех служб наземного обеспечения полетов комиссии по расследованию отмечали неудовлетворительное взаимодействие различных служб.
    

Состояние безопасности полетов при организации
воздушного движения (ОрВД)

    
    В отчетном периоде с недостатками в работе специалистов предприятий ОрВД было связано 16 инцидентов.
    Наибольшую потенциальную опасность представляют опасные сближения воздушных судов. В 2004 году с недостатками в работе предприятий по ОрВД было связано два опасных сближения - 06.02.04 между воздушными судами А-320 Швейцарской авиакомпании и ЯК-42 RA-42386 авиакомпании "Авиалинии Кубани" в зоне ответственности АДЦ МЦ АУВД и 18.07.04 между воздушными судами ТУ-134 RA-65904 авиакомпании ГТК "Россия" и ТУ-134 RA-65607 авиакомпании "Комиинтеравиа" в зоне ответственности Котласского РЦ ЕС ОрВД. По сравнению с 2003 годом количество опасных сближений осталось на прежнем уровне (так же - два опасных сближения), что хуже показателей 2001 и 2002 года, где количество опасных сближений было по одному.
    В 2004 году произошел ряд инцидентов, связанных со срабатыванием БСПС из-за нарушения норм эшелонирования, которые явились следствием недостаточного анализа и оценки воздушной обстановки диспетчерами ОВД. Только грамотные действия экипажей воздушных судов предотвратили 03.07.04г. опасное развитие ситуации: срабатывание TCAS на воздушном судне Ил-86 RA-86085 авиакомпании "Сибирь" в зоне ответственности РДЦ МЦ АУВД, вызванное движением по пересекающему маршруту воздушного судна Як-40 № 88219 авиакомпании "Мотор-Сич" (Украина) в наборе высоты. Воздушные суда, следуя в облаках, разошлись в районе точки пересечения маршрутов с разницей по высоте около 300м и продольным интервалом около 2 км.
    Общее состояние безопасности полетов при ОрВД в 2004 году, по материалам расследования авиационных инцидентов, как и в предыдущие годы, определялось, в основном, следующими факторами:
    - нарушение технологии работ диспетчерским составом;
    - несоблюдение требований Инструкции по производству полетов в районе аэродрома;
    - недостаточный контроль со стороны руководителей полетов и руководящего состава за организацией работы диспетчерских смен;
    - нарушение требований правил и фразеологии радиообмена;
    - отсутствие анализа воздушной обстановки, неправильный расчет продольных интервалов при следовании ВС на одном эшелоне с различными скоростными характеристиками;
    - нарушение взаимодействия с другими службами аэропорта.
    Повторяемость, из года в год, причин инцидентов при ОрВД говорит о неэффективности профилактической работы, проводимой руководящим составом предприятий по ОрВД по предотвращению авиационных происшествий и инцидентов.
    

Состояние безопасности полетов при
метеорологическом обеспечении полетов

    
    Анализ состояния метеорологического обеспечения полетов в 2004 году показывает, что состояние безопасности полетов при метеорологическом обеспечении ухудшилось.
    В 2004 году количество авиационных происшествий, связанных с метеообеспечением, увеличилось и составило три (2 катастрофы и 1 авария), по сравнению с двумя (аварии) в 2003 году. Во всех трех авиационных происшествиях авиационные прогнозы не оправдались (авария Ми-8 RA-25359 ФГУП "Комиавиатранс" 04.01.04, катастрофы Ми-8 RA-22791 ЗАО "Хантыавиа" 04.11.04 и Ми-8 RA-22643 ОАО "Авиакомпания "Камчатские авиалинии" 27.11.04). Количество инцидентов при наличии сложных метеоусловий и опасных явлений погоды увеличилось до 49 инцидентов в 2004 году (в 2003 году было 46 инцидентов).
    В основном инциденты были обусловлены такими факторами, как:
    - низкая достоверность авиационных прогнозов погоды из-за отсутствия исходных данных, что связано с сокращением сети гидрометеостанций и пунктов радиозондирования атмосферы;
    - нарушение персоналом АМСГ требований НМО ГА-95 в части составления коррективов к ориентировочным прогнозам погоды при обеспечении транспортно-связных полетов и авиационных работ и несвоевременного доведения информации об опасных метеоусловиях до органов ОВД, а, следовательно, и до экипажей ВС;
    - составление, вопреки синоптической ситуации, "летных" прогнозов под "давлением" заказчика (авария Ми-8 RA-24711 ОАО "Тувинские авиалинии" 25.09.04);
    - отсутствие должного взаимодействия между диспетчерами ОВД и специалистами АМСГ при заходе воздушных судов на посадку в сложных метеоусловиях;
    - недостаточное техническое оснащение аэродромов и посадочных площадок метеорологическим оборудованием и приборами.
    Следует отметить тот факт, что наибольшее количество инцидентов, как и в прошлые годы, имело место при полетах в кучево-дождевой облачности, что способствовало попаданию ВС в зоны грозовой деятельности, сильного обледенения, атмосферной турбулентности и града.
    

6. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ
ОБЩЕСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ

    
    По имеющейся в Управлении инспекции по безопасности полетов информации в 2004 году с воздушными судами общественных организаций произошло 22 авиационных происшествия, в том числе 15 катастроф, в результате которых погибло 24 человека.
    Анализ материалов расследования авиационных происшествий показывает, что основными причинами этих происшествий остаются:
    - нарушение правил летной и технической эксплуатации воздушных судов;
    - нарушение пилотами правил организации, обеспечения и выполнения полетов (маневрирование на предельно малых высотах, передача управления воздушным судном посторонним лицам, производство взлета с неподготовленных площадок, а также водной поверхности без учета наличия на ней препятствий);
    - низкий уровень профессиональной подготовки пилотов.
    Подавляющее большинство авиационных происшествий происходят по вине персонала, не имеющего достаточной квалификации, а иногда вообще не получившего подготовки в авиационной отрасли.
    Допуск таких лиц к эксплуатации происходит в условиях низкой эффективности контроля за деятельностью в сфере АОН со стороны территориальных органов ВТ Минтранса России.
    Значительные сложности в обеспечении безопасности полетов создает деятельность некоторых общественных авиационных объединений, которые, пользуясь несовершенством нормативно-правовой базы деятельности АОН, игнорируют основные положения воздушного законодательства Российской Федерации и грубо нарушают установленные правила организации, обеспечения выполнения и контроля полетов.
    

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА
ЗА ЛЕТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ, ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПОЛЕТОВ И
ПОДДЕРЖАНИЕМ ЛЕТНОЙ ГОДНОСТИ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ

    
    В 2004 году инспекторскими органами Федеральной службы по надзору в сфере транспорта (ранее - ГСГА Минтранса России) совместно с инспекциями по безопасности полетов территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России проводилась работа по выявлению и профилактике нарушений правил организации, обеспечения и выполнения полетов, а также по контролю за реализацией авиапредприятиями и организациями гражданской авиации мероприятий по предупреждению авиационных происшествий и инцидентов.
    Результаты работы инспекторских органов в 2004 году представлены в таблице:
                

    Деятельность инспекторских органов различного уровня, как и прежде, ориентирована, в основном, на пресечение факторов "риска": нарушений правил загрузки и центровки воздушных судов, особенно при чартерных рейсах; нарушений установленных метеорологических минимумов; необоснованной эксплуатации воздушных судов с не устраненными отказами и неисправностями авиационной техники или не имеющих запасов ресурсов и т.д.
    Принимаемые в последние годы меры по пресечению сверхнормативной загрузки воздушных судов в целом улучшили ситуацию, хотя не изменили ее кардинально. Ситуация с обеспечением безопасности грузовых перевозок, особенно из аэропортов Турции и Китая в Россию продолжает оставаться тревожной.
    В 2004 году при инспекторских проверках различных уровней выявлено 15 случаев нарушений правил загрузки ВС при выполнении грузовых и грузопассажирских авиарейсов (в 12 случаях были установлены факты перегруза ВС).
    Факты перегруза ВС при выполнении внутренних грузовых авиаперевозок выявлялись в аэропортах Ноябрьский, Красноярск (Черемшанка), П. Камчатский, Норильск (Алыкель). По инициативе и при участии представителей Управления инспекции по безопасности полетов выявлено 7 фактов перегруза ВС при выполнении международных грузовых авиаперевозок в аэропорт Домодедово.
    При этом анализ материалов расследования нарушений правил авиационных перевозок показывает, что в большинстве случаев воздушные суда были загружены согласно правил, а перегрузы организованы соответствующими службами аэропортов, о чем экипажи не имели прямой или косвенной информации:
    04 февраля 2004 года при контрольном взвешивании в аэропорту Норильск (Алыкель) груза ВС АН-12БП RA-11906 ООО "Авиакомпания "Заполярье", выполнявшего рейс ЯЖ-9396 по маршруту Новосибирск (Ельцовка) - Когалым - Норильск обнаружено несоответствие фактического количества груза оформленному на 1760 кг. При этом были превышены установленные РЛЭ Ан-12 максимальный взлетный вес в аэропортах Новосибирск (Ельцовка) и Когальм и максимальный посадочный вес в аэропортах Когалым и Норильск (Алыкель);
    5 марта 2004 года при плановой проверке на перроне в аэропорту Ноябрьск было выполнено контрольное взвешивание груза и багажа, находящегося на борту ВС Ту-154 RA-85806 ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр", выполнявшего транспортный рейс по маршруту Краснодар-Ноябрьск. Согласно выданных экипажу в аэропорту Краснодар документов вес багажа составлял 1550 кг, фактический вес багажа составил 3100 кг, что привело к превышению установленного РЛЭ Ту-154 максимального взлетного веса на 1249 кг;
    9 июня 2004 года при контрольном взвешивании в аэропорту Норильск груза ВС Ан-12 RA-11363 ООО "Авиакомпания "Заполярье", выполнявшего рейс ЯЖ-9392 Красноярск (Емельяново) - Норильск (Алыкель) установлено несоответствие оформленной и фактической загрузки на 1840 кг. Взлетный и посадочный вес не вышли за ограничения РЛЭ;
    15 июня 2004 года при контрольном взвешивании в аэропорту Норильск груза ВС Ан-32 RA-48113 ОАО "Авиакомпания "Сибавиатранс", выполнявшего рейс 5М-9373 Красноярск (Емельяново) - Норильск (Алыкель) установлено несоответствие оформленной и фактической загрузки на 470 кг. Взлетный и посадочный вес не вышли за установленные РЛЭ ограничения;
    27 августа 2004 года в аэропорту Петропавловск-Камчатский при контрольном взвешивании груза ВС ИЛ-96 RA-96002 ЗАО "Авиационная компания "АТЛАНТ-СОЮЗ", выполнявшего рейс АЫЗ-9601 Домодедово - Петропавловск-Камчатский выявлено превышение веса фактически перевезенного груза весу груза заявленного к перевозке на 7460 кг. Фактический взлетный вес ВС в аэропорту Домодедово превысил установленное РЛЭ Ил-96 ограничение на 6 240 кг.
    В то же время, в 2004 году был установлен ряд грубых нарушений правил загрузки, связанных с перегрузами воздушных судов, организованных при непосредственном участии экипажей:
    2 марта 2004 года в аэропорту Красноярск (Черемшанка) при контрольном взвешивании груза ВС Ан-32 RA-6935 авиакомпании "Эвенкия" ДГУП "Туринское авиапредприятие" перед вылетом по маршруту Красноярск - Тура было установлено, что вместо заявленных к перевозке 4350 кг. (при предельной загрузке 4700 кг.) фактическая коммерческая загрузка ВС составила 9370 кг. В результате нарушения норм загрузки были превышены установленные РЛЭ самолета Ан-32 весовые ограничения ВС: взлетный вес был превышен на 5020 кг, предельная коммерческая загрузка на 4670 кг. Вылет не состоялся благодаря вмешательству "полевых" инспекторов;
    12 марта 2004 года днем, в простых метеоусловиях (ветер 170 градусов, 2 м/с, видимость 10 км), при посадке в аэропорту Иркутск, произошел серьезный инцидент с самолетом Ил-76 RA-76388 ЗАО "Авиационная компания "Добролет". Выполнялся чартерный грузовой рейс ДОБ9618 по маршруту Шицзячжуань (КНР) - Иркутск. Согласно перевозочным документам на борту ВС находился груз в количестве 962 места весом 44890 кг.
    При заходе на посадку с МКп=115° экипаж допустил уменьшение скорости ниже расчетной. В результате самолет грубо приземлился в 20 метрах до начала ВПП с вертикальной перегрузкой 2,39g, последующим касанием ИВПП хвостовой частью фюзеляжа и повреждением обтекателей гондол шасси и створок грузового люка.
    Согласно Акта контрольного взвешивания фактический вес груза составил 58300 кг (962 места).
    06 мая 2004г. в аэропорту Минеральные Воды совместно с представителями прокуратуры проведено контрольное взвешивание груза ВС Ту-154 RA-85291 ООО "Авиакомпании "Черномор-Авиа", прибывшего рейсом ЦМК-9118 из аэропорта Стамбул (Сабиха). При заявленных к перевозке согласно документов 17800 кг, фактический вес груза составил более 33000 кг;
    При проверке сотрудниками ФСБ в аэропорту Домодедово груза ВС Ил-86 RA-86144 ЗАО "Авиакомпания "Ист-Лайн", прибывшего рейсом ESL-9628 из аэропорта Стамбул (Ататюрк), выявлено превышение веса фактически перевезенного груза над заявленным к перевозке на 9414 кг: согласно Air Waybill - 4626 кг, по акту контрольного взвешивания -14040 кг.
    Так же, 9 сентября 2004 года в аэропорту Домодедово было проведено контрольное взвешивание, совместно с представителями грузополучателя, трех воздушных судов Ан-74 ООО "Авиапредприятия "Газпромавиа", прибывших из аэропорта Стамбул (Ататюрк). При этом установлено значительное превышение веса фактически перевезенного груза над заявленным к перевозке на всех ВС: RA-74036 - на 6290 кг (согласно Air Waybill - 3170 кг, по акту контрольного взвешивания - 9460 кг), RA-74044 - на 5689 кг (согласно Air Waybill -3191 кг, по акту контрольного взвешивания - 8880 кг), RA-74056 - на 5116 кг (согласно Air Waybill - 3304 кг, по акту контрольного взвешивания - 8420 кг).
    15 сентября 2004 года инспекторами ФСНСТ совместно с сотрудниками ФСБ России проводился контроль загрузки двух ВС Ил-62М (RA-86517 и RA-86532) ООО "Авиакомпания "ВИМ-АВИА", прибывших из аэропорта Стамбул (Ататюрк).
    Согласно представленных экипажем самолета Ил-62М RA-86532 сопроводительных документов вес груза составлял 6497 кг. По результатам контрольного взвешивания его вес составил 28918 кг.
    Согласно представленных экипажем самолета Ил-62М RA-86517 сопроводительных документов вес груза составлял 4238 кг. По результатам контрольного взвешивания его вес составил 17923 кг. При этом количество мест груза по документам - 355, а фактически - 435.
    По результатам выявленных нарушений требований безопасности полетов при грузовых перевозках принимались различные профилактические меры, в том числе приостанавливалось действие или вносились ограничения по выполнению полетов на внутренних и международных воздушных линиях: ЗАО "Авиационная компания "Добролет" Сертификат эксплуатанта аннулирован; ООО "Авиапредприятие "Газпромавиа" вводилось ограничение в виде запрета на международные грузовые перевозки; ООО "Авиакомпания "Черномор-Авиа" введены ограничения на выполнение коммерческих воздушных перевозок на международных авиалиниях; ООО "Авиакомпания "ВИМ-АВИА" введены ограничения в части выполнения грузовых коммерческих воздушных перевозок на ВС Ил-62.
    С целью обсуждения с представителями авиационных властей Турции создавшейся ситуации с обеспечением чартерных грузовых авиаперевозок из аэропортов Турции в Россию и совместной разработки дополнительных мер по соблюдению требований безопасности полетов в Стамбул была направлена совместная делегация ФСНСТ и ФАВТ.
    Российской стороной было достигнуто соглашение с турецкими авиационными властями о совместной реализации ряда мероприятий, касающихся технологии осуществления коммерческого обслуживания воздушных судов российских эксплуатантов, четкого распределения ответственности за обеспечение требований по безопасности полетов между организацией, осуществляющей коммерческое обслуживание ВС в аэропортах Турции и Российскими перевозчиками, а также порядка оформления соответствующей сопроводительной (перевозочной) документации.
    15.09.04г. в ходе действий по контролю загрузки двух ВС Ил-62М ООО "Авиакомпания "ВИМ-АВИА" было отмечено противодействие проводившим проверку специалистам ФСНСТ со стороны должностных лиц аэропорта Домодедово. Кроме того, в ходе контрольного взвешивания груза самолета Ил-62М RA-86532 также был выявлен факт существенного искажения значений веса груза при использовании штатных весов грузового склада в сторону занижения более 9 тонн.
    Учитывая потенциальную опасность сложившейся ситуации по обеспечению безопасности полетов грузовых самолетов в аэропорту Домодедово, а также то обстоятельство, что руководству аэропорта в течение 2001-2004 годов было выписано 6 инспекторских предписаний по выявленным нарушениям требований безопасности полетов при обеспечении грузовых перевозок (в том числе и при вылете воздушных судов), ФСНСТ рассматривался вопрос о приостановлении действия сертификата соответствия на деятельность по обслуживанию грузов, осуществляемую ЗАО "Домодедово-Терминал" в аэропорту Домодедово.
    Только то обстоятельство, что руководством аэропорта Домодедово были приняты экстренные меры по приведению деятельности в строгое соответствие с установленными требованиями по обеспечению безопасности полетов и по наказанию виновных должностных лиц, послужило сдерживающим фактором в принятии ФСНСТ жестких мер реагирования в отношении деятельности аэропорта. Результаты проведенных в последующем в аэропорту Домодедово инспекторских проверок подтвердили выполнение запланированных руководством аэропорта мероприятий.
    Такая же неблагоприятная ситуация с обеспечением безопасности полетов при осуществлении грузовых перевозок сложилась в аэропорту Якутск. Требования распоряжения от 21.09.2001г. № КР-20-р "Об организации в аэропортах контрольного взвешивания груза, перевозимого грузовыми воздушными судами" там выполнялись не в полной мере: загрузка и разгрузка грузовых воздушных судов производилась с(на) автомашин заказчика с привлечением посторонних лиц в качестве грузчиков.
    Отмечались случаи активного препятствования работниками Службы авиационной безопасности аэропорта исполнению своих обязанностей специалистами Отдела государственного надзора за безопасностью полетов Саха (Якутского) ТУ ВТ.
    Ситуация изменилась лишь после активного вмешательства со стороны ФСНСТ и ФАВТ.
    Специалистами УИБП, а также инспекторским составом территориальных органов ФСНСТ в аэропортах осуществляется регулярный контроль за организацией, обеспечением и выполнением полетов. По результатам проверок руководителям предприятий и организации гражданской авиации с целью оперативного устранения выявленных недостатков и принятия профилактических мер было выдано 718 инспекторских предписаний.
    В соответствии с "Планом-графиком инспекторских проверок обеспечения безопасности полетов в авиапредприятиях, выполняющих полеты с базированием воздушных судов за рубежом", специалистами Управления инспекции по безопасности полетов совместно с представителями территориальных органов ФСНСТ в 2004 году выполнено 10 инспекционных проверок: ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" (Либерия, Эритрея, Сьерра-Леоне), ЗАО "Авиакомпания "Авиалифт Владивосток" (Малайзия), ЗАО "Авиакомпания "Абакан-Авиа" (Судан), ООО "Авиакомпания "Вертикаль-Т" (Сьерра-Леоне, Греция), ОАО "НАПО - Авиатранс" (Вьетнам), ОАО "Нефтеюганский ОАО" (Сьерра-Леоне), ОАО НПК ПАНХ (Кипр).
    Отчеты по результатам проверок указывают на наличие серьезных недостатков при организации деятельности в отдельных авиакомпаниях, особенно по организации инженерно-технического обеспечения полетов:
    - расшифровка и анализ полетной информации осуществляются с нарушением положений Руководства по организации сбора, обработки и использования полетной информации в авиапредприятиях гражданской авиации Российской Федерации ("Абакан-Авиа", "ЮТэйр", "НАПО - Авиатранс", "Вертикаль-Т");
    - имеющиеся запасные части не законсервированы, не имеют паспортов, их наработка, ресурс и работоспособность неизвестны ("НАПО - Авиатранс", "Абакан-Авиа");
    - находящиеся в запасе и предназначенные для дозаправки систем самолета масла и специальные жидкости (МС-8П, АМГ-10, FH-51) не имеют необходимых документов ("ЮТэйр, "Абакан-Авиа");
    - внешняя линейная станция по техническому обслуживанию авиационной техники в аэропорту базирования ВС не организована: нет необходимого оборудования, контрольно-поверочной аппаратуры, средств технической диагностики и неразрушающего контроля, позволяющего в полном объеме выполнять заявленное периодическое техническое обслуживание ВС ("Абакан-Авиа", "ЮТэйр", "НАПО - Авиатранс", "Вертикаль-Т").
    На момент инспектирования внешней линейной станции "НАПО-Авиатранс" в аэропорту базирования Таншоннат из необходимого оборудования (18 позиций), указанного в Перечне КПА, средств ТД и НМК для ТО планера и силовых установок самолета Ан-38-100, имелись только КПА-ПВД, тестер Т8045 (паспорт на который не был представлен) и два чемодана с инструментом для ТО.
    При этом сертификационная проверка внешней линейной станции по техническому обслуживанию в аэропорту базирования Таншоннат на право выполнения оперативного и периодического техобслуживания самолетов Ан-38-100 проводилась комиссией ЗС ОМТУ ВТ Минтранса России всего двумя неделями ранее. По результатам проверки комиссией дано положительное заключение о возможности оформления сертификата соответствия на заявленные виды работ, на основании которого Органом по сертификации внешней линейной станции был выдан сертификат соответствия;
    При эксплуатации самолета Ан-38-120 "НАПО - Авиатранс" во Вьетнаме допускалось использование комплектующих изделий авиационной техники, не имеющих ресурса, что не соответствует требованиям п.п. 2.3, 2.6 ФАП-132, п.п. 10.1., 10.2. ФАП-145 и, согласно п. 107 ФАП-11.
    Для оперативного устранения выявленных нарушений и недостатков руководителям авиакомпаний выписывались инспекторские предписания, а деятельность летной группы Ан-38-200 ОАО "НАПО - Авиатранс" в аэропорту базирования Таншоннат, в связи с наличием ряда серьезных нарушений, угрожающих безопасности полетов, была приостановлена.
    В декабре 2004г. при проверке организации обеспечения безопасности полетов воздушных судов ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр", выполняющих полеты с базированием в Либерии, были выявлены факты серьезных нарушений (требующих отдельного рассмотрения) установленных в гражданской авиации правил поддержания летной годности воздушных судов.
    Полеты выполнялись на двух вертолетах Ми-26 и пяти вертолетах Ми-8 МТВ-1. Техническое обслуживание воздушных судов осуществлялось персоналом инженерно-авиационной службы авиакомпании на базе внешней линейной станции, имеющей сертификат соответствия на право выполнения оперативного и периодического технического обслуживания вертолетов Ми-26 и Ми-8 МТВ-1.
    В ходе проверки выявлены следующие недостатки:
    В ряде случаев выполнялись полеты на воздушных судах, не соответствующих требованиям летной годности в связи с превышением установленных ресурсов (пп. 2.3, 2.6 Общих технических требований к летной годности экземпляра воздушного судна ФАП-132):
    а) вертолету Ми-26 RA-06121 Решением № 2.26.1.2-04/17РУ-45, утвержденным 02.06.04 заместителем руководителя Приобского МТУ ВТ, был установлен ресурс до первого ремонта 2400 час. Ресурс закончился 01.10.04, однако вертолет продолжал выполнять полеты в течение двух месяцев и до оформления очередного Решения наработал сверх установленного ресурса 86 часов;
    б) главный редуктор ВР-26 вертолета Ми-26 RA-06292 по истечении установленного межремонтного ресурса 600 час. продолжал эксплуатироваться и на дату оформления Акта оценки технического состояния, устанавливающего новый ресурс 800 час. Наработка сверх установленного ресурса составила 112 часов;
    в) на момент проверки не соответствовал требованиям летной годности вертолет Ми-26 RA-06121 в связи с превышением межремонтного ресурса двигателями Д-136: при ресурсе 1000 час. наработка двигателей составляла по 1015 час., однако вертолет продолжал эксплуатироваться;
    г) вспомогательная силовая установка АИ-9В вертолетов Ми-8 МТВ-1 RA-25484 и RA-27069 эксплуатировалась со значительным превышением межремонтного ресурса.
    Материалы проверки организации обеспечения безопасности полетов воздушных судов ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" в Либерии направлены в орган по сертификации эксплуатантов коммерческой гражданской авиации для внесения в деятельность эксплуатанта ограничений. Эксплуатация вертолета Ми-26 RA-06121 в связи с превышением межремонтного ресурса двигателей была приостановлена.
    В течение 2004 года при проведении инспекционных проверок метеообеспечения полетов на аэродромах Российской Федерации отмечалось множество недостатков, связанных с организацией наблюдений за видимостью, которые производятся с нарушениями пунктов НМО ГА-95: аэродромы Стрежевой, Березово, Чокурдах, Хандыга, Черский, Владикавказ, Краснодар.
    Сеть гидрометеорологических станций и постов редкая. Практически у всех аэродромов Российской Федерации отсутствуют станции штормового кольца, либо отмечается неудовлетворительная организация их работы. Информация об ухудшении погоды с метеостанций, расположенных в районах полетов до аэродромных метеоподразделений и органов ОВД, обслуживающих МДП (ВМДП), своевременно не доводится, что осложняет составление площадных прогнозов, сказывается на их качестве и, как следствие, снижает уровень безопасности полетов. Неоднократные нарекания по этому поводу отмечаются в АМСГ Николаевска-на-Амуре, Охотска, Нарьян-Мара, Котласа. Специальные сводки со станций, входящих в штормовое кольцо аэродрома Амдерма (Усть-Кара, Малые Кармакулы, Маре-Сале) поступают на АМСГ только в синоптические сроки.
    По-прежнему острой остается проблема сокращения числа сроков зондирования с четырех до одного, синоптики испытывают затруднения при прогнозировании ветра по высотам для обеспечения экипажей воздушных судов и органов ОВД "Аэронавигация Дальнего Востока", Ямальский филиал "Аэронавигация Севера Сибири", Чукотка.
    На множестве аэродромов отсутствуют радиолокационные метеонаблюдения, а также выносные индикаторы для вывода радиолокационной метеоинформации от ОРЛ-Т на АМСГ (согласно требований п. 4.15.5 НМО ГА-95): Киров, Челябинск, Курган, Хабаровск, Комсомольск, Николаевск-на-Амуре, район Экимчанского филиала "Аэронавигация Дальнего Востока", Тюмень "Рощино", Самара (Курумоч), Волгоград, Петропавловск-Камчатский (Елизово). Синоптики не могут с требуемой точностью прогнозировать продолжительность гроз, направление и скорость их смещения. Отсутствие в грозоопасных регионах сети МРЛ Росгидромет объясняет дефицитом денежных средств.
    Не организовано автоматическое радиовещание на русском и английской языках полетной и метеорологической информации типа АТИС для находящихся в полете экипажей ВС на аэродромах Мурманск, Воронеж (Бесовец), Улан-Удэ, Челябинск (Баландино), Уренгой, Сочи.
    Шаропилотные наблюдения не производятся, поэтому в фактической погоде указывается прогностический ветер на кругу практически на всех аэродромах России.
    Высокий процент износа метеооборудования, особенно на некатегорированных аэродромах. Из-за недостаточного финансирования на аэродромах эксплуатируется устаревшее, выработавшее технические ресурсы, метеорологическое оборудование. Для повышения качества метеообеспечения необходима срочная замена приборного парка на аэродромах Геленджик, Нальчик, Сочи, Самара (Курумоч), Пенза, Тикси, Нягань, Тарко-Сале, на приписных аэродромах аэропорта Петропавловск-Камчатский (Елизово).
    По итогам инспекционной проверки метеорологического обеспечения полетов на аэродроме Сочи направлены письма в Росгидромет и ФГУП "Госкорпорация по ОрВД" с требованием устранить выявленные недостатки. Управление инспекции по безопасности полетов проинформировано данными организациями о принимаемых мерах по приведению метеообеспечения полетов на аэродроме Сочи в соответствие требованиям НГЭА. По результатам инспекционной проверки на соответствие требованиям НГЭА и обеспечения безопасности полетов в ЗАО "Аэропорт Ермолино" принято Решение от 22.11.04 № 317 о приостановлении действия сертификата соответствия на проведение аэропортовой деятельности до устранения недостатков. Акт инспекционной проверки метеообеспечения полетов на аэродроме Ермолино направлен в Росгидромет (ГАМЦ).
    Недостатки метеообеспечения в гражданской авиации обсуждалась на совещании руководящего состава предприятий по ОрВД, на котором присутствовали представители Росгидромета. Мероприятия по устранению вышеуказанных несоответствий вошли в проект Программы "Совершенствование метеорологического обеспечения гражданской авиации на 2005-2007гг.", который подготовлен с учетом федеральной целевой программы "Модернизация транспортной системы России 2002-2010 годы".
    Среди территориальных органов воздушного транспорта необходимо отметить качественную и профессиональную работу специалистов Отдела государственного надзора за безопасностью полетов Южного ОМТУ ВТ, которые осуществляют функции по контролю и надзору в сфере гражданской авиации на территории 13 субъектов Российской Федерации с очень сложной социально-политической обстановкой.
    Вместе с тем, это регион с самыми большими в России объемами выполнения авиационно-химических работ, включая применение в этих целях вертолетов и дельтапланов. Тем не менее, по уровню состояния безопасности полетов за 2004 год это одно из самых благополучных управлений.
    Поступающие от ОГНБП отчеты о проделанной работе с информацией о выявленных нарушениях, о проводимой авиапредприятиями и управлением профилактической работе подготовлены со знанием дела, содержат анализ ситуации, что позволяет разрабатывать профилактические мероприятия на уровне Федеральной службы по надзору в сфере транспорта.
    В ГСГА Минтранса России была организована система конфиденциальных электронных сообщений гражданской авиации (СКЭС ГА), функционирующая и в настоящее время.
    За 2004 год в СКЭС ГА поступило 198 сообщений. Из них с индексом "Срочно" - 9 сообщений, с индексом "Рассмотреть" - 49 сообщений и 140 сообщений с индексом "К сведению". По всем сообщениям из группы "Срочно" приняты соответствующие меры. Респондентам, указавшим E-mail, направлены официальные ответы.
    Получив информацию по СКЭС ГА о нарушениях работниками авиакомпании "Якутия" требований безопасности полетов при организации и выполнении чартерных международных рейсов Управлением инспекции по безопасности полетов ФСНСТ совместно с Саха (Якутским) ТУ ВТ была проведена детальная проверка деятельности летной службы авиакомпании.
    Факты, указанные в сообщении, подтвердились. В связи с наличием угрожающих безопасности полетов недостатков при организации деятельности авиакомпании "Якутия" были введены ограничения на выполнение чартерных коммерческих воздушных перевозок на международных авиалиниях, которые были сняты лишь после проведения в авиакомпании серьезных профилактических мероприятий. По результатам расследования у восьми специалистов в свидетельствах были погашены талоны нарушений № 1.
    Анализ результатов рамповых проверок воздушных судов авиакомпаний Российской Федерации в иностранных аэропортах по программе SAFA в 2004 году показывает, что большинство из них принимают необходимые меры для приведения воздушных судов, их оборудования, а также оформление личных документов членов экипажей и судовой документации к Стандартам ИКАО. В 2004 году сохранилась, наметившаяся в 2003 году, тенденция к уменьшению коэффициента безопасности (отношение количества выявленных несоответствий к количеству инспекций) на ВС российских авиакомпаний. Вместе с тем, отдельные авиакомпании не предпринимают практических действий по устранению несоответствии, выявленных инспекторами SAFA в процессе рамповых проверок.
    Так, авиакомпания "Архангельские воздушные линии" (в настоящее время ЗАО "Аэрофлот-Норд"), выполнявшая полеты на ВС Ан-24 в аэропорт Лумо (Швеция) с 1999 года по октябрь 2004 года 6 раз подвергалась проверке по программе SAFA. В процессе этих проверок было выявлено 66 несоответствий, причем по некоторым позициям несоответствия повторялись при каждой следующей проверке. Коэффициент безопасности составил 11,0 - один из самых высоких среди российских авиакомпаний.
    28 сентября 2004 года при очередной рамповой проверке инспекторы Швеции выявили у данной авиакомпании все те же недостатки. Данное обстоятельство дискредитирует российских авиаперевозчиков на международном рынке.
    Руководитель ФСНСТ инспекторским предписанием от 24.12.04 № АН21/8-1614 запретил полеты самолетов АН-24 ЗАО "Аэрофлот-Норд" на международных воздушных линиях до приведения их состояния в соответствие с требованиями ИКАО.
    

ВЫВОДЫ

    1. В большей степени возросла аварийность при выполнении авиационных работ на вертолетах, количество авиационных происшествий с которыми увеличилось по сравнению с 2003 годом в 3 раза, а катастроф в 2,5 раза.
    Определяющим фактором авиационных происшествий, как и в 2003 году, продолжают оставаться нарушения правил выполнения полетов и ошибки экипажей воздушных судов, в основе которых лежат: нарушение документов, регламентирующих летную деятельность, отсутствие должного взаимодействия в экипаже, в том числе при возникновении нештатных ситуаций в полете, сознательное продолжение полета при встрече метеоусловий ниже установленного минимума, потеря пространственной ориентировки в условиях ограниченной видимости.
    2. При выполнении регулярных пассажирских перевозок на магистральных авиалиниях в гражданской авиации Российской Федерации за последние два года (2003-2004 годы) не было авиационных происшествий с человеческими жертвами.
    3. Отрицательное влияние на состояние безопасности полетов самолетов 1-3 класса, как и в предыдущие годы, оказывали такие инциденты, связанные с деятельностью летного состава, как грубые приземления и выкатывания воздушных судов за пределы ВПП. В 2004 году количество инцидентов, связанных с грубыми приземлениями, по сравнению с 2003 годом, осталось на прежнем уровне, что говорит о недостаточно действенных мерах со стороны командно-руководящего состава по профилактике, выявлению и устранению недостатков по организации и выполнению полётов.
    4. Число инцидентов, связанных с отказами авиационной техники в полете, увеличилось. Результаты расследований свидетельствуют, что причины инцидентов, связанных с отказами авиационной техники, не имеют существенных отличий от ежегодно отмечаемых показателей: 70% - конструктивно-производственные недостатки, 18% - нарушение правил летной и технической эксплуатации, 12% - некачественный ремонт воздушных судов. Не отмечается существенных изменений в повышении надежности двигателей и систем ВС отечественного производства.
    Из 9 серьезных инцидентов 5 инцидентов (55,5%) были связаны с недостатками в деятельности личного состава предприятий, свидетельствующими о значительных упущениях в организации технической эксплуатации, а также эксплуатации систем ВС в полете.
    5. Негативное влияние на состояние аварийности оказали недостатки в метеорологическом обеспечении полетов, с которыми было связано 3 авиационных происшествия (2 катастрофы и одна авария). Основными причинами авиационных происшествий, связанных с недостатками в метеорологическом обеспечении полетов, явились: нарушения требований нормативных документов персоналом, входящим в систему Росгидромета, низкая достоверность авиационных прогнозов погоды из-за редкой сети гидрометео и аэрологических станций, отсутствие метеорологических наблюдений на неклассифицированных аэродромах и посадочных площадках.
    6. Тяжесть двух чрезвычайных происшествий, происшедших в 2004 году и, унесших жизни 90 человек, говорит о серьезных недостатках и упущениях в организации работы служб авиационной безопасности в авиапредприятиях гражданской авиации; взаимодействии ее с правоохранительными органами в борьбе с терроризмом на воздушном транспорте, а также о недостаточном оснащении пунктов досмотра пассажиров специальными техническими средствами.
    

РЕКОМЕНДАЦИИ

    
    При организации работы по предотвращению авиационных происшествий и инцидентов организациям гражданской авиации акцентировать внимание на реализации следующих мероприятий:
    - обеспечение эффективности системы качества авиапредприятий в вопросах безопасности полетов, подготовки авиационного персонала, включая развитие тренажерной базы; создание необходимых условий для повышения трудовой и технологической дисциплины; совершенствование средств и методов контроля за обеспечением и выполнением полетов;
    - осуществление контроля качества выполнения полетов с использованием средств сбора полетной информации в строгом соответствии с требованиями, предусмотренными в распоряжениях Минтранса России от 18.07.01 № НА-281-р и от 31.07.01 № НА-296-р;
    - совершенствование профессиональной подготовки работников службы авиационной безопасности, внедрение современных технических средств досмотра пассажиров и багажа, повышение качества взаимодействия с правоохранительными органами по предупреждению актов незаконного вмешательства в деятельность воздушного транспорта;
    - обеспечение своевременного информирования разработчиков воздушных судов и двигателей, а также Федеральной службы по надзору в сфере транспорта о выявляемых негативных фактах и особенностях летной и технической эксплуатации;
    - организация комплексного подхода к изучению причин впервые происшедших или повторных отказов и неисправностей;
    - подбор наиболее опытных специалистов для выполнения дополнительных работ и специальных осмотров, разрабатываемых Федеральной службой по надзору в сфере транспорта в связи с опасными дефектами и повторяющимися неисправностями;
    - обеспечение персональной ответственности специалистов за выдачу необоснованных разрешений на продолжение полетов воздушных судов после отказов и неисправностей, без проведения всего комплекса работ по установлению причины неисправности и ее последствий;
    - осуществление контроля за подготовкой экипажей воздушных судов по авиационной метеорологии, работой авиационных метеорологических станций (гражданских) и взаимодействием с соответствующими Управлением по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды в вопросах метеообеспечения гражданской авиации;
    - организация необходимых метеорологических наблюдений на неклассифицированных аэродромах и посадочных площадках;
    - осуществление строгого контроля за работой диспетчерских смен обслуживания воздушного движения с особым акцентированием внимания на способности диспетчеров правильно анализировать воздушную обстановку и принимать адекватные меры по предотвращению развития конфликтных ситуаций между воздушными судами.
    
    
    

ПРИЛОЖЕНИЕ
К АНАЛИЗУ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ С ГРАЖДАНСКИМИ
ВОЗДУШНЫМИ СУДАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2004 ГОДУ

    
    
    
    В настоящем приложении приводится информация об авиационных происшествиях и наиболее характерных инцидентах с гражданскими воздушными Российской Федерации, происшедших в течение 2004 года.
    
    
    
    

1. АВИАЦИОННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

    
    04.01.04 г. в районе посадочной площадки Тобой-101 (Ненецкий автономный округ) произошла авария вертолета Ми-8Т RA-25359 ФГУП "Комиавиатранс" (Коми ТУ ВТ).
    При выполнении захода на посадку в условиях ограниченной видимости и низовой метели, не долетев до намеченной площадки 750 метров, столкнулся рулевым винтом со снежным покровом и опрокинулся на левый борт.
    Перед этим из-за сложных метеоусловий условий экипаж выполнил три захода на посадку. Третий заход выполнялся с попутно-боковым ветром сзади справа. Действие попутной составляющей ветра по мере уменьшения приборной скорости привели к дефициту располагаемой мощности двигателей и к непреднамеренному снижению вертолета. Интенсивное взятие ручки управления "на себя", с увеличением общего шага несущего винта на высоте менее 20 метров, привело к падению оборотов несущего винта и столкновению вертолета с земной поверхностью.
    Причиной аварии вертолета при заходе на посадку в безориентирной местности в условиях белизны, ливневого снега и низовой метели явилось столкновение рулевым винтом и хвостовой балкой с земной поверхностью на удалении 750 м от посадочной площадки в результате непреднамеренного снижения вертолета с малой высоты при полете на "втором режиме" и попадании его под воздействие ветра "справа-сзади".
    Авиационное происшествие стало возможным вследствие сочетания следующих неблагоприятных факторов:
    - малого опыта и недостаточной подготовленности экипажа к полетам в данных условиях;
    - ошибки экипажа, заключающейся в неправильном определении направлении ветра при заходе на посадку, что привело к попаданию вертолета на конечном участке полета под воздействие ветра "справа-сзади";
    - потери визуального контакта с посадочной площадкой на малой высоте полета из-за низовой метели и непринятии решения о прекращении захода в этих условиях;
    - недостаточного контроля за высотой полета, при третьей попытке захода на посадку в данных условиях, вследствие высокой психологической напряженности членов экипажа.
    
    24.03.04 г. в районе г. Павловск (Воронежская область) произошла катастрофа самолета Ан-2С/Х RA-33596 (ОМТУ ЦР ВТ).
    Экипаж самолета выполнял несанкционированные полеты на АХР в Воронежской области. Командир ВС и второй пилот являлись работниками ОАО "Авиакомпания "Дон-Авиа-Центр", подконтрольной ОМТУ ЦР. Техническое обслуживание на площадке АХР "Павловск" выполнялось авиатехником ОАО "Авиакомпания "Дон-Авиа-Центр", который в момент авиационного происшествия также находился на борту ВС.
    Как было установлено, 23.03.2004 г. командир ВС без разрешения руководства авиакомпании прибыл на площадку АХР "Павловск". К этому времени там уже находились второй пилот и авиатехник, оборудовавший самолет для выполнения АХР.
    24.03.2004 г. экипаж с авиатехником на борту при отсутствии разрешительной документации на самолет, самовольно перелетел на рабочую площадку АХР в районе деревни Сергеевка (25 км западнее г. Павловск) и выполнял там полеты по рассеиванию минеральных удобрений. Экипаж заявку на полеты в службу ОВД не представлял, полеты выполнял без прогноза погоды и радиосвязи. Организация и обеспечение технического обслуживания самолета АН-2 RA-33596 с момента прилета его на аэродром Павловск, вопреки требованиям п. 19.3.3. НТРЭРАТ ГА-93, проводилась без оформления производственно-технической документации на обслуживание самолета.
    В нарушении требований статей 33 и 36 Воздушного кодекса Российской Федерации, п.19.2.11. НТЭРАТ ГА-93 и п.2.2.8. НПП ГА-85, полеты выполнялись без наличия на борту Свидетельства о регистрации ВС, Сертификата летной годности, бортового журнала, заявки "заказчика" и задания на полет. Заправка самолета производилась автомобильным бензином АИ-95.
    По показаниям очевидцев последняя загрузка самолета удобрением закончилась перед заходом солнца. Несмотря на это, командир ВС принял решение на выполнение полета по рассеиванию удобрений на поле. В нарушение требований п.7.1.3. НПП ГА-85 в последнем полете место второго пилота занимал авиатехник. После распыления удобрений, при заходе на посадку на базовую площадку АХР "Павловск", в условиях наступившей темноты, экипаж допустил преждевременное снижение самолета, в результате чего при завершении четвертого разворота, самолет, находясь в крене, левой полукоробкой крыльев столкнулся с деревьями лесополосы на высоте 7 м от земли и удалении 390 м от торца ГВПП. При столкновении с землей самолет полностью разрушился и сгорел. Командир ВС, второй пилот и авиатехник погибли.
    Причиной катастрофы явилось нарушение экипажем ВС правил полетов, выразившееся в несанкционированном выполнении АХР в сумерках и производстве посадки в темное время суток на посадочную площадку, не пригодную для посадки ночью, что привело к преждевременному снижению и столкновению с препятствиями.
    Фактором, сопутствующим данной катастрофе, явилось неудовлетворительное состояние производственной и технологической дисциплины персонала авиакомпании, выразившееся в самовольном убытии специалистов летной и технической службы на оперативную точку и выполнении несанкционированных полетов.
    

    17.04.04 г. в н.п. Гадхада произошла катастрофа вертолета Ка-32 RA-31575 ЗАО "Авиалифт Владивосток" (Дальневосточное ОМТУ ВТ).
    Выполнялись авиационные работы по транспортировке древесины с лесосек в горной местности. При полете с очередным стволом дерева вертолет упал в лес и разрушился. Командир вертолета погиб, второй пилот и бортмеханик получили незначительные травмы.
    По предварительным данным произошел отказ двигателя.
    Расследование авиационного происшествия продолжается.
    
    29.06.04 г. в районе н.п. Енгема (Сьерра-Леоне) произошла катастрофа вертолета Ми-8МТВ RA-27113 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское МТУ ВТ).
    Выполнялся транспортно-связной полет по обслуживанию миссии ООН в Республике Сьерра-Леоне (Западная Африка). После выхода на связь в 09 часов 17 минут (за 100 км до Енгемы) экипаж проинформировал о следующем своем выходе на связь после посадки в 09 часов 47 минут. В назначенное время экипаж на связь не вышел. В процессе организованного поиска вертолет был обнаружен в джунглях на склоне холма (17 км западнее н.п. Енгема) полностью разрушенным и сгоревшим. Экипаж и пассажиры погибли.
    По результатам первоначальных работ, на основании анализа имеющейся информации, можно предположить, что перед столкновением вертолет находился в горизонтальном полете на высоте около 570 м (по расчетам безопасная приведенная высота полета в этом районе составляет 930 м). Полет выполнялся со средней скоростью около 200 км/ч.
    Расследование авиационного происшествия продолжается.
    
    09.07.04 г. в н.п. Ярославы (Липецкая область) произошла авария самолета Ан-2 RA-02230 ФГУП "Костромское АП" (ОМТУ ЦР ВТ).
    Экипаж выполнял 16-й полет с начала рабочего дня с временной площадки АХР. Загрузка самолета составляла 1200 л ядохимикатов. Взлет производился в сторону повышения рельефа местности и проходящей на границе площадки дороги с бруствером высотой 2 м на удалении 572 м от места начала взлета.
    Располагаемой длины ВПП для безопасного взлета оказалось недостаточно. После отрыва самолет столкнулся с бруствером, перелетел через полотно дороги, упал на двигатель, переломился в районе кабины экипажа и загорелся.
    Пилоты были выброшены в разлом кабины на поле, получив легкие ушибы.
    Расследование авиационного происшествия продолжается.
    

    28.07.04 г. в районе а/п Сургут произошла авария вертолета Ми-8Т RA-25161 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское МТУ ВТ).
    После взлета с подобранной площадки, на высоте 150 м и скорости около 200 км/ч, экипаж услышал резкий металлический удар в верхней части фюзеляжа, который сопровождался металлическим скрежетом и сообщением РИ-65Б: "Велика температура газов левого двигателя". КВС принял решение о выполнении экстренного снижения и посадки "перед собой" на заболоченную местность. По команде КВС левый двигатель был выключен. В процессе снижения ВС произошло касание хвостовой опорой, лопастями рулевого и несущего винтов поверхности земли. Вертолет опрокинулся на правый борт. Возникший очаг пожара в районе выхлопной трубы левого двигателя был ликвидирован с помощью бортовых средств пожаротушения.
    По результатам предварительной расшифровки БУР-1-2ж заброс температуры левого двигателя достигал 1200 град.
    В результате авиационного происшествия разрушены лопасти несущего и рулевого винта, концевая балка в районе 3-5 шпангоутов, концевая часть хвостового вала трансмиссии, правая половина стабилизатора, остекление кабины пилотов. Имеется деформация обшивки хвостовой балки в районе 1-3 шпангоутов (гофр). Деформирован обтекатель входного устройства левого двигателя. Деформированы оба подкоса хвостовой опоры. На левом двигателе имеется излом лопаток рабочего колеса 1-ой и 2-ой ступеней, лопаток направляющего аппарата и 1-ой и 2-ой ступеней. Часть лопаток рабочего колеса 2-ой ступени имеют обрыв концевой части пера.
    Экипаж и пассажиры не пострадали.
    Расследование авиационного происшествия продолжается.
    
    05.08.04 г. в районе а/п Ноябрьск произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-06174 ООО АТК "Ямал" (Приобское МТУ ВТ).
    Экипаж выполнял лесопатрульные работы по заявке Ноябрьской авиабазы лесоохраны по маршруту Ноябрьск - район Вынгапура - Ноябрьск. В горизонтальном полете на высоте 300 м после пролета траверза поселка Вынгапуровский, по показаниям очевидцев, вертолет развернулся со снижением вправо под 90 град. При этом слышался звук, напоминающий "скрежет металла о металл". Вертолет столкнулся с деревьями и земной поверхностью с правым креном около 30 град, и отрицательным (на пикирование) углом тангажа 50-60 град. Вертолет полностью разрушен и частично сгорел.
    Три члена экипажа и 13 пассажиров (пожарников) погибли.
    По предварительным данным произошел отказ двигателя.
    Расследование авиационного происшествия продолжается.
    

    25.08.04 г. в 143 км северовосточнее г. Нарьян-Мар произошла авария вертолета Ми-8Т RA-25141 ГУП "Нарьян-Марский ОАО" (Архангельское МТУ ВТ).
    Полетная масса вертолета Ми-8Т RA-25141 перед вылетом составляла 9672 кг, центровка +161 мм, что не выходило за пределы, установленные п. 3.1.3.4 РЛЭ вертолета Ми-8Т.
    Фактическая погода на месте АП на 05 часов 30 минут (к моменту АП) характеризовалась следующими параметрами: ветер у земли направления 180-200°, скорость 7-8 м/с, порывы 12 м/с и более, видимость 10 км, облачность сплошная, нижняя граница облаков 500-700 м, температура воздуха +12°С, атмосферное давление 747 мм рт. ст.
    Площадка, на которой стоял вертолет, представляла собой оттаявший грунт, глубиной до 40 см, ниже вечная мерзлота. Грунт покрыт мхом высотой 7-16 см.
    В процессе расследования установлено, что прочность грунта на площадке составляла 4 кг/см. Это соответствует нормам прочности для посадки вертолета. Однако, во время стоянки ВС (в течение ночи) левая стойка шасси увязла в грунте на глубину около 1/3 диаметра колеса.
    КВС оценил метеоусловия, состояние площадки, направление ветра относительно вертолета и пришел к выводу, что выполнить разворот вправо для выполнения взлета методом руления невозможно. Он принял решение на запуск двигателей и выполнение разворота на курс взлета против ветра методом перемещения у земли с МК = 60° на МК=180°.
    Комиссией был выполнен расчет скорости ветра при фактических метеоусловиях: ветер -180° (120° справа-сзади к продольной оси ВС), 7-8м/с, проекция скорости ветра под углом 90° справа относительно продольной оси вертолета составила 6 - 6,9 м/с соответственно, что превышает ограничения рекомендованные РЛЭ для выполнения разворота вправо.
    На основании данных расшифровок БУР -1-2Ж ВС стояло на площадке с левым креном около 4° и с тангажом +1,5°.
    Согласно рекомендациям п. 4.14.18 РЛЭ вертолета Ми-8, экипаж должен был наземными средствами установить вертолет в стояночное положение, устранить кренение, развернуть ВС против ветра или на угол, где составляющая скорости ветра была бы не более 5 м/с, только после этого запустить двигатели.
    Однако экипаж не использовал эти рекомендации, а приступил к запуску двигателей при ветре 7 - 8 м/с справа-сзади и левом крене до 4°.
    После запуска двигателей КВС установил режим полетного малого газа, затем плавно увеличил общий шаг НВ. Далее, по мере увеличения общего шага, КВС отклонил ручку управления циклическим шагом вправо и отклонил правую педаль вперед.
    Действия органами управления явились упреждающими и необходимыми для компенсации моментов от рулевого и несущего винтов при увеличении тяги.
    При общем шаге более 3° на записи БУР пропала разовая команда "Обжатие шасси". Это означает, что правая опора шасси разгрузилась. В этот момент, по показаниям радиовысотомера, вертолет стоял на поверхности земли. Через 4 сек вертолет начал плавно опускать "нос", а через 8 сек. началось кренение влево. По показаниям свидетелей правая стойка шасси поднялась вверх до одного метра, при этом левая стойка шасси касалась земли. Отделение правой стойки шасси от земной поверхности на 1,4 м зафиксировано и на БУР.
    КВС в соответствии с темпом кренения и опусканием "носа" начал отклонять ручку циклического шага вправо и на себя, при этом скорость кренения составляла 4,2%. Пилот отклонил правую педаль вперед и ручку циклического шага полностью вправо и на себя, но вертолет продолжал крениться влево и опускать "нос".
    При крене около 25° влево и тангаже около - 8,5° (на пикирование) лопасти НВ начали задевать поверхность земли, о чем свидетельствуют борозды на земле слева впереди от вертолета, а также на БУР-1-2Ж зарегистрирован рост боковой перегрузки.
    В момент соударения лопастей НВ с землей произошло кратковременное уменьшение оборотов несущего винта - с 95,5% до 95%, а через 2 секунды увеличение их до 96,8%. Это могло означать частичное разрушение одной или нескольких лопастей НВ, что привело к уменьшению сопротивления вращению с последующей его раскруткой. При этом произошла разбалансировка НВ и соударение лопастей НВ с хвостовой балкой, о чем свидетельствуют следы ударов лопастями НВ по хвостовой балке.
    Левый крен вертолета достиг 32°, а тангаж -11°. Далее регистрация параметров движения вертолета на БУР-1-2Ж прекратилась.
    После сброса пилотом общего шага вертолет прекратил кренение влево и уменьшение угла тангажа и возвратился в стояночное положение на основных опорах шасси.
    Экипаж выключил двигатели и покинул свои рабочие места через правый блистер пилотской кабины, так как дверь в пилотскую кабину заклинило.
    Пассажиры самостоятельно покинули грузовую кабину через входную дверь.
    Соударение разрушенных лопастей НВ с левым двигателем привело к возникновению пожара, ликвидировать который не представилось возможным.
    ВС полностью сгорело.
    По заключению комиссии авария вертолета Ми-8 RA-25141 произошла при попытке выполнения экипажем разворота вертолета вправо на курс взлета методом перемещения на висении при скорости ветра справа-сзади, превышающей ограничения РЛЭ, и при наличии левого крена из-за просадки колеса левой основной опоры шасси вертолета в грунт.
    Аварийная ситуация возникла из-за запаздывания в переводе пилотом двигателей на режим полетного малого газа (постановка рычага общего шага на нижний упор) и вывода двигателей на режим земного малого газа (уборка коррекции).
    В процессе увеличения общего шага для отрыва и последующего разворота на висении вертолета вследствие воздействия ветра произошло изменение тангажа на пикирование и кренение ВС влево. Действия пилота не обеспечили парирования эволюции из-за ограниченных в этих условиях запасов управления. Большие углы крена и тангажа привели к соударению лопастей НВ с землей. Последующая разбалансировка лопастей несущего винта обусловила разрушение конструкции ВС и возникновение пожара.
    

    14.09.04 г. в районе н.п. Волонга (Ненецкий автономный округ) произошла авария вертолета Ми-8Т RA-24622 ОАО "2-й Архангельский объединенный авиаотряд" (Архангельское МТУ ВТ).
    На момент происшествия согласно расчётов, фактическим данным аэропорта Нижняя Пёша и показаниям свидетелей скорость ветра с направлением 250 градусов составляла 10 м/сек с порывами 14 м/сек, что превышало ограничения РЛЭ. По объяснениям членов экипажа, после запуска двигателей КВС принял решение развернуть вертолёт против ветра, при этом направление и скорость ветра экипаж не учитывал. Так как вертолёт подкосами основных стоек жёстко опирался на подложенные деревянный брус и бревно, а колёса вертолёта были заблокированы в грунте, то вертолет, до определённого момента, не мог перемещаться и разворачиваться от меняющихся по величине сил и моментов и, следовательно, КВС не мог действовать органами управления вертолёта адекватно происходящему процессу раскрутки НВ. К концу ввода коррекции и выходу НВ на рабочие обороты, из-за увеличивающегося опрокидывающего момента вертолёта, не достаточной прочности грунта рабочей поверхности площадки и действия порывистого ветра в правый борт левый крен вертолёта по показаниям САРПП-12ДМ достиг 3°. В данном случае, как этого требует п. 4.14.18, Предупреждение п. 2 РЛЭ Ми-8Т, экипаж двигатель не выключил и после выхода НВ на рабочие обороты, КВС стал увеличивать общий шаг НВ. При достижении общего шага НВ 3,3 левый крен вертолёта достиг 4° и в дальнейшем вертолёт начал резко крениться на левый борт. В результате соударения лопастей НВ о грунт, вертолёт развернулся влево на 50° и опрокинулся на левый борт.
    Экипаж и авиатехник, находившийся на борту, не пострадали. Пассажиров на борту не было. Обломком лопасти несущего винта был смертельно травмирован турист, находившийся в палатке-столовой. Четыре других туриста получили травмы различной степени тяжести.
    Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:
    - в нарушение п. 2.6.7. РЛЭ вертолёта Ми-8Т полёты были организованы командованием лётного отряда на посадочную площадку, прочность грунта которой не соответствовала установленным требованиям;
    - в инструкции по производству полётов на данной площадке (утверждена КЛО 22.07.2003г.) не указаны требования к прочности грунта при базировании на ней воздушных судов;
    - в нарушение п. 10.1.12. НПП ГА-85 и РЛЭ вертолёта Ми-8Т п. 2.6.7. работы по обеспечению длительной стоянки вертолёта и оборудованию посадочной площадки твёрдым покрытием выполнены не были. При заключении договора на выполнение работ заказчику эти необходимые требования также были не выдвинуты;
    - попытка экипажа выполнить разворот вертолёта при боковом ветре, выходящим за пределы лётных ограничений, предусмотренных п. 2.5.2. РЛЭ вертолёта Ми-8Т;
    - несвоевременные действия КВС по выключению двигателей, предусмотренные п.4.14.18. Предупреждения п. 2 РЛЭ вертолёта Ми-8Т, после увеличения крена более 3°;
    - низкий уровень профилактической работы командно-лётного состава ОАО "2-й Архангельский объединённый авиаотряд" (меры профилактического характера после авиационного происшествия в Нарьян-Марском авиапредприятии приняты не были).
    

    25.09.04 г. в 160 км от а/п Кызыл произошла авария вертолета Ми-8Т RA-24711 ФГУП "Тувинские АЛ" (Красноярское МТУ ВТ).
    Экипаж выполнял нерегулярный заказной рейс по маршруту: а/п Кызыл - р-н р. Малый Енисей - р-н р. Большой Енисей. На борту находились 4 члена экипажа, 10 пассажиров и 500 кг груза.
    По прогнозу метеоусловия по маршруту полета были следующие: ветер у земли -320гр. 07-12м/с, видимость - 10 км, временами - 5 км, ливневой дождь со снегом, в облаках и осадках - слабое обледенение, в слое от земли до 4000 м - умеренная турбулентность, частая - от земли до 4000 м, НСО слоистая - 1800/1300м, част. КД 9000/2200 м., значительная ВС-ВК - 6000/4000 м от уровня моря, горы частично закрыты облаками и осадками.
    Полет по маршруту проходил без отклонений. В 07:48 UTC экипаж доложил о начале снижения и расчетном времени посадки в 08:05.
    В начальный период времени (3-4 минуты) полет вдоль русла реки Малый Енисей на Н=100 м, по объяснениям членов экипажа, происходил при постепенном ухудшении видимости. Однако КВС не принял решения о возврате на аэродром вылета при ухудшении метеоусловий, не соответствующих требованиям для полета по ПВП.
    По показаниям КВС, следуя в условиях ограниченной видимости, он заметил впереди по курсу, на излучине реки песчаную косу (впоследствии оказавшуюся островом), на которую после осмотра предполагал произвести посадку, и приступил к гашению поступательной скорости и дальнейшему снижению для осмотра площадки. После 1-2-х минут полета КВС, при следовании вдоль левого берега, обнаружил, что очертания правого берега оказались полностью закрыты осадками.
    По показаниям членов экипажа, на удалении около 600 м до предполагаемого места посадки видимость стала резко ухудшаться. Все внимание КВС, второго пилота и бортмеханика-инструктора, по их словам, было обращено на поиск земных ориентиров и изгибов реки.
    С удаления около 500 м до предполагаемого места посадки экипаж полностью потерял из виду очертания земных ориентиров. Снижаясь вне видимости земных ориентиров, КВС продолжал гашение поступательной скорости до 80-70 км/ч, пытаясь не пропустить изгиб реки вправо. Заметив момент пролета береговой черты, уходящей вправо, и, стараясь не выпустить её из виду, КВС довернул вертолёт вправо, создав при этом крен до 35 градусов.
    Однако, увидев прямо по курсу очертания горного рельефа, покрытого лесом, КВС резко (до 15 градусов по авиагоризонту АГБ-3 и загорания сигнализации предельного угла по тангажу) взял ручку циклического шага (РЦШ) "на себя" с одновременным "сбросом" рычага "шаг-газ" практически до нижнего упора и дачей левой ноги для отворота от препятствия.
    Вследствие действий КВС органами управления произошло резкое уменьшение поступательной скорости и увеличение вертикальной.
    Дефицит высоты не позволили восстановить обороты несущего винта для безопасного завершения полета. Вертолет с малой поступательной скоростью продолжал снижаться.
    В момент появления видимости КВС на удалении, примерно 200 метров, увидел на реке перекат, на который решил выполнить посадку, при этом берег реки экипаж не наблюдал.
    В непосредственной близости от водной поверхности, понимая неизбежность столкновения, КВС для смягчения удара выполнил "подрыв" (резкое увеличение шага НВ), одновременно взяв ручку циклического шага "на себя".
    Низкие обороты НВ, малая поступательная скорость при резком взятии РЦШ "на себя" привели к удару одной из лопастей НВ по хвостовой балке и, как следствие, к отрыву части лопасти и разрушению балки.
    Своевременность выполненного КВС "подрыва" обеспечила "плавное", практически без перегрузки, приводнение вертолета с небольшим левым креном и тангажом на пикирование (двигатели при приводнении не выключались).
    В процессе приводнения вертолет опрокинуло через правый борт и развернуло практически против полёта (на МК-220 градусов).
    Пассажиры и экипаж самостоятельно эвакуировались на ближайший берег.
    Авария вертолета Ми-8Т RA-24711 произошла в результате попытки командира вертолета осуществить вынужденную посадку на мелководье реки М. Енисей при полете в условиях снежного заряда и отсутствия видимости.
    Авиационное происшествие стало возможным из-за:
    - нарушения экипажем требований п. 5.5.12.1 НПП ГА-85 при принятии решения на вылет в метеоусловиях, не соответствующих требованиям для полетов по ПВП;
    - необоснованного корректива прогноза погоды с завышением НГО облачности по маршруту полета синоптиком АМСГ аэропорта Кызыл;
    - невыполнения экипажем своевременных действий по возврату на аэродром вылета при встрече погоды ниже минимума;
    - неудовлетворительного контроля со стороны руководящего состава ФГУП "Тува Авиа" за организацией, обеспечением и выполнением полетов.
    В ходе расследования АП комиссией были выявлены многочисленные недостатки в организации полетов:
    - в нарушение утвержденного ППЛ КВС при принятии решения на вылет изменил маршрут полета, а диспетчер АДП выдал диспетчерское разрешение без надлежащего оформления (нарушение п.п 2.1.7, 2.1.10, 2.2.7, 2.2.13 ТС ГА-95);
    - в нарушение п. 8.2.6 НМО ГА-95 синоптик не выдал, а КВС не потребовал полетную документацию (бланк АВ-5);
    - в ФГУП "Тува Авиа" в нарушение п. 4.13.8 НПП ГА-85 отсутствует технология связи между ПДСП и КРС в части планирования и своевременного оперативного внесения изменений о маршруте, пунктах посадки и задачах запланированного рейса (п. 3.6.8 РОЛР ГА-87);
    - диспетчером АДП было выдано разрешение на вылет без анализа метеоусловий;
    - диспетчер ВРЦ-МДП, получив сообщение от экипажа о выполнении снижения и расчетное время посадки без указания места предполагаемой посадки, в нарушение Правил и фразеологии радиообмена (п. 6.6.3.2 ФРО ГА-2000) не уточнил место намеченной посадки, что могло оказать негативное влияние на проведение и результаты поисковых и аварийно-спасательных работ после потери связи с контролируемым бортом;
    - Новосибирским тренажерным центром не выполняются требования Распоряжения Минтранса России от 18.11.2003 г. № НА-325-р Приложение п. 16 о дополнении Программ тренажерной подготовки при внезапном ухудшении видимости на различных этапах полета с отработкой правильных действий;
    - в нарушение требований руководящих документов ГСГА (Руководство по организации сбора, обработки и использования полетной информации в авиапредприятиях ГА РФ, утвержденное распоряжением МТ РФ 31.07.2001 г. № НА-296-р) в руководстве по деятельности АТБ ФГУП "Тува Авиа" не определен порядок снятия и доставки полетной информации в подразделение для обработки, отсутствует должное взаимодействие группы расшифровки с группой надежности и технической диагностики, что не позволило выявить неисправность в системе БУР-1-2Ж (п. 3.4.2 дефисы 1,2 и п. 6.5 руководства);
    - в ФГУП "Тува Авиа" отсутствует контроль за работой экипажей (на вертолете Ми-8Т RA-24711 полеты выполнялись с неисправной системой БУР-1-2Ж).
    

    18.10.04 г. в устье р. Пурш-Пурш (Сахалинская область) произошла авария вертолета Ми-2 RA-23200 ГУАП "Зональное" (Дальневосточное ОМТУ ВТ).
    Выполнялся аэровизуальный полет по маршруту: река Пурш-Пурш - река Венгери - река Пурш-Пурш.
    При заходе на посадку, по заявлению КВС, примерно на высоте 15 м произошел хлопок в районе силовой установки и начала резко возрастать вертикальная скорость снижения с падением оборотов несущего винта до 80%. Вертолет приземлился за 40 м до посадочной площадки в русло реки, опрокинулся на правый борт и загорелся. КВС через левый блистер покинул вертолет.
    Левая часть фюзеляжа полностью выгорела. Несущий и рулевой винты полностью разрушены.
    Расследование авиационного происшествия продолжается.
    
    03.11.04 г. в районе а/п Туруханск произошла авария вертолета Ми-8Т RA-22685 ООО а/к "Турухан" (Красноярское МТУ ВТ).
    Выполнялся полет по заявкам администрации города Игарки с целью перевозки пассажиров по маршруту: Туруханск - Игарка. На борту находилось 3 члена экипажа и 21 пассажир.
    После взлета в аэропорту Туруханск экипаж выполнял набор высоты заданного эшелона полета (1200 м) для следования в Игарку. На высоте 940 м и приборной скорости полета 155 км/ч произошло самовыключение левого двигателя. Самовыключение двигателя сопровождалось хлопком, что позволило экипажу предположить, в качестве причины отказа двигателя, попадание вертолета в условия обледенения либо сильного снегопада. В дальнейшем экипаж, выполнив действия по восстановлению оборотов НВ до значений 90...92% и выключив ПОС левого двигателя, приступил к выполнению запуска двигателя в воздухе. Запустить левый двигатель не удалось.
    Через 31 сек после самовыключения левого двигателя (примерно на 6...7 секунде после начала его запуска в воздухе) произошло самовыключение правого двигателя. Самовыключение сопровождалось хлопком в районе силовой установки и падением оборотов НВ с 90,5% до 69%.
    Дальнейшие действия экипажа были направлены на поиск места для вынужденной посадки и обеспечение мер по ее безопасному выполнению. Приземление вертолета произошло в пересеченной местности на неокрепший лед небольшого водоема. Продвигаясь по поверхности водоема и разрушая лед, вертолет достиг береговой отмели и остановился. Пассажиры и экипаж самостоятельно покинули борт вертолета.
    Расследование авиационного происшествия продолжается.
    

    04.11.04 г. в районе а/п Ханты-Мансийск произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-22791 ЗАО "Хантыавиа" (Приобское МТУ ВТ).
    Экипаж выполнял полет согласно заявке ОАО "Акционерная нефтяная компания Аты-Акыр" по перевозке вахты. На борту вертолета кроме экипажа находились 16 служебных пассажиров Заказчика, их личные вещи, запасные части и оборудование. При этом вся задняя часть грузовой кабины была завалена вещами и оборудованием, из-за чего не все пассажиры могли сесть на штатные сидения.
    По предварительным данным, для данных условий взлета с заснеженной площадки (глубина снежного покрова в районе площадки была 24 см) взлетная масса вертолета значительно превышала максимально допустимую для взлета вне зоны влияния "воздушной подушки".
    В процессе разгона скорости в зоне влияния "воздушной подушки" вертолёт попал в снежный вихрь. В этих условиях КВС частично потерял визуальный контакт с наземными ориентирами, допустил смещение и разворот вертолета влево, Крены достигали 10-12 град. Пытаясь произвести взлет, КВС допустил перетяжеление НВ, его обороты уменьшились ниже рекомендованных РЛЭ и вертолет, по показаниям пассажиров, несколько раз колесом коснулся земли. Далее вертолет сместился на русло протоки, снизился ниже уровня площадки, задел левым колесом основной опоры шасси за откос берега и упал на землю. Один пассажир погиб.
    Расследование авиационного происшествия продолжается.
    
    04.11.04 г. в н.п. Арбынцы (Республика Саха (Якутия) произошла авария вертолета Ми-8Т RA-24562 ГУП а/к "Полярные авиалинии" (Саха (Якутское) ТУ ВТ).
    Экипаж выполнял срочное санитарное задание.
    Посадка в населенном пункте Арбынцы выполнялась ночью в простых метеоусловиях на площадку, обозначенную 4-мя кострами.
    На высоте 10 м 2-ой пилот доложил: "Нормально, землю вижу пока". При дальнейшем снижении образовался снежный вихрь и потоком воздуха от лопастей несущего винта были погашены костры с левой стороны площадки. КВС из-за снежного вихря потерял контакт с землей.
    Не информируя членов экипажа, КВС принял решение об уходе на 2-ой круг с разгоном скорости и разворотом влево на курс 270 град., для чего создал крен влево около 15 град, и отклонил ручку циклического шага от себя, создав тангаж на пикирование до минус 20 град.
    Произошло соударение лопастей НВ с землей, затем передней стойкой шасси и носовой частью фюзеляжа ВС ударилось о землю. Хвостовая балка была отрублена лопастями НВ.
    Второй пилот и фельдшер получили травмы.
    Расследование авиационного происшествия продолжается.
    

    26.11.04 г. на посадочной площадке 11 Казанская произошла авария вертолета Ми-8Т RA-25967 а/к "Югана" (Зап.-Сиб. ОМТУ ВТ).
    Экипаж выполнял транспортно-связной полет по маршруту Пудино - Ротор 11 Казанский. При заходе на посадку на п.п. "Казанская", с высоты 15-20 м произошла просадка вертолета с грубым приземлением вне настила. Вертолет с разворотом влево продолжил перемещение по территории в районе посадочной площадки, опрокинулся на правый борт и разрушился.
    Повреждены лопасти НВ, РВ, хвостовая балка и силовые элементы фюзеляжа. Пожара не было. Экипаж и пассажиры телесных повреждений не получили.
    Расследование авиационного происшествия продолжается.
    
    27.11.04 г. в районе а/п Елизово произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-22643 ОАО а/к "Камчатские АЛ" (Камчатское МТУ ВТ).
    Днем, при сложных метеоусловиях вертолет произвел взлет с посадочной площадки Асача с целью поиска машины с больным для доставки его в Петропавловск-Камчатский. В условиях ухудшающейся видимости вертолет на уровне 1120 м столкнулся с юго-западным склоном сопки в 77,5 км от а/п Елизово и полностью разрушился. Все находившиеся на борту люди погибли.
    По заключению комиссии причиной авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA- 22643 при выполнении полета по срочному санитарному заданию явилось столкновение вертолета со склоном вулкана Горелый, что стало возможным вследствие сочетания ряда неблагоприятных факторов:
    - в связи с тяжелым состоянием больного (согласно санитарного задания), постановка экипажу в полете дополнительного задания Центра медицины катастроф о поиске автомашины с больным, посадке на дороге, эвакуации больного из машины в вертолет и доставке его в больницу Петропавловска-Камчатского;
    - настойчивость диспетчера ПДГ авиакомпании, несмотря на возражения экипажа и его информацию о том, что погода плохая, выполнить поиск машины;
    - несогласованные действия диспетчера ПДГ с руководством летного отряда и органом УВД, осуществляющим управление полетами и знающими метеорологическую обстановку в районе полета вертолета;
    - восприятие экипажем чувства обеспокоенности всех за судьбу и здоровье тяжелобольного, которого необходимо было экстренно спасать, так как человек находится на грани между жизнью и смертью;
    Оценивая метеоусловия, свои возможности и возможности вертолета КВС и члены экипажа приняли решение сознательно отступить от требований документов, определяющих порядок выполнения полетов по ПВП в горной местности, выразившиеся в:
    - изменении маршрута полета без своевременного согласования с органом УВД;
    - вылете с п.п. Асача без информации диспетчеру МДП (НПП ГА-85 п.7.3.5, 7.5.2.);
    - вылете по прогнозу погоды не соответствующему для полетов по ПВП в горной местности; (НПП ГА-85 п.5.5.12.1);
    - не соблюдении установленного метеорологического минимума при полете в горной местности (НПП ГА-85 п.5.3.12. табл. 2, Нобл. 400 м, над наивысшей точкой рельефа местности, видимость 5 км);
    - несоблюдении установленной безопасной истинной высоты полета по ПВП в горах. (НПП ГА-85 п.5.7.1 табл. 5, в горной местности при высоте гор до 2000 м, Нист безоп.=300 м; НПП ГА-85 п.7.5.3);
    - несвоевременные действия по прекращению полета и возврат на аэродром вылета или производство посадки на подобранную с воздуха площадку (НПП ГА-85 п.7.5.5.; п.7.7.19.);
    Решение о возврате было запоздалым, что потребовало набора высоты и выполнения полета в облаках. Недостаточная подготовка для полетов по приборам.
    Набор высоты с увеличенным углом тангажа привел к торможению вертолета до скоростей менее 50 км/час. Оказавшись в облаках, экипаж потерял пространственное местоположение вертолета относительно вершин гор и превышений на местности. Во избежание столкновения с препятствиями при разгоне скорости допустил снижение вертолета с переходом в глубокую спираль. Дефицит высоты полета и белизна подстилающей поверхности при крутом пикировании не позволили предотвратить столкновение вертолета с землей.
    

    29.11.04 г. в районе оз. Эворон (Хабаровский край) произошла авария вертолета Ми-8Т RA-22502 ОАО "КнААПО" (Дальневосточное ОМТУ ВТ).
    Согласно плану выполнялся аэровизуальный полет по маршруту Комсомольск-на-Амуре - район железнодорожной станции Эворон.
    В 00.39 UTC КВС доложил о посадке на посадочной площадке "Эворон". Стоянка должна была продолжаться 1 час 30 мин с выходом на контрольную связь в 02 часа 10 мин. UTC. В назначенное время экипаж на контрольную связь не вышел.
    При выполнении поисково-спасательных работ в 12.30 UTC вертолет был обнаружен разрушенным в районе озера Чукчугур. Выполнена эвакуация людей с места аварии вертолета на аэродром Дземги.
    По предварительным данным, при выполнении незапланированной посадки на площадку, подобранную с воздуха, вертолет столкнулся с землей.
    Расследование авиационного происшествия продолжается.
    
    

2. ИНЦИДЕНТЫ С САМОЛЕТАМИ 1-3 КЛАССА

Недостатки в работе экипажей ВС

    
    12.01.04 г. в а/п Домодедово произошел серьезный инцидент с самолетом Ил-96-300 RA-96013 ОАО а/к "Домодедовские АЛ".
    В процессе выполнения 3-го разворота на высоте 550 м и приборной скорости 354 км/час экипаж выпустил механизацию крыла в промежуточное положение 25/25. Заняв необходимую высоту полета 500 м, имея приборную скорость 307 км/час и направление полета на 4-й разворот, экипаж включил режим "Стабилизация высоты" на ВСУП. Режим работы двигателей при этом соответствовал полетному малому газу, тангаж - 5,3 град., угол атаки - 6,4 град. Параметры полета соответствовали рекомендациям РЛЭ.
    В этот момент, по объяснениям бортинженера, на дисплее КИСС появилась информация "Обледенение" и "Отказ Выпрямительного Устройства № 5". Бортинженер переключил свое внимание на работу с информацией КИСС для уяснения причин срабатывания сигнализации. С этого момента началось развитие ситуации, при которой члены экипажа перестали контролировать текущие параметры полета. Воздушное судно, переведенное в режим горизонтального полета и не получившее дополнительной тяги от двигателей, продолжающих работать на малом газе, начало терять приборную скорость.
    КВС, выполняя обязанности непилотирующего пилота и определив по приборам, что ВС приближается к точке начала 4-го разворота, начал ведение радиосвязи с диспетчером "Круга".
    Выполнение четвертого разворота началось через 16 секунд после включения режима "Стабилизация высоты". В течение этого времени приборная скорость самолета снизилась с 307 км/час до 260 км/час, а угол атаки увеличился с 6,4град. до 10,2град. Аварийная сигнализация не срабатывала.
    Пилотирующий воздушное судно второй пилот, обязанный вести активное пилотирование самолета через автоматику и давать команды бортинженеру на управление двигателями и выдерживание заданной скорости, на этом отрезке маршрута неправильно распределил свое внимание и потерял контроль над текущей приборной скоростью полета.
    По объяснениям бортинженера, после отвлечения на сигнальную информацию КИСС он забыл о том, что ВСУТ (автомат тяги) был отключен ранее и не следил за скоростью полета, а ожидал только команд пилотирующего пилота.
    Закончив ведение радиосвязи, КВС, по его объяснениям, обратил внимание на показания приборов и обнаружил, что ВС "проскочило" позиционную посадочную линию, а затем обнаружил и потерю приборной скорости до 240 км/час. Одновременно сработала сигнализация "Скорость меньше минимально допустимой", а через 2,8 сек. сработала сигнализация о достижении самолетом допустимого угла атаки 14,2 град.
    КВС немедленно перевел РУДы всех двигателей на взлетный режим и взял управление самолетом на себя.
    Бортовой регистратор полетных параметров МСРП-А-02 зафиксировал в этот момент следующие показания: время -22ч 11м 11с, Н=502 м, Vnp.=234 км/час, МК-131 град. (в развороте с креном 27 град.), режим горизонтального полета; РУДы устанавливаются на 80 % (взлетный режим); тангаж - 10,5 град, угол атаки - 15,0град. Сработала сигнализация "Критический угол атаки".
    По инерции самолет продолжил терять скорость с увеличением угла тангажа до 14,1 град, и угла атаки до 18,6 град. с сохранением режима горизонтального полета. Реакция экипажа на превышение самолетом допустимого угла атаки резким отклонением штурвала на пикирование, практически, одновременным приложением усилий к левому и правому штурвалам, наступила только через 4,6 секунды с момента возникновения сигнала. За это время угол атаки увеличился с 15 град. до 20 град., а приборная скорость уменьшилась с 237 км/час до 210 км/час.
    После разгона скорости полета и восстановления допустимых углов атаки и тангажа экипаж приступил к восстановлению заданной (500 м) высоты полета. Набор высоты выполнялся с неустановившейся вертикальной скоростью и приборной скоростью полета, изменявшейся в диапазоне 343 - 254-318 км/час.
    Ввиду несоразмерности управляющих воздействий на рули управления обоими пилотирующими пилотами и несогласованной с ними работой РУДами двигателей со стороны бортинженера, воздушное судно пересекло заданную высоту полета 500 м. и набрало высоту 727 м.
    После этого экипаж сконцентрировался и восстановил полный контроль над самолетом. Через 1мин. 34сек. после принятия командиром ВС мер по восстановлению требуемых согласно РЛЭ параметров полета воздушное судно на установившемся режиме пересекло точку входа в глиссаду.
    Дальнейший полет по траектории захода на посадку, и посадка выполнена в соответствии с рекомендациями РЛЭ, без замечаний.
    Расчеты по времени, основанные на данных МСРП-А-02 показали, что развитие ситуации от нормальной к сложной продолжалось достаточно длительное время.
    От момента включения режима "Стабилизация высоты" после 3-го разворота до перевода двигателей на взлетный режим командиром ВС прошло 27 секунд. Это дало основание комиссии по расследованию предположить, что развитие сложной ситуации началось после того, как КВС ослабил контроль за текущими параметрами полета, выполняя процедуры по радиосвязи и оценивая положение ВС относительно предпосадочной прямой в процессе выполнения разворота.
    Факторы, обусловившие событие:
    1. Недостатки в фактической технологии работы экипажа самолета Ил-96-300, выражающиеся в том, что бортинженеру вменено в обязанность выдерживание заданной пилотирующим пилотом скорости полета путем самостоятельного управления режимом работы двигателей.
    2. Недостатки в управлении ресурсами кабины (человеческий фактор):
    2.1. Неудовлетворительное взаимодействие между членами экипажа в полете на этапе захода на посадку и недостаточный контроль КВС за работой членов экипажа.
    2.2. Неправильная структура и последовательность переключения внимания в полете пилотирующим вторым пилотом.
    2.3. Чрезмерная концентрация внимания бортинженером на сигнальную информацию КИСС по работе систем самолета.
    

    17.01.04 г. в а/п Курумоч (Самара) произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-134А RA-65758 ОАО а/к "Самара" (Приволжское ОМТУ ВТ).
    При посадке ночью в СМУ на ИВПП-2 с МКпос.=150 град. произошло выкатывание ВС на спланированную (левую) часть летного поля с последующим выходом на ИВПП.
    Несмотря на ночные условия и фактическую погоду (видимость 600 м. приборная, видимость на ВПП 1300 м., туман, вертикальная видимость 80 м.), командир ВС не определил порядок использования посадочных фар (высота включения, режим работы, вероятность возникновения светового экрана).
    Перед входом в глиссаду по команде КВС посадочные фары были выпущены и включены на "малый свет", хотя в ночных условиях фары должны включаться на высоте 150-100 метров, а при наличии облачности - после выхода из облачности.
    Поскольку, начиная с входа в глиссаду (при полете в облаках), посадочные фары были включены на малый свет, и полет выполнялся с наличием светового экрана, то после выхода на визуальный полет и выключения фар экипаж с высоты 70 м не успел адаптироваться к реальному восприятию поверхности ИВПП и принял неоправданное решение о выполнении посадки с выключенными фарами.
    Совокупность темной бетонной поверхности ИВПП, отсутствие посадочных фар и наличие огней высокой интенсивности создали иллюзию "колодца", что осложнило командиру ВС точное визуальное определение расстояния до ВПП в процессе выравнивания ВС.
    По мере уменьшения Vпост. КВС отклонял штурвальную колонку на себя и в этот момент возник левый крен в 1,5 град. ВС развернулось на МК=148 град. и начался процесс ухода его на левую часть ИВПП. При этом штурман успел информировать экипаж: "Влево уходим", но командир ВС, вместо парирования левого крена, отклонил РН вправо со значения -5,5 град. до значения +1,5 град., что привело к левому скольжению самолета с Vy= 1 м/сек.
    ВС приземлилось с левым креном около 1,5 град. на скорости Vnoc=260 км/час на расстоянии 880 метров от порога 15 на левый край ИВПП в одном метре от посадочного огня № 15 и практически сразу же сошло на грунт.
    Сразу же после приземления КВС отклонил РН вправо на 23 град., и самолет стал двигаться параллельно ИВПП на расстоянии 6 метров от правой опоры шасси до левого края полосы.
    Через 460 метров такого пробега экипаж вывел самолет на ИВПП на расстоянии 1440 метров от порога 15.
    Комиссия по расследованию отмечает, что при сруливании с ВПП экипаж не доложил диспетчеру СДП о выкатывании.
    Только после осмотра ВС на месте стоянки и обнаружения большого количества снега в нише передней стойки шасси и гондолах основных опор шасси, а также выявления незначительного повреждения грязевого щитка передней опоры шасси КВС через 30 мин. после посадки доложил о выкатывании по телефону ПДС авиакомпании "Самара".
    Причиной события с ВС (выкатывание за пределы ВПП при посадке) явилась совокупность следующих факторов:
    - ошибка экипажа в технике пилотирования на заключительном этапе посадки, выразившаяся в не выдерживании командиром ВС и вторым пилотом заданных РЛЭ ВС Ту-134А параметров полета (высокое выравнивание, излишнее выдерживание, возникновение левого крена), обеспечивающих нормальную технику выполнения посадки /Раздел 4.7.1. (0.1.) "Техника посадки" РЛЭ Ту-134А;
    - нарушение командиром ВС требований раздела 4.7.4. "Полеты ночью" РЛЭ ВС Ту-134А, п.6.7.18. НПП ГА 85, разделов "Предпосадочная подготовка" и "Заход на посадку в автоматическом режиме с АБСУ" Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А в части определения командиром ВС порядка использования посадочных фар, высоты их включения и выключения, режима работы и порядка взаимодействия членов экипажа при выполнении посадки;
    - не использование командиром ВС возможности ухода на второй круг при не выдерживании параметров выполнения заключительного этапа посадки (возникновение крена, уклонение от оси ВПП более чем на 1/4 ее ширины) /Раздел 4.7.1. "Посадка" п.(1) РЛЭ ВСТу-134А/.
    В процессе расследования обстоятельств события было установлено нарушение экипажем требований раздела РЛЭ ВС Ту-134 6.5.4. "АБСУ - 134А" п.(6), и раздела "Заход на посадку в автоматическом режиме с АБСУ" Инструкции по взаимодействию, и технологии работы экипажа в части использования АБСУ (не включение автомата тяги и выключение автопилота на Н=40 м, вместо положенных 60 м)".
    

    14.02.04 г. в а/п Улан-Удэ произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-154Б RA-85201 ОАО Авиакомпания "Красноярские авиалинии" (Красноярское МТУ ВТ).
    Комиссия по расследованию данного серьезного авиационного инцидента установила, что после взлета в аэропорту Красноярск, во время набора высоты экипаж заметил тенденцию кренения самолета вправо, которую он компенсировал с помощью триммирования. Проверив и убедившись в отсутствии разницы количества топлива по группам баков, экипаж ошибочно предположил, что кренение самолета вызвано индивидуальными особенностями ВС, указанными в бортжурнале.
    Первое проявление отказа правого элерона, по данным МСРП-64, произошло на разбеге при взлете в аэропорту Красноярск и выразилось в остановке отклонения правого элерона на уровне 10 град, (с соответствующим этому значению отклонению правого элерона-интерцептора -25 град.) при парировании экипажем отрицательной угловой скорости крена, возникшей в процессе отрыва ВС от ИВПП.
    В дальнейшем это положение правых элерона и элерона-интерцептора сохранилось до приземления в а/п Улан-Удэ.
    При выполнении посадки в простых метеоусловиях в аэропорту Улан-Удэ, под воздействием инерционных нагрузок при посадочном ударе, правый элерон и элерон-интерцептор резко отклонились практически до нулевого значения.
    Не выяснив причину недопустимо большого среднего отклонения баранки штурвала, не сообщив о неисправности инженерно-техническому персоналу в а/п Улан-Удэ, не сделав записи в бортовом журнале, экипаж принял решение на продолжение рейса на неисправном самолете (в нарушение п.4.3.11.11 (12) РЛЭ самолета Ту-154Б, п.4.2.9. НТЭРАТ ГА, п.4.5.7. НПП ГА-85).
    При этом, имея явные признаки отказа поперечного управления в предыдущем полете, формально, без контроля фактического положения элеронов и элеронов-интерцепторов, была проведена предполетная проверка поперечного управления. При отклонении экипажем баранки штурвала влево произошло отклонение правого элерона и элерона-интерцептора на полные углы вверх (до упора). После возвращения экипажем штурвала в нейтральное положение правый элерон-интерцептор сохранил свое положение "на упоре", а правый элерон начал "дрейфовать" в нулевое положение. При этом экипаж располагал временем до взлета ~6 мин (в процессе руления, на предварительном и исполнительном стартах) и имел возможность визуально определить недопустимо большие отклонения правого элерона-интерцептора. В процессе руления правый элерон занял устойчивое положение "на упоре", которое сохранялось в течение всего полета "Улан-Удэ - Чита".
    При производстве захода на посадку в аэропорту Чита экипаж увеличил отклонение руля направления до -3град., обеспечив запас поперечной управляемости по эффективным элеронам до -1,1 град. Посадка в а/п Чита производилась в простых метеоусловиях, при слабом встречном ветре (~2м/с), что обеспечило её нормальное выполнение экипажем в условиях очень малого запаса поперечной управляемости.
    В бортовом журнале самолета экипажем было записано замечание: "В полете большой угол отклонения штурвала влево".
    При осмотре самолета (через 5-10 мин после выключения двигателей) инженерно-техническим персоналом зафиксировано отклонение правого элерона-интерцептора. Других отклонений не было. При проведении работ по устранению замечания экипажа было обнаружено разрушение тяги (ч/н 154.80.5900.130) проводки управления правым элероном.
    Согласно заключению ГЦ БП ВТ по исследованию причины разрушения тяги проводки управления правым элероном ч/н 154.80.5900.130 разрушение бужа Р154.00.5500.085.001 тяги 154.80.5900.130 проводки системы управления правым элероном самолета Ту-154Б 85201 носит усталостный характер и произошло в области многоцикловой усталости под действием низко амплитудных нагрузок.
    Зарождение усталостных трещин произошло из-за снижения сопротивления усталости детали, связанного с её некачественным изготовлением в ОАО "Завод 411 ГА".
    Разрушение тяги проводки управления правым элероном самолета Ту-154Б 85201 произошло на разбеге при взлете в аэропорту Красноярск 13.02.04 г. и привело к отказу управления правым элероном (на Vпр=250 км/час), выразившемся в его одностороннем отклонении вверх от движения баранки штурвала.
    Экипаж выполнил два полета - "Красноярск - Улан-Удэ" и "Улан-Удэ - Чита" с отказом в управлении правым элероном. При этом элерон и элерон-интерцептор сохраняли постоянное положение -10° и -18° в 1-ом полете и ~20,3° и -43,9° во 2-ом полете.
    Действия экипажа по управлению ВС в 1-ом полете с отказом правого элерона, заключающиеся в создании скольжения на правое крыло отклонением руля направления на -2,5град., что увеличило запас поперечной управляемости и позволило использовать автопилот в боковом канале, можно считать правильными.
    Выполнение экипажем 2-го полета с отказом в управлении элеронами является нарушением требований нормативных документов по безопасности полетов, так как экипаж имел явные признаки отказа в предыдущем полете и отказ мог быть идентифицирован при правильном выполнении проверок управления перед вылетом.
    По степени опасности оба полета идентичны, так как в случаях отклонения баранки штурвала вправо на половину хода (например, при парировании нормируемых возмущений в боковом канале) в первом полете правый элерон занял бы такое же положение, как во втором полете.
    Полет на ВС без запасов поперечной управляемости недопустим по условиям безопасности.
    Выполнение экипажем вылета из аэропорта Улан-Удэ и полета с отказом в системе управления элеронами является нарушением требований нормативных документов по безопасности полетов. Отказ управления правым элероном, при условии воздействия на ВС значительных, но допустимых в эксплуатации возмущений в боковом канале, с большой вероятностью, мог привести к катастрофической ситуации.
    

    12.03.04 г. в а/п Иркутск произошел серьезный инцидент с самолетом Ил-76ТД RA-76388 ЗАО а/к "Добролет" (ОМТУ ЦР ВТ).
    Экипаж выполнял чартерный рейс по маршруту Иркутск - Шицзячжуан - Иркутск -Домодедово. На борту воздушного судна кроме летного состава находились два бортоператора и два специалиста технической бригады авиационно-технической базы ЗАО "Авиационная компания "Добролет".
    В аэропорту Шицзячжуан на борт было взято 962 места груза, весом 44890 кг (по документам).
    Взлетная масса самолета по расчетам экипажа составляла 177354 кг, а центровка самолета - 29,2% САХ, что не выходило за пределы ограничений, установленных РЛЭ.
    При контрольном взвешивании груза, находившегося в самолете, после посадки в аэропорту Иркутск вес его составил 58300 кг, что на 13410 кг больше, чем было заявлено в сводной загрузочной ведомости.
    Приземление самолета произошло за 21,8 м до входного порога ИВПП при угле атаки 18,5°, (что на 4°, превышает допустимые в эксплуатации), угле тангажа -13,5°., на приборной скорости 215 км/ч (что меньше рекомендованной РЛЭ для фактической массы ВС на 10 км/ч) с касанием хвостовой частью фюзеляжа земли.
    После первого приземления самолет отделился на высоту 0,8 м и повторно приземлился на удалении 100 м за входным порогом ИВПП.
    Руководство авиакомпаний не разработало эффективных мер по предотвращению фактов перегруза воздушных судов. Отсутствие контроля за взвешиванием перевозимого груза приводит к превышению установленных ограничений по взлетной и посадочной массе ВС.
    Обстоятельства данного серьезного инцидента свидетельствуют о негативных тенденциях, имеющих место при выполнении чартерных рейсов на самолетах Ил-76 из Китайской Народной Республики. Загрузка ВС производится сверх установленной РЛЭ самолета Ил-76 нормы и не позволяет достаточно точно определить взлетные и посадочные параметры, что создает реальную угрозу безопасности полетов.
    Причиной грубой посадки до ИВПП с касанием хвостовой пятой земли явились неправильные действия экипажа по использованию режима работы двигателей, заключающиеся в чрезмерном его уменьшении в процессе коррекции траектории на конечном этапе предпосадочного снижения, а также превышение посадочной массы самолета.
    
    24.08.04 г. в а/п Екатеринбург (Кольцово) произошел инцидент с самолетом Ил-86 RA-86114 ОАО а/к "Уральские АЛ" (Уральское ОМТУ ВТ МТ РФ).
    Заход на посадку и посадка производилась на ВПП 26R по системе ИЛС в директорном режиме. Активное пилотирование осуществлял КВС, контролирующее - второй пилот.
    Посадочная масса ВС (161 тонна) и центровка (28,0% САХ) не выходили за пределы, установленные РЛЭ.
    Заход на посадку, снижение по глиссаде производилось без отклонений с выпущенной механизацией крыла в положение 40/3 5гр. Скорость на глиссаде, по данным СПИ, выдерживалась 270-275 км/час при расчётной - 265 км/час.
    Пролёт БПРМ был произведен на Н=48м (высота относительно порога ВПП 26R), что на 15 м ниже стандартной глиссады (предельно допустимая, согласно указания от 29.08.79 г. № 3.1-48, составляет ±16 м).
    Торец ВПП 26R, по данным СПИ, был пройден на Н расчётной геометрической = 4 м с Vпр = 267 км/час, Vy = 2,3 м/сек, угле руля высоты (РВ) = 0гр, с углом тангажа = 3,4 гр и Nd = 85,1%. По результатам опроса членов экипажа и их объяснительным запискам, торец ВПП был пройден на Н=8-10 м.
    После пролёта порога ВПП КВС приступил к выравниванию ВС перед приземлением. На Н=5 м КВС дал команду на установку двигателям "малого газа" и продолжал добирать штурвал "на себя", увеличивая угол тангажа и не давая ВС приземлиться, чем вызывал затянутое выдерживание ВС над ВПП со снижением Vпp.
    Касание ВС средней опорой шасси произошло в 10час 51 мин 26сек на Vnp=228 км/час, угле тангажа 8,9°, положении руля высоты = -10,8° с Ny=1,03. При этом удаление от торца ВПП по данным замеров выполненных на ВПП составило 950 м.
    В 10 час 51 мин 27сек, через 1 сек после касания, тангаж под влиянием инерционных сил, воздействующих на ВС, увеличился до 10,2°, Ny = 1,27. Отклонение РВ было равно -3,9°. По мнению членов комиссии, на этом этапе произошло касание хвостовой "пятой" фюзеляжа о ВПП.
    В 10час 51 мин 31 сек на Vпp=218 км/час, угле тангажа 3,1°, РВ = - 7,0° были выпущены тормозные щитки.
    В 10 час 51 мин 32 сек на Vпp=218 км/час, при угле тангажа 2,7° и RH= -7° произведено включение реверса СУ. Окончание пробега, заруливание на стоянку, выполнение дальнейших операций - согласно требованиям РЛЭ.
    При осмотре ВС после посадки были обнаружены следы касания хвостовой "пятой" о ИВПП, вмятина обтекателя хвостовой "пяты" размером 250x150х5мм, потёртость в месте вмятины обшивки обтекателя глубиной до 0,1мм.
    Причиной авиационного инцидента явилось касание хвостовой "пятой" фюзеляжа о поверхность ВПП в результате сочетания следующих факторов:
    - выдерживание самолёта в непосредственной близости от ВПП увеличением угла тангажа в нарушение п.4.2.7.1.А (40) РЛЭ самолёта Ил-86;
    - посадка ВС на угле тангажа, выходящем за ограничения, установленные п.4.2.7.1.А (40) РЛЭ Ил-86, вследствие ошибочных действий КВС, выразившихся в неправильной визуальной оценке расстояния до земли;
    - пассивные действия 2-го пилота, выразившиеся в непредупреждении КВС об увеличенном угле тангажа при производстве посадки.
    

    19.09.04 г. в а/п П.Камчатский произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-154М RA-85618 ОАО а/к "Сибирь" (Зап.-Сиб. ОМТУ ВТ).
    После завершения технологических операций экипаж запросил предварительный старт, рассчитывая взлёт с МКвзл.=163 град. Диспетчер старта, исходя из целей оптимизации маневрирования ВС перед взлётом с курсом 163 град., разрешил занятие предварительного старта по РД-9 и РД-8, в нарушение требований п.4. примечания схемы расположения мест стоянок и движения ВС гражданской авиации "Инструкции по производству полётов в районе аэродрома Петропавловск-Камчатский (Елизово)", не обеспечив лидирование самолёта машиной сопровождения по РД-8.
    В нарушение требований п.п. 1.2.,1.3 "Технологии взаимодействия службы движения ГУДП Камчатаэронавигация с аэродромными службами в/ч 69262, ФГУПКАП ГСГА МТРФ и другими службами, обеспечивающими полёты", п.п. 22, 65 приказа ГК ВВС от 1981г. № 55, ведомственные автомашины (УГЗС № 79-79 ФО, АПА -5М № 28-15 СЭ), необорудованные средствами радиосвязи и проблесковыми огнями, осуществили несанкционированный проезд по МРД и РД №8, заняв обочину РД №8 в районе ДС ПВО. Водители ведомственных автомашин, в нарушение требований выше указанных нормативных документов, покинули автомобили.
    Согласно пояснительной диспетчера ВСДП он наблюдал нахождение двух ведомственных автомобилей в районе ДС ПВО, однако, ошибочно определив их месторасположение, (считая, что они находятся на территории ДС ПВО, а не на обочине РД 8) не проинформировал диспетчера СДП. Согласно п. 2.2 "Технологии работы диспетчера-информатора вспомогательного СДП без права управления" РД №8 находится в зоне его ответственности.
    После выхода самолёта на осевую линию РД № 8 члены экипажа (кроме бортинженера) вновь определили наличие на левой обочине РД № 8 двух ведомственных автомашин, однако в нарушение п.7.2.12. НПП ГА-85 и п.4.1.1.(4) РЛЭ ВС ТУ-154М никто из них не предупредил КВС о препятствиях, оценив расстояние до них, как превышающее размах крыльев ВС.
    Согласно объяснениям командира ВС после выруливания на осевую линию РД №8 он повторно отметил наличие двух ведомственных автомашин на левой обочине. Однако, ошибочно оценив расстояние до них, как "значительное", в нарушение требований п.4.1.1.(3) РЛЭ ВС ТУ-154М и п.7.2.12 НПП ГА-85 продолжил руление, не доложив о препятствиях диспетчеру службы движения. Через 16 секунд движения по РД № 8 со скоростью 34км/час самолёт, задев левым полукрылом первую ведомственную автомашину и повредив концевой обтекатель крыла, столкнулся тем же крылом со второй ведомственной автомашиной. Бездействие членов экипажа и ошибка командира ВС в нарушение выше приведённых требований нормативных документов явились слагаемыми цепочки нарушений, приведших к серьёзному инциденту.
    В результате столкновения левое полукрыло самолёта получило значительные повреждения.
    

Отказы авиационной техники в полете

    
    11.05.04 г. в а/п Лешуконское (Архангельск) произошел серьезный инцидент с самолетом Ан-24РВ RA-46651 ГУП а/к "Архангельские ВЛ" (Архангельское МТУ ВТ).
    В процессе захода на посадку в аэропорту Лешуконское при выпуске шасси правая стойка не встала на замок выпущенного положения, что подтверждалось не загоранием исправного зелёного светосигнализатора выпущенного положения правой стойки на светосигнальном табло ППС-2ВК и визуальным осмотром положения правой стойки по меткам.
    Выполняя полёт по схеме, экипаж произвёл трёхкратную уборку и выпуск шасси и неоднократно пытался дожать правую стойку на замок выпущенного положения переводом переключателя шасси из нейтрального положения в положение "Выпуск", однако это не дало положительного результата и несовпадение меток выпущенного положения правой стойки составляло примерно 25 - 30 мм. Экипажем было принято решение о возврате на аэродром вылета с убранным шасси.
    При входе в зону аэропорта Архангельск, через 32 сек. после начала снижения, на скорости 300 км/ч экипаж произвёл контрольный выпуск шасси с разгоном скорости до 390 км/ч. Однако правая стойка на замок выпущенного положения не встала.
    Согласно РЛЭ АН-24, максимальная скорость полёта с выпущенным шасси - 450 км/ч.
    После занятия высоты круга 600 метров и выпуска закрылков на 15 градусов экипаж установил переключатель управления шасси в положение "Выпуск" и произвёл проход над стартом на высоте 10 метров для осмотра положения стоек с земли.
    В связи с тем, что правая стойка не встала на замок выпущенного положения и контрольные метки выпущенного положения не совпадали, примерно на 25 - 30 мм, было принято решение произвести заход с касанием колёсами ВПП для механического дожатия правой стойки.
    В процессе второго захода переключатель управления шасси был поставлен в положение "Выпуск" и в момент касания колёсами правой опоры шасси о ВПП она встала на замок выпущенного положения, о чём свидетельствовали загорание зелёного светосигнализатора выпущенного положения правой стойки, совмещение меток выпущенного положения и прекращение звуковой сигнализации.
    После ухода на второй круг без уборки шасси был произведён заход на посадку с установкой крана управления шасси в положение "Выпуск" для дожатия. Посадка произведена с закрылками отклонёнными на 38 градусов, с перегрузкой по КЗ-63 1.1 ед.
    На стоянке после установки ВС на гидроподъёмники при контрольной уборке-выпуске шасси правая опора не встала на замок выпущенного положения. Как установлено в ходе проверок, это происходило из-за наличия большого момента сопротивления вращению нижнего кардана складывающегося подкоса относительно болта 24-4104-50А, что препятствовало выпрямлению подкоса и закрытию замка выпущенного положения.
    Наличие смазки внутри болтов на обеих амортстойках свидетельствует о том, что ИТП выполнялись работы по смазке узлов соединения складывающихся подкосов с проушинами хомутов амортстоек при выполнении ПТО по ф. 13 02.03.2004 с периодичностью 500 часов, согласно требований РТО АН-24(26) часть 2 изд. 1991 года.
    В связи с тем, что данный узел находится за пределами гондолы шасси (при выпущенном шасси), он подвергается воздействию набегающего потока при полёте ВС, а также воздействию атмосферных осадков, поэтому с течением времени смазка из указанного сочленения удаляется, в зазоры проникает влага, что приводит постепенно к разрушению защитных покрытий, развитию коррозии и "прихватыванию" деталей в подвижном соединении, чему также способствуют и малые углы поворота складывающегося подкоса при уборке-выпуске основной опоры шасси. Таким образом, целесообразно выполнять работы по смазке соединения складывающегося подкоса с амортстойкой с периодичностью 300 часов (4 месяца), как это сделано для узлов передней опоры, находящихся за пределами ниши шасси, согласно требований РТО АН-24(26) изд. 1991 года, часть 2.
    Комиссия считает, что в данной ситуации единственно возможным способом установки правой опоры на замок выпущенного положения было дожатие её касанием колёс о ВПП. Действия экипажа были обоснованными и единственно правильными.
    
    29.07.04 г. в а/п Шереметьево произошел с. инцидент с самолетом Ту-154М RA-85644 ОАО "Аэрофлот - РАЛ".
    При подготовке к выполнению рейса экипажем было обнаружено, что указатель положения руля высоты не реагирует на отклонение штурвала, а штурвальная колонка перемещается без усилий от приборной доски до кресла КВС. При визуальной проверке обнаружено, что руль высоты не отклоняется и находится в положении на кабрирование. Дефект был записан в бортовой журнал и предъявлен авиатехнику, осуществлявшему оперативное ТО. При осмотре проводки управления было выявлено рассоединение тяги управления РВ с качалкой в 1-ом техническом отсеке.
    В соответствии с регламентом ТО самолета Ту-154М "Оперативное обслуживание" п. 01.144.27 проверка управления рулями и элеронами проводится совместно с экипажем ВС после запуска двигателей. Рассоединение тяги управления РВ с качалкой в 1-ом техническом отсеке было обнаружено авиатехником после заявления дефекта экипажем на начальном этапе предполетной подготовки около 9 час, т.е. до запуска двигателей и проверки отклонения рулей. Однако, в приложении к к/н № 977/4 "Работы подлежащие дополнительному оформлению" в графе "Проверена плавность, полнота и соответствие отклонений рулей, элеронов и триммеров" уже были поставлены подписи исполнителя-авиатехника и контролера-инженера, что является нарушением п. 6.1.12 НТЭРАТ ГА-93. Так как болт с наживленной корончатой гайкой находился на рассоединенной тяге, авиатехник Бурцев А.Н. попросил экипаж поработать штурвалом и, находясь в 1-ом ТО, произвел подсоединение тяги с качалкой.
    После выполнения программы работ (приложение к к/н № 977/4), включающей в себя проверку правильности монтажа тяг управления РВ, РН, гермовывода РВ, РН и полную проверку систем управления самолетом, ВС было допущено к дальнейшей эксплуатации (тех. акт № 85644-04-197 от 29.07.04 г.).
    Причиной авиационного события с самолетом ТУ-154М № RA-85644 29.07.04г. явилась неудовлетворительная организация работ по поиску и устранению повторного дефекта, выразившаяся в:
    - отсутствии руководства работой специалистов со стороны руководящего ИТП цеха № 1 АТЦ;
    - невыполнении ИТП обязанностей, предусмотренных требованиями Инструкции по организации устранения и учета повторных неисправностей (дефектов) на самолетах ОАО "Аэрофлот";
    - отсутствии контроля за полнотой и качеством выполнения работ специалистами ОТК и цеха № 1 АТЦ.
    
    

3. ИНЦИДЕНТЫ С САМОЛЕТАМИ 4 КЛАССА

    
    25.05.04 г. при посадке в аэропорту Якутск произошло выкатывание самолета Ан-2 RA-33470 авиакомпании "Илин" (Саха (Якутское) ТУ).
    Инцидент произошел из-за ошибочных действий КВС по парированию разворота самолета на пробеге, обусловленных малым опытом самостоятельных полетов в условиях неустойчивой ветровой обстановки.
    
    02.06.04 г. в районе аэропорта Майкоп произошел инцидент с самолетом Ан-2СХ RA-33026 ОАО "Авиалинии Адыгеи" (Южное ОМТУ ВТ).
    При выполнении перелета на оперативный аэродром ПАНХ возникла тряска двигателя с незначительным падением мощности двигателя.
    Периодическая тряска двигателя в полете возникала вследствие нарушения работоспособности системы зажигания из-за электрического пробоя изоляции высоковольтного провода отъемного проводника черт. номер 62.21.79 передней свечи зажигания цилиндра № 6 двигателя.
    
    04.08.04 в районе аэропорта Васьково произошел инцидент с самолетом Ан-2ТП RA-31401 авиакомпании "2 Архангельский ОАО".
    Через 7 мин. после взлета самолета, в горизонтальном полете началась тряска двигателя по периметру без хлопков в карбюраторе и продолжалась с небольшим интервалом (2-3 сек).
    Тряска двигателя произошла из-за нерасчетной работы цилиндра № 2 по причине зависания клапана выпуска, которое явилось следствием образования нагара на штоке и направляющей клапана из-за образовавшегося большого зазора между ними. Увеличение зазора произошло из-за повышенного износа направляющей в процессе работы клапана, что явилось следствием возникающих при открытии клапана дополнительных нерасчетных боковых нагрузок на штоке клапана из-за непараллельности контактной поверхности ролика и торцевой поверхности штока клапана.
    
    16.03.2004 в аэропорту Марково (Чукотский автономный округ) произошел инцидент с самолетом Ан-3Т RA-05885 ФГУАП "ЧукотАВИА" (Северо-Восточное МТУ ВТ).
    При запуске двигателя произошло страгивание самолета с места стоянки, в результате чего была повреждена левая половина руля высоты о штангу автомобильного передвижного агрегата АПА-5Д.
    Страгивание самолета в момент запуска двигателя произошло из-за отсутствия давления в тормозах колес основных опор шасси самолета.
    Отсутствие давления в тормозной системе самолета в нарушение требований п.п 3.4.1, 9.2.1 РЛЭ самолета Ан-3Т экипажем самолета осталось незамеченным при выполнении предполетной подготовки и контрольной карты проверок перед запуском двигателя и произошло из-за наличия дефекта в тормозной сети колес основных опор шасси самолета и невыполнения требований п.3.036.01 РО (часть 1) самолетов Ан-3Т авиатехником при выполнении работ по форме А2.
    

    08.04.04 г. в районе н.п. Большетархово (Тюменская область) произошел инцидент с самолетом Ан-2 RA-01491 авиакомпании "Тюменьспецавиа" (Приобское МТУ ВТ).
    Через 28 минут полета экипаж обнаружил падение давления масла по прибору с 4,5 до 3 кг/см2, температура масла имела значение 60-65°С, температура головок цилиндров - 190-200°. При визуальном осмотре из кабины выбивания масла на частях самолета не наблюдалось.
    При осмотре на земле были обнаружены следы выбивания масла (течь масла) из-под корпуса центрифуги ТЦМ-25 в районе нижнего болта крепления корпуса к приводу. Подкапотное пространство двигателя, шпангоут № 1, шланги, агрегаты и трубопроводы, расположенные ниже плоскости нижнего болта крепления корпуса ТЦМ-25 равномерно были покрыты слоем отработанного масла.
    Падение давления масла в маслосистеме двигателя произошло вследствие нарушения герметичности соединения корпуса центрифуги ТЦМ-25 с фланцем привода маслонасоса из-за ослабления крепления корпуса центрифуги к приводу в районе нижней бобышки корпуса ТЦМ-25. Инцидент произошел вследствие нарушения технологии установки корпуса центрифуги на привод маслонасоса при техническом обслуживании ТЦМ-25.
    
    

4. ИНЦИДЕНТЫ С ВЕРТОЛЕТАМИ

    
    31.01.04 г. в районе н.п. Яптик-Сале (Ямало-Ненецкий автономный округ) произошел серьезный инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-24214 ГУАП "Новоуренгойский объединенный авиаотряд" (Приобское МТУ ВТ).
    После загрузки рыбой, упакованной в мешки, при выполнении контрольного висения перед взлетом, днем, в сложных метеоусловиях, в сильном снежном вихре, на "белизне", с полетной массой, превышающей максимально допустимую для фактических условий и метода взлета произошла потеря пространственной ориентировки экипажем и столкновение рулевого винта с ледовой поверхностью.
    
    13.04.04 г. в райное р. Дзендзур (Камчатская область) произошел серьезный инцидент с вертолетом Ми-2 RA-14175, находившемся в частной собственности Коваленкова А.Г.
    При выполнении посадки, в условиях ливневых осадков в виде снега и интенсивного обледенения, на площадку покрытую плотным снегом толщиной до 2 метров, в условиях белизны подстилающей поверхности, снежного вихря и отсутствия контрастных ориентиров, после зависания КВС потерял пространственную ориентировку, допустил смещение вертолёта вперед и влево с незначительной горизонтальной и вертикальной скоростью, в результате чего вертолёт погрузился левой стойкой шасси в плотный снег и опрокинулся через левый борт на втулку несущего винта.
    Серьёзный авиационный инцидент обусловлен следующими факторами:
    - неоправдавшийся прогноз по маршруту полёта (ливневые осадки в виде снега с ухудшением видимости и обледенение в них не прогнозировались);
    - несвоевременный возврат на площадку вылета при встрече метеоусловий хуже предусмотренных для полётов по ПВП. (п.п. 5.3.11, 5.3.13, 5.3.15 НПП ГА-85г);
    - в связи с наличием в районе вынужденной посадки осадков, в виде снега с ухудшением видимости и интенсивного обледенения, КВС не выполнил контрольный заход в целях осмотра площадки и определения её состояния и пригодности, не доложил диспетчеру службы ОрВД место и магнитный курс посадки (не выполнение требований п. 7.6.10 НПП ГА-85г.).
    Нарушения:
    - полет на высоте ниже безопасной высоты;
    - несвоевременный возврат при встрече погоды хуже минимума;
    - отсутствие контрольного захода с целью определения пригодности посадочной площадки для посадки.
    Не выполнены требования пунктов НПП ГА-85г. 7.5.1; 7.5.3; 7.5.5; 7.6.10; 8.1.1.3, 5.3.11,5.3.13,5.3.15.
    

    19.06.04 г. на посадочной площадке Вахта-40 (Томская область) произошел серьезный инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-25305 ФГУП "Томскавиа" (Зап.-Сиб. ОМТУ ВТ).
    Экипаж в составе командира вертолета, второго пилота, бортмеханика и проверяющего старшего штурмана 2 ЛО выполнял транспортно-связной полет по обеспечению вахтовых перевозок в соответствии с заданием и заявкой "Заказчика".
    При высоте полета более 5 м вертолет столкнулся с воздушным кабелем сигнализации и связи, затем - с 6-ю проводами ЛЭП с деревом. После этого было принято решение на выполнение вынужденной посадки вертолета на заболоченный участок местности.
    После опускания передней опоры передняя стойка столкнулась с металлической трубой, находившейся в болоте (основные опоры в этот момент находились еще в воздухе). После опускания основных опор, при движении по болоту, передняя стойка отделилась от фюзеляжа из-за разрушения проушины крепления верхнего узла амортстойки к кронштейну.
    В момент события на борту вертолета находились 3 члена экипажа, 5 пассажиров и 2298 кг груза. Члены экипажа и пассажиры не пострадали.
    В результате столкновения с препятствиями в воздухе и вынужденной посадки, вертолет, помимо повреждения передней амортстойки шасси, получил еще повреждения остекления кабины пилотов и лопастей несущего винта.
    Серьезный инцидент произошел в результате последовательного столкновения на этапе взлета с рядом препятствий (воздушный кабель сигнализации и связи, провода ЛЭП, дерево) и последующего его повреждения при вынужденной посадке на заболоченную местность и явился следствием сочетания следующих факторов:
    - невыполнение "Заказчиком" требований пунктов 8, 11 Инструкции МГА от 01.12.1986 г. № 66/И, выразившееся в предъявлении к перевозке неправильных (заниженных) сведений о весе груза (п.п. "2 км Стрежевой"), в не предоставлении установленной перевозочной документации ("Вахта 40");
    - грубое нарушение КВС п.7.3.2 НПП ГА-85, выразившееся в принятии решения на выполнение взлета со взлетной массой вертолета, превышающей допустимую для фактических условий взлета;
    - нарушение КВС требований п.3.1.3.3. РЛЭ вертолета МИ-8, выразившееся в непринятии, исходя из фактических условий взлета, мер по уменьшению взлетной массы после выполнения контрольного висения перед взлетом;
    - нарушение экипажем требований ИПП на ПП "Вахта 40" в части:
    - выбора метода взлета с площадки В-2, т.е. взлет был осуществлен в зоне ВВП, что не обеспечивало его безопасного выполнения;
    - выполнения взлета с курсом, запрещенным для производства взлета и посадки ограничительным сектором;
    - нарушение КВС требований п. 14 инструкции МГА от 01.12.1986 г. № 66/И, выразившееся в принятии к перевозке ненадлежащим образом подготовленного и оформленного груза;
    - невыполнение вторым пилотом требований п.2.4.6 НПП ГА-85, "Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа вертолета МИ-8" по контролю за правильностью загрузки;
    - невыполнение бортмехаником требований п.2.4.34 НПП ГА-85 по своевременному и гласному предупреждению экипажа о возникших в полете отклонениях от установленных норм эксплуатации систем ВС и технике пилотирования;
    - неэффективный контроль КЛС за соблюдением экипажами требований нормативно-руководящих документов при выполнении авиационных работ;
    - недостаточный контроль со стороны КРС ФГУП "Томск Авиа" за организацией, обеспечением и выполнением полетов в Колпашевском филиале ФГУП "Томск Авиа".
    

    22.08.04 г. на посадочной площадке Кан-Оклер (Красноярский край) произошел серьезный инцидент с вертолетом Ми-2 RA-23773, принадлежащим на правах собственности НПО "Биостим".
    Был совершён несанкционированный вылет с целью испытания двигателей с площадки базирования Кан-Оклер (Красноярское МТУ ВТ МТ РФ).
    Срок действия сертификата лётной годности данного вертолёта истёк 30.09.2002 г.
    Владелец вертолёта сертификат эксплуатанта не продлевал. Техническая документация не велась. Последняя запись в формуляре о наработке - от 03.09.2001 г. Последнее периодическое ТО с подготовкой к ВЛП выполнено 23.05.2004 г. по Ф-11 к/н №200 с привлечением ИТС а/п Черемшанка. Договор о привлечении ИТС аэропорта Черемшанка на обслуживание Ми-2 23773 отсутствует. Вертолёт на момент события был неисправен, т.к. закончились сроки эксплуатации:
    - левого двигателя - 06.07.2002 г.
    - правого двигателя - 16.10.2001 г.
    - лопастей несущего винта - 30.12.2001 г.
    - главного редуктора - 10.04.2002 г.
    Ресурс вышеперечисленным агрегатам не продлевался.
    Воздушное судно пилотировал бывший военный лётчик, не имеющий свидетельства пилота ГА.
    По объяснению пилотировавшего, в полёте, при заходе на посадку произошло выключение левого двигателя с одновременным падением оборотов несущего винта до 50-60%.
    Комиссия пришла к выводу, что из-за неправильных действий органами управления вертолёта произошло падение оборотов несущего винта (нарушение РЛЭ Ми-2 п.6.5.1-02), выходящее за пределы допустимых РЛЭ. Это привело к резкому уменьшению тяги несущего винта и, как следствие, к потере высоты.
    По мнению комиссии по расследованию, на данном этапе, при высоте полёта менее 50 м (поскольку удаление места приземления вертолёта от посадочной площадки - 230 м), с целью не допустить перемещение вертолёта к водной поверхности реки Канн была предпринята попытка резкого гашения скорости увеличением тангажа на кабрирование. Далее произошло касание опорой шасси о камень-валун, находившийся кромки воды реки Кан на удалении 16 м от места падения ВС, затем - хвостовой опорой о земную поверхность с последующим отрывом опоры и разрушением хвостового винта, приведшим к возникновению реактивного момента от несущего винта ВС.
    Под воздействием реактивного момента ВС получило вращательное движение с возникновением правого крена, что привело к разрушению несущего винта при столкновении его лопастей с землей и опрокидыванию вертолёта на правый бок в районе береговой черты реки Канн.
    Комиссия по расследованию указывает, что описание аварийной ситуации может отличаться от действительной, так как ВС и отделившиеся элементы его конструкции были перемещены с места происшествия до прибытия комиссии, на ВС не было средств объективного контроля, очевидцев события не было, а следы, оставленные на грунте, не дают исчерпывающей информации.
    Причиной серьёзного инцидента явилась вынужденная посадка ВС в районе береговой черты реки Канн при выключении левого двигателя и падении оборотов несущего винта.
    Сопутствующими причинами явились:
    ВС находилось в состоянии непригодном для выполнения полётов.
    Пилотирование вертолёта осуществляло лицо, не имеющее допуска к пилотированию данного типа ВС.
    Сбой в работе силовой установки привёл к дефициту мощности, передаваемому несущему винту, а низкая профессиональная подготовленность пилотирующего лица - к неправильным действиям органами управления вертолёта при возникновении особого случая в полёте.