почта Моя жизнь помощь регистрация вход
Краснодар:
погода
марта
6
четверг,
Вход в систему
Логин:
Пароль: забыли?

Использовать мою учётную запись:

  отправить на печать

Министерство транспорта
Российской Федерации

ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА
ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ

05.10.00 № 22.10 - 59ГА
На № _______________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о катастрофе вертолета
Ми-8Т RA - 93932

Руководителям территориальных
органов ГС ГА Минтранса России
    Руководителям авиапредприятий


 



    16 марта 1999 года, днем, в районе населенного пункта Соболево (Камчатка) произошли катастрофа вертолета Ми-8Т КА-93932, принадлежащего ООО "Авиационно-туристическая компания "Кречет", подконтрольного Камчатскому МТУ ФАС России.
    Экипаж вертолета в составе командира ВС Бричко М.П., второго пилота Заварзина А.В. и бортмеханика Шиляева А.А. выполнял транспорте связной полет по маршруту: площадка Излучина - площадка Коряки - площадка Соболеве (1,5 км от аэродрома Соболеве) - река Брюмка - участок переработки газа (УПГ) -площадка Соболеве - площадка Излучина (из района авиационных работ №4 в район №1 и обратно) с целью перевозки служебных пассажиров.
    При подготовке и выполнении данного полета были допущены многочисленные нарушения основополагающих руководящих документов.
    Второй пилот Заварзин А.В. не был заявлен в Свидетельстве эксплуатанта АТК "Кречет" и не был застрахован в установленном порядке. Трудовой договор, по которому Заварзин А.В. работал и АТК "Кречет", закончился 15.03.99г.
    Предполетная подготовка проводилась под руководством КВС на вертолетной площадке "Излучина" (4,3 км от аэродрома Петропавловск-Камчатский), принадлежащей АТК "Кречет", при этом штурманский контроль экипажа не проводился, принятие решения на вылет не фиксировалось. Задание на полет (обнаруженное на месте происшествия) было оформлено с нарушениями - не было пронумеровано, не содержало информацию о бортовом номере вертолета, маршруте полета и цели полога, минимуме КВС, весе и центровке ВС. Следует отметить, что аналогичные недостатки уже отмечались при расследовании катастрофы вертолета Ми-2 КА-15685 АТК "Кречет", происшедшей 2.09.98г.. Руководством авиакомпании и Камчатским МТУ ФСВТ России соответствующие меры приняты не были, что повлекло за собой повторение нарушений экипажем вертолета Ми-8Т КА-93932.
    Согласно коррективу к прогнозу погоды по району Соболеве на период выполнения полета предусматривались: видимость 5000 метров, ливневой снег, значительная кучево-дождевая облачность с высотой нижней кромки 300 метров, временами видимость 1000 метров, ливневой снег, значительная кучево-дождевая облачность высотой 90 метров. При этом в коррективе к прогнозу по району авиационных работ № 1, в котором находился населенный пункт Соболево, ухудшения видимости в ливневом снеге до 1000 метров не предусматривалось.
    Фактическая погода аэропорта Соболеве при принятии решения на вылет: видимость 1000 метров, ливневой снег, сплошная кучево-дождевая облачность с высотой нижней кромки 90 метров.
    Решение на вылет КВС Бричко М.П. принимал по ПВП, руководствуясь только прогнозами погоды по району № 1 и № 4 без учета прогноза по аэродрому Соболево и корректива к нему.
    Имея нелетный прогноз погоды и его корректив по району аэропорта Соболево, который к этому времени уже закрылся из-за снега на ВПП, КВС (допущенный к полетам по ПВП 200х3000) принял решение на вылет, нарушив при этом требования п.5.5.12.3 НПП ГА-85. Нарушение требований НПП ГА-85 при принятии решения на вылет командно-летным составом авиакомпании "Кречет" и диспетчерами службы УВД предотвращены не были. Аналогичный недостаток отмечался по материалам расследования катастрофы вертолета Ми-2 КА-15685 авиакомпании "Кречет", происшедшей 2.09.98г..
    В ходе расследования авиационного происшествия был вскрыт ряд нарушений, допущенных экипажем при выполнении полета по маршруту Излучина - Коряки - площадка Соболево - река Брюмка - участок переработки газа - площадка Соболево:
    - допускались отклонения в технике пилотирования (при разгоне скорости на высоте полета менее 100 метров крены 16-25°, изменение тангажа от -2,5° до -12°, от 1° до -17,3°), а также в эксплуатации противообледенительной системы (одновременное включение ПОС двигателей);
    - при загрузке вертолета на посадочных площадках представителем "заказчика" не были предоставлены экипажу перевозочные документы на пассажиров и груз, как этого требует Инструкция МГА от 1.12.86г. №66/И;
    - экипаж самолета самоустранился от контроля за загрузкой, что является нарушением требований п. 2.4.2 и 2.4.6 НПП ГА-85;
    - в нарушение требований п.п. 9.7.2.1, 9.7.2.2 и 9.7.2.4 РЛЭ вертолета Ми-8 карта контрольных проверок перед запуском, после запуска и перед взлетом экипажем в полном объеме не выполнялась;
    - при заходе на посадку на площадку "Коряки" в нарушение требований п.9.7.2.6 и 9.7.2.4 РЛЭ Ми-8 и "Технологии работы экипажа Ми-8" контрольная карта, в части осмотра посадочной площадки, экипажем не выполнялась;
    - после запуска двигателей на площадках "Излучина", "Соболево", "УПГ", экипаж не выполнял технологию проверки плавности перемещения общего шага при работе от дублирующей гидросистемы, предусмотренную требованиями п.7.2.3 РЛЭ Ми-8, раздел "Прогрев силовой установки".
    При полете по маршруту площадка Излучина - площадка Соболево и в районе аэродрома Соболево экипаж вертолета наблюдал снежные заряды, о чем докладывал диспетчеру УВД.
    В 6 часов 10 минут (время ЦТС) экипаж вертолета произвел взлет с площадки Соболево для полета на площадку Коряки. На борту находилось 23 пассажира, хотя вертолет был укомплектован лишь 14-ю сидениями, оборудованными привязными ремнями.
    В нарушение п.4.3.7 РЛЭ Ми-8 при взлете с площадки Соболеве экипаж не установил задатчик опасной высоты.
    После взлета экипаж вертолета запросил высоту полета 900 метров (безопасная высота полета на участке Соболево - Коряки 880 метров), на что получил разрешение диспетчера УВД. Однако ввиду ухудшения метеоусловий набрал лишь высоту 220 метров. В дальнейшем полет выполнялся со снижением 0,5 м/с до высоты 150 метров. Через 3-4 минуты после взлета была включена ПОС двигателей и предпринята попытка набрать высоту 175 метров, однако через две минуты после этого экипаж продолжил снижение с увеличением вертикальной скорое 1 и до 2 м/с.
    Встретив погодные условия не соответствующие требованиям для полетов по ПВП. КВС в нарушение п.5.3.11 и 7.7.19 НПП ГА-85 продолжил полет но маршруту. При этом в нарушение п.5.7.1 НПП ГА-85 полет продолжался на высоте менее безопасной с постоянным снижением.
    Через 6 минут полета экипаж полностью потерял визуальный контакт с землей и принял запоздалое решение на возвращение. Высота полета при этом составляла 50 метров. Контроль за высотой полета членами экипажа не осуществлялся, а ввиду того, что не был установлен задатчик радиовысотомера, сигнализация о снижении ниже заданной опасной высоты отсутствовала.
    В 6 часов 18 минут КВС энергично, со скоростью 5 град./сек, перевел вертолет в правый крен с опусканием носовой части фюзеляжа при высоте менее 50 метров. Разворот сопровождался значительным скольжением, крен достигал 30°, тангаж увеличился более 20° на пикирование. Расследование катастрофы показало, что такая манера выполнения разворотов была характерна для КВС Бричко М.П.. Данный недостаток по результатам анализа средств объективного контроля командно-летным составом АТК "Кречет" своевременно выявлен и устранен не был.
    Через 18 секунд после начала разворота вертолет на скорости 138 км/час, с тангажом на пикирование 25° н правым креном около 26° столкнулся с заснеженной поверхностью земли. В результате авиационного происшествия те члены экипажа и 18 пассажиров погибли, четверо получили серьезные и один незначительные телесные повреждения. Комиссией по расследованию было установлено, что пассажиры вертолета привязными ремнями в полете не пользовались.
    В ходе расследования катастрофы каких либо отказов авиационной техники, которые могли бы привести к авиационному происшествию, выявлено не было.
    - Авиационное происшествие обусловлено сочетанием следующих факторов:
    - неоправдавшийся прогноз погоды по району авиационных работ № 1;
    - нарушение командиром ВС требований п.5.5.12 НПП ГА-85, принявшим решение на выполнение полета при проходе в районе аэропорта Соболеве не соответствующего его минимуму и требованиям для полетов по ПВП;
    - несвоевременное принятие решения КВС на возврат;
    - нарушение   КВС   требований   РЛЭ   в   чисти   выполнения некоординированного разворота вправо с превышением ограничений по крену н значительными изменениями тангажа в условиях ограниченной видимости и "белизны" подстилающей поверхности на высоте ниже безопасной;
    - неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, приведшее к отсутствию контроля за параметрами полета  (высотой и тангажом), при снижении вертолета на конечном этапе;
    - неустановка экипажем задатчика опасной высоты в соответствии с требованиями РЛЭ вертолета Ми-8.
    Поисково-спасательные работы после катастрофы вертолета были организованы неудовлетворительно. После невыхода вертолета Ми-8Т КА-93932 на связь по истечении расчетного времени прохождения пункта обязательного доклада диспетчер МДП ГП "Камчатаэроконтроль" в нарушение п.1.7 "Правил фразеологии радиообмена" не запросил его местоположение. Сигнал "тревога" был объявлен с опозданием на 27 минут от нормативного времени, определенного п.п.2.2 НПП ГА-85.
    В 7 часов 57 минут на поиск вылетел неподготовленный к проведению поисковых и аварийно-спасательных работ дежурный вертолет Ми-8, на борту которого отсутствовала группа спасателей, наблюдатели и медики. Вертолет не был укомплектован всем необходимым оборудованием.
    Следует отметить, что недостатки аналогичные выявленным при расследовании катастрофы уже отмечались комиссией ФАС России при проверке Камчатского МТУ в августе-сентябре 1998 года. В частности отмечалась малоэффективная работа командно-летного состава по результатам расшифровки средств полётной информации, в результате чего одни и те же нарушения повторялись регулярно. Среди них:
    - превышение допустимых значений крена и тангажа;
    - превышение скорости полёта на высотах менее 100 м.;
    - превышение допустимой вертикальной скорости снижения. По результатам проверки руководству Камчатского МТУ ФАС России указывалось на необходимость усиления контроля за организацией летной работы в авиакомпании "Кречет", так как в последние годы имели место авиационные происшествия, связанные с грубыми нарушениями, допущенными летным составом.
    По результатам расследования катастрофы вертолета Ми-8Т КА-93932 руководством авиакомпании "Кречет" эффективных мер по обеспечению приемлемого уровня безопасности полетов принято не было. Об этом также свидетельствует происшедший в данной авиакомпании 13.12.99г. инцидент с вертолетом Ми-8Т К.А-24551, связанный с выполнением полета с нарушением установленного минимума погоды.
    В ноябре 1999 года комиссией Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФСВТ России проводилась дополнительная проверки состояния безопасности полетов в авиакомпании "Кречет", по результатам которой были разработаны дополнительные рекомендации руководству Камчатского МТУ ФСВТ России и указанной авиакомпании, направленные на повышение уровня безопасности полетов в регионе.
    ПРЕДЛАГАЮ:
    1. Руководителям территориальных органов ГС ГА Минтранса России заключение довести до подконтрольных авиапредприятий и предприятий по ИВП и УВД.
    2. Руководи гелям авиапредприятий и предприятий по ИВП и УВД:
    2.1 Заключение изучить со всем летным составом, выполняющим полеты на вертолетах и диспетчерским составом службы УВД в ходе подготовки авиапредприятий к полетам в осенне-зимний период 2000 года.
    2.2. Проверить внесение изменения в "Инструкцию по взаимодействию и технологии работы экипажа вертолета Ми-8" требования об установке индекса опасной высоты на радиовысотомере (телеграмма Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФСВТ России от 22.10.99г. №220815).
    2.3. С летным составом, выполняющим полеты на вертолетах, провести специальные разборы, на которых с приведением примеров объяснить опасность выполнения полетов без выставления опасной высоты на радиовысотомере (приказы ФАС России от 3.09.97 №206 "О катастрофе вертолета Ми-8Т КА-22759 Ухтинского филиала ГАП "Комиавиа", от 20.04.98 № 110 "О катастрофе вертолета Ми-8МТВ-1 RА-25171", от 29.05.98 № 148 "Об авиационном происшествии с вертолетом Ми-8Т КА-22723").
    3. Руководителям подразделений ПАНХ при заключении договорив знакомить "заказчика" с Инструкцией МГА от 1.12.86 №66/И "О порядке оформления пассажиров, багажа и грузов на воздушных судах при выполнении авиационных работ в народном хозяйстве" и контролировать се неукоснительное выполнение.




Начальник Управления
Государственного надзора
за безопасностью полетов

 


В.А. Рудаков

  отправить на печать

Личный кабинет:

доступно после авторизации

Календарь налогоплательщика:

ПнВтСрЧтПтСбВс
01 02
03 04 05 06 07 08 09
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
31

Заказать прокат автомобилей в Краснодаре со скидкой 15% можно через сайт нашего партнера – компанию Автодар. http://www.avtodar.ru/

RuFox.ru - голосования онлайн
добавить голосование