Законы :: от 2003-11-18 N НА-325-р

Адрес документа: http://law.rufox.ru/view/19/93004750.htm

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(МИНТРАНС РОССИИ)

РАСПОРЯЖЕНИЕ

18.11.2003 г.

Москва

№ НА-325-р

О КАТАСТРОФЕ ВЕРТОЛЕТА МИ-8Т RA-25194

    Двадцатого августа 2003 г., днем, в сложных метеоусловиях, в 108 км юго-западнее аэропорта Елизово (Петропавловск-Камчатский) произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-25194 Государственного предприятия воздушного транспорта - Авиапредприятия "Халактырка" (далее ГПВТ "Халактырка"), подконтрольного Камчатскому МТУ воздушного транспорта Минтранса России.
    Экипаж вертолета в составе командира воздушного судна (КВС) А.А. Гузанова, второго пилота Б.П. Здора и бортмеханика И.А. Осипова выполнял транспортно-связной полет по маршруту: вертодром "Излучина" - населенный пункт Северо-Курильск. На борту вертолета кроме членов экипажа находилось 17 пассажиров (губернатор Сахалинской области И.П. Фархутдинов и сопровождающие его лица), взлетная масса и центровка вертолета не выходили за ограничения РЛЭ вертолета Ми-8Т.
    После взлёта по просьбе представителя "заказчика" экипаж без согласования со службой УВД изменил маршрут и выполнял полёт с уклонением вправо.
    При выполнении полета в горной местности, на высоте менее безопасной, в условиях ограниченной видимости, при внезапном обнаружении перед вертолетом препятствия (лесного массива) экипаж, пытаясь избежать столкновения, резкими и несоразмерными действиями ручкой управления создал условия, приведшие к отклонению конуса вращения несущего винта (НВ) назад, удару лопастями НВ по хвостовой балке и её разрушению.
    Вертолёт потерял управление и столкнулся с землёй.
    В результате авиационного происшествия экипаж и пассажиры погибли.
    Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:
    неправомерное принятие решения командиром воздушного судна в нарушение требования п. 10.1.17 НПП ГА-85 на изменение запланированного маршрута полёта;
    нарушение экипажем требований п.п. 7.5.4 и 5.3.3 НПП ГА-85, выразившееся в принятии решения на полет по изменённому маршруту в горной местности в метеорологических условиях, не соответствующих требованиям правил визуальных полётов (ГТВП);
    нарушение экипажем требований п. 5.3.13 НПП ГА-85 о необходимости прекращения выполнения полетного задания при встрече погодных условий, не соответствующих требованиям для полетов по ПВП;
    выполнение полета на высоте ниже безопасной, что является нарушением требований п.п. 5.3.15 и 7.5.3 НПП ГА-85;
    резкие и несоразмерные действия ручкой управления при внезапном обнаружении препятствия, что привело к созданию условий, приведших к отклонению конуса вращения несущего винта (НВ) назад, удару лопастями НВ по хвостовой балке и её разрушению.
    В ходе расследования катастрофы был выявлен ряд нарушений требований нормативных документов, определяющих организацию; обеспечение и выполнение полётов:
    в нарушение требований Руководства по производству досмотра пассажиров, членов экипажей гражданских воздушных судов, обслуживающего персонала, ручной клади, багажа, грузов, почты и "бортовых запасов (утверждено приказом Минтранса России от 22.11.95 г. № 102) семь пассажиров с багажом не проходили предполётный досмотр;
    оформление необходимых перевозочных документов и регистрация пассажиров отделом перевозок ООО АТК "Кречет" не проводилась;
    список пассажиров и бланки заявок на полёт не были переданы в отдел перевозок и находились на борту самолёта, в списке указано 15 пассажиров - фактически было 17;
    в нарушение требований РЛЭ вертолёта Ми-8 багаж в грузовой кабине не был закреплён;
    экипаж после изменения запланированного маршрута выдавал органам УВД заведомо недостоверную информацию о местоположении вертолёта и высоте полёта, что является нарушением требований п. 5.3.15 НПП ГА-85 и затруднило выполнение поисково-спасательных работ;
    экипажем в нарушение требования п. 4.3.7 РЛЭ вертолёта Ми-8Т не был установлен задатчик радиовысотомера на требуемую величину.
    Предлагаю:
    1. Утвердить план мероприятий по результатам расследования катастрофы вертолета Ми-8Т RA-25194, происшедшей 20.08.2003 г. (приложение 1 к настоящему распоряжению).
    2. Руководителям департаментов, начальникам управлений ГСГА Минтранса России, руководителя территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России обеспечить исполнение плана мероприятий по результатам расследования катастрофы вертолета Ми-8Т RA-25194, происшедшей 20.08.2003 г., в соответствии с установленными сроками.
    3. Руководителю Камчатского МТУ ВТ Минтранса России принять меры по устранению выявленных в ходе расследования катастрофы недостатков в организации и обеспечении безопасности полетов в подконтрольных авиапредприятиях. О принятых мерах доложить в Государственную службу гражданской авиации Минтранса России в 15-дневный срок после получения настоящего распоряжения.
    4. Руководителям территориальных управлений ВТ Минтранса России довести данное распоряжение с приложением до всех подконтрольных организаций гражданской авиации.
    5. Руководителям организаций гражданской авиации настоящее распоряжение, обстоятельства и причину катастрофы (приложение 2) изучить со всем командно-руководящим, летным и диспетчерским составом.
    6. Контроль за выполнением требований настоящего .распоряжения возложить на заместителя Министра транспорта Российской Федерации К.К. Руппеля.

Первый заместитель Министра

А.В. Нерадько

Приложение 1
к распоряжению Минтранса России
от 18.11.2003 № НА-325-р

ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ
по результатам расследования катастрофы вертолета Ми-8Т RA-25194, происшедшей 20.08.2003 г. в районе Петропавловск-Камчатского

п/п	Содержание рекомендации	Порядок реализации рекомендации		Ответствен- ные исполнители	Срок испол- нения	Состояние выпол- нения
1.	Минюсту, Минтрансу России с участием МВД, ФСБ н МАК подготовить предложения по внесению дополнений в Уголовный Кодекс Российской Федерации, Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях об усилении ответственности должностных и иных лиц и членов экипажей, инициировавших и/или допустивших несанкционированные отступления от установленного порядка и правил полетов.	1. Запросить предложения МВД, ФСБ и МАК по выполнению данной рекомендации. 2. Подготовить предложения Минюсту России, направленные на усиление ответственности должностных лиц, за нарушение правил организации и выполнения полета		С.А. Тарасов, В.А. Рудаков	1.12.03г.
2.	Минтрансу России совместно с ФСБ, МВД и ФСО ввести в действие инструкцию по организации и обеспечению	Разработано и введено в действие распоряжением ГСГА Минтранса России от 20.09.2003 г. №НА-276-р "Положение об организации воздушных перевозок подконтрольными рейсами литера "ПК".
	литерных и подконтрольных рейсов, распространив ее действие на организацию перевозок высших должностных лиц субъектов Федерации и полномочных представителей Президента РФ в Федеральных округах, предусмотрев в ней квалификационные требования к экипажам и технические требования к оборудованию воздушных судов, аэродромов и вертолетных площадок.	Руководителям территориальных органов и организаций ГА принять меры по выполнения требований распоряжения ГСГА Минтранса России от 20.09.2003 г. № НА-276-р	руководители территори- альных органов ВТ		Пос- тоянно
3.	Минтрансу России совместно с МАК провести анализ причин авиационных происшествий с воздушными судами в горной местности. По результатам обобщенного анализа разработать мероприятия и при необходимости внести изменения в нормативные документы.	Поручить ГЦ БП ВТ провести анализ авиационных происшествий в горной местности за период с 1991 по 2003 год.	В.А. Рудаков, Г.Л. Лившиц, Е.Н. Лобачёв, Ю.В. Мелешко		1 кв. 2004 г.
4.	Руководителям субъектов Федерации, Минтрансу России для осуществления пассажирских перевозок в населенные пункты региона, расположенные в горной местности, обеспечить необходимое оснащение и содержание трасс, аэродромов и вертолетных площадок радиотехническими средствами навигации и связи, обеспечивающими полет по трассе, снижение и заход на посадку.	Подготовить предложения по оснащению и содержанию трасс, аэродромов и вертолетных площадок радиотехническими средствами навигации и связи, обеспечивающими полет по трассе, снижение и заход на посадку.	Ю.В. Мелешко, В.М. Уткин руководители территориальных органов ВТ Минтранса России		1 кв. 2004г.
	В горных районах перевозку пассажиров на вертолетах осуществлять на безопасных эшелонах полета по оборудованным местным воздушным линиям 1-й категории на аэродромы и площадки, имеющие необходимое метеорологическое и диспетчерское обслуживание.	Рассмотреть вопрос об учете требований в проекте "Правил полетов". Проконтролировать выполнение эксплуатантами требований нормативных документов ГА. О результатах доложить в ГСГА.	Е.Н. Лобачев, руководители территориальных органов ВТ Минтранса России		1.12.03г.
5.	Минтрансу России завершить разработку и введение в действие Федеральных авиационных правил "Правила полетов", уделив особое внимание жесткой регламентации организации выполнения и обеспечения полетов в горной местности.	Принять к исполнению.	Е.Н. Лобачев С.Н. Тарасов		29.12.03 г.
6.	Минтрансу России, Росавиакосмосу с участием МАК с целью обеспечения контроля полетов вертолетов ГА ниже нижнего эшелона со сложным рельефом местности (в том числе в горной местности) разработать мероприятия по поэтапному внедрению на вертолетах ГА системы наблюдения с линией передачи данных через спутники "ИНМАРСАТ" с использованием бортовой системы "МИНИ-М АЭРО" и соответствующим оснащением наземных пунктов УВД, предусмотрев первоочередное оснащение воздушных судов для ВИП перевозок.	Принять к исполнению. После получения дополнения к Свидетельству годности комплектующего изделия (СГКИ) о возможности применения станции на вертолетах подготовить решение о порядке оснащения воздушных судов.	А.В. Елистратов, Ю.В. Мелешко		в течение 2004 года	МВЗ им М.Л. Миля проведена предвари- тельная работа по размеще- нию бортовой станции "МИНИ-М АЭРО" на вертолете Ми-8Т и проверке ее работоспо- собности.
7.	МЧС и МАК определить порядок взаимодействия при расследовании авиационных происшествий, в том числе в части финансирования расходов, связанных с расследованием авиационных происшествий. При необходимости внести предложения в Правительство Российской Федерации в установленном порядке.	Принять участие в рассмотрении данного вопроса. Подготовить письмо в МЧС России и МАК	В.А. Рудаков И.Е. Астраханкина		1.12.03г.
8.	Росавиакосмосу с участием Минтранса России подготовить предложения по повышению ответственности предприятий авиапромышленности с целью предотвращения использования при ремонте неучтенных деталей, узлов и агрегатов, а также реализации профилактических мероприятий по повышению надежности авиационной техники, разработанных по результатам расследования авиационных происшествий и инцидентов.	Подготовить письмо в Росавиакосмос с предложениями по повышению ответственности предприятий авиапромышленности с целью предотвращения использования при ремонте неучтенных изделий AT.	А. В. Елистратов		24.11.03г.
9.	Минтрансу России принять меры по повышению качества сертификационных процедур авиакомпаний, эксплуатирующих вертолеты, считая приоритетными направления при сертификации и лицензировании их деятельности: - организацию обеспечения безопасности полетов; - организацию регулярного контроля и принятия мер по результатам анализа действия экипажа по материалам средств объективного контроля; повышения летной и технической подготовки авиаперсонала с использованием тренажеров и других необходимых средств; выполнение единых обязательств по страхованию ответственности перед пассажирами и третьими лицами для внутренних и международных авиаперевозок;	Принять к исполнению.	Е.Н. Лобачёв, А.В. Елистратов В.А. Рудаков		Постоянно
	- наличие у эксплуатанта действенной системы контроля за поддержанием летной годности воздушных судов.	Принять к исполнению.	А.В. Елистратов		Постоянно	С 30.03.2004 г. вступают в силу ФАП "Экземпляр ВС. Требования и процедуры сертифи- кации"
10.	Госкомгидромсту подготовить предложения в программу государственного финансирования восстановления и расширения сети наблюдательных пунктов и пунктов радиозондирования и атмосферы для повышения достоверности авиационных прогнозов погоды. Метеорологическое обеспечение полетов в горной местности производить в строгом соответствии с действующим Наставлением по метеообеспечению гражданской авиации. Исключить практику выдачи площадных прогнозов погоды при выполнении полетов по установленным маршрутам и трассам.	Подготовить и направить в Госкомгидромет согласованные предложения по данному вопросу.	В. А. Рудаков Ю.В. Мелешко руководители территори- альных органов ВТ		24.11.03г.
11.	Минфину России, Минтрансу России, МАК подготовить изменения ст. 131 и ст. 133 Воздушного Кодекса РФ об обязательном страховании ответственности перевозчика перед пассажиром воздушного судна и владельца воздушного судна перед третьими лицами, устанавливающие единый уровень ответственности для внутренних и международных авиаперевозок, определенных Варшавской Конвенцией 1929 года и Гаагским Протоколом 1955 года.	Рассмотреть вопрос, подготовить предложения о целесообразности внесения предложенных изменений в ВК РФ.	С.Н. Овчаренко С.А. Тарасов		15.12.03г.
12.	Минфину России, Минтруду России, Минтрансу России в целях повышения эффективности системы государственного контроля за безопасностью полетов в рамках административной реформы рассмотреть решение следующих вопросов: включения в реестр государственных служащих должностей "пилот-инспектор" и "инженер-инспектор"; повышения заработной платы государственных инспекторов по производству полетов, государственных инспекторов по поддержанию летной годности воздушных судов, специалистов по расследованию авиационных происшествий до размера заработной платы, соответствующих специалистов, работающих в авиакомпаниях; оплаты за налет часов специалистам государственной службы гражданской авиации Министерства транспорта Российской Федерации и территориальных управлений воздушного транспорта имеющим действующие свидетельства членов экипажей воздушных судов и выполняющим полеты;	Реализация данных рекомендаций в условиях действующего законодательства о государственной службе Российской Федерации является невозможной. Проработку рекомендаций продолжить в рабочем порядке (во взаимодействии с Минфином России и Минтрудом России).	Руководители структурных подразде- лений ГСГА		В течение 2004 г.
	решения социальных вопросов в деятельности государственных инспекторов и специалистов по расследованию авиационных происшествий: обеспечение дополнительных оплачиваемых отпусков специалистам ГСГА Минтранса России и территориальных управлений воздушного транспорта, имеющим действующие свидетельства членов экипажей воздушных судов и выполняющим полеты, оплаты санаторно-курортного лечения этим категориям специалистов.
13.	Рекомендовать Генеральной прокуратуре Российской Федерации регулярно информировать Минтранс России, Минобороны России, Росавиакосмос, МАК о принятом решении по результатам расследования авиационных происшествий и инцидентов по привлечению к уголовной или административной ответственности лиц, допустивших нарушения в обеспечении безопасности движения.	Принять к сведению.	С.А. Тарасов, В.А. Рудаков Е.Н. Лобачев А.В. Елистратов руководители территори- альных органов ВТ Минтранса России		постоянно
14.	РАСУ, Росавиакосмосу, МАК, Минфину и Минтрансу России организовать приоритетное выполнение проекта "Внедрение перспективных средств организации воздушного движения с использованием метода автоматического зависимого наблюдения".	Принять к исполнению. Продолжить работы по проведению экспериментального внедрения АЗН-В в Тюменском регионе.	Ю.М. Мелешко И.Е. Астраханкина
15.	Росавиакосмосу, Минтрансу: ускорить осуществление мероприятий по обязательному оснащению воздушных судов автоматическими радиомаяками системы поиска и спасения "КОСПАС-САРСАТ"; - ускорить внедрение бортовых систем раннего предупреждения приближения к земле (СРППЗ, TAWS) в гражданской авиации и установку таких систем на воздушных судах, совершающих полеты в условиях горной местности;	Принять к исполнению	А.В. Елистратов, В.Н. Салеев В.А. Рудаков		1.01.05	утверждено распоряже- ние Минтранса России от 01.10.03 № НА-290-р, предусмат- ривающее оснащение ВС, осущест- вляющих полеты в ВП РФ, радиомая- ками АРМ-406П и АРМ-406 АС1 до 1 января 2005 г.
	- в соответствии с Правилами расследования авиационных происшествий в Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации завершить разработку и ввести в действие межведомственную инструкцию, определяющую порядок разработки, согласования, утверждения мероприятий по реализации рекомендаций комиссий, их учета и контроля за их реализацией.	Принять к исполнению	В.А. Рудаков, Г.Л. Ливщиц		29.12.03г.
16.	Минтрансу России: - для своевременного выявления нарушений обеспечить регулярный комплексный контроль выполнения полетов каждым командиром ВС с использованием данных бортовых параметрических и речевых самописцев, а также имеющихся на борту систем спутниковой навигации GPS, обратив особое внимание на выдерживание заданных и безопасных высот полета; - организовать проведение занятий с летным составом по применению процедуры оперативного изменения маршрута в полете "АФИЛ";	Принять к исполнению в части касающейся.	руководители территори- альных органов ВТ Минтранса России, Е.Н. Лобачёв, Ю.В. Мелешко		29.12.03г.
	- потребовать от экипажей при полетах по местным воздушным линиях и выполнении различного вида авиационных работ в горной местности при подготовке к полету вычерчивания схемы полета с указанием вертикального разреза местности но маршруту полета и нанесением высот естественных и искусственных препятствий; копию схемы вручать диспетчеру при принятии решения на вылет. Внести соответствующие коррективы в документы, регламентирующие деятельность диспетчеров УВД и экипажей;	Схемы прикладывать к заданию на полет. Копии схем вручать диспетчеру АДП при принятии решения на вылет, а при выполнении авиационных работ оставлять инженерно- техническому составу.	руководители территори- альных органов ВТ Минтранса России		постоянно
	- внести необходимые дополнения в правила полетов, исключающие транспортные полеты с перевозкой пассажиров в горных районах вне трасс; - повторно изучить с ЛС, выполняющим полеты на вертолетах всех типов, разделы 5.2-5.5 и п.8.1.8 НПП ГА-85; - провести дополнительные занятия с ЛС, специалистами службы СОП по инструкции № 66/И от 01.12.86 с принятием зачетов; - при анализе материалов расшифровок носителей полетной информации осуществлять контроль за установкой экипажами задатчика радиовысотомера "опасная высота" согласно РЛЭ; - дополнить программу тренажерной подготовки экипажей тренировкой по внезапному ухудшению видимости на различных этапах полета с отработкой правильных действий и имитацией внезапного ухудшения видимости на различных этапах полета с отработкой правильных действий экипажа; - при перерыве в полетах экипажа в горной местности более 6 месяцев допуск летного состава к полетам осуществлять в соответствии с п. 6.4.1 РОЛР;	Принять к исполнению

	- при замене одного и более членов экипажа ввести обязательное выполнение полетов на слетанность; - обязать эксплуатантов ежегодно издавать приказ о допуске экипажей к полетам в горной местности; предоставлять право издания приказа о первоначальном допуске командира ВС к полетам в горной местности только руководителю а/к (авиапредприятия); - для более полного анализа выполнения полета, независимо от его продолжительности, выдавать экипажу метеодокументацию, которая должна сохраняться в отчете за полет.
17.	Росаэронавигации и Госкомгидромету: - привести в соответствие регламенты работы диспетчерского состава, средств связи аэропортов МВЛ и регламентов работы метеоспециалистов и устранить противоречия с действующим НМО ГА-95 в части времени начала работы, обмена метеоинформацией, метеодокументацией;	Подготовить письмо в Госкомгидромет по данному вопросу.	Ю.В. Мелешко, В.А. Рудаков Б.И. Кушнерук		24.11.03г.
	- обеспечить четкое взаимодействие в работе АМСГ и органа управления воздушным движением в части выдачи рекомендаций, летному экипажу о наиболее благоприятном маршруте полета.	Принять к исполнению;	руководители территори- альных органов ВТ		постоянно
18.	Росавиакосмосу: произвести замену на вертолетах или модернизацию устаревших бортовых самописцев на более современные с целью увеличения объема измеряемой информации и времени регистрации;	Предъявить требование к промышленности по выпуску бюллетеня по замене САРПП-12 на БУР-1 в процессе очередного ремонта.	А.В. Елистратов		1 кв. 2004г.
	- рассмотреть вопрос об установке на вертолеты дополнительно высотомера с ответчиком для получения диспетчером ОВД постоянной информации о фактической высоте полета;	Подготовить обращение на МВЗ им. М.Л. Миля о разработке технической документации по установке ответчика СО-94 и высотомера на вертолеты-салоны, эксплуатируемых в гражданской авиации.	А.В. Елистратов		1.12.03.
	- рассмотреть вопрос о введении системы GPS отечественного производства в состав штатного оборудования вертолетов, разработке единой методики ее использования с отражением в РЛЭ.	Совместно с МВЗ им. М.Л. Миля и ГосНИИ "Аэронавигация" подготовить техническое решение о порядке оборудования и проведения оценки вертолетов типа Ми-8, оборудованных отечественной системой спутниковой навигации СНС-3.	А.В. Елистратов		1 кв. 2004г.
19.	Госкомгидромету: при проведении метеоконсультаций экипажей перед полетом в горной местности использовать полный синоптический материал, включая цветные снимки метеорологической обстановки над территорией, по которой проходит маршрут полета; ввести обязательное вычерчивание вертикального разреза погоды относительно рельефа маршрута на бланках бюллетеня погоды для пилота по форме АВ-5;	Организовать контроль за выполнением данной рекомендации.	руководители территори- альных органов ВТ Минтранса России		постоянно
	восстановить работу метеостанций на Курильских островах с организацией радиозондирования атмосферы.	Подготовить предложения по порядку реализации рекомендации.	Ю. В. Мелешко Камчатское МТУ		22.12.03 г.
20.	Росаэронавигации: в районах ответственности местных диспетчерских пунктов, в которых не обеспечено полное перекрытие зоны радиолокационным контролем, ускорить внедрение автоматизированного рабочего места диспетчера подхода и круга на базе автоматизированной системы процедурного контроля воздушного движения; - в районах МДП, где отсутствуют каналы авиационной воздушной связи ОВЧ-диапазона, на ключевых направлениях установить автономные автоматические ретрансляторы ОВЧ.	Подготовить предложения по порядку реализации рекомендации.	Ю.В. Мелешко, Б. И. Кушнерук		15.12.03г.
21.	Госкомгидромету с Минтрансом подготовить программ по восстановлению на территории РФ сети наблюдательных пунктов за погодой и пунктов радиозондирования атмосферы для повышения качества метеорологического обеспечения полетов гражданских ВС.	Подготовить предложения по программе восстановления сети наблюдательных пунктов за погодой и пунктов радиозондирования атмосферы.	В.А. Рудаков В.М. Уткин Ю.В. Мелешко руководители территори- альных органов ВТ Минтранса России		29.12.03 г.
22.	Материалы расследования данного АП изучить с лётным, инженерно-техническим и диспетчерским составом.	Подготовить распоряжение по результатам расследования.	В.А. Рудаков		30.10.03 г

Дополнительные мероприятия

п/п	Содержание мероприятия	Исполнители	Срок выполнения	Состояние выполнения
1.	В соответствии с международными стандартами ИКАО разработать ФАП "Эксплуатация коммерческих вертолетов и вертолетов АОН" по аналогии с объединенными европейскими правилами JAR OPS 3 и JAR OPS 4.	Е.Н. Лобачев А.В. Елистратов	до конца 2004 г.
2.	Подготовить распоряжение о создании комиссии по проверке всех КТВ МИ-8, эксплуатирующихся в организациях ГА. Проверку выполнить с участием разработчиков ВС, научных организаций гражданской авиации и авиационной промышленности, разработчиков и изготовителей тренажеров.	Е.Н. Лобачев А.В. Елистратов	в течение 2004 года
3.	Выпустить распоряжение, обязывающее авиакомпании проводить регулярную тренировку на тренажерах, имеющих соответствующие разрешения на подготовку авиаперсонала по утвержденным программам. Запретить тренаж в кабине по типам вертолетов, имеющих тренажер.	Е.Н. Лобачев	29.12.2003 г.
4.	При очередных тренировках летных экипажей вертолетов Ми-8 на тренажерах, в развитие программ LOFT и CRM, предусматривать не оговоренные на	Е.Н. Лобачев	1 кв. 2004 г.

Приложение 2
к распоряжению Минтранса России
от 18.11.2003 г. № НА-325-р

АНАЛИЗ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-8Т RA-25194

    Экипаж вертолета в составе КВС А.А. Гузанова, второго пилота Б.П. Здора и бортмеханика И.А. Осипова выполнял пассажирский рейс на основании заявки муниципального предприятия "Авиатор" по маршруту вертодром "Излучина" - Северо-Курильск. В качестве цели полета в задании на полет было указано выполнение авиационных работ, не предусматривающих перевозку пассажиров, что является нарушением требований п. 2.6.2 НПП ГА-85.
    Оформления перевозочных документов и регистрации пассажиров на вертодроме "Излучина" не проводилось. Список пассажиров и бланки заявок на полет не были переданы в отдел перевозок вертодрома "Излучина" и находились на борту вертолета. В списке было указано, что на борту вертолета должно находится 15 человек, в том числе и губернатор Сахалинской области И.П. Фархутдинов, и 300 кг багажа. Фактически на борту вертолета находилось 17 пассажиров и 255 кг багажа.
    Предварительная информация о предстоящем полете губернатора Сахалинской области И.П. Фархутдинова в Камчатское МТУ воздушного транспорта Минтранса России и ГП ВТ "Халактырка" от администрации Сахалинской области не поступала, что является не выполнением требований инструкции о порядке организации и выполнении литерных и подконтрольных рейсов экипажами ВС Камчатского региона, введенной в действие приказом Камчатского МТУ воздушного транспорта Минтранса России от 18.07.02 г. № 57.
    В ходе расследования было установлено, что перед вылетом с вертодрома "Излучина" предполетный досмотр прошло только 10 пассажиров. Остальные 7 пассажиров на двух автомобилях с багажом, проехали через служебный въезд непосредственно к вертолету, не проходя предполетный досмотр, что является нарушением требований приказа ФАС России от 20.01.98г. № 22 и приказа Минтранса России от 22.11.95 г. № 102.
    Взлетная масса вертолета составляла 11820 кг, центровка +210 мм, что не выходило за установленные РЛЭ вертолета Ми-8Т ограничения.
    После взлета экипаж вертолета доложил о занятии высоты 1300 метров и следовании в верховье реки Паратунки. При анализе записи информации зарегистрированной магнитофоном МС-61Б установлено, что через три минуты после взлета члены экипажа начали обсуждать просьбу представителя заказчика об изменении маршрута полета для осмотра острова Атласова и вулкана Алаид. Несмотря на то, что изменение указанного в задании на полет маршрута является нарушением установленных требований, КВС согласился с просьбой представителя заказчика.
    При этом КВС принял решение не докладывать об изменении маршрута полета и дезинформировать органы УВД о своем фактическом местоположении, что является нарушением п.5.3.15 НПП ГА-85.
    При очередном сеансе связи с диспетчером УВД, примерно через час полета, в районе пункта Терминальный экипаж выдал ложную информацию о следовании на высоте 1300 метров. Фактическая высота полета составляла 450 метров, что ниже безопасной высоты (510 метров) в данном районе.
    Выполнение полета на высоте ниже безопасной является нарушением требований п. 5.3.1, 5.3.13 и 5.3.15 НПП ГА-85. Кроме этого, экипаж не установил задатчик радиовысотомера на величину, соответствующую 80% истинной безопасной высоты, определенной НПП ГА-85 для полетов по ПВП, что явилось нарушением требований п.4.3.7 РЛЭ вертолета Ми-8Т.
    После пролета верховья реки Паратунка (примерно через 20 минут полета), находясь на высоте 850 метров, экипаж начал отворот вправо (в сторону гор), уклоняясь от заданного маршрута и не информируя об этом диспетчера МДП, что является нарушением п.п. 5.3.1 и 5.3.15 НПП ГА-85. При этом, как было установлено в ходе расследования, прогноз погоды по выбранному экипажем маршруту был нелетным, о чем экипаж был информирован в процессе предполетной подготовки.
    После уклонения от заданного маршрута, началось интенсивное уменьшение геометрической высоты полета, которая составляла около 25... 50 метров. При этом полет производится на скорости 180...220 км/час.
    В дальнейшем экипаж доложил диспетчеру МДП о пролете верховья реки Толмачева, фактически находясь правее линии пути, занятии высоты 1350 метров и расчетном времени пролета следующего поворотного пункта маршрута "озеро Курильское". Фактическая высота в этот момент была 650 метров, полет происходил со снижением.
    Из-за понижения нижней кромки облачности, полет выполнялся на предельно малых высотах. При встрече погоды ниже минимума экипаж не принял решения на возврат, не произвел посадку на площадку подобранную с воздуха, чем нарушил требования п.5.3.11 и 7.7.19 НПП ГА-85.
    Необходимо отметить, что в процессе полета бортмехаником было предложено прекратить выполнение полета, однако данное предложение не обсуждалось.
    По материалам расшифровки БУР-1-2Ж и анализа внутрикабинных переговоров экипажа, на последнем этапе полета, был сделан вывод, что нижняя граница облачности местами могла опускаться до земной поверхности, а экипаж продолжил снижение до высоты около 5 метров над рельефом местности.
    Продолжая полет на предельно малой высоте, в условиях ограниченной видимости, второй пилот обнаружил по курсу препятствия (лесной массив) и резко взял на себя ручку циклического шага практически "до упора". При этом реализовалась перегрузка до 2,57 единицы.
    Ручка общего шаг несущего винта сначала одновременно с отклонением ручки циклического шага была отклонена вверх до 11, однако через 0,5 секунды была отклонена вниз до 6,5, что привело к раскрутке несущего винта до 112,7%, тангаж за 2 секунды увеличился до 55,4.
    Резкие отклонения органов управления привели к столкновению лопастей несущего винта с хвостовой балкой и, как следствие, к ее разрушению и потере управляемости вертолетом. В процессе неуправляемого вращения вертолет столкнулся с землей, все находившиеся на борту вертолета пассажиры и члены экипажа погибли.

    Приложение: схема полета вертолета Ми-8Т RA-25194.

Начальник Управления государственного надзора за безопасностью полетов

В.А. Рудаков

Траектория полета вертолета