Адрес документа: http://law.rufox.ru/view/19/93001437.htm

Министерство транспорта
Российской Федерации

ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА
ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ

05.10.00 № 22.10 - 59ГА
На № _______________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о катастрофе вертолета
Ми-8Т RA - 93932

Руководителям территориальных
органов ГС ГА Минтранса России
    Руководителям авиапредприятий


 



    16 марта 1999 года, днем, в районе населенного пункта Соболево (Камчатка) произошли катастрофа вертолета Ми-8Т КА-93932, принадлежащего ООО "Авиационно-туристическая компания "Кречет", подконтрольного Камчатскому МТУ ФАС России.
    Экипаж вертолета в составе командира ВС Бричко М.П., второго пилота Заварзина А.В. и бортмеханика Шиляева А.А. выполнял транспорте связной полет по маршруту: площадка Излучина - площадка Коряки - площадка Соболеве (1,5 км от аэродрома Соболеве) - река Брюмка - участок переработки газа (УПГ) -площадка Соболеве - площадка Излучина (из района авиационных работ №4 в район №1 и обратно) с целью перевозки служебных пассажиров.
    При подготовке и выполнении данного полета были допущены многочисленные нарушения основополагающих руководящих документов.
    Второй пилот Заварзин А.В. не был заявлен в Свидетельстве эксплуатанта АТК "Кречет" и не был застрахован в установленном порядке. Трудовой договор, по которому Заварзин А.В. работал и АТК "Кречет", закончился 15.03.99г.
    Предполетная подготовка проводилась под руководством КВС на вертолетной площадке "Излучина" (4,3 км от аэродрома Петропавловск-Камчатский), принадлежащей АТК "Кречет", при этом штурманский контроль экипажа не проводился, принятие решения на вылет не фиксировалось. Задание на полет (обнаруженное на месте происшествия) было оформлено с нарушениями - не было пронумеровано, не содержало информацию о бортовом номере вертолета, маршруте полета и цели полога, минимуме КВС, весе и центровке ВС. Следует отметить, что аналогичные недостатки уже отмечались при расследовании катастрофы вертолета Ми-2 КА-15685 АТК "Кречет", происшедшей 2.09.98г.. Руководством авиакомпании и Камчатским МТУ ФСВТ России соответствующие меры приняты не были, что повлекло за собой повторение нарушений экипажем вертолета Ми-8Т КА-93932.
    Согласно коррективу к прогнозу погоды по району Соболеве на период выполнения полета предусматривались: видимость 5000 метров, ливневой снег, значительная кучево-дождевая облачность с высотой нижней кромки 300 метров, временами видимость 1000 метров, ливневой снег, значительная кучево-дождевая облачность высотой 90 метров. При этом в коррективе к прогнозу по району авиационных работ № 1, в котором находился населенный пункт Соболево, ухудшения видимости в ливневом снеге до 1000 метров не предусматривалось.
    Фактическая погода аэропорта Соболеве при принятии решения на вылет: видимость 1000 метров, ливневой снег, сплошная кучево-дождевая облачность с высотой нижней кромки 90 метров.
    Решение на вылет КВС Бричко М.П. принимал по ПВП, руководствуясь только прогнозами погоды по району № 1 и № 4 без учета прогноза по аэродрому Соболево и корректива к нему.
    Имея нелетный прогноз погоды и его корректив по району аэропорта Соболево, который к этому времени уже закрылся из-за снега на ВПП, КВС (допущенный к полетам по ПВП 200х3000) принял решение на вылет, нарушив при этом требования п.5.5.12.3 НПП ГА-85. Нарушение требований НПП ГА-85 при принятии решения на вылет командно-летным составом авиакомпании "Кречет" и диспетчерами службы УВД предотвращены не были. Аналогичный недостаток отмечался по материалам расследования катастрофы вертолета Ми-2 КА-15685 авиакомпании "Кречет", происшедшей 2.09.98г..
    В ходе расследования авиационного происшествия был вскрыт ряд нарушений, допущенных экипажем при выполнении полета по маршруту Излучина - Коряки - площадка Соболево - река Брюмка - участок переработки газа - площадка Соболево:
    - допускались отклонения в технике пилотирования (при разгоне скорости на высоте полета менее 100 метров крены 16-25°, изменение тангажа от -2,5° до -12°, от 1° до -17,3°), а также в эксплуатации противообледенительной системы (одновременное включение ПОС двигателей);
    - при загрузке вертолета на посадочных площадках представителем "заказчика" не были предоставлены экипажу перевозочные документы на пассажиров и груз, как этого требует Инструкция МГА от 1.12.86г. №66/И;
    - экипаж самолета самоустранился от контроля за загрузкой, что является нарушением требований п. 2.4.2 и 2.4.6 НПП ГА-85;
    - в нарушение требований п.п. 9.7.2.1, 9.7.2.2 и 9.7.2.4 РЛЭ вертолета Ми-8 карта контрольных проверок перед запуском, после запуска и перед взлетом экипажем в полном объеме не выполнялась;
    - при заходе на посадку на площадку "Коряки" в нарушение требований п.9.7.2.6 и 9.7.2.4 РЛЭ Ми-8 и "Технологии работы экипажа Ми-8" контрольная карта, в части осмотра посадочной площадки, экипажем не выполнялась;
    - после запуска двигателей на площадках "Излучина", "Соболево", "УПГ", экипаж не выполнял технологию проверки плавности перемещения общего шага при работе от дублирующей гидросистемы, предусмотренную требованиями п.7.2.3 РЛЭ Ми-8, раздел "Прогрев силовой установки".
    При полете по маршруту площадка Излучина - площадка Соболево и в районе аэродрома Соболево экипаж вертолета наблюдал снежные заряды, о чем докладывал диспетчеру УВД.
    В 6 часов 10 минут (время ЦТС) экипаж вертолета произвел взлет с площадки Соболево для полета на площадку Коряки. На борту находилось 23 пассажира, хотя вертолет был укомплектован лишь 14-ю сидениями, оборудованными привязными ремнями.
    В нарушение п.4.3.7 РЛЭ Ми-8 при взлете с площадки Соболеве экипаж не установил задатчик опасной высоты.
    После взлета экипаж вертолета запросил высоту полета 900 метров (безопасная высота полета на участке Соболево - Коряки 880 метров), на что получил разрешение диспетчера УВД. Однако ввиду ухудшения метеоусловий набрал лишь высоту 220 метров. В дальнейшем полет выполнялся со снижением 0,5 м/с до высоты 150 метров. Через 3-4 минуты после взлета была включена ПОС двигателей и предпринята попытка набрать высоту 175 метров, однако через две минуты после этого экипаж продолжил снижение с увеличением вертикальной скорое 1 и до 2 м/с.
    Встретив погодные условия не соответствующие требованиям для полетов по ПВП. КВС в нарушение п.5.3.11 и 7.7.19 НПП ГА-85 продолжил полет но маршруту. При этом в нарушение п.5.7.1 НПП ГА-85 полет продолжался на высоте менее безопасной с постоянным снижением.
    Через 6 минут полета экипаж полностью потерял визуальный контакт с землей и принял запоздалое решение на возвращение. Высота полета при этом составляла 50 метров. Контроль за высотой полета членами экипажа не осуществлялся, а ввиду того, что не был установлен задатчик радиовысотомера, сигнализация о снижении ниже заданной опасной высоты отсутствовала.
    В 6 часов 18 минут КВС энергично, со скоростью 5 град./сек, перевел вертолет в правый крен с опусканием носовой части фюзеляжа при высоте менее 50 метров. Разворот сопровождался значительным скольжением, крен достигал 30°, тангаж увеличился более 20° на пикирование. Расследование катастрофы показало, что такая манера выполнения разворотов была характерна для КВС Бричко М.П.. Данный недостаток по результатам анализа средств объективного контроля командно-летным составом АТК "Кречет" своевременно выявлен и устранен не был.
    Через 18 секунд после начала разворота вертолет на скорости 138 км/час, с тангажом на пикирование 25° н правым креном около 26° столкнулся с заснеженной поверхностью земли. В результате авиационного происшествия те члены экипажа и 18 пассажиров погибли, четверо получили серьезные и один незначительные телесные повреждения. Комиссией по расследованию было установлено, что пассажиры вертолета привязными ремнями в полете не пользовались.
    В ходе расследования катастрофы каких либо отказов авиационной техники, которые могли бы привести к авиационному происшествию, выявлено не было.
    - Авиационное происшествие обусловлено сочетанием следующих факторов:
    - неоправдавшийся прогноз погоды по району авиационных работ № 1;
    - нарушение командиром ВС требований п.5.5.12 НПП ГА-85, принявшим решение на выполнение полета при проходе в районе аэропорта Соболеве не соответствующего его минимуму и требованиям для полетов по ПВП;
    - несвоевременное принятие решения КВС на возврат;
    - нарушение   КВС   требований   РЛЭ   в   чисти   выполнения некоординированного разворота вправо с превышением ограничений по крену н значительными изменениями тангажа в условиях ограниченной видимости и "белизны" подстилающей поверхности на высоте ниже безопасной;
    - неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, приведшее к отсутствию контроля за параметрами полета  (высотой и тангажом), при снижении вертолета на конечном этапе;
    - неустановка экипажем задатчика опасной высоты в соответствии с требованиями РЛЭ вертолета Ми-8.
    Поисково-спасательные работы после катастрофы вертолета были организованы неудовлетворительно. После невыхода вертолета Ми-8Т КА-93932 на связь по истечении расчетного времени прохождения пункта обязательного доклада диспетчер МДП ГП "Камчатаэроконтроль" в нарушение п.1.7 "Правил фразеологии радиообмена" не запросил его местоположение. Сигнал "тревога" был объявлен с опозданием на 27 минут от нормативного времени, определенного п.п.2.2 НПП ГА-85.
    В 7 часов 57 минут на поиск вылетел неподготовленный к проведению поисковых и аварийно-спасательных работ дежурный вертолет Ми-8, на борту которого отсутствовала группа спасателей, наблюдатели и медики. Вертолет не был укомплектован всем необходимым оборудованием.
    Следует отметить, что недостатки аналогичные выявленным при расследовании катастрофы уже отмечались комиссией ФАС России при проверке Камчатского МТУ в августе-сентябре 1998 года. В частности отмечалась малоэффективная работа командно-летного состава по результатам расшифровки средств полётной информации, в результате чего одни и те же нарушения повторялись регулярно. Среди них:
    - превышение допустимых значений крена и тангажа;
    - превышение скорости полёта на высотах менее 100 м.;
    - превышение допустимой вертикальной скорости снижения. По результатам проверки руководству Камчатского МТУ ФАС России указывалось на необходимость усиления контроля за организацией летной работы в авиакомпании "Кречет", так как в последние годы имели место авиационные происшествия, связанные с грубыми нарушениями, допущенными летным составом.
    По результатам расследования катастрофы вертолета Ми-8Т КА-93932 руководством авиакомпании "Кречет" эффективных мер по обеспечению приемлемого уровня безопасности полетов принято не было. Об этом также свидетельствует происшедший в данной авиакомпании 13.12.99г. инцидент с вертолетом Ми-8Т К.А-24551, связанный с выполнением полета с нарушением установленного минимума погоды.
    В ноябре 1999 года комиссией Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФСВТ России проводилась дополнительная проверки состояния безопасности полетов в авиакомпании "Кречет", по результатам которой были разработаны дополнительные рекомендации руководству Камчатского МТУ ФСВТ России и указанной авиакомпании, направленные на повышение уровня безопасности полетов в регионе.
    ПРЕДЛАГАЮ:
    1. Руководителям территориальных органов ГС ГА Минтранса России заключение довести до подконтрольных авиапредприятий и предприятий по ИВП и УВД.
    2. Руководи гелям авиапредприятий и предприятий по ИВП и УВД:
    2.1 Заключение изучить со всем летным составом, выполняющим полеты на вертолетах и диспетчерским составом службы УВД в ходе подготовки авиапредприятий к полетам в осенне-зимний период 2000 года.
    2.2. Проверить внесение изменения в "Инструкцию по взаимодействию и технологии работы экипажа вертолета Ми-8" требования об установке индекса опасной высоты на радиовысотомере (телеграмма Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФСВТ России от 22.10.99г. №220815).
    2.3. С летным составом, выполняющим полеты на вертолетах, провести специальные разборы, на которых с приведением примеров объяснить опасность выполнения полетов без выставления опасной высоты на радиовысотомере (приказы ФАС России от 3.09.97 №206 "О катастрофе вертолета Ми-8Т КА-22759 Ухтинского филиала ГАП "Комиавиа", от 20.04.98 № 110 "О катастрофе вертолета Ми-8МТВ-1 RА-25171", от 29.05.98 № 148 "Об авиационном происшествии с вертолетом Ми-8Т КА-22723").
    3. Руководителям подразделений ПАНХ при заключении договорив знакомить "заказчика" с Инструкцией МГА от 1.12.86 №66/И "О порядке оформления пассажиров, багажа и грузов на воздушных судах при выполнении авиационных работ в народном хозяйстве" и контролировать се неукоснительное выполнение.




Начальник Управления
Государственного надзора
за безопасностью полетов

 


В.А. Рудаков