Курсы

USD ЦБ 03.12 30.8099 -0.0387
EUR ЦБ 03.12 41.4824 -0.0244

Индексы

DJIA 03.12 12019.4 -0.01
NASD 03.12 2626.93 0.03
RTS 03.12 1545.57 -0.07

отправить на печать

Приложение N 4
к приказу Минздрава России
от 14 июня 2001 года N 215

____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
приказ Минздрава России от 14.06.2001 N 215
утратил силу со 2 января 2005 года на основании
приказа Минздрава России от 22 ноября 2004 года N 256.

См. новый образец санаторно-курортной карты для детей (Приложение N 4 к
приказу Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 22 ноября 2004 года N 256
____________________________________________________________________

Код формы по ОКУД

Код учрежд. по ОКПО

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

Медицинская документация
Форма N 076/у

Утверждена приказом Минздрава России
от 14 июня 2001 года N 215

Наименование учреждения

САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ N___

"_" __________ 20_ г.

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное или амбулаторно-курортное лечение.
Без настоящей карты путевка недействительна.

Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:

область

район

город

улица

Фамилия, имя, отчество лечащего врача

1. Фамилия, имя ребенка

Пол мужской, женский (подчеркнуть)

Дата рождения

число, месяц, год

Образовательное учреждение

для работающих подростков - место работы

Домашний адрес и телефон

Место работы родителей и телефон

1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)

2. Наследственность

3. Профилактические прививки (указать даты)

4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда

5. Жалобы в настоящее время

6. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и др. исследований (даты)

Диагноз основной

Сопутствующие заболевания

Заключение

Санаторно-курортное лечение

(указать название санатория, курорта, N путевки)

Место печати

Лечащий врач

Зав.отделением

Отрывной талон

Подлежит возврату в районную поликлинику
по месту жительства ребенка