МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(МИНТРАНС РОССИИ)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
25 марта 2002 г. |
Москва |
№ НА-98-р |
ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ
С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-2 RA-23656
Двадцать девятого ноября 2001 г. при выполнении полета в сложных метеоусловиях потерпел катастрофу вертолет Ми-2 RA-23656 ООО "Таймыртур-Авиатранс", подконтрольной Красноярскому МТУ ВТ Минтранса России. Командир воздушного судна (КВС) В.Г. Кривдин и пять пассажиров погибли, один пассажир получил тяжелые травмы.
Полет выполнялся по маршруту Валек-Пелятка-Факел, взлетная масса воздушного судна составляла 3887 кг и превышала максимально-допустимую РЛЭ вертолета Ми-2 на 337 кг.
Через 32 мин. полета КВС доложил диспетчеру ОрВД о входе в зону аэродрома Дудинка. В дальнейшем связь с вертолетом прекратилась, на вызовы КВС не отвечал. Вертолет был обнаружен разрушенным 30 ноября 2001 г. в 18 км от аэродрома Дудинка.
Авиационное происшествие произошло в результате сочетания следующих факторов:
вылет по прогнозу погоды, не соответствующему допустимым условиям летной эксплуатации вертолета Ми-2 в условиях обледенения (нарушение требований п. 5.5.12.1 НПП ГА-85 и п. 7.5.1 п.п. 2 РЛЭ вертолета Ми-2);
превышение предельно допустимой взлетной массы вертолета (нарушение требований п. 7.3.2 НПП ГА-85 и п. 2.5.1 п.п. 2 РЛЭ вертолета Ми-2);
невыполнение требований п. 7.5.1 РЛЭ вертолета Ми-2 в части включения и эксплуатации противообледенительной системы в полете;
непринятие КВС своевременного решения на выход из условий интенсивного обледенения, что привело к обледенению вертолета и двигателей;
ограниченная полетная видимость из-за осадков и слабой освещенности в условиях полярных сумерек, безориентирная местность и белизна земной поверхности, а также малая высота полета, осложнившие выполнение вынужденной посадки.
При расследовании авиационного происшествия выявлен ряд серьезных недостатков в обеспечении безопасности полетов и поддержании летной годности авиационной техники в ООО "Таймыртур-Авиатранс", являющейся эксплуатантом авиации общего назначения. Так, на вертолете Ми-2 RA-23656 эксплуатировались двигатели, несущий и рулевой винты с превышением установленных сроков службы.
Последняя проверка на соответствие деятельности ООО "Таймыртур-Авиатранс" сертификационным требованиям проводилась комиссией Красноярского МТУ ВТ Минтранса России в мае-июне 2001 г. Комиссией был сделан вывод о соответствии авиакомпании сертификационным требованиям, однако при проверке деятельности авиакомпании в процессе расследования катастрофы выяснилось, что организационная структура ООО "Таймыртур-Авиатранс" не укомплектована руководящим инженерным персоналом, отсутствуют руководитель инженерно-авиационной службы и советник по безопасности полетов, а инженерно-авиационное обеспечение полетов не соответствует требованиям руководящих документов. В настоящее время сертификат эксплуатанта ООО "Таймыртур-Авиатранс" аннулирован.
В 2001 году произошло два авиационных происшествия с воздушными судами авиакомпаний - эксплуатантов авиации общего назначения, подконтрольных Красноярскому МТУ ВТ Минтранса России (Заключение УГНБП от 28 февраля 2002 г. № 22.15-214), что может свидетельствовать об ослаблении контроля за их деятельностью. Предлагаю:
1. Руководителю Департамента летных стандартов Ю.П. Таршину, начальнику отдела поискового и аварийно-спасательного обеспечения полетов Э.Л. Тимонину рассмотреть рекомендации комиссии по расследованию катастрофы вертолета Ми-2 RA-23656, при необходимости внести дополнения и изменения в действующую документацию.
2. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России:
2.1. Настоящее распоряжение довести до руководителей авиапредприятий, аэропортов, государственных предприятий по использованию воздушного пространства и управлению воздушным движением.
2.2. До 20 мая 2002 г. провести комплексную внеочередную инспекционную проверку деятельности подконтрольных эксплуатантов авиации общего назначения на соответствие сертификационным требованиям.
3. Руководителям авиапредприятий, аэропортов и государственных предприятий по использованию воздушного пространства и управления воздушным движением:
3.1. Обстоятельства и причины авиационного происшествия с вертолетом Ми-2 RA-23656 изучить с летным, инженерно-техническим и диспетчерским персоналом, а также со специалистами АМСГ.
3.2. С летным составом, выполняющим полеты на вертолетах и легких самолетах, провести занятия по изучению особенностей аэродинамики и эксплуатации авиационной техники при полете в условиях обледенения, а также провести занятия и проверить знания конструкции и эксплуатации противообледенительных систем.
3.3. Командно-летному составу при контроле полетов по материалам бортовых самописцев обращать внимание на срабатывание противообледенительной системы и метеоусловия, при которых выполнялся полет.
3.4. Обратить внимание летного и диспетчерского персонала на необходимость анализа метеообстановки перед вылетом в случае прогнозирования обледенения в облаках и осадках с учетом допустимых температур наружного воздуха, указанных в РЛЭ.
4. Обратить внимание руководителя Красноярского МТУ ВТ Минтранса России В.Л. Осипова на неудовлетворительный контроль за деятельностью эксплуатантов авиации общего назначения.
Первый заместитель Министра |
А.В. Нерадько |
Приложение к распоряжению
Первого заместителя Министра транспорта РФ
От 25 марта 2002 г. № НА-98-р
Пояснительная записка
по обстоятельствам авиационного происшествия
с вертолетом Ми-2 RA-23656.
КВС, в нарушение требований п. 5.5.12.1 НПП ГА-85, принял решение на вылет и получил диспетчерское разрешение (нарушение п. 5.5.2 HПП ГА-85) при фактической погоде на аэродроме Валек, не соответствующей минимуму погоды для вертолетов Ми-2 по видимости (минимум аэродрома Валек для вертолетов Ми-2 по видимости составляет 5000 м, фактическая видимость была 4000 м).
Подготовка к полету была проведена неудовлетворительно. Техническое обслуживание вертолета перед вылетом производил только авиатехник по АиРЭО, поскольку авиатехник ЛАиД отказался обслуживать вертолет, имеющий истекшие ресурсы и сроки службы ряда основных и комплектующих изделий. Пассажиры не были оформлены в службе организации перевозок аэропорта Валек, сведений о пассажирах в задании на полет не было.
После улучшения фактических метеоусловий на аэродроме Валек КВС произвел взлет для полета по маршруту. Взлет был произведен, несмотря на то, что прогнозом погоды по маршруту предусматривалось обледенение в осадках при температуре наружного воздуха на высоте полета - 8 град., что не соответствовало эксплуатационным ограничениям, указанным в п. 2.2.1 и 7.5.1 РЛЭ Ми-2. При входе в зону ОВД аэродрома Дудинка в 06 ч 11 мин UTC КВС доложил, что следует на высоте 150 м по давлению 751 мм рт. ст., и планирует пролет траверза через пять минут. Диспетчер дал команду занять высоту 300 м по давлению 773 мм рт. ст., однако не получил подтверждения о приеме информации и занятии высоты 300 м и не потребовал подтверждения от КВС. В нарушение технологии работы диспетчер ОВД не сообщил экипажу при входе в зону магнитный пеленг (данное нарушение в дальнейшем усложнило проведение поисковых работ), а затем без доклада пилота отметил пролет траверза аэродрома Дудинка.
Фактический маршрут полета вертолета проходил на расстоянии 15-25 км от аэродрома Алыкель, где на это время вертикальная видимость была 80 м, температура -7 -10 град, наблюдался переохлажденный туман, горизонтальная видимость временами составляла 700 м. Вместо возврата на аэродром вылета из-за наличия условий для интенсивного обледенения и ограниченной видимости КВС, в нарушение требования п. 5.4.12 НПП ГА-85, продолжил выполнение полетного задания.
В 06 ч 44 мин диспетчер УВД попытался связаться с вертолетом, но КВС на вызовы не отвечал. В 07 ч 22 мин был начат поиск вертолета. Поисковые работы осложнялись ухудшением метеоусловий (плохая видимость и обледенение), а также наступлением темноты. Вертолет был обнаружен разрушенным на следующий день в 18 км от аэродрома Дудинка. При осмотре фрагментов разрушенного вертолета на лопастях несущего винта, стойках шасси, входных устройствах двигателей, и других элементах обнаружено отложение полетного обледенения толщиной более 10 мм.
При осмотре кабины пилота установлено, что АЭС ПОС "Противооблед. общий" и "Сигнализация" находятся в положении включено, переключатель "Ручное - Автомат" обогрева лопастей несущего и рулевого винтов находится в положении "Автомат", а переключатель "Обогрев двигателей" - в положении "Выключено". В таком положении переключателей противообледенительная система вертолета должна работать только по сигналам РИО-3, что не соответствует требованиям РЛЭ вертолета Ми-2 по управлению ПОС при попадании в полете в условия обледенения.
При расследовании авиационного происшествия выявлен ряд серьезных недостатков в инженерно - авиационном обеспечении полетов и системе поддержания летной годности авиационной техники в авиакомпании "Таймыртур-Авиатранс".
Так, вертолет Ми-2 RA-23656 имел только продолжения формуляров; первичные формуляры, выдаваемые заводом-изготовителем, отсутствовали. Формуляры велись с нарушениями установленного порядка, часть разделов не велась, записи о наработке вертолета заносились нерегулярно, данные о замере свободной тяги после ремонта на заводе "МАРЗ" РОСТО, а также после замены двигателей в эксплуатации отсутствуют. Последняя запись о наработке двигателей произведена восьмого августа 2000 г., то есть более чем за год до авиационного происшествия.
По формулярам не представилось возможным установить даты установки двигателей на вертолет, условия их хранения, дату и объем последнего периодического технического обслуживания, даты последней замены масел в двигателях, главном редукторе, шарнирах втулки несущего винта из-за отсутствия соответствующих записей в формулярах и паспортах, а также отсутствия карт-нарядов.
В ООО "Таймыртур-Авиатранс" отсутствовала производственно-техническая документация на выполнение нескольких последних форм периодического технического обслуживания вертолета. Карты-наряды на оперативное техобслуживания не выписывались, бортовой журнал вертолета отсутствовал.
На вертолете эксплуатировались двигатели, несущий и рулевой винты с превышением установленных ресурсов. Переработка межремонтного срока службы двигателями составила 13 месяцев, переработка назначенного срока службы лопастями несущего винта составила более 4 лет, переработка назначенного срока службы лопастями рулевого винта составила 7 месяцев.
В последнее время при расследовании авиационных происшествий вскрывается значительное число подобных нарушений, связанных с фальсификацией пономерной документации, искажением сведений о наработке авиационной техники и умышленным нарушением установленных правил продления ресурсов. Эти факты свидетельствуют об ослаблении контроля за инженерно-авиационным обеспечением полетов и поддержанием летной годности воздушных судов со стороны территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России.
При расследовании были выявлены серьезные недостатки в организации и проведении поисковых и аварийно-спасательных работ в ГУП "Норильское авиапредприятие", а также в деятельности служб ОрВД и метеообеспечения аэродромов Алыкель, Валек, Дудинка.
При составлении прогнозов погоды по "маршрутам и районам авиационных работ на полуострове Таймыр, при недостаточной метеорологической информации о фактической погоде, на АМСГ ГУП "Норильское авиапредприятие" не учитывается фактическая и прогнозируемая погода по аэродрому Алыкель, которая подвергается влиянию технологических выбросов Норильского промышленного района. В результате, фактическая видимость на маршруте полета вертолета была хуже, чем предусматривалось ориентировочным прогнозом погоды.
Часть диспетчерского состава ОрВД не знала ограничений, указанных в РЛЭ, по условиям полетов вертолетов и легких самолетов и не учитывает их при выдаче диспетчерского разрешения на вылет.
Службой ОрВД ГУП "Норильское авиапредприятие" нарушаются требования НПП ГА-85 (п. 11.2.2) в части несоблюдения сроков организации поисково-спасательных работ.
Работа оперативных штабов (РПАСОП ГА-91 п.2.2.4) в ГУП "Норильское авиапредприятие" не налажена. Требования приказов ФАС России от 30 октября 1997 г. № 223* и от 16 апреля 1998 г. № 72 о круглосуточном дежурстве поисковых воздушных судов не выполняются, дежурные поисковые экипажи в нарушение требований РПАСОП ГА-91 п. 2.4.9 выполняют полетные задания на расстоянии от аэропорта Валек до 300 км.
Начальник УГНБП |
В.А. Рудаков |
________________
* - Вероятно опечатка, имеется в виду приказ ФАС России от 30.10.97 № 233 (прим. СЗРЦАИ)