АНАЛИЗ
СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В 2007 ГОДУ

    
    
    
    Настоящий материал предназначен для специалистов предприятий и организаций гражданской авиации Российской Федерации и подготовлен с целью информирования о текущем состоянии безопасности полетов и конкретных отклонениях в работе авиатранспортной системы.
    Данные об эксплуатантах воздушных судов, с которыми произошли авиационные происшествия, инциденты, чрезвычайные происшествия или повреждения воздушных судов, приведены из базы данных «Воздушный транспорт Российской Федерации» по сведениям на момент события.
    Использование приведенных сведений в материалах популярных изданий, без согласования с Управлением надзора за безопасностью полетов в гражданской авиации Федеральной службы по надзору в сфере транспорта - запрещается.
    
    

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В
ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2007 ГОДУ

    
    В 2007 году по всему парку воздушных судов (ВС) коммерческой гражданской авиации произошло 11 авиационных происшествий (АП), в числе которых 7 катастроф, приведших к гибели 30-ти человек (18-ти членов экипажей и 12-ти пассажиров). В результате всех АП 67 человек (14 членов экипажей и 53 пассажира) получили телесные повреждения различной степени тяжести. В результате авиационных событий было списано 7 воздушных судов.
    За тот же период 2006 года произошло 6 авиационных происшествий, в том числе 5 катастроф, в которых погибло 309 человек (23 члена экипажей и 286 пассажиров). 91 человек (8 членов экипажей и 83 пассажира) в результате АП получили телесные повреждения различной степени тяжести. Списано 6 воздушных судов.
    С воздушными судами авиации общего назначения (АОН) произошло 12 авиационных происшествий, в том числе 6 катастроф, в которых погибло 11 человек. За аналогичный период 2006 года с воздушными судами АОН произошло 6 авиационных происшествий (4 катастрофы и 2 аварии), в которых погибло 5 человек.
    Статистические данные по аварийности за 2007 год, в сравнении с предыдущим 2006 годом, с распределением по классам воздушных судов представлены в таблице 1.
    

Таблица 1

    
Общие данные о состоянии безопасности полетов
в гражданской авиации в 2007 году

    _____________________
    Здесь и далее по тексту, если не оговорено особо, имеется в виду коммерческая гражданская авиация Российской Федерации.
    Здесь и далее по тексту, если не оговорено особо, имеется и виду авиация общего назначения Российской Федерации.
    
    В целом по всему парку ВС гражданской авиации в 2007 году по сравнению с 2006 годом возросло абсолютное количество авиационных происшествий. Влияние на изменение статистики авиационных происшествий оказывает увеличение числа эксплуатантов АОН, а также числа незарегистрированных ВС и летательных аппаратов. В 2007 году произошло удвоение числа авиационных происшествий с ВС АОН, в том числе катастроф - в 1,5 раза.
    При общем увеличении числа катастроф, число погибших уменьшилось с 314 в 2006 году до 41 в 2007году.
    
    1.1. Коммерческая гражданская авиация
    
    В 2007 году в коммерческой гражданской авиации произошли авиационные происшествия с ВС всех классов.
    Динамика изменения абсолютных показателей аварийности по всему парку воздушных судов гражданской авиации за период 1995-2007 г.г. приведена на рис. 1.
    

Абсолютные показатели аварийности
на всем парке ВС за 1995-2007г.г.

Рис. 1

    
    Следует отметить, что до 2000 года объемы производственной деятельности коммерческой гражданской авиации постоянно сокращались, в 2000 году началась их стабилизация, а с 2001 года постепенное увеличение, которое сохранилось и в 2007 году. В 2007 году, по сравнению с 2006 годом, в среднем на 16-18% увеличился общий налет и пассажирооборот российских авиапредприятий.
    Динамика изменения относительных показателей безопасности полетов (числа АП и числа катастроф на 100 тыс. часов налета) за период 1995-2007 г.г. приведена на рис. 2.
    

Относительные показатели безопасности полетов на
всем парке ВС ГА РФ

Рис. 2

    
    С 1997 года в целом по парку ВС коммерческой гражданской авиации прослеживается тенденция сокращения общего числа авиационных происшествий. В 2001, 2002 и 2006 годах произошло увеличение относительных показателей безопасности полетов, что свидетельствует о неустойчивости позитивной динамики. Рост абсолютного и относительного (на 100 тыс. часов налета) числа катастроф ВС коммерческой гражданской авиации в 2004-2007 годах свидетельствует о появлении негативных тенденций и при выполнении регулярных пассажирских перевозок самолетами 1-2 класса. В 2006 году произошло две катастрофы самолетов 1-го класса (А-310 и Ту-154), в которых погибло 294 человека, в 2007 году произошла одна катастрофа самолета 2-го класса (Ту-134), в результате которой погибло 6 человек.
    Динамика изменения показателя безопасности полетов при выполнении регулярных пассажирских перевозок авиакомпаниями Российской Федерации, стран-членов Международной организации гражданской авиации (далее - ИКАО) и США представлена на рис. 3.     

Число катастроф на 100 тыс. часов налета при регулярных
пассажирских перевозках на магистральных авиалиниях
(Россия, США, ИКАО)

Рис. 3

    
    Характерной особенностью динамики изменения показателя безопасности полетов при выполнении регулярных пассажирских перевозок авиакомпаниями Российской Федерации является цикличность «всплесков аварийности» с периодом в пять лет: 1996, 2001 и 2006 г.г.
    Распределение авиационных происшествий с ВС коммерческой авиации в 2007 году по территориальным управлениям государственного авиационного надзора (УГАН) и подконтрольным им эксплуатантам представлено в табл. 2.
    В 2007 году неблагоприятное положение с обеспечением безопасности полетов коммерческой гражданской авиации сложилось в Центральном и Приобском УГАН. С воздушными судами авиапредприятий подконтрольных этим УГАН произошли две катастрофы самолетов 1 -3 класса и 3 катастрофы вертолетов 1 класса, в которых погибло 23 человека (77 % от общего числа погибших во всех катастрофах в 2007 году).
    Из 11-ти авиационных происшествий с ВС коммерческой гражданской авиации полностью завершено расследование и представлены материалы по 4 авиационным событиям. Согласно заключениям комиссий по расследованию катастрофы самолета Ту-134 RA-65021, вертолета Ми-8 RA-22795, аварии вертолета Ми-8 RA-22670 явились следствием ошибок и (или) нарушений правил выполнения полетов экипажами ВС. Во всех случаях одним из факторов авиационных происшествий, кроме недостатков в работе летного состава, явились недостатки в метеообеспечении полетов.
    Авария самолета Ан-3 RA-05893 стала следствием, конструктивного недостатка двигателя, который привел к его отказу в полете.
    Катастрофа самолета Ан-12 RA-93912 29.07.2007 г. в районе аэропорта Домодедово произошла из-за столкновения самолета со стаей птиц в процессе взлета, в результате чего произошло самовыключение двух двигателей, расположенных на правой плоскости крыла. Уклоняясь вправо от заданного курса, самолет столкнулся с земной поверхностью на удалении 5 км от выходного торца ВПП.
    

Таблица 2

    
Распределение авиационных происшествий с воздушными судами коммерческой авиации
по территориальным УГАН и подконтрольным им эксплуатантам 2007

    
    Кроме авиационных происшествий с ВС коммерческой гражданской авиации в 2007 году произошло 920 авиационных инцидентов, одно чрезвычайное происшествие (ЧП) и 87 повреждений ВС на земле (ПВС). По сравнению с 2006 годом, число инцидентов увеличилось на 4,6 %, а число ЧП и ПВС сократилось (ЧП - в 3 раза: с 3-х в 2006 г., до 1-го в 2007 г.; ПВС - в 1,2 раза: с 72 в 2006 г.,  до 87 в 2007 г.).
    Анализ статистических; данных состояния безопасности полетов гражданской авиации за 25-летний период деятельности авиационной отрасли, свидетельствует о том, что увеличение числа инцидентов с самолетами 1-3 класса и вертолетами 1 класса может быть следствием роста интенсивности полетов воздушных судов этих классов.
    Сведения о распределении инцидентов, ЧП и ПВС но различным классам ВС приведены в табл.3.

Таблица 3

    
Данные о числе инцидентов, ЧП и ПВС с воздушными судами
коммерческой гражданской авиации в 2007 году

    
    
    Материалы завершенных расследований инцидентов, а также информация об инцидентах по которым расследования продолжаются, позволяют сделать вывод, что в 2007 году из общего числа инцидентов около 20 % произошло из-за недостатков в работе летных служб авиапредприятий - эксплуатантов воздушного транспорта. Упущения в организации и выполнении полетов на самолетах 1-3 класса, в подготовке и обучении экипажей, контроле за их деятельностью - явились следствием грубых ошибок и нарушений приведших к касаниям ВПП крылом или хвостовой частью фюзеляжа при посадке ВС; нарушениям схем захода на посадку и выхода из зоны аэродрома после взлета: вылетам на неисправных ВС; полетам на обледеневших воздушных судах.
    В 2007 году сохранилось на высоком уровне число выкатываний и грубых приземлений ВС, количество посадок при погоде ниже установленного минимума.
    Анализ аварийности вертолетов показывает, что авиационные происшествия происходят в результате сочетания неудовлетворительной подготовки экипажа за высотой и скоростью полета, что приводит к столкновению вертолетов с наземными препятствиями в процессе маневрирования на малой высоте, неадекватных действий экипажа по прекращению снижения и своевременному уходу на второй круг при отсутствии видимости земных ориентиров, неудовлетворительной организации и обеспечения полетов.
    Полеты вертолетов часто выполняются в районах, не обеспеченных в должной мере детальным прогнозом погоды, радиосвязи, управлением воздушным движением.
    Имели место недостатки в работе остальных служб авиапредприятий (провайдеров услуг) приведшие к инцидентам: в ИАС - 9 %; в УВД - 2,5 %, в других службах обеспечения полетов -10 %. При этом основными причинами авиационных событий являлись:
    - нарушения технологии работ специалистами этих служб;
    - недостаточный контроль за их деятельностью;
    - неудовлетворительное взаимодействие между службами.
    В 2007 году относительное число инцидентов, связанных с недостатками в работе летного состава и наземных служб обеспечения полетов, осталось на уровне предыдущих лет (около 42 % общего числа инцидентов). Две трети всех инцидентов (64 % от их общего числа) произошло из-за отказов авиационной техники в полете, в том числе по КПП - 72 %.
    
    1.2. Авиация общего назначения
    

    Большинство авиационных происшествий с воздушными судами авиации общего назначения (8 из 12-ти авиационных происшествий) явились следствием нарушений летным составом правил выполнения полетов, которые сопровождались ошибками в технике пилотирования и неправильными оценками внешних условий. Два авиационных происшествия были связаны с отказами авиационной техники в полете из-за конструктивных недостатков, Пилоты воздушных судов в сложившейся обстановки допускали ошибки в технике пилотирования при выполнении вынужденных посадок, что усугубляло последствия авиационного события. Три авиационных происшествия (две катастрофы и одна авария) произошли при выполнении несанкционированных полетов с пассажирами на борту.
    Распределение авиационных происшествий с воздушными судами АОН в 2007 году по территориальным УГАН и подконтрольным им эксплуатантам приведено в таблице 4.
    
    

Таблица 4

    
Распределение авиационных происшествий с воздушными судами АОН
в 2007 году по территориальным УГАН и подконтрольным им эксплуатантам

2. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ НА САМОЛЁТАХ 1-3 КЛАССОВ

    
    За 12 месяцев 2007 года произошли 2 катастрофы: самолет Ту-134A RA-65021, в которой погибло 6 пассажиров и 34 человека получили травмы различной степени тяжести, в основном, тяжелые (6 членов экипажа и 28 пассажиров) и самолет Ан-12БП RA-93912, в которой погибли 7 человек (члены экипажа и авиатехник).
    Самолет Ту-134А RA-65021 выполнял заход на посадку в аэропорту Самара (Курумоч) с магнитным курсом 231°, с использованием радиомаячной системы, в директорном режиме, с контролем по посадочному локатору.
    На удалении 9-10 км экипаж получил от диспетчера посадки информацию о видимости на ВПП 800 метров и принял решение о продолжении захода, т.к. погодные условия соответствовали минимуму КВС и аэродрома. Активное пилотирование при заходе на посадку осуществлял второй пилот, контролирующее - КВС.
    По данным посадочного локатора, над БПРМ самолет находился на посадочном курсе и на глиссаде, о чем экипаж был информирован диспетчером посадки. К моменту пролета БПРМ видимость резко ухудшилась из-за образовавшегося тумана. Информация экипажу об ухудшении дальности видимости на ВПП от диспетчера не поступала.
    По объяснению экипажа, ориентируясь на полученные данные о дальности видимости на ИВПП 800 метров, он продолжил снижение, при этом допустил увеличение вертикальной скорости снижения. Не установив визуальный контакт с наземными и световыми ориентирами, КВС принял запоздалое решение об уходе на второй круг, взяв управление на себя.
    При уходе на второй круг с малой высоты, вне видимости земли, вследствие просадки, самолет столкнулся с землей практически в трехточечном положении на удалении 304 метра от торца ВПП, правее посадочного курса 95 метров. При столкновении с землей произошло разрушение левой основной опоры шасси, отделение левого полукрыла, с переворотом самолета относительно продольной оси на 180 градусов.
    Расследование катастрофы завершено.
    Причиной катастрофы самолета Ту-134А в процессе захода на посадку на аэродроме Самара (Курумоч) в условиях существенно хуже метеорологических минимумов, установленных для аэродрома, самолета и экипажа, явилось разрушение ВС при движении по земле после его грубого приземления за 300 м до ИВПП, правее курса захода 100 м.
    Авиационное происшествие стало возможным в результате организационно-технологических и процедурных недостатков в работе и взаимодействии служб метеорологического обеспечения и управления воздушным движением, а также ошибок в действиях экипажа.
    Отсутствие Федеральных правил производства полетов, комплексно регламентирующих летную деятельность, деятельность органов УВД, метеорологического обеспечения и других служб обеспечения полетов, учитывающих международный и отечественный опыт в области комплексного обеспечения безопасности полетов, способствовало данному авиационному происшествию.
    
    Самолёт Ан-12БП RA-93912 ночью в 04 ч. 17 мин. (МСК), в процессе взлёта в аэропорту Домодедово столкнулся со стаей птиц, в результате чего произошло выключение двух двигателей, расположенных на правой плоскости крыла. Уклоняясь вправо от заданного курса, самолет столкнулся с земной поверхностью на удалении около 5-ти км от выходного торца ВПП.
    Расследование катастрофы завершено.
    Катастрофа самолета Ан-12БП в а/п Домодедово произошла в результате его интенсивного неуправляемого кренения, переворачивания вокруг продольной оси и последующего столкновения ВС с землей вследствие уменьшения скорости полета с двумя зафлюгированными двигателями на правой плоскости крыла до скорости (250-260 км/ч), при которой располагаемого отклонения руля направления и элеронов недостаточно для парирования разворачивающего и кренящего моментов. Уменьшение скорости полета самолета до критического значения было обусловлено недостатком располагаемой тяги работавших на взлетном режиме двух двигателей (№№ 1 и 2) и наличием скольжения при попытке экипажа удержать самолет в горизонтальном полете после практически одновременного выключения двигателей №№ 3 и 4 на высоте 70-75 м и скорости около 295 км/ч в результате попадания в них птиц.
    Отсутствие в РЛЭ самолета Ан-12 рекомендации по действиям пилотов в случае одновременного отказа двух двигателей с одной стороны крыла, недостатки имеющихся рекомендаций РЛЭ, в том числе п.п. 5.4, 5.7, 5.9 и тренажерной подготовки практически исключают должный уровень подготовки экипажей по действиям в подобных случаях.
    Таким образом, при выполнении всех видов пассажирских перевозок самолетами 1-3 классов и, отдельно, при выполнении регулярных рейсов, 2007 г. оказался относительно благополучным в части обеспечения безопасности при пассажирских перевозках по сравнению с прошлым 2006 г. и за последние 5 лет.
    В 2007 г. среди факторов, приведших к происшествиям с самолетами 1-3 класса, отмечаются недостатки в работе служб:
    - аэродромного обеспечения в части противообледенительной обработки ВС (13.02.2007г. АПБЧЖ с самолетом Challenger, регистрация США, Внуково);
    - орнитологического обеспечения полетов в районе аэродрома (Ан-12, Домодедово);
    - службы УВД (Ту-134, Самара);
    - метеообеспечения (Ту-134, Самара).
    Отдельно необходимо отметить, что в последние годы увеличилось количество происшествий из-за нарушений экипажами метеоминимумов и неухода (или запоздалого ухода) на второй круг (запасной аэродром) даже при ухудшении метеоусловий (туман, сдвиг ветра, сильный боковой ветер, недостаточная видимость, низкая кройка облачности и т.п.) существенно ниже установленных минимумов аэродрома, самолета и экипажа.
    
    2.1 Инциденты, связанные с недостатками лётной эксплуатации
    
    За 2007 г. из-за недостатков в летной эксплуатации самолетов 1-3 классов за 2007 год произошло 105 инцидентов, из них 16 серьезных инцидентов. Серьезные инциденты, происшедшие в 2007 году:
    - 9 января 2007 г. на самолете Ту-154М RA-85823 авиакомпании «Самара» (Приволжское УГАН) в воздушном пространстве а/п «Дубай» ОАЭ было допущено несанкционированное диспетчером занятие высоты 6000 футов, вместо заданных 5000 футов;
    - 8 февраля 2007 г. на самолете Ан-24РВ RA-13344 авиакомпании «Пермские авиалинии» (Приволжское УГАН) при посадке в аэропорту Печора произошло выкатывание за пределы ИВПП с одновременным разворотом воздушного судна на 180 градусов;
    - 14 февраля 2007 г. на самолете Boing 737 VP-BBN авиакомпании «Небесный экспресс» (Центральное УГАН) зафиксировано выполнение взлета без разрешения диспетчера «Внуково- Старт»;
    - 8 мая 2007 г. на самолете Ан-26 RA-26128 авиакомпании «ЧукотАВИА» (Северо- Восточное УГАН) при посадке в аэропорту Анадырь произошло грубое приземление с касанием нижней частью фюзеляжа о бетонное покрытие ИВПП;
    - 8 июня 2007 г. на самолете Ту-134Б RA-65715 авиакомпании «Алмазы России Саха» (Саха (Якутское) УГАН) при посадке в аэропорту Полярный допущено касание законцовкой крыла покрытия ИВПП;
    - 12 марта 2007 г. на самолете Ил-62М RA-86576 Казанского АПО им. Горбунова (Татарское УГАН) при взлете из а/п Норильск (Алыкель) произошло смещение грузовых контейнеров и повреждение ими конструкции воздушного судна;
    - 14 сентября 2007 г. на самолёте Ан-26Б RА-26538 ГУП а/к «Полярные авиалинии» имело место грубое приземление, максимальное значение перегрузки при котором составило 3,16 G;
    - 15 октября 2007 г. в а/п Шереметьево произошло выкатывание самолёта В737 VP-BWZ эксплуатирующимся ОАО «Аэрофлот-ДОН» (Южное УГАН);
    - 19 сентября 2007 г. в а/п Норильск с самолётом Ту-154М RA-85823 эксплуатирующимся ОАО а/к «Самара» (Приволжское УГАН) произошло несколько событий подлежащих расследованию согласно Приложению 1 к ПРАПИ-98:
    п. 31 (выкатывание за пределы ВПП);
    п. 28 (столкновение с наземными препятствиями);
    п. 9 (разрушение половины авиашин на одной из стоек шасси, повреждение элементов планера);
    п. 22 (вылет воздушного судна, не считающегося исправным);
    - 4 апреля 2007 г. в а/п Анкона на ВС Boing 737 EI-CLW эксплуатирующимся ОАО Авиакомпания («Красноярские авиалинии» (Красноярское УГАН) произошло касание самолета хвостовой частью о поверхность ВПП при взлете;
    - 23 апреля 2007 г. в а/п Пунта-Кана на ВС Boing 747 VP-BQC эксплуатирующимся ОАО а/к «Трансаэро» (ФСНСТ МТ РФ) при производстве посадки имело место касание нижней частью мотогондолы двигателя № 1 поверхности ИВПП;
    - 02 мая 2007 г. в а/п Домодедово на ВС Boing 757 EI-DUD эксплуатирующимся ОАО Авиакомпания «Красноярские авиалинии» (Красноярское УГАН) произошло касание самолета хвостовой частью о поверхность BПП при взлете;
    - 18 июня 2007 г. в а/п Констанца на ВС Boing 757 EI-DUD эксплуатирующимся ОАО Авиакомпанией «Красноярские авиалинии» (Красноярское УГАН) произошло касание хвостовой «пятой» самолёта о поверхность ВПП при посадке;
    - 15 июля 2007 г. в а/п Внуково ВС Ил-86 RA-86112 ОАО «Авиакомпании» Атлант-Союз» (Центральное УГАН) произошло касание хвостовой частью фюзеляжа ВПП при посадке;
    - 02 октября 2007 г. в а/п Шарм-эль-Шейх на ВС Ил-86 RA-86112 ОАО «Авиакомпания «Атлант-Союз» (Центральное УГАН) имело место касание земли хвостовой пятой при посадке;
    - 14 октября 2007 г. в а/п Хабаровск ВС Ту-204 RA-64512 ОАО «Дальавиа» (Дальневосточное УГАН) произошло касание ВС хвостовой частью фюзеляжа о покрытие ИВПП.
    Подробное описание этих серьезных инцидентов, расследование которых закончено, приведено в приложении к настоящему анализу.
    Распределение числа наиболее часто повторяющихся инцидентов, связанных с недостатками летной эксплуатации самолетов 1-3 классов и оказывающих наибольшее влияние на безопасность полётов ВС, в сравнении за 2007 и 2006 годы приведено в таблице 5.

Таблица 5

    
Распределение числа наиболее часто повторяющихся инцидентов,
связанных с недостатками лётной эксплуатации, самолётов 1-3 классов

    
    
    Приведенные в таблице 5 сведения позволяют сделать вывод, что за 2007 год произошло незначительное увеличение (и среднем на 8%) числа событий, представляющих угрозу безопасности полётов (97 - в 2006 г. и 105 - в 2007 г.).
    Рост числа случаев касания земли крылом или фюзеляжем возрос (с 2 и 2006 году до 9 в 2007 году). Произошло увеличение количества случаев полетов при погоде ниже минимума и попадания ВС в зоны опасных метеоявлений (с 18 в 2006 году до 35 в 2007 году). Осталось на уровне 2006 года количество случаев выкатываний за пределы ВПП, срабатывания системы TCAS, а также изменение экипажем ВС заданной высоты полета без согласования с диспетчером службы воздушного движения.
    Из анализа данных представленных в таблице 6 следует, что с самолётами иностранного производства произошел 31 инцидент, что составило 29% от общего количества инцидентов, связанных с недостатками летной эксплуатации на самолетах 1-3 классов за 2007 год. За аналогичный период 2006 года было выявлено 17 инцидентов из 86, что составляло 19% от общего количества инцидентов зафиксированных в 2006 г.

Таблица 6

    
Распределение числа инцидентов, связанных с недостатками летной
эксплуатации, по типам самолетов 1-3 классов за 2007 год

    
    Таким образом, доля инцидентов на самолётах иностранного производства от общего количества инцидентов, связанных с недостатками летной эксплуатации на самолетах 1-3 классов за 2007 год выросла как в абсолютном значении (в 1,8 раза), так и относительном с 19% до 29% (в 1,5 раза).
    Обращает на себя внимание динамика роста числа касаний конструкцией фюзеляжа ВПП на самолётах Ил-86. Так, за период с 1981 по 2007 г. включительно произошло 8 таких случаев, что в среднем составляет 0,7 случая в год, в то время как за 2007 г. произошло 2 случая (таблица 7).
    
    

Таблица 7

    

2.2. Инциденты связанные с отказами авиационной техники

    
    Отказы систем и оборудования воздушных судов 1-3 классов за 2007 год остались на том же уровне, что и за соответствующий период 2006 года. Серьезные инциденты, происшедшие в 2007 году:
    - 31 января 2007 г. на самолете Ту-154М RA-85607 авиакомпании «Дальавиа» (Дальневосточное УГАН) при снижении для выполнения посадки в а/п Хабаровск самопроизвольно вышли средние и внутренние интерцепторы;
    - 17 ноября 2007 года при производстве посадки самолёта Ан-24РВ RA-47187 ОАО а/к «Уральские АЛ» (Уральское УГАН) в районе Курумоча произошло автоматическое выключение двигателя № 1 с вводом лопастей во флюгерное положение.
    - 04 октября 2007 в а/п Екатеринбург (Кольцово) вынужденная посадка самолёта Як-42Д RA-42345 эксплуатирующимся ЗАО «Авиапрад» (Уральское УГАН) по причине задымления пилотской кабины.
    - 10 августа 2007 года на самолёте Ил-76ТД RA-76841 - эксплуатирующимся ГУАП МЧС России (Центральное УГАН) экипаж выключил двигатель в полёте по ложному срабатыванию сигнализации «Стружка в масле».
    Подробное описание вышеуказанных серьезных инцидентов, расследование которых закончено, приведено в приложении к настоящему анализу.
    В 2007 года произошло два авиационных события (02.02.2007 г. и 07.02.2007 г.) на самолетах Як-42 №№42345 42452 связанных с помпажом 2-х двигателей на взлете и два случая возникновения пожара на борту ВС на самолетах Ту-154.
    29.01.2007 года самолет Ту-154Б-2 RА-85604 в 11.55 UTC (14.55 МСК) произвёл взлёт по маршруту Домодедово-Оренбург с 51 пассажиром на борту. В наборе высоты на высоте 1800 м произошёл хлопок и срабатывание сигнализации «Пожар СУ» двигателя №3 с автоматическим срабатыванием первой очереди пожаротушения. Бортинженер, в соответствии с РЛЭ, экстренно выключил двигатель № 3, применил вторую, а затем и третью очередь пожаротушения, поскольку лампа сигнализации о пожаре продолжала гореть. Экипаж - произвел посадку в аэропорту вылета. Пострадавших нет.
    Причиной инцидента явился пожар в мотогондоле двигателя № 3 в полёте и как следствие выключение двигателя № 3 экипажем в соответствии с РЛЭ.
    Пожар произошел из-за разрушения ППО-40. Разрушение ППО-40 со срезом патрубка произошло в результате раскрутки ротора турбины после срабатывания механизма аварийного отключения.
    Раскрутка ротора турбины ППО-40 стала возможной из-за не закрытия пусковой заслонки в результате её заклинивания вследствие разрушения подшипника 6-204ЮТ, расположенного на оси со стороны управляющего цилиндра.
    Причиной заклинивания подшипника 6-204ЮТ является образование местных износов в виде сферических лунок на беговых дорожках наружного и внутреннего колец по местам контакта шариков.
    Образование таких лунок обусловлено длительным воздействием вибрационных нагрузок по одним и тем же точкам (точка контакта шариков) из-за отсутствия вращения подшипника, так как пусковая заслонка имеет только два положения: «открыто» в полете и «закрыто» при стоянке. Данное явление прогрессирует по мере выдувания смазки ПФМС-4С из подшипника в процессе длительной эксплуатации. Дефект конструктивно-производственный.
    18.02.07 года наземным техническим составом, встречающим самолет Ту-154М RA-85828 на стоянке в а/п Минеральные Воды после заруливания, обнаружено дымление из пилотской кабины и нижней части фюзеляжа;
    Информация об этом событии поступила в виде первоначального донесения.
    Сведения о распределении инцидентов, связанных с отказами авиационной техники за 2007 и 2006 год, по типам воздушных судов, представлены в таблице 8.
    

Таблица 8

Распределение числа инцидентов, связанных с отказами авиатехники,
по типам самолетом 1-3 классов

    
    _________________
    Выделены типы воздушных судов, на которых произошло увеличение числа инцидентов, обусловленных отказами авиационной техники.
    
    
    Анализ данных таблицы 8 следует, свидетельствует о том, что общее количество инцидентов связанных с опалами авиационной техники в 2007 году по сравнению с 2006 годом увеличилось на 58 событии. На самолетах отечественного производства - уменьшилось на 3 события, а на самолетах иностранного производства возросло на 61 событие. Количество инцидентов, связанных с отказами авиатехники, на самолетах зарубежного производства в 2007 году увеличилось в 1,48 раза по сравнению с соответствующим периодом 2006 года.
    В связи с этим проведен анализ распределения прерванных взлетов на самолетах 1-3 класса, которые в большинстве случаев связаны с отказами авиатехники (таблица 9).
    
    

Таблица 9

Распределение прерванных взлетов
на самолетах 1-3 классов

    
    __________________
    Выделены типы воздушных судов, на которых произошло увеличение числа инцидентов, обусловленных отказами авиационной техники.     
    
    
    Количество прерванных членов на самолетах 1-3 классов за 2007 год по сравнению с соответствующим периодом 2006 года, увеличилось с 30 событии до 54, при этом в 2006 году было 7 прерванных взлетов на самолетах иностранного производства, а в 2007 году количество прерванных взлетов на самолетах иностранного производства увеличилось до 27.
    Распределение числа наиболее массовых инцидентов по системам ВС приведено в таблице 10.
    

Таблица 10

    
    Статистические данные по отказам систем ВС свидетельствуют о том, чтo наибольшее число отказов связано с отказами агрегатов СУ и шасси. Отказы агрегатов этих систем представляют реальную угрозу безопасности, полетов и свидетельствуют о неэффективности профилактических мероприятий.
    __________________
    Выделены системы воздушного судна, на которых произошло увеличение числа инцидентов, обусловленных отказами авиационной техники.
    

3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ НА САМОЛЁТАХ 4 КЛАССА

    
    В 2007 году на самолетах 4 класса имели место два авиационных происшествия (две аварии с самолетами Ан-3 и Ан-2) и 23 инцидента. Серьезных инцидентов комиссиями по расследованию не выделялось.
    В 2006 году на самолетах 4 класса произошло одно АП - авария самолета Бе-103 и 33 инцидента. Инцидент с самолетом Ан-28 RA-28920, был классифицирован как серьезный инцидент.
    11 января 2007 г. произошла авария с самолетом Ан-3 RA-05893 принадлежащим ООО ГУП а/к «Полярные авиалинии» (Саха (Якутское) УГАН).
    Через час полета, на эшелоне 3900 м. произошел несигнализируемый отказ двигателя ТВД-20 с падением оборотов компрессора и температуры выходящих газов. Действия экипажа по запуску двигателя в полете (четыре попытки запуска) не привели к положительному результату. Экипаж произвел вынужденную посадку на площадку, подобранную с воздуха, в лесистой местности. Пострадавших и травмированных нет. Расследование этой аварии завершено (смотри материалы приложения):
    24 июня 2007 г. произошла авария с самолетом Ан-2 RA-81505, принадлежащим ООО а/к «Илин» (Саха (Якутское) УГАН).
    При выполнении взлета, на этапе выдерживания, произошло падение мощности двигателя. Экипаж был вынужден произвести посадку перед собой на реку. При приводнении произошло полное капотирование самолета. На борту ВС находилось 2 члена экипажа и авиатехник. Самолет получил значительные повреждения. Пострадавших нет.
    Расследование этой аварии не завершено.
    
    3.1. Инциденты, связанные с недостатками летной эксплуатации
    
    Вследствие недостатков в летной эксплуатации самолетов 4 класса в 2007 году зафиксирован один инцидент: 16 марта 2007 года с самолетом Ан-2Т/П RA-31401, принадлежащим ООО «2-й Архангельский объединенный авиаотряд» (Архангельское УГАН). В а/п Архангельск (Васьково) произошло капотирование самолета при занятии исполнительного старта по причине некачественной подготовки аэродрома и непринятия мер экипажем по обеспечению безопасности руления.
    
    3.2. Инциденты, связанные с отказами авиационной техники и недостатками в деятельности инженерно-авиационной службы
    
    На самолетах 4 класса отказы систем и оборудования в 2007 году привели к 22 инцидентам.
    23 % отказов авиационной техники приводили к выполнению вынужденной посадки. В 2-х случаях посадка выполнялась с невыпущенными шасси.
    Количество инцидентов связанных с отказами в работе силовых установок составляет 54% от их общего количества. 37% отказов авиационной техники произошли по неустановленной причине.
    Более подробно инциденты, связанные с отказами авиационной техники изложены в приложении к настоящему анализу.
    

4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ

    
    В 2007 году на вертолетах 1-3 классов коммерческой авиации зафиксировано 7 авиационных происшествий (5 катастроф и 2 аварии). В катастрофах погибло 17 человек (12 членов экипажа и 5 пассажиров).
    Для сравнения в 2006 году на вертолетах коммерческой авиации произошло 3 авиационных происшествия (все катастрофы), в которых погибло 14 человек (8 членов экипажа и 6 пассажиров).
    
    21 марта 2007 года произошла катастрофа вертолета Ми-8 RА-22795 принадлежащего ООО «Авиапредприятия «Газпромавиа» (Центральное УГАН).
    При выполнении транспортно-связного полета но маршруту: Вуктыл - посадочная площадка «Пункт экологического контроля (ПЭК) «Ущелье» Вуктыл экипаж доложил о заходе на посадку на ПЭК «Ущелье» с выходом на контрольную связь в 15.00 (МСК). В назначенное время экипаж вертолета на связь не вышел.
    Вертолет обнаружен разрушенным в 2,5 км от п.п. ПЭК «Ущелье», на западном склоне горы Ларцемпея (высота 1360 м, угол склона 60 градусов) на высоте 800 метров над уровнем моря. Находившиеся на борту вертолета члены экипажа и пассажир погибли. Носитель полетной информации уничтожен огнем, параметрическая информация полностью утеряна. Бортовой магнитофон МС-61 подвергся механическому повреждению.
    Катастрофа вертолета Ми-8Т 21.03.2007 г. в районе Вуктыла произошла за пределами разрешенного сектора полетов в условиях, когда на борту находилось два пилота-стажера и бортмеханик-стажер. По уровню профессиональной подготовленности стажеры не могли, в соответствии, с требованиями НПП ГА-85, исполнять обязанности членов экипажа вертолета Ми-8. Штатный второй пилот не был включен в состав экипажа, что не обеспечило безопасность производственных полетов и противоречит НПП ГА-85.
    Причиной катастрофы явилось сочетание факторов:
    - спрямление маршрута полета и неиспользование схемы выхода из горного района на равнину;
    - нарушение экипажем правил полетов в горной местности, выразившееся в выполнении полета на высоте ниже безопасной для выбранного маршрута при фактических метеоусловиях хуже минимально допустимых для полетов в районе работ и непринятие решения на изменение плана полета при встрече с такими метеоусловиями:
    - отсутствие штатного второго пилота на борту вертолета при выполнении полета в горной местности;
    - неоправдавшийся прогноз погоды в горной местности.
    
    15 сентября 2007 года в районе а/п Сеймчан произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-22913, эксплуатирующимся ФГУ «Центральная база авиационной охраны лесов «Авиалесоохрана».
    Экипаж выполнял транспортно-связной полет по маршруту: Сеймчан - Бургали - Сеймчан. На борту ВС находилось 3 члена экипажа, 4 пассажира и 200кг груза (продукты питания).
    В 01.37 (UTC) экипаж произвел посадку на подобранную с воздуха площадку в районе реки Бургали и доложил о предполагаемой стоянке 1 час.
    В 02.40 (UTC), после запроса диспетчера, экипаж продлил стоянку до 05.00 и, предположительно, в 03.00 (UTC) произвел несанкционированный взлет в юго-западном направлении в район верховьев реки Большие Бургали для высадки охотников. В 03.28 (по показаниям АЧС-1) произошло столкновение вертолета с подстилающей поверхностью склона сопки. В результате столкновения вертолет полностью разрушился и сгорел. Два члена экипажа (второй пилот и бортмеханик) и все пассажиры погибли. КВС был найден поисковым вертолетом и доставлен в больницу.
    Катастрофа вертолета Ми-8Т 15.09.2007 г. в районе ап. Сеймчан произошла из-за недопустимого маневрирования на малой высоте в горной местности при выполнении полета непредусмотренного полетным заданием (поиск и отстрел животных), без уведомления и радиосвязи с органами ОрВД, с отключенным бортовым магнитофоном.
    
    23 июня 2007 года в районе н.п. Озерки произошла катастрофа вертолета AS-355N «Еврокоптер» эксплуатанта АОЗТ а/к «Балтийские АЛ».
    По предварительным данным, при выполнении коммерческих (экскурсионных) полётов вертолёт произвел взлет с береговой черты Финского залива, и при выполнении разворота в сторону береговой черты столкнулся с водной поверхностью с большим левым креном и затонул. Один пилот погиб. Пассажиры и другой член экипажа госпитализированы.
    
    02 ноября 2007 года в районе н.п. Ганта произошла катастрофа вертолета Ми-8МТВ-1 RA-27114 принадлежащего ООО «ЮТэйр-Лизинг» и эксплуатирующегося ОАО а/к «ЮТэйр».
    По предварительной информации:
    Экипаж выполнял транспортно-связной полет по маршруту Гбанга - Капи - Ганта - Логуато и обратно. После взлета с вертолетной площадки н.п. Ганта в намеченный пункт посадки н.п. Логуато с целью доставки 1400 кг продуктов экипаж доложил диспетчеру AIROPS ООН о занятие высоты 1500 футов, после чего по показаниям очевидцев, произошло отделение элементов конструкции вертолета в районе РВ (лопастей), вертолет с вращением относительно своей оси упал в джунгли и загорелся. Находящиеся на борту 3 члена экипажа погибли.
    Катастрофа вертолета Ми-8 02.11.2007 г. в районе н.п. Ганта (Либерия) произошла из-за обрыва лопасти рулевого винта, что привело к разрушению рулевою винта и потере путевой управляемости.
    
    18 декабря 2007 года в р-не н.п. Гома в 10.08 UTC (местное время 12.08) произошла катастрофа вертолета Mи-8MTB RA-25492, принадлежащего Владикавказскому АП и эксплуатирующемуся ОАО а/к «ЮТэйр».
    По первоначальному донесению:
    После взлета из н.п. Гома (Место базирования) с целью полета в н.п. Валикоса на удалении 27 миль сработало табло «Стружка в главном редукторе». Экипаж принял решение на возврат в аэропорт вылета Гома. Через 3-4 сек появился посторонний шум и вибрация вертолета. При выполнении вынужденной посадки в горной местности на площадку, подобранную с воздуха, вертолет перевернулся на втулку несущего винта с отделением хвостовой балки.
    Па борту находилось 4 члена экипажа, 6 пассажиров (персонал ООН), 36 кг багажа и 144 кг груза. После эвакуации экипажа из вертолета бортмеханик от полученных травм скончался. Остальные члены экипажа и пассажиры травмированы.
    
    Расследование авиационных событий происшедших с вертолетами AS-355N «Еврокоптер». Ми-8МТВ-1 RA-27114 и Ми-8МТВ RA-25492 не завершено.
    
    11 мая 2007 года в районе бухты Подкагерная произошла авария с вертолетом Ми-8Т RA-22670 ФГУП «Корякского авиапредприятия».
    При выполнении полета но санзаданию в горной местности вертолет попал в зону сильных ливневых осадков в виде снега, значительно ухудшивших видимость. При попытке произвести посадку на площадку, подобранную с воздуха, КВС потерял контакт с земными ориентирами, вследствие чего произошло грубое приземление вертолета на заснеженную земную поверхность. Вертолет развернулся влево и опрокинулся на правый борт. Экипаж и пассажирка не пострадали. Вертолет получил значительные повреждения.
    
    15 декабря 2007 года в районе а/п Турлатово (Рязанской обл.) произошла авария вертолета Ми-2 RA-14147. принадлежащего и эксплуатирующегося ООО а/к «Баркол» Центрального УГАН ФСНСТ.
    По предварительной информации:
    При перегонке вертолета к месту работы из аэропорта Быково в аэропорт Турлатово (Рязань) на высоте 100-150 м в 5 км от аэропорта Турлатово произошло столкновение вертолета с землей. В результате этого вертолет получил значительные повреждения. Пожара не было. По свидетельству очевидца, находившегося в 300-500 м от места события, приземлению вертолета предшествовало резкое снижение, при этом характерный звук от работы двигателей отсутствовал. На месте АП комиссией было установлено, что вертолет приземлился на хвостовую пяту. Редуктор РВ и лопасти НВ были оторваны. Лопасти НB не имеют характерной деформации «саблевидности», присущей им при столкновении НВ с препятствиями (землей), что свидетельствует о том, что в момент приземления мощность от двигателей к НB не передавалась.
    Причиной аварии вертолета Ми-2 15.12.2007 г. в Рязанской области явился отказ двигателя в полете на высоте 100-150 м. При выполнении вынужденной посадки вне аэродрома вертолет получил серьезные повреждения.
    
    4.1 Инциденты и производственные происшествия, связанные с недостатками лётной эксплуатации
    
    В 2007 году с вертолетами вследствие недостатков в летной эксплуатации произошло 19 инцидентов, в том числе 3 серьёзных инцидента. За аналогичный период 2006 года недостатки летной эксплуатации вертолетов привели к 24 инцидентам, в том числе по заключению комиссий по расследованию к 9 серьезным инцидентам.
    
    18 апреля 2007 года вертолет Ми-8Т RA-24126 ОАО а/к «ЮТэйр» (Приобское УГАН) произвел посадку в аэропорту Порт-Де-По. Ввиду занятости всех мест стоянок экипаж вертолета срулил с грунтовой ВПП и остановился так, что лопасти несущего винта свисали над ВПП. В 15.20 в вертолет началась посадка пассажиров. В 15.22 на грунтовую ВПП произвел посадку Л-410 регистрационный номер HH-NAT (государство регистрации Гаити) авиакомпании «National Air». По предварительной информации, посадка производилась без связи.
    После посадки, для исключения столкновения с вертолетом Ми-8 экипаж самолета Л-410 применил экстренное торможение и остановился в непосредственной близости от вертолета Ми-8. Вращающийся винт правого двигателя оказался под лопастями несущего винта вертолета, Через 30 секунд после остановки, экипаж самолета Л-410 продолжил движение и предпринял попытку отвернуть влево. Но избежать столкновения лопастей винта правого двигателя с лопастью несущего винта вертолета Ми-8 не удалось. В результате столкновения на лопасти несущего винта вертолёта были срублены отсеки с 19 по 21 и поврежден отсек 16. В момент столкновения на борту вертолета Ми-8 находилось три члена экипажа и 5 пассажиров. Экипаж и пассажиры вертолета Ми-8 не пострадали.
    26 мая 2007 года на вертолете Ми-8Т RA-25370 ГУП «Нарьян-Марский ОАО» (Архангельское УГАН) при перелете с одной вертолетной площадки на другую, с целью подцепки груза на внешнюю подвеску произошло самопроизвольное уменьшение частоты вращения НВ с одновременным снижением вертолета. В момент приземления прямо перед собой произошел разворот вертолета влево со смещением в сторону насыпной грунтовой дороги высотой до двух метров. При попытке приземления вертолета на грунтовую дорогу вертолет опрокинулся на правый борт. Произошло разрушение несущего и рулевого винтов, хвостовой балки. Экипаж не пострадал.
    Причиной серьезного инцидента явилось:
    - выполнение взлета вертолета с массой, превышающей расчетную для фактических погодных условий на 421 кг:
    - непринятие экипажем действий ко выполнению вынужденной посадки перед собой;
    - не выполнение контрольного висения вертолета, что дало бы КВС информацию о перегрузке и позволило избежать инцидента.
    
    18 сентября 2007 г. на вертолете Ми-8Т RA-22281 ОАО «НАРЗ» (Западно-Сибирское УГАН). в 09 ч. 02 мин. местного времени, в процессе захода на посадку на посадочную площадку «181 Соболиная» по данным, полученным с помощью приемника спутниковой навигационной системы «Carmin GPS III Pilot», при метеорологических условиях ниже минимума КВС произошло грубое приземление вертолета вне посадочной площадки, в результате которого произошло повреждение хвостовой и концевой балки вертолета, несущего и хвостового винтов. Пожара на борту не было. Все члены экипажа и 12 пассажиров получили травмы легкой и средней степени тяжести, 4 пассажира oт госпитализации отказались.
    Причиной серьёзного авиационного инцидента явилось нарушение правил полётов экипажем.
    Серьезный авиационный инцидент произошел в результате столкновения ВС с землёй при потере КВС пространственного положения о положения при заходе на посадку и обусловлен сочетанием следующих факторов:
    - наличие на маршрут погодных условии, не предусмотренных прогнозом погоды по районе выполняемых работ;
    - нарушение КВС требований п.п. 5.3.11 и 5.3.13 НПП ГА-85 при ухудшении метеоусловий;
    - выполнение полета на высоте ниже безопасной при отсутствии визуального контакта с земными ориентирами;
    - неудовлетворительное взаимодействие членов экипажа;
    - перетяжеление КВС несущего винта при попытке гашения вертикальной скорости.
    Расследование серьезного инцидента завершено.
    
    Недостатки летной эксплуатации вертолетов привели также к двум инцидентам, связанным с потерей радиосвязи.
    
    4.2 Инциденты, связанные с отказами авиационной техники
    
    Отказы систем и оборудования вертолетов в 2007 году привели к 74 инцидентам. За аналогичный период 2006 года из-за отказов авиационной техники на вертолетах произошло 56 инцидентов.
    Распределение инцидентов по типам вертолетов представлено в таблице 11.
    
    

Таблица 11

    
    ______________
    Выделены типы вертолетов, на которых произошло увеличение числа инцидентов, в сравнении с 2006 годом.     
    
    
    Распределение количества инцидентов 2007 г. по типам событий из-за отказов авиационной техники представлено в таблице 12.
    
    Наибольшее количество авиационных инцидентов из-за отказов авиационной техники отмечено на вертолетах Ми-8 и Ми-8МТВ - 66,2 % и 20,2 % соответственно от общего количества инцидентов.
    Большинство инцидентов обусловлено отказами противопожарного оборудования, трансмиссии вертолета, конструкции ГТД, масляной системы, связного оборудования, приборов контроля двигателей.
    
    

Таблица 12

    
    Расследование ряда авиационных происшествий с вертолетами в 2007 году еще не завершено, но, по предварительным данным, известно, что большинство из них связано с нарушениями в летной деятельности экипажей и в работе служб, обеспечивающих полеты.
    Продолжает иметь место недостаточная подготовленность летных экипажей к действиям при усложнении условий полета, в том числе при попадании в сложные метеоусловия.
    Наиболее характерными факторами неудовлетворительной деятельности экипажей вертолетов явились:
    - принятие решения на вылет или посадку при метеоусловиях, не обеспечивающих безопасность выполнения полета;
    - запоздалое решение экипажа об изменении плана полета, в том числе при уходе на второй круг, при встрече неблагоприятных условий;
    - несоблюдение установленных безопасных высот полета при заходе на посадку;
    - ошибки при работе с системами вертолетов;
    - нарушение требований документации, регламентирующей летную деятельность;
    - отклонения в выдерживании параметров полета;
    - нарушение заданной схемы полета;
    - неудовлетворительное взаимодействие в экипаже;
    - неумение экипажа правильно выбрать с воздуха посадочную площадку.
    Анализ не снижающейся аварийности вертолетов показывает, что авиационные происшествия происходят, как правило, в результате сочетания неудовлетворительной подготовки экипажа к выполнению задания, недостаточного контроля экипажа за высотой и скоростью полета при заходе на посадку, неадекватных действий экипажа по прекращению снижения и своевременному уходу на второй круг при отсутствии видимости земных ориентиров, неудовлетворительной организации и обеспечения полетев.
    Полеты вертолетов часто выполняются в районах, не обеспеченных в должной мере детальным прогнозом погоды, радиосвязью, управлением воздушным движением, что способствует высокой аварийности по сравнению с полетами транспортных воздушных судов. Использование спутниковой системы контроля (ИНМАРСАТ) за выполнением полетов вертолетов в отрыве от места постоянного базирования, в том числе и в горной местности, и улучшение работы служб обеспечения полетов позволят повысить уровень безопасности полетов на вертолетах.
    
    

5. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ВОЗДУШНЫХ
СУДОВ АВИАЦИИ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ

    
    В 2007 году с воздушными судами АОН произошло 12 авиационных происшествий (6 катастроф и 6 аварий, в которых погибло 11 человек, травмировано 10) и 12 инцидентов. В 2006 году произошло 6 авиационных происшествий (4 катастрофы, в которых погибло 5 человек, и 2 аварии) и 10 инцидентов.
    Рост числа авиационных происшествий в 2007 году обусловлен значительным увеличением числа эксплуатантов АОН, а так же числа незарегистрированных воздушных судов и летательных аппаратов. Незначительное количество выявленных инцидентов с воздушными судами АОН свидетельствует о неэффективности системы контроля и надзора за деятельностью эксплуатантов АОН.
    Факторы, обусловившие авиационные происшествия с воздушными судами АОН, представлены на рис. 4.
    
    

Факторы авиационных происшествий с воздушными судами
авиации общего назначения

Рис. 4

    
    Анализ данных диаграммы, свидетельствует о том, что характерными причинами авиационных происшествий с воздушными судами АОН в 2007 году были:
    - невыполнение правил летной эксплуатации воздушных судов;
    - низкий уровень профессиональной подготовки пилотов.
    
    03.01.2007 г. произошла катастрофа самолета СК-12 «Орион» RA-0479G.
    Экипаж выполнял учебно-тренировочный полет на самолете СК-12 «Орион» по маршруту: п.п. «Плеханово» (юго-западная окраина г. Тюмени) - п.п. в районе дер. Антропово Н.Тавдинского района. На борту ВС находился КВС и пассажир - авиатехник). После взлета, не набрав необходимой высоты, при выполнении правого разворота, самолет столкнулся с земной поверхностью и разрушился. Находившиеся на борту пилот и авиатехник погибли.
    Причиной катастрофы самолета СК-12 «Орион» RA-0479G явилось «сваливание» самолета после взлета вследствие сочетания следующих факторов:
    - наличие наземного обледенения на поверхности крыла перед взлетом, а также наличие дополнительного обледенения в полете;
    - неустранение обледенения перед вылетом;
    ошибочное решение КВС на продолжение полета на обледеневшем ВС вместо выполнения вынужденной посадки на поле перед собой, а также взлет самолета не от торца ВПП, что сократило почти вдвое время принятия решения на выполнение вынужденной посадки на ВПП.
    
    29.04.2007 г. произошла катастрофа дельталета «Корнет» RA-0395G.
    При выполнении полета с целью разведки погоды на посадочной площадке Соузга (Алтайский край) в 05.08 UTC (12.08 местного времени) днем, в простых метеоусловиях после взлета и набора высоты 50 м. дельталет, перешел в неуправляемое движение, в результате которого произошло его столкновение с землей.
    В результате происшествия пилот получил множественные травмы, от которых скончался в Республиканской больнице г. Горно - Алтайска 03.05.2007 г.
    Наиболее вероятной причиной катастрофы, дельталета «Корнет» RA-0395G стало непреднамеренное его попадание в зону интенсивной турбулентности, обусловленной совокупностью динамических и термических составляющих.
    
    03.06.2007 г. произошла катастрофа вертолет a R-44 «Robinson» RA-04140.
    Командир вертолета - инструктор, согласно плану полётов, выполнял учебно-тренировочные полёты в районе аэродрома «Ступино». Свидетельство пилота ГА, как того требует НПП ГА-85 п. 2.3.11., у КВС в полёте отсутствовало.
    После выполнения трёх полётов, несмотря на то, что КВС не имел допуска к первоначальному лётному обучению пилотов-любителей, он получил задание от заместителя директора по лётной подготовке выполнить ознакомительный полёт в районе аэродрома с двумя кандидатами на обучение. Ознакомительный полёт предусмотрен упражнением № 1 Программы НП АУЦ «СкайВижн»: «Первоначальное лётное обучение пилотов-любителей на вертолёте R-44».
    Для выполнения данного задания пилоту была назначена 6-я пилотажная зона аэродрома «Ступино». Согласно Инструкции по производству полётов в районе аэродрома Ступино высота полёта в зоне № 6 задана в пределах 300-900 м.
    Прилетев в пилотажную зону, по показаниям очевидцев и кандидатов на обучение, находившихся на борту вертолёта, КВС-инструктор, по просьбе одного кандидата на обучение, снизился над водной поверхностью реки Ока до 5-7 м и предпринял попытку произвести посадку на берег, что явилось отступлением от задания на полёт и установленных правил полётов в пилотажной зоне № 6. По показаниям этого кандидата, на его вопрос: «Почему не сели?», пилот ответил, что «ветер в спину», и что сейчас зайдём ещё раз.
    Уход на второй круг (взлёт) выполнялся с южным курсом, перпендикулярно руслу реки и с попутным ветром.
    Выполняя разгон скорости с попутным порывистым ветром до 6-8 м/сек и с курсом перпендикулярным руслу реки, при приближении к обрывистому берегу, с растущими на нём деревьями высотой до 15 м. пилот не смог - своевременно оценить величину отрицательного влияния ветра на тяговые характеристики несущего винта вертолёта.
    В результате принятых пилотом запоздалых действий, вертолёт увеличил угол тангажа на кабрирование, нo подняться выше деревьев не смог. Столкновение вертолёта с ветками деревьев толщиной до 10 см. произошло передней нижней частью кабины пилотов с тангажом на кабрирование около 15-ти град, на высоте около 15-ти м от уровня воды.
    После грубого приземления на поле вертолёт опрокинулся на правый борт и разрушился. Пожара на ВС не было. Два кандидата на обучение, находившиеся на борту, получили серьёзные телесные повреждения и были госпитализированы. Пилот, при транспортировке его в больницу, скончался.
    АП с вертолётом R-44 RA-04140 произошло в результате столкновения ВС с деревьями при выполнении ухода на второй круг в условиях попутного ветра. АП стало возможным из-за:
    - недостатков, допущенных в процессе переучивания, ввода в строй и подготовки КВС к инструкторской работе, что привело к допуску к самостоятельным полётам неподготовленного пилота;
    - отсутствия опыта самостоятельных полётов на данном типе вертолёта, незнания и неучёта возможностей вертолёта и влияния попутного ветра;
    - нарушения пилотом требований полётного задания в части выдерживания допустимых высот в заданной зоне полётов.
    

    06.06.2007 г., произошла катастрофа самолета Х-32 «Колибри» RA-0204G.
    Пилот-стажер на самолете Х-32 «Колибри» RA-0204G, принадлежащем частному лицу (гражданину России), и эксплуатирующимся в АК АОН ООО «ОкАВИА», в отсутствие пилота-инструктора выполнял тренировочный полет для выполнения АХР и районе н.п. Павелец. Взлет производился с временной рабочей площадки Делехово (Рязанская область).
    Причиной катастрофы самолета Х-32 «Колибри» RA-0204G явилось столкновение самолета основными стойками шасси с проводом недействующей ЛЭП. Способствующие факторы:
    - недостаточно полное изучение района полетов с определением естественных и искусственных препятствий;
    - недостаточное ведение пилотом осмотрительности в полете;
    - нарушение пилотом требований РЛЭ самолета Х-32 «Колибри» в части обязательного пристегивания привязными ремнями и наличия защитного шлема.
    
    09.06.2007 г. произошла авария самолета «Skyrander» M-1 RA-0073G.
    Выполнялись полеты по АХР в районе н.п. Жутово (Волгоградская область). Вероятной причиной аварии самолёта явилось попадание ВС при выполнении разворота в нисходящий турбулентный поток (возможность которого прогнозировалась), что привело к увеличению правого крена и вертикальной скорости снижения, устранить которые пилоту не удалось.
    Способствовавшим фактором АП следует считать выполнение разворота на высоте ниже установленной Руководством по АХР и РЛЭ самолёта, что исключило возможность вывода самолёта из возникшего положения.
    
    16.06.2007 г. произошла авария самолета Jabru-450 RA-0560G.
    После взлета с временной посадочной площадки «Шумейка» (Саратовская область), при выполнении первого разворота на высоте 60 м и скорости 160 км/ч произошло падение оборотов двигателя с взлетного режима до полетного малого газа при неизменном положении РУД. Для выдерживания скорости КВС перевел самолет на снижение с вертикальной скоростью 2,5 м/с и принял решение на выполнение вынужденной посадки. В процессе снижения на высоте 20 м двигатель кратковременно (на 1-2 с) выходил на взлетный режим, на высоте 2 м КВС выключил зажигание, обесточил самолет и произвел посадку на пересеченную местность с перепадом высот до 1,5 м. В процессе пробега самолет получил повреждения.
    Причиной АП самолета Джабиру-450 RA-0560G является выполнение вынужденной посадки ВС на непригодную площадку в результате отказа двигателя, вследствие сочетания следующих факторов:
    - засорение топливного фильтра, приведшее к уменьшению подачи топлива (топливному голоданию) в карбюратор двигателя, повлекшее за собой неоднократное изменение оборотов двигателя от взлетного режима до малого газа;
    - руководящими документами по ТЭ не предусмотрена промывка топливных баков и не сокращен срок замены топливного фильтра после первичной сборки самолета;
    - конструктивная установка топливного фильтра в скрытой полости продольной балки фюзеляжа и применение непрозрачного корпуса исключает возможность его визуального контроля в межрегламентный период при подготовке самолета к полетам.
    

    24.06.2007 г. произошла авария самолета Х-32 «Бекас-А» RA-0191G.
    КВС, согласно заданию, выполнял полет для обработки сельскохозяйственных угодий, расположенных в 5-ти км юго-восточнее населенного пункта Генеральское Саратовской области.
    В установившемся наборе высоты КВС заметил движение стаи птиц на пересекающемся курсе справа налево. Пытаясь избежать столкновения с птицами, КВС отклонил ручку управления самолетом на себя и увеличил вертикальную скорость набора высоты на 1 м/с. Это привело к уменьшению приборной скорости до 70 км/час.
    В дальнейшем, заметив сближение с линией электропередачи, КВС увеличил крен до 60°-70° с полным отклонением левой педали, что привело к потере высоты полета.
    Столкновение ВС с земной поверхностью произошло левой плоскостью крыла с углом крена 60°-70° градусов, что привело к удару носовой части кабины под углом 60° о землю, а затем опрокидыванию ВС, в результате чего самолет получил значительные повреждения, а КВС был серьезно травмирован.
    Причиной АП. наиболее вероятно, явилось сочетание следующих факторов:
    - ошибка КВС в технике пилотирования, выразившаяся в превышении эксплуатационных ограничений самолета Х-32 «Бекас-А» при выполнении маневра на высотах менее 50м, производимого с целью исключения столкновения с птицами и ЛЭП;
    - недостаточный, анализ орнитологической обстановки района выполнения полетов при принятии решения на выполнение полета;
    - нарушение порядка ведения осмотрительности при выполнении полета.
    
    30.06.2007 г. произошла авария вертолета R-44 «Robinson» RA-04154.
    Пилот ВС курсант Калужского ЛГУ, взяв на борт двух пассажиров, самостоятельно без разрешения произвел взлет и в 200 м от п.п. Ольгово (Московская область) столкнулся с ЛЭП. После падения вертолета пилот и пассажиры самостоятельно покинули борт. Вертолет полностью сгорел. Пассажиры и пилот получили незначительные телесные повреждения.
    Причиной авиационного события явилось:
    - недостаточный профессиональный уровень;
    - отсутствие опыта самостоятельного управления вертолетом;
    - не учет конструктивных особенностей вертолета R-44 «Robinson»;
    - самостоятельный запуск двигателя;
    - несанкционированный взлет;
    - потеря ориентировки;
    - столкновение с проводами ЛЭП.
    

    28.07.2007 г. произошла катастрофа вертолета R-44 «Robinson» RA-04203.
    КВС, в нарушение задания на полет, взял на борт четырех человек (граждане РФ). Произведя взлет без доклада диспетчеру УВД, КВС начал производить маневры на недопустимо малой высоте (10-15м) над поселком Степаново (Удмуртская Республика), с дальнейшим выходом на водохранилище.
    Пролетая над водной поверхностью, вертолет зацепил левым лыжным шасси трос, натянутый между берегами, перевернулся и упал в воду.
    После удара о воду вертолет практически мгновенно затонул в 50-ти метрах от берега. Находившиеся на борту вертолета КВС и 4 пассажира (2 взрослых и 2 детей) погибли.
    АП с вертолетом R-44 «Robinson» RA-04203 произошло в управляемом полете в результате его столкновения с тросом, натянутым между берегами залива, при выполнении полета на недопустимо низкой высоте и явилось следствием нарушения КВС правил полетов и полетного задания.
    
    17.08.2007 г. произошла катастрофа дельталета «МД-50» RA-0374G.
    Производился облет сельхозплощадей с целью оценки возможности авиаобработки полей подсолнечника в районе г. Батайск (Ростовской области). При осмотре предполагаемого сложного участка, на подходах к которому располагается лесополоса высотой 15 м, электролиния электропередачи с высотой опор 35 м, пересекающая поперек участок, дельталет в правом развороте зацепился элементами сельхозаппаратуры за верхний электропровод ВЛЭП-35, развернулся на 180° и упал примерно в 70-100 м от предполагаемого места столкновения с ЛЭП.
    Причиной катастрофы явилось столкновение дельталета с проводом высоковольтной ЛЭП, расположенной на границе обрабатываемого участка, при сочетании следующих факторов:
    - нарушение пилотом дельталета высоты пролета над препятствиями расположенными на границе обрабатываемого участка;
    - выполнение пилотом дельталета производственных полетов без прохождения соответствующей теоретической и летной подготовки.
    
    30.09 2007 г. произошла авария самолета RV-7A RA-0450G.
    При выполнении 4-го полета с п.п. Замьяны (Астраханская область), на пробеге, произошел полный капот ВС. КВС не пострадал. На ВС повреждены: передняя стойка, воздушный винт, фонарь кабины, левая консоль крыла, киль.
    
    26.11.2007 г. произошла авария вертолета R-44 «Robinson» RA-04027.
    В 11.45 московского времени в районе н.п. Снегири (Истринский район) произошло авиационное происшествие без человеческих жертв с вертолетом R-44 RA-04207.
    К моменту вылета погода не соответствовала условиям ПВП, о чем пилот своевременно был предупрежден, однако произвел взлет без соответствующего разрешения органов УВД и ведения радиосвязи с диспетчером. В полете, попав в зону с плохой видимостью, пилот принял решение о возврате. Выполняя полет над большим заснеженным полем, в условиях белизны подстилающей поверхности и ограниченной видимости, пилот допустил преждевременное снижение и приземление вертолета на большой скорости. При движении по вспаханному полю вертолет разрушился и загорелся. КВС и два пассажира получили травмы.
    Степень повреждения ВС: полностью разрушено и сгорело.
    

    Основными причинами инцидентов с ВС АОН в 2007 г. были:
    - недостатки конструкции изделий в эксплуатации и отказы авиационной техники - в 6 событиях;
    - ошибки летного состава в технике пилотирования - в 2 событиях.
    
    Исходя из динамики роста числа эксплуатантов АОН Российской Федерации и частоты повторения причин авиационных происшествий ВС АОН можно прогнозировать обострение проблемы обеспечения безопасности полетов авиации общего назначения в 2008 году.
    
    

6. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ

    
    С недостатками в наземном обеспечении полетов в 2007 году было связано 3 авиационных происшествия (2 катастрофы и 1 авария), 86 инцидентов, из них 2 - серьезных инцидента. 87 повреждений воздушных судов на земле и 1 чрезвычайное происшествие.
    В 2006 году с недостатками в наземном обеспечении полетов были связаны 53 инцидента, из них 1 - серьезный инцидент, 72 повреждения воздушных судов на земле и 3 чрезвычайных происшествия. Авиационных происшествий не было.
    В 2007 году число авиационных событий (авиационных происшествий, инцидентов, повреждений воздушных судов на земле), связанных с недостатками в работе персонала наземных служб, увеличилось, а число чрезвычайных происшествий сократилось.
    Сведения о распределении числа авиационных событий по службам наземного обеспечения с недостатками в paботe которых они были связаны, представлены в таблице 13.
    
    

Таблица 13

Число авиационных событий
(авиационных происшествии, инцидентов и производственных происшествий),
связанных с недостатками в работе служб наземного обеспечения полетов

    
    Анализ материалов расследования свидетельствует о том, что авиационные происшествия были связаны с недостатками в деятельности службы метеорологического обеспечения:
    - катастрофа самолета Ту-134 RA-65021 ОАО а/к «ЮТэйр» 17.03.2007 г. (Приобское УГАН) - не информирование службой метеообеспечения службы движения об ухудшении метеоусловий ниже установленного минимума аэродрома;
    - катастрофа вертолета Ми-8 RA-22795 ООО АП «Газпромавиа» 21.03.2007 г. (Центральное УГАН) - неоправдавшийся прогноз погоды по району полетов;
    - авария вертолета Ми-8T RA-22670 ФГУП «Корякское авиапредприятие» 11.05.2007г. (Камчатское УГАН) - неоправдавшийся прогноз погоды по маршруту полета.
    Помимо указанных авиационных происшествий в 2007 году с недостатками в деятельности службы метеорологического обеспечения было связано еще 8 инцидентов, что в 2,6 раза больше, чем в 2006 году.
    В 2007 году по сравнению с 2006 годом увеличилось в 1,4 раза число авиационных событий (инцидентов и производственных происшествий), обусловленных недостатками в работе службы спецавтотранспорта. Следствием данных авиационных событий стали повреждения воздушных судов транспортными средствами и другими объектами на стоянке или во время буксировки. При этом число инцидентов, связанных с недостатками в работе службы спецавтотранспорта, увеличилось в 3 раза.
    Следует отметить, что из 87 ПВС в 2007 году, 68 ПВС произошло в аэропортах Московского аэроузла: 34 в аэропорту Домодедово, 24 в аэропорту Внуково. 10 - в аэропорту Шереметьево.
    Инциденты и производственные происшествия, связанные с недостатками в деятельности служб наземного обеспечения полетов были обусловлены следующими факторами:
    - невыполнение инструкций, наставлений - в 62 событиях;
    - нарушение правил подъезда/отъезда от ВС - в 55 событиях;
    - недостатки в организации работ в контроле - в 53 событиях.
    
    6.1. Состояние безопасности воздушного движения
         
    В 2007 году недостатки аэронавигационного обслуживания полетов были отмечены по результатам расследований 3 авиационных происшествий и 25 инцидентов с воздушными судами коммерческой гражданской авиации. Авиационных событий с воздушными судами авиации общего назначения не были связаны с недостатками аэронавигационного обслуживания полетов.
    В течение 2006 года недостатки аэронавигационного обслуживания полетов воздушных судов пользователей воздушного пространства Российской Федерации отмечались по результатам расследования 1 авиационного происшествия (катастрофа вертолета Ми-8Т RA-24679 28.03.2006 г., приведшая к гибели 5 человек) и 24 инцидентов.
    __________________
    Т.е. событий, во время которых на борту воздушного судна находились экипаж и пассажиры.
    При подготовке раздела использовались материалы доклада «О состоянии безопасности воздушного движения в Российской Федерации в 2007 году» Управления государственного регулирования использования воздушного пространства и организации воздушного движения Федеральной аэронавигационной службы.     
    
    

Таблица 14

    
Типы событий, к которым привели недостатки аэронавигационного обслуживания
полетов воздушных судов пользователей воздушного пространства
Российской Федерации в 2007 году

    
    Недопустимые сокращения интервалов между воздушными судами, приведшие к опасным сближениям и нарушениям, правил вертикального эшелонирования составляют наиболее многочисленную группу событий: в общей сложности 10 инцидентов (40% от общего числа инцидентов, связанных с недостатками аэронавигационного обслуживания полетов).
    Авиационные происшествия и инциденты, как правило, являются следствием нескольких неблагоприятных факторов, сочетание которых приводит к развитию ситуации, угрожающей безопасности полетов. В 2007 году влияние на состояние безопасности воздушного движения в Российской Федерации оказывали:
    - недостатки организации и обслуживания воздушного движения (1 авиационное происшествие и 19 инцидентов);
    - недостатки метеорологического обеспечения полетов (3 авиационных происшествия и 5 инцидентов);
    - недостатки радиотехнического обеспечения полетов (1 инцидент).
    
    В 2007 году органами ОрВД Российской Федерации было выявлено 228 нарушений порядка использования воздушного пространства Российской Федерации. По итогам 2006 года произошло 127 нарушений порядка ИВП. Таким образом, число нарушений порядка ИВП по итогам 2007 года увеличилось в 1,8 раза.

Таблица 15

Нарушения порядка использования воздушного пространства
Российской Федерации в 2007 году

    
    Увеличение количества нарушений порядка ИВП в 2007 году произошло, в основном, из-за роста в 2,5 раза чиста событий, связанных с ИВП без заявки (расписания, графика), уведомления органов ВВС и ПВО, до начала или по истечении срока действия заявки (расписания, графика). В 108 случаях (85-% событий в рассматриваемой группе нарушений порядка ИВП и 47% от общего числа нарушений порядка ИВП в 2007 году), эти нарушения порядка ИВП допускались, как правило, эксплуатантами воздушных судов, которые относятся к категории «авиация общего назначения».
    Рост в 2,5 раза числа случаев несоблюдения условий, установленных оперативным органом ЕC ОрВД, связан, в частности, с неоднократно повторяющимися в первом полугодии 2007 года событиями, обусловленными невыдерживанием экипажами ВС задаваемых органами ОВД высот полета. При этом 37% таких случаев (18 событий) было допущено экипажами воздушных судов иностранных авиакомпаний.
    Следует также обратить внимание на рост в 2007 году в 2,2 раза числа случаев нарушения правил вертикального эшелонирования. Как правило, такие случаи были связаны с выполнением экипажами воздушных судов маневрирования по командам бортовых систем предотвращения столкновений в воздухе. Срабатывание БСПС при этом происходило в большинстве случаев из-за невыполнения экипажами рекомендаций по выдерживанию вертикальных скоростей набора высоты или снижения.
    Примеры наиболее характерных инцидентов, происшедших вследствие нарушения правил вертикального эшелонирования:
    
    30.04.2007 г. в АДЦ МЦ АУВД при УВД ВС Ту-154 RA-85604 ФГУП «Оренбургские авиалинии» выполнившего рейс ОРБ 5925 по маршруту Домодедово - Куляб, и ВС Ту-154 RA-85694 ОАО а/к «Домодедовские авиалинии», выполнившего рейс ДМО 272 по маршруту Самарканд - Домодедово допущено нарушение правил вертикального эшелонирования.
    При этом произошло срабатывание наземной системы предупреждения опасного сближения (СПОС) и бортовой системы предупреждения столкновений (БСПС) на ВС Ту-154 RA-85694 (на основании рапорта КВС, поданного после посадки на а/д Домодедово).
    Экипаж ВС Ту-154 RA-85604, после взлета выполнял схему выхода из района аэродрома Домодедово с набором эшелона 3900 м. По согласованию с диспетчером экипаж ВС следовал на ОПРС Аксиньино и далее по спрямленной ВТ П221. Экипаж ВС Ту-154 RA-85694 по согласованию с диспетчерами сектора «Пенза-1» районного диспетчерского центра (РДЦ), следовал по спрямленной ВТ П221 на ОПРС Аксиньино.
    ДРУ планировал вывести ВС Ту-154 RA-85604 на рубеж передачи УВД на эшелоне 9100 м, предварительно разрешив ему набор эшелона 7500 м до расхождения с ВС Ту-154 RA-85694. Экипажу ВС Ту-154 RA-85694 планировалось разрешить снижение до эшелона 7800 м.
    Приняв на УВД ВС Ty-154RA-85604, ДРУ, оговорившись, ошибочно дал указание экипажу ВС о продолжении набора до эшелона 9100 м. Экипаж подтвердил указание диспетчера.
    В 05.32.10 произошло срабатывание СПОС. Продольный интервал между ВС составлял около 26 км, боковой интервал около 2 км, разница по высоте около 210 м.
    Для разрешения конфликтной ситуации, создания безопасного бокового интервала, диспетчер дал указания экипажам обоих ВС на отворот вправо, а экипажу ВС Ту-154 RA-85604 сохранять эшелон 7500 м.
    Информация о воздушной обстановке экипажам ВС диспетчером не передавалась.
    ВС разошлись в 05.33.00 с боковым интервалом около 7 км и разницей по высоте около 340 м.
    Нарушение установленных правил вертикального эшелонирования произошло при сочетании следующих факторов:
    - отсутствия должного анализа воздушной обстановки диспетчерами ДРУ и ДПК;
    - невыполнения технологических процедур диспетчерами ДРУ и ДПК в части прогнозирования потенциально-конфликтной ситуации;
    - превышение установленных нормативов пропускной способности для сектора ДПП «Москва-подход 5»;
    - отсутствия должного взаимодействия между диспетчерами ДРУ и ДПК при выполнении действий по УВД, связанных с разрешением конфликтной ситуации;
    - отвлечения диспетчера ПК на выполнение функций ассистента, ведения разговоров, несвязанных с УВД;
    - неудовлетворительного контроля за работой персонала ОВД со стороны и.о. старшего диспетчера направления и РП.
    
    04.09.2007 г. в АДЦ МЦ АУВД при УВД ВС Ту-154 RA-85661, выполнявшего рейс АФЛ162 по маршруту Белград - Шереметьево, и ВС А-320 I-DIXB, выполнявшего рейс АЗА560 по маршруту Милан - Шереметьево, допущено нарушение правил вертикального эшелонирования.
    При этом произошло срабатывание ТКАС на обоих ВС.
    Экипаж ВС Ту-154 RA-85661 следовал в Московскую воздушную зону (МВЗ) через коридор № 3 ОПРС Гагарин  - ОПРС Ивановское на эшелоне 10100 м.
    Экипаж ВС А-320 I-DIXB, также вошел в МВЗ через 3-й коридор на эшелоне 9100м, находясь точно под ВС Ту-154 RA-85661 без бокового и продольного интервалов.
    В 11.43.09 (здесь и далее по тексту время UTC) в сектор «Москва-подход 1» (объединенный) вошло ВС Boing 767, рейс АФЛ572, следовавшее по коридору № 1 ОПРС Богданово - ОПРС Савелово на эшелоне 7200 м с посадкой в Шереметьево, экипаж которого получил указание сохранять эшелон 7200м до команды.
    В 11.46.14 экипаж ВС А-320 (рейс АЗА560), после выхода на связь с диспетчером, получил указание снижаться до эшелона 8600 м.
    В 11.47.00 экипаж ВС Ту-154 (рейс АФЛ162), доложил о пролете ОПРС Гагарин на эшелоне 10100 м и запросил снижение. Диспетчер, не ответив экипажу Ту-154, дал указание экипажу Boing-767 (рейс АФЛ572) снижаться до эшелона 3900 м.
    После повторного указания диспетчера экипажу Boing-767 (рейс АФЛ572) снижаться до эшелона 3900 м, данное указание принял экипаж Ту-154 (рейс АФЛ162).
    После пересменки диспетчеров РЛУ последовало указание экипажу Ту-154 (рейс АФЛ162) снижаться до эшелона 4800 м. на что последовала информация о срабатывании ТКАС в режиме «Resolution Advisory».
    Через 5 секунд экипаж А-320 (рейс АЗА560) также сообщил о срабатывании ТКАС в режиме «RA».
    По указанию диспетчера экипаж А-320 (рейс АЗА560) отвернул влево на 20°, доложил о снижении до эшелона 8100 м.
    Экипажу Ту-154 (рейс АФЛ162) дано указание сохранять эшелон 8600 м с курсом на ОПРС Ивановское. Минимальный интервал вертикального эшелонирования между ВС составил около 400 м.
    В дальнейшем полет ВС проходил без особенностей.
    Наземная система предупреждения об опасном сближении (СПОС) не срабатывала.
    Нарушение правил вертикального эшелонирования, произошло при сочетании следующих факторов:
    - ошибочное принятие экипажем ВС Ту-154, рейс АФЛ 162, диспетчерского указания на снижение, выданного экипажу ВС Boing-767 рейс АФЛ572, что привело к несанкционированной потере высоты;
    - не исправление диспетчерами ДРУ и ДПК ошибочной квитанции экипажа ВС Ту-154, рейс АФЛ 162, о принятии указания, адресованного экипажу другого ВС;
    - отсутствие у диспетчеров ДРУ и ДПК возможности контроля высоты по ВРЛ ВС Ту-154, рейс АФЛ 162, из-за технических проблем, возникших при наложении отметок от ВС;
    - недостаточный анализ воздушной обстановки в секторе в период пересменки диспетчеров ДРУ и ДПК.
    
    6.2. Повреждении воздушных судов на земле, связанные с недостатками в деятельности службы спецавтотранспорта
    
    Недостатки в деятельности служб спецавтотранспорта в 2007 году привели к 24 инцидентам. 45 повреждениям воздушных судов на земле.
    Факторы, обусловившие авиационные события, связанные с недостачами в деятельности службы спецавтотранспорта представлены в таблице 16.
    

Таблица 16

Распределение факторов, обусловивших авиационные события,
связанные с недостатками в деятельности службы спецавтотранспорта

    
    Анализ данных представленных в таблице 16 свидетельствует о том, что часто повторяющимися факторами, обусловившими инциденты и производственные происшествия, связанные с недостатками в деятельности службы спецавтотранспорта стали:
    - недостатки в организации работ и контроле - в 38 событиях;
    - нарушение правил подъезда/отъезда от ВС - в 34 событиях;
    - невыполнение инструкций, наставлений - в 30 событиях.
    Примеры наиболее характерных инцидентов и производственных происшествий, происшедших вследствие недостатков в деятельности специалистов служб спецавтотранспорта:
    
    11.02.2007 г. в аэропорту Хабаровск произошло повреждение самолета Ту-214 RA-64503 авиакомпании ОАО «Дальавиа» (Дальневосточный УГАН).
    В 4 ч. 10 мин. местного времени, на завершающем этапе подготовки ВС, для загрузки багажа был вызван автомобиль АПК-КМ.
    После загрузки багажно-грузового отсека (БГО) № 1 самолета, необходимо было переехать к БГО № 2 для дальнейшей загрузки. В процессе подъезда к БКО № 2 произошло зацепление правого переднего аутригера за баллон (покрышку), ограждающий силовой электроколодец с проходящим через него электрокабелем. В результате смещения баллона произошло натяжение и обрыв электрокабеля, подключенного к самолету. Вырванной фишкой ШРАП-400 было нанесено повреждение трубопровода подвода гидрожидкости к переднему правому гидроцилиндру (агр. АУ-55) системы управления колес передней опоры шасси.
    Причиной повреждения самолета Ту-214 RA-64503 явилось:
    - нарушение водителем автомобиля «Инструкции по организации движения спецтранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах Российской Федерации» от 13.07.2006 г. № 82 п. 11, и п. 29;
    - нарушение руководителем подъездом (отъездом) грузчиком «Инструкции по организации движения спецтранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах Российской Федерации» от 13.07.2006 г. № 82 п. 30. п. 32.
    
    14.10.2007 г. в аэропорту Внуково произошло повреждение самолета Boing-737 VP-BFB авиакомпании ЗАО «Небесный экспресс» (Центральный УГАН).
    В 09 ч. 30 мин. (МСК) на МС-24 перрона Внуково-1 производились работы по техническому обслуживанию (ТО) самолёта перед выполнением рейса.
    Обеспечение самолёт наземным электропитанием при техническом обслуживании осуществлялось от источника электропитания GPU «Mercury» (ИЭП), который после запуска двигателя необходимо было отбуксировать от воздушного судна, предварительно отсоединив кабель питания от самолётного разъёма. Для буксировки ИЭП был выделен мини-тягач.
    Руководитель подъездом (инженер пo ЛA и Д) принял решение, не дожидаясь окончания процедуры запуска двигателя, заранее прицепить ИЭП к мини-тягачу. При этом он не уточнил задачу водителю. В процессе руководства подъездом спецавтомобиля к ИЭП в зоне технического обслуживания воздушного судна руководитель подъездом использовал не установленные сигналы, чем нарушил технологию, определенную п. 30 «Инструкции по организации движения спецтранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах Российской Федерации», утверждённой приказом Минтранса России oт 13 июля 2006 года № 82.
    Команду на остановку автомобиля после соединения буксировочных устройств ИЭП и мини-тягача руководитель подъезда подал взмахом левой руки, которую водитель воспринял как команду на отъезд и начал движение от воздушного судна, в результате чего была вырвана фишка подсоединённого кабеля из самолётного разъёма с повреждением лючка отсека подключения источника наземного питания.
    Причиной повреждения самолета Boing-737 VP-BFB явилось:
    - неудовлетворительная подготовка водителя к самостоятельной работе на аэродроме;
    - нарушение требований п. 6.1.1 РОРОС-95, заключающееся в том, что перед заступлением водителя на смену его инструктаж не проводился;
    - отсутствие контроля за действиями водителя, не имеющего опыта работы в зоне технического обслуживания воздушного судна, со стороны руководящего состава;
    - отсутствие технологии подсоединения буксируемого транспортного средства к тягачу, что не позволило осуществлять руководство подъездом в зоне технического обслуживания воздушного судна с использованием установленных сигналов;
    - неудовлетворительная постановка задачи водителю выделенного в распоряжение ИАС транспортного средства;
    - нарушение руководителем подъездом требований п. 30 «Инструкции по организации движения спецтранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах Российской Федерации), утвержденной приказом Минтранса России от 13 июля 2006 года № 82, которое выразилось в руководстве подъездом в зоне техническою обслуживания ВС не установленными сигналами.
    

    6.3. Недостатки в деятельности аэродромной службы
    
    Недостатки в деятельности специалистов аэродромных служб аэропортов в 2007 году привели к 12 инцидентам и 3 повреждениям воздушных судов на земле. Характерным фактором, обусловившим авиационные события, связанные с недостатками в деятельности аэродромной службы являлась некачественная подготовка летного поля к полетам - отмечено в материалах расследования 9 событий.
    Примеры наиболее характерных инцидентов происшедших вследствие недостатков в деятельности специалистов аэродромной службы:
    
    27.01.2007 г. в аэропорту Самара (Курумоч) произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65122 авиакомпании ОАО а/к «Самара» (Приволжские УГАН).
    При производстве посадки в а/п Курумоч на ИВПП-2, с курсом 330°, ночью в простых метеоусловиях, на скорости 180-200 км/ч в районе РД № 11, экипаж почувствовал удар передней стойкой шасси о посторонний предмет, находящийся на осевой линии ИВПП, экипаж доложил диспетчеру посадки о столкновении. РПА отправил начальника смены АС для осмотра полосы. Начальник смены АС обнаружил скол бетонной плиты по краю ранее отремонтированного минеральной смесью «Монолит» участка покрытия.
    Изучив и проанализировав характер повреждения ВС, кроки повреждения покрытия ИВПП и действия начальника смены АС и РИА, комиссия пришла к выводу, что повреждение грязевого щитка передней опоры и носка зализа левого полукрыла с фюзеляжем произошло в результате столкновения передней стойкой шасси со сколом бетона и куском «Монолита» на ИВПП при посадке на скорости 180-200 км/ч.
    Причиной авиационного инцидента с самолетом Ту-134A RA-65122 является некачественная подготовка летного поля к полетам.
    
    21.10.2007 г. и аэропорту Абакан произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85689 авиакомпании ОАО «Владивосток Авиа» (Дальневосточное УГАН).
    За 5 минут до посадки ВС, не имея достоверной информации об освобождении ИВПП автомашиной аэродромной службы, диспетчер СДП дал команду экипажу об уходе на 2-ой круг.
    Инженер по эксплуатации аэродрома прекратил связь с диспетчером СДП не получив подтверждение по докладу об освобождении ИВПП. Диспетчер вышел на контрольную связь с инженером по эксплуатации аэродрома через 24 минуты после последнего сеанса связи вместо 15 минут (НПП ГА-85 п.6.5.5).
    Причинами авиационного инцидента с самолетом Ту-154М RA-85689 являются недостатки в организации работ и контроле и нарушения технологии выполнения работ.
    

    6.4. Недостатки в деятельности служб авиационной безопасности
    
    Вследствие недостатков в деятельности служб авиационной безопасности в 2007 году произошло 9 инцидентов и 1 повреждение воздушного судна на земле. Наиболее распространенная причина инцидентов - бесконтрольное проникновение посторонних лиц, транспортных средств, животных на территорию аэродрома.
    Примеры наиболее характерных инцидентов и производственных происшествий, происшедших вследствие недостатков в деятельности специалистов службы:
    
    01.02.2007 г. в аэропорту Сыктывкар произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65777 авиакомпании ОАО а/к «ЮТэйр» (Приобское УГАН).
    В процессе нахождения ВС Ту-134 RA-65777 на предпосадочной прямой, в 15 ч. 46 мин. местного времени, диспетчер СДП, обнаружив появление собак, своевременно сообщил диспетчеру ДПК о занятости ИВПП. Диспетчер ДПК, в соответствии с технологией диспетчера ДПК, немедленно выдал экипажу ВС команду об уходе на второй круг, предотвратив возможные последствия посадки на занятую ИВПП. После повторного захода в 15.53 воздушное судно произвело благополучную посадку.
    Уход на второй круг самолета Ту-134 RA-65777 ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр» произошёл по причине нахождения собак на ИВПП, что могло привести к угрозе столкновения ВС с животным.
    
    29.04.2007 г. в аэропорту Барнаул Произошло повреждение самолета А-319 VP-BTP авиакомпании ОАО а/к «Сибирь» (Западно-Сибирское УГАН).
    В 08 ч. 00 мин. местного времени, днём, в ПМУ в транзитном аэропорту Барнаул на стоянке № 1, при работах по доставке груза была повреждена обшивка обтекателя соединения крыла с фюзеляжем в районе переднего багажного-грузового отсека по правому борту. Вмятина в обшивке из композитного материала с размерами 10x15x3. Обшивка была повреждена стремянкой, которую попытался установить у люка сотрудник линейного отдела внутренних дел, исполнявший функции уполномоченного сотрудника службы авиационной безопасности аэропорта Барнаул по доставке.
    Причина ПВС неправомочные действия по перемещению стремянки в зоне обслуживания ВС сотрудника ЛОВД, исполняющего функции уполномоченного службы авиационной безопасности а/п Барнаул, Не отработана в полном объёме технология коммерческого обслуживания ВС А-319 в части снятия/доставки спецгруза в а/п Барнаул. Недостатки в организации работы службы авиационной безопасности, допустившей к исполнению функций уполномоченного сотрудника службы авиационной безопасности а/п Барнаул работника ЛОВД, без внесения этих функций в должностную инструкцию последнего.
    
    6.5. Недостатки в деятельности служб организации перевозок
    

    В течение 2007 года ошибки и нарушения персонала служб организации перевозок привели к 6 инцидентам и 11 повреждениям воздушных судов на земле. Характерными факторами, обусловившими инциденты и произволе)венные происшествия, связанные с недостатками в деятельности службы спецавтотранспорта стали:
    - нарушение правил подъезда/отъезда от ВС - в 11 событиях;
    - невыполнение инструкций, наставлений - в 8 событиях.
    Примеры наиболее характерных производственных происшествий, происшедших вследствие недостатков в деятельности специалистов служб организации перевозок:
    
    08.01.2007 г. в аэропорту Баландино произошло повреждение самолета Ан-24РВ RA-12244 авиакомпании ГУАП «Пермские авиалинии» (Уральское УГАН).
    При коммерческом обслуживании ВС на стоянке № 13 во время подъезда к переднему багажному отсеку ВС с целью разгрузки багажа, произошло касание обшивки ВС с амортизирующим устройством грузовой платформы спецавтомобиля АПК-10. В результате осмотра места соприкосновения обнаружено: вмятина (ширина=120 мм, длина=500 мм, глубина=1,5 мм); повреждение ЛКП размером 3x10 мм.
    Причиной повреждения ВС на земле явилось:
    - нарушение правил подъезда к ВС;
    - неустойчивость навыка обслуживания самолета Ан-24, связанного с разгрузкой багажа;
    - неправильная последовательность переключения внимания;
    - несогласованность во взаимодействии руководителя подъездом и водителем;
    - малый опыт работы у руководителя подъездом АПК-10 к ВС.
    
    07.08.2007 г. в аэропорту Самара (Курумоч) произошло повреждение самолета Ил-86 RA-86143 авиакомпании ОАО а/к «Татарстан» (Приволжское УГАН).
    В процессе обслуживания ВС в 7 ч. 45 мин. местного времени водитель электротележки. доставлял к ВС на стоянку № 35 последний контейнер с багажом аэровокзального комплекса для его загрузки. С целью ускорения процесса вместо объезда самолёта со стороны маршрутов движения спецтранспорта и ожидания руководителя подъездом у знака «Т» водитель электротележки проехал под хвостовой частью самолёта через зону стоянки ВС к району заднего багажника. При этом находящийся на электротележке контейнер соприкоснулся с обшивкой ВС, что привело к нарушению ЛКП и образованию двух царапин глубиной 0,1 мм и длиной - 150 мм и 200 мм Размеры повреждений не выходят за пределы ТУ.
    Причиной повреждения ВС Ил-86 RA-86143 явилось сознательное нарушение водителем ЭиАТ п. 6 и 27 «Инструкции по организации движения спецтранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах РФ», утвержденной приказом Минтранса России от 13 июля 2006 года № 82.
    

7. АНАЛИЗ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ИНЦИДЕНТОВ,
СВЯЗАННЫХ С ОТКАЗАМИ АВИАЦИОННОЙ ТЕХНИКИ

    
    В 2007 г. произошло пять авиационных происшествий связанных с отказами авиационной техники. Два из них явились следствием конструктивно-производственных недостатков (КПН). Причина остальных пока не установлена.
    Из-за отказов авиационной техники зарегистрировано 653 инцидента (на всех типах ВС).
    На самолетах и вертолетах российского производства (и производства стран СНГ) 168 авиационных инцидентов явились следствием КПН. 43 авиационных инцидента - следствием недостатков технического обслуживания.
    В таблицах 13 и 14 приведено распределение количества инцидентов (КПН) по системам самолетов и вертолетов всех классов (российского производства и производства стран СНГ).
    Наибольшее количество инцидентов самолетов 1-3 класса произошло из-за отказов в системах шасси 19 % от общего количества инцидентов, двигателей - 12% и в системах управления ВС - 11 %: на самолетах 4 класса - из-за отказов в системах шасси - 44%; на вертолетах - из-за отказов приборов контроля работы двигателя - 23 %.
    Подробно инциденты, связанные с конструктивно-производственными недостатками по отдельным воздушным судам (Ил-96, Ил-86, Ил-76, Ил-62(М), Ту-214, Ту-204, Ту-154Б, Ту-154М, Ту-134, Як-42, Як-40, Ан-74, Ан-24, Ми-26, Ми-8. Ми-8MTB) рассмотрены в разделах приложения к настоящему анализу.
    

Таблица 18

Распределение количества инцидентов (КПН) по системам
самолетов 1-3 классов за 2007 г.

Таблица 19

Распределение количества инцидентом (КПН) по системам
самолетов 4 класса и вертолетов 2007 г.