ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 25 февраля 2005 года N 844/30-3


О направлении Методических рекомендаций

(с изменениями на 19 июля 2005 года)

____________________________________________________________________
    Документ с изменениями, внесенными:
    приказом ФОМС России от 25 мая 2005 года N 2530/30-3;
    приказом ФОМС России от 19 июля 2005 года N 3484/30-3.
____________________________________________________________________

    
    Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе Методические рекомендации "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи".
    
    

Заместитель директора
Н.Б.Климова

УТВЕРЖДАЮ
Директор Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
А.М.Таранов
25 февраля 2005 года N 844/30-3/и

Методические рекомендации

Организация и проведение медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением лекарственными средствами
отдельных категории граждан, имеющих право на получение
государственной социальной помощи

(с изменениями на 19 июля 2005 года)

Общие положения

    
    Настоящие Методические рекомендации разработаны с целью унификации принципов организации и механизмов осуществления медико-экономического контроля лекарственной помощи, предоставляемой отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, в медицинских учреждениях Российской Федерации и предназначены для страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, осуществляющих в соответствии с п.18 Правил финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг (утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 864 в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 23.03.2005 N 154 "О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 864") (абзац в редакции приказа ФОМС России от 25 мая 2005 года N 2530/30-3 - см. предыдущую редакцию).
    
    Методические рекомендации разработаны на основании Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ ("Собрание законодательства Российской Федерации", 1999, N 29, ст.3699; 2004, N 35, ст.3607); Правил финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 864 ("Российская газета", N 1, 12.01.2005) в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 23.03.2005 N 154 "О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 864", приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (с изменениями и дополнениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2004 N 321 и зарегистрированного Минюстом России от 20.12.2004 N 6235) (далее - Перечень ЛС), приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.12.2004 N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок", приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 N 702-ПР/04, определяющего региональные реестры предельных цен возмещения на лекарственные средства отпускаемые отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь и приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 11.03.2005 N 497-Пр/05 "О внесении изменений и дополнений в приказы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27 декабря 2004 года N 702-Пр/04 и от 4 февраля 2005 года N 168-Пр/05 (абзац в редакции приказа ФОМС России от 25 мая 2005 года N 2530/30-3 - см. предыдущую редакцию).
    
    Медико-экономический контроль - проводимая ежемесячно ТФОМС (СМО) экспертиза качества медицинской помощи, в том числе обоснованности назначения лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в лечебно-профилактических учреждениях и фармацевтических организациях.
    

Медико-экономический контроль
лекарственного обеспечения в фармацевтических организациях

    
    1. Организация проведения медико-экономического контроля в фармацевтических организациях, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности (далее - фармацевтическая организация), по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, (далее - граждане) в соответствии с Перечнем лекарственных средств (далее - ЛС), отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 (с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2004 N 321) (далее - Перечень ЛС).
    
    1.1. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях осуществляется на основе экспертизы счетов, реестров рецептов, представляемых фармацевтической организацией в течение 10 дней с даты их получения (пункт в редакции приказа ФОМС России от 19 июля 2005 года N 3484/30-3 - см. предыдущую редакцию).
    
    1.2. Результаты экспертизы оформляются двусторонним актом, с разбивкой по каждому ЛПУ.
    
    1.3. Медико-экономический контроль в фармацевтических организациях включает проверку:
    
    - соответствия лиц, получивших ЛС, региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
    
    - соответствия стоимости отпущенных ЛС ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства (приказы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 N 702-Пр/04 "О государственной регистрации цен на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан", от 11.03.2005 N 497-Пр/05 "О внесении изменений и дополнений в приказы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27 декабря 2004 года N 702-Пр/04 и от 4 февраля 2005 года N 168-Пр/05" и от 22.12.2004 N 660-Пр/04 "Об установлении торговых надбавок к зарегистрированным ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан", зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 16.02.2005 N 6334). ("Российская газета", 22.02.2005, N 36), и включающий расходы ТФОМС (СМО) на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами в размере до 3 процентов от общего объема средств, направленных на оплату стоимости лекарственных средств (абзац в редакции приказа ФОМС России от 25 мая 2005 года N 2530/30-3 - см. предыдущую редакцию);
    
    - соответствия выданных ЛС Перечню ЛС;
    

    - факта отпуска ЛС по рецептам с истекшим сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка;
    
    - факта отпуска ЛС по рецептам неустановленного образца (рецепты, не соответствующие по форме рецептурному бланку учетной формы N 148-1/у-04(л), утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257);
    
    - факта отпуска ЛС по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку рецептов.
    
    1.4. ТФОМС (СМО) не возмещает фармацевтической организации расходы по предоставлению ЛС:
    
    - лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
    
    - не входящих в Перечень ЛС и не соответствующих ценам возмещения на лекарственные средства;
    
    - по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка и с истекшим сроком действия;
    
    - по рецептам врачей (фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на их выписку.
    
    2. Порядок проведения медико-экономического контроля и оформление актов экспертизы в фармацевтической организации.
    
    2.1. Медико-экономический контроль ТФОМС в фармацевтической организации осуществляется в соответствии с заключенным договором в течение 10 дней в два этапа (пункт в редакции приказа ФОМС России от 25 мая 2005 года N 2530/30-3 - см. предыдущую редакцию).
    
    2.2. На первом этапе в течение 3-х дней после поступления в ТФОМС (СМО) следующих документов: документов, подтверждающих расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам (счетов); реестров рецептов ЛС, отпущенных по рецептам врача (фельдшера) гражданам; реестров ЛС, оформляется акт экспертизы 1-го этапа, включающий в себя оценку полноты, качества и достоверности представленных документов, и осуществляется частичная оплата счета за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан.
    
    Размер частичной оплаты счета устанавливается с учетом средней фактически сложившейся суммы отклоненных от оплаты счетов, но не менее 50% суммы предъявленного к оплате счета. Фармацевтическая организация представляет счет-фактуру на сумму частичной оплаты счета.     
    (Пункт в редакции приказа ФОМС России от 19 июля 2005 года N 3484/30-3 - см. предыдущую редакцию)
    
    2.3. На втором этапе по результатам медико-экономического контроля в течение 3 банковских дней оплачивается оставшаяся сумма счета с учетом проведенной частичной оплаты (пункт в редакции  приказа ФОМС России от 19 июля 2005 года N 3484/30-3 - см. предыдущую редакцию).
    
    2.4. В соответствии с планами, утвержденными ТФОМС, фармацевтическая организация обеспечивает представителям ТФОМС (СМО) доступ к ознакомлению с документацией и деятельностью фармацевтической организации, связанной с исполнением обязательств по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами.
    
    2.5. По результатам медико-экономического контроля в фармацевтических организациях ТФОМС (СМО) производит отбор ЛПУ, подлежащих включению в план проведения вневедомственного медико-экономического контроля.       
    

Медико-экономический контроль
лекарственного обеспечения
в лечебно-профилактических учреждениях

1. Организация медико-экономического контроля
по обеспечению необходимыми лекарственными средствами
граждан в лечебно-профилактических учреждениях

    
    1.1. Медико-экономический контроль объемов лекарственной помощи гражданам проводится в соответствии:
    
    - с соглашением, заключаемым между ТФОМС (СМО), органом управления здравоохранения и ЛПУ по формированию плана проведения совместного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях - в учреждениях, оказывающих социально-значимую помощь (не работающих в системе ОМС);
    
    - с договором на оказание медицинской помощи, заключенным между ЛПУ и ТФОМС (СМО) - в учреждениях, работающих в системе ОМС.
    
    1.2. Медико-экономический контроль обеспечения ЛС граждан в лечебно-профилактических учреждениях включает:
    
    - проверку факта выписки рецепта по форме N 148-1/у-04(л), утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23.08.99 N 328 (в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 257) (далее - рецепт) ЛПУ (на предмет соответствия данным, представленным фармацевтической организацией);
    
    - проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям рецептов, "фальшивые" рецепты и др.);
    
    - проверку факта назначения ЛС, не входящих в Перечень ЛС, а также назначенных без заключения врачебной комиссии;
    
    - проверку факта назначения специальных лекарственных препаратов врачами общей сети (за исключением тех врачей/фельдшеров, кому данное право делегировано специальными нормативными актами органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации);
    
    - проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания согласно утвержденным стандартам медицинской помощи;
    
    - проверку фактов обращении граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения ЛС.
    
    1.3. Медико-экономический контроль проводится по плану проведения вневедомственного медико-экономического контроля в лечебно-профилактических учреждениях, сформированному на основании результатов медико-экономического контроля в фармацевтических организациях и утвержденному приказом ТФОМС или совместным приказом ТФОМС и органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации (для ЛПУ, не работающих в системе обязательного медицинского страхования), который направляется в лечебно-профилактические учреждения.
    
    Эксперты ТФОМС (СМО), осуществляющие проведение проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, входят в состав Комиссии по контролю за обеспечением необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, создаваемой при органе управления здравоохранения субъекта Российской Федерации.
    

    1.4. В течение 2-х рабочих дней после утверждения план рассылается в лечебно-профилактические учреждения, в которых запланировано проведение медико-экономического контроля.
    
    1.5. Не позднее, чем за 3 дня до утвержденного срока проведения контроля, ТФОМС (СМО) отправляет в лечебно-профилактическое учреждение:
    
    - извещение о дате и времени проведения экспертизы в соответствии с утвержденным планом, цели экспертизы, состав экспертов ТФОМС (СМО);
    
    - перечень документации, подлежащей экспертизе.
    
    1.6. Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ к экспертизе, включает:
    
    - сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
    
    - копии рецептов на ЛС, включенные в соответствующий двусторонний акт между ТФОМС (СМО) и фармацевтической организацией;
    
    - медицинские карты амбулаторных граждан, получивших ЛС (приложение 1);
    
    - перечень врачей, имеющих право выписки ЛС;
    
    - журнал заключений врачебной комиссии.
    
    1.7. До начала экспертизы эксперт ТФОМС (СМО) обязан ознакомиться с актом предыдущей экспертизы, проведенной в данном лечебно-профилактическом учреждении (если в ЛПУ уже проводился медико-экономический контроль).
    
    

2. Порядок проведения медико-экономического контроля
в лечебно-профилактическом учреждении

    
    2.1. Определение соответствия запрошенной для проведения медико-экономического контроля и представленной медицинской документации.
    
    2.2. В случае непредставления или представления в неполном объеме медицинской документации лечебно-профилактическим учреждением для проведения медико-экономического контроля, причины ее отсутствия и расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам, вносятся в таблицу "Медицинская карта амбулаторного больного не представлена к экспертизе в ЛПУ" (приложение 2).
    
    2.3. Анализ медицинских карт, проверка наличия записей о назначении ЛС и их соответствия Перечню ЛС. При выявлении нарушений действующего порядка назначения ЛС - данные о таких рецептах заносятся в Акт экспертизы.
    
    2.4. Выявленные в ЛПУ случаи оформления выписки ЛС с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефекты) (п. 2.5) в ЛПУ оформляются как нарушения качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (пункт дополнительно включен приказом ФОМС России от 25 мая 2005 года N 2530/30-3; в редакции приказа ФОМС России от 19 июля 2005 года N 3484/30-3 - см. предыдущую редакцию).        
    
    2.5. Перечень выявленных в ЛПУ случаев оформления выписки ЛС с нарушением действующего законодательства Российской Федерации (дефектов) (пункт в редакции приказа ФОМС России от 19 июля 2005 года N 3484/30-3 - см. предыдущую редакцию).
    

    2.5.* При необоснованности заключения или противоречиях между заключениями нескольких экспертов или членов комиссии и представителя ЛПУ может быть назначена повторная экспертиза.
________________
    * Вероятно, ошибка оригинала. Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание .    
     

3. Порядок оформления акта медико-экономического
контроля лекарственной помощи в ЛПУ и реализация
материалов контроля

    
    3.1. По результатам экспертизы составляется сводный Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (приложение 4).
    
    3.2. Неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ являются: Перечень Медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно (приложение 1), Перечень медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ (приложение 2) и Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного (приложение 3).
    
    3.3. Акт экспертизы медицинских карт амбулаторного больного, представленных к экспертизе, включает проверку наличия: страхового номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС, Ф.И.О. гражданина, даты рождения, кодов МКБ.
    
    Далее следует проверка наличия на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой "Л" и данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права на льготы по лекарственному обеспечению (или хотя бы наличие данных о документах/диагнозе в записях в амбулаторной карте).
    
    3.4. В Раздел 2 Акта медико-экономического контроля "Заключение" вносятся сводные данные о нарушениях действующего порядка назначения ЛС, медицинские карты амбулаторного больного которых были представлены для проведения медико-экономического контроля
    
    3.5. В Разделах 3 и 4 Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ отражаются выявленные недостатки, даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе.
    
    3.6. В графу "ИТОГО" заносится количество рецептов, выписанных с нарушениями действующего порядка и их суммарная стоимость.
    
    3.7 Акт экспертизы подписывается всеми членами комиссии и представителем ЛПУ.
    
    При наличии замечаний и возражений со стороны представителя ЛПУ по Акту экспертизы, эксперт должен их получить в письменном виде.
    
    Эксперты (члены комиссии), не согласные с общим мнением, вправе изложить свое особое мнение в пределах своей компетенции.
    
    3.8. В случаях проведения совместных проверок в ЛПУ, не работающих в системе ОМС, Акт медико-экономического контроля заполняется в трех экземплярах с подписями всех членов комиссии и представителя ЛПУ, заверяется печатью ЛПУ.
    
    Первый экземпляр Акта поступает ТФОМС (СМО), второй - органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, третий экземпляр остается в ЛПУ.
    
    3.9. После проведения медико-экономического контроля во всех ЛПУ ТФОМС (СМО) формирует "Сводную ведомость результатов медико-экономического контроля лекарственной помощи" (приложение 5).
    
    3.10. Частичная или полная неоплата расходов ЛПУ по результатам медико-экономической экспертизы, производится в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию после оформления в установленном порядке Акта экспертизы качества медицинской помощи (пункт дополнительно включен приказом ФОМС России от 25 мая 2005 года N 2530/30-3).
    
    

Приложение 1
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"

Приложение 2
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"

Приложение 3
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
(в редакции приказа ФОМС России
от 25 мая 2005 года N 2530/30-3 -
см. предыдущую редакцию)

    
АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ
медицинских карт амбулаторного больного (карт)

Приложение 4
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
(в редакции приказа ФОМС России
от 25 мая 2005 года N 2530/30-3 -
см. предыдущую редакцию)

    
    
1. Результаты медико-экономического контроля лекарственной помощи

    
    
2. Заключение:

    
    По данным медико-экономического контроля:
    
    1. Подтверждена выписка рецептов лицам, медицинские карты которых не содержат сведений о документах или диагнозах, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению. Расходы на оплату ________ рецептов составили _________ руб.
    
    2. Подтверждена выписка рецептов в нарушение действующего порядка назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них. Расходы на оплату ________ рецептов составили _________ руб.
    
    3. Результаты медико-экономического контроля представлены в сводной ведомости* и реестрах рецептов.
________________
    * Сводная ведомость является неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи; формируется по результатам обработки актов экспертизы лицевых счетов, заверенных подписями членов экспертной комиссии и печатью ЛПУ; передается страховой компанией в лечебно-профилактическое учреждение (орган управления здравоохранения РФ/Комиссию по контролю за обеспечением лекарственными средствами льготных категорий населения) в течение 5 дней после проведения экспертизы.
    
    

3. Замечания:

    
    
4. Рекомендации:

    
    Оформить Акт экспертизы качества медицинской помощи, отметив выявленные нарушения выписки лекарственных средств, не подлежащие возмещению.
    
    Провести обсуждение результатов медико-экономического контроля на врачебной конференции ЛПУ (при необходимости - с привлечением представителей органа управления здравоохранения/ТФОМС (СМО) и т.п.).
    
    Передать Протокол врачебной конференции в орган управления здравоохранения РФ (Комиссию по контролю за обеспечением лекарственными средствами льготных категорий населения)* и ТФОМС (СМО).

Приложение 5
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
(в редакции приказа ФОМС России
от 25 мая 2005 года N 2530/30-3 -
см. предыдущую редакцию)

    
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
результатов медико-экономического контроля лекарственной помощи

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена юридическим
бюро