1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В 2001 ГОДУ

    
    Состояние аварийности в 2001 году характеризуется следующими данными: на всем парке воздушных судов произошло 27 авиационных происшествий, из которых 10 закончились катастрофами, приведшими к гибели 218 человек (в том числе 38 членов экипажей и 180 пассажиров). По предварительным данным списано 24 воздушных судна.
    Для сравнения: в 2000 году произошло 17 авиационных происшествий, в том числе 5 катастроф, в которых погибло 20 человек. Было списано 12 воздушных судов.
    Сведения о распределении числа авиационных происшествии по отдельным классам ВС приведены в таблице 1.1.
    

Таблица 1.1

Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской
авиации Российской Федерации в 2001 году

    
    В целом по парку ВС аварийность в 2001году значительно увеличилась по сравнению с 2000 годом. Общее число авиационных происшествий возросло в 1,6 раза, число катастроф - в два раза. При этом число погибших в катастрофах увеличилось почти в 11 раз.
    Наиболее тяжелые последствия имела катастрофа самолета Ту-154, которая произошла 03 июля 2001г. в районе г. Иркутск и послужившая причиной гибели 145 человек.
    Необходимо отметать, что в 2001 году аварийность возросла на всех классах воздушных судов и авиационные происшествия произошли практически при всех основных видах авиационных перевозок. Так, на самолетах 1-3 класса авиационные происшествия произошли при выполнении регулярных внутренних и международных пассажирских, нерегулярных внутренних пассажирских и грузовых рейсов.
    На самолетах 4 класса - три авиационных происшествия с самолетами Ан-2 имели место при выполнении АХР и одно - при выполнении полета с целью оказания медицинской помощи.
    В наибольшей степени в 2001 году возросла аварийность при выполнении авиационных работ вертолетами, число авиационных происшествий, с которыми увеличилось в 1,3 раза, а число катастроф - в 3,5 раза.
    Динамика изменения абсолютных показателей аварийности на всем парке воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации за более длительный период приведена на рис. 1
         

Рис.1

    В 2001 году в гражданской авиации Российской Федерации отмечено увеличение по сравнению с 2000 годом объемов производственной деятельности, которое нашло свое отражение, в частности; в увеличении общего налета и числа перевезенных пассажиров.
    Однако прирост этих показателей был существенно меньше, чем рост аварийности, что негативным образом сказалось на относительных показателях безопасности полетов (рис.2) и привело к возрастанию числа катастроф на 100 тыс. часов налета на всем парке ВС в отчетном году в 1,87 раза по сравнению со значением этого показателя в 2000г.
    Число погибших на 1 млн. перевезенных пассажиров в 2001 году достигло значения 8.57 (при 0,92 в 2000г.).
    Относительные показатели безопасности полетов в 2001г. оказались на уровне их наихудших значений за десятилетний предыдущий период, когда наибольшие всплески аварийности наблюдались в 1994 и 1996 годах.

Рис. 2

         
    При выполнении регулярных пассажирских перевозок на магистральных авиалиниях в 2001 году, показатели безопасности полетов ниже, чем их средние значения за предыдущие 10 лет в странах - членах ИКАО и США (рис.3).
    
    
    

Рис. 3

    
       На настоящее время расследование части авиационных происшествий не закончено, но из анализа поступивших сведений следует, что более 85% их было связано с недостатками в работе летного состава.
    Расследование авиационных происшествий, происшедших в 2001 году показало, что, как и в 2000 году, в причинах подавляющего числа авиационных происшествий, связанных с недостатками в работе летного состава, лежат нарушения в организации, обеспечении и выполнении полетов, допускаемые руководящим составом авиапредприятий я организаций гражданской авиации, а также авиационным персоналом.
    Нарушения установленных правил выполнения полетов и правил эксплуатации авиационной техники привели в 2001 году к 15-ти авиационным происшествиям (около 56% от общего числа АП).
    Наиболее характерными последствиями нарушений и (или) ошибок летного состава, приведших к авиационным происшествиям, стали:
    - выход на закритические углы атаки при заходе не посадку и последующее сваливание;
    - столкновение с деревьями при взлете на перегруженном ВС;
    - посадка с убранными шасси;
    - вынужденная посадка из-за отказа двигателя в полете вследствие заправки ВС некондиционным топливом;
    - столкновения с препятствиями или с землей вследствие нарушений правил выполнения АХР и ошибок в технике пилотирования;
    - самовыключение двигателей в полете из-за полной выработки топлива из расходного бака при наличии его в других баках;
    - полеты при погоде хуже установленного метеоминимума, в том числе в условиях сильного обледенения;
    - столкновения с препятствиями вследствие полетов на высоте ниже безопасной;
    - столкновения с землей вследствие невыполнения требований РЛЭ по действиям в условиях резкого ухудшения видимости при посадке на заснеженную площадку и потери пространственной ориентировки в снежном вихре (вертолеты).
    Следует указать, что одним из факторов, повлиявших на снижение уровня безопасности полетов в 2001 году, стали серьезные недостатки в работе службы организации перевозок, которые явились одним из факторов катастрофы самолета Ил-76 RA-76588 ЗАО АТК "Русь".
    В отчетном 2001 году возросло, по сравнению с 2000 годом, число авиационных происшествий из-за отказов авиационной техники в полете, относительное число которых составило 11% от общего их числа в 2001г. При этом одно авиационное происшествие стало следствием нарушений, допущенных ИАС авиапредприятия "Газпромавиа" при проведении технического обслуживания воздушного судна (вертолета).
    Катастрофа самолета Ил-18 RA-75840 находится в стадии расследования.
    Распределение основных причин авиационных происшествий в 2001 году приведено на рис.4.
    

Рис. 4

    Наиболее неблагоприятное положение с обеспечением безопасности полетов в гражданской авиации сложилось в авиапредприятиях ОМТУ Центральных районов - две катастрофы и пять аварий. Приобского МТУ - три катастрофы и две аварии, Дальневосточного ОМТУ - катастрофа Ту-154 и САХА (Якутском) ТУ - одна катастрофа и три аварии.
    В 2001 году не было авиационных происшествий с воздушными судами авиапредприятий, подконтрольных Архангельскому, Восточно-Сибирскому, Татарскому МТУ ВТ, Приволжскому и Уральскому ОМТУ ВТ МТ РФ.
    Распределение авиационных происшествий по межрегиональным и территориальным управлениям и подконтрольным им эксплуатантам приведено в табл. 1.2.
    

Таблица 1.2

Распределение авиационных происшествий по межрегиональным и
территориальным управлениям и подконтрольным им эксплуатантам в 2001г.

    
    *) ВС находится в реестре эксплуатантов АОН
    
    Помимо авиационных происшествий, в течение 2001 года произошло 997 авиационных инцидентов, 15 чрезвычайных происшествий и 54 повреждения ВС на земле. Распределение этих событий представлено в таблице 1.3.
    

Таблица 1.3

Общие данные об инцидентах, ЧП и ПВC с воздушными судами
гражданской авиации Российской Федерации в 2001 году

    
    Расследование ряда инцидентов на время написания анализа не закончено, но полученные материалы расследования позволяют сделать вывод, что из общего числа инцидентов около 20% было связано с недостатками в работе летной службы.
    Факторы недостатков в работе других служб имели место в следующем относительном числе инцидентов: ИАС - 6,5%, других служб обеспечения полетов - 10%.
    Более 60% всех инцидентов произошло из-за отказов авиационной техники в полете, в числе которых из-за КПН - 73 %.
    6% инцидентов произошло вследствие столкновения воздушных судов с птицами.
    Отметим, что ряд инцидентов стал следствием недостатков в работе нескольких различных служб или ведомств.
    Из числа чрезвычайных авиационных происшествий наиболее тяжкие последствия имело чрезвычайное происшествие с самолетом Ту-154 RA-85693 авиакомпании "Сибирь" 04.10.01 над акваторией Черного моря, в результате которого погибло 12 членов экипажа и 66 пассажиров.
    
    

2. ОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА

    
    В 2001 году отмечалось крайне неудовлетворительное состояние безопасности полетов на самолетах 1-3 класса: произошло 4 авиационных происшествия, в том числе 3 катастрофы, в которых погибло 182 человека (26 членов экипажей и 156 пассажиров), и 855 инцидентов.
    Для сравнения в 2000 году с самолетами 1-3 класса произошло 3 авиационных происшествия, из них 2 катастрофы, в которых погибло 15 человек (9 членов экипажей и 6 пассажиров), и 743 инцидента.
    2 авиационных происшествия произошли при выполнении регулярных пассажирских перевозок, одно авиационное происшествие - при выполнении чартерного пассажирского рейса и одно - при выполнении грузового чартерного рейса.
    На время составления настоящего анализа расследование одного авиационного происшествия (катастрофа самолета Ил-18 RA-75840 а/к "ИРС АЭРО" от 19.11.01г.) еще не завершено, но анализ поступивших в Управление государственного надзора за безопасностью полетов ГСГА России данных позволяет сделать вывод, что причины трех авиационных происшествий (Ту-154 RA-85845, Ил-76 RA-76588, Ил-86 RA-86074) связаны с недостатками в работе летного состава.
    Анализ причин инцидентов с самолетами 1-3 классов показал, что по основным группам факторов в 2001 году они распределились следующим образом:
    

    
2.1.Ошибки и нарушения летного состава самолетов 1-3 классов

2.1.1.Авиационные происшествия с самолетами 1-3 класса,
связанные с недостатками в работе экипажей

    
    Материалы расследования авиационных происшествий с самолетами 1-3 класса в 2001 году показали, что в их причинах отчетливо проявились:
    - нарушения технологии работы и взаимодействия в экипаже;
    - недостатки в профессиональной подготовке экипажей;
    - неудовлетворительная организация летной работы со стороны командно-руководящего состава авиакомпаний;
    - недостаточный контроль со стороны командно-руководящего состава за работой экипажей.
    Результаты расследования катастрофы самолета Ту-154М RA-85845 ОАО "Владивосток Авиа" (Дальневосточное ОМТУ ВТ МТ РФ) в районе Иркутска происшедшего 03.07.2001 года, показали, что она явилась следствием нарушения взаимодействий в экипаже, при установленном командиром ВС разделении обязанностей по пилотированию, и отсутствием должного контроля за выдерживанием параметров полета в процессе захода на посадку, регламентированных "Руководством по летной эксплуатации самолета Ту-154М", "Инструкцией по взаимодействию Технической работы-экипажа самолета Ту-154М".
    Обстоятельства этой катастрофы подробно изложены в справке "Состояние безопасности полетов в ГА РФ за 6 месяцев и июль 2001 года".
    Необходимо отметить, что результаты расследования катастрофы выявили серьезные недостатки организации летной работы в ОАО "Владивосток Авиа", свидетельствующие о неудовлетворительном контроле за его деятельностью, со стороны Дальневосточного ОМТУ воздушного транспорта Минтранса России.
    Так, на момент авиационного происшествия организационная структура ОАО "Владивосток Авиа" не соответствовала типовой. Командир авиационной эскадрильи, выполняя полеты на самолете Ту-154 в качестве КВС, допуска к инструкторской работе на данном типе не имел.
    Допускались и вошли в практику грубейшие нарушения и невыполнение требований руководящих документов в части проверки летного состава согласно сроков, указанных в НПП ГА-85, выразившиеся в систематической замене ночных полетов дневными. Подобное нарушение, в том числе, было допущено при проверке заместителя директора по летной деятельности ОАО "Владивосток Авиа" заместителем руководителя Дальневосточного ОМТУ воздушного транспорта Минтранса России.
    Командно-летным составом ОАО "Владивосток Авиа" не выполнялись требования НПП ГА-85 и Руководства по организации летной работы в части формирования закрепленных экипажей и допуска к полетам при замене членов экипажа.
    Контроль при тренировке летного состава на тренажере со стороны командно-летного состава осуществлялся формально, отметки о выполнении тренировок по неточным системам не делались. Контроль за ведением заданий на тренировку по ежеквартальным заходам в сложных метеоусловиях на подтверждение минимумов КВС командно-летным составом не осуществлялся. Учет выполнения взлетов и посадок вторыми пилотами не велся и в авиакомпании не предусмотрен.
    По соотношению числа аварий и катастроф, происшедших за последние пять лет, в авиапредприятиях подконтрольных Дальневосточному окружному межрегиональному территориальному управлению воздушного транспорта Минтранса России данное управление является одним из наиболее неблагополучных. Из 12 авиационных происшествий семь - катастрофы (58%). Наибольшее число катастроф произошло в ОАО "Владивосток Авиа"  (четыре авиационных происшествия - все катастрофы, причины которых связаны с недостатками в деятельности летного и командно-летного состава).
    Примером крайне безответственного отношения к своим обязанностям членов экипажа, которые сознательно нарушил предписанные технологические операции при заходе на посадку, стало авиационное происшествие с самолетом Ил-86 RA-86074 ОАО "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА ВТ МТ РФ) от 21.09.2001 года, на аэродроме Дубай (Объединённые Арабские Эмираты).
    Экипаж в составе командира воздушного судна (КВС) Ивочкина В.И., второго пилота Севастьянова С.К., штурмана Афанасьева С.Н., бортинженера Малинина Е.А. выполнял регулярный пассажирский рейс AFL 521 по маршруту Москва - Дубай. На борту находилось 307 пассажиров и 14 членов экипажа. Масса и центровка самолёта не выходили за допустимые пределы.
    На снижении и при заходе на посадку активное пилотирование осуществлял второй пилот. На удалении 80 км от аэродрома экипаж получил команду на снижении до 3000 футов (? 1000 м) со скоростью 220 узлов (? 386 км/час). Дальнейшее снижение на заданной скорости требовало выпуска механизации. КВС в данном случае принял решение нарушить установленную п. 4.2.7.1. РЛЭ самолёта Ил-86 последовательность выпуска шасси и механизации, т.е. сначала выпустить механизацию, а затем шасси.
    Чтобы звук сирены при этом не отвлекал внимания членов экипажа от выполнения своих функций и не затруднял ведение радиообмена и внутрикабинных переговоров, КВС дал команду выключить автомат защиты сети (АЗС) сигнализации шасси, тем самым, лишив экипаж предупреждающей сигнализации об убранном положении шасси.
    При этом остальные члены экипажа в нарушение требования п. 2.4.34 НПП ГА-35 своевременно не предупредили КВС о нарушении установленных норм эксплуатации систем воздушного судна, что может быть объяснено не использованием данного метода захода на посадку.
    В дальнейшем внимание экипажа было в основном уделено выдерживанию заданного режима полёта. Второй пилот, в нарушение требований приложения 10 РЛЭ самолёта Ил-86 "Общие положения по взаимодействию командира воздушного судна и второго пилота при пилотировании самолёта на всех этапах полёта" не дал команду на выпуск шасси, что явилось следствием нарушения последовательности действий, установленных РЛЭ самолёта Ил-86. КВС, в свою очередь, не проконтролировал действия по выпуску шасси. Бортинженер контрольную карту "Перед входом в глиссаду" зачитал формально, скороговоркой, по зелёным лампам сигнализации выпущенного положения и указателям положения шасси не проконтролировал, что явилось нарушением требований, изложенных в приложении 1 РЛЭ самолёта Ил-86 "Карта контрольных проверок самолёта экипажем".
    В результате невыполнения указанных требований и допущенных ранее нарушений посадка была произведена с убранными шасси и выпущенной в посадочное положение механизацией.
    После приземления перемещение самолёта по ВПП происходило на гондолах второго и третьего двигателей и задней части фюзеляжа. Экипаж не сразу осознал случившееся, о чём свидетельствует команда КВС: "Отпусти тормоза".
    В результате разрушения топливопроводов при трении о бетон на двигателях № 2, 3 и 4 возник пожар со срабатыванием сигнализации и автоматическим включением системы пожаротушения. Вслед за этим произошло возгорание и в районе задних багажно-грузовых отделений.
    Бригада бортпроводников, определив, что на воздушном судне возник пожар, приняла самостоятельное решение на эвакуацию пассажиров (по объяснению бортпроводников команды на эвакуацию от КВС или других лиц лётного состава не поступало, на бортовом магнитофоне подобная команда не прослушивается). Эвакуация осуществлялась через три аварийных двери (из остальных дверей производить эвакуацию не было возможности из-за распространявшегося под самолётом огня) и благодаря решительным и грамотным действиям бортпроводников завершилась благополучно.
    Прибывшими пожарными расчётами аэропорта Дубай пожар был ликвидирован. Самолёт получил серьёзные повреждения, частично обгорел и восстановлению не подлежит.
    Причиной аварии стало сочетание следующих факторов:
    - неправомерное принятие решения командиром воздушного судна нарушить установленную п. 4.2.7.1. РЛЭ самолёта Ил-86 последовательность выпуска шасси и механизации;
    - не предусмотренное технологией работы выключение АЗС сигнализации шасси, что лишило экипаж эффективного средства предупреждения о заходе на посадку с убранными шасси;
    - нарушение остальными членами экипажа требования п. 2.4.34 НПП ГА-85, согласно которого они обязаны своевременно предупреждать КВС о нарушении установленных норм эксплуатации систем воздушного судна;
    - отсутствие команды на выпуск шасси, что, наиболее вероятно, явилось следствием нарушения последовательности (стереотипа) действий, установленных РЛЭ самолета Ил-86 и закреплённой в сознании экипажа;
    - формальное выполнение бортинженером карты контрольной проверки "Перед входом в глиссаду";
    - отсутствие контроля со стороны других членов экипажа за выполнением пунктов карты контрольной проверки.
    Следствием многочисленных нарушений при подготовке полета, серьезных недостатков в организации летной работы в авиапредприятии, ошибочных действий экипажа, а также неудовлетворительного контроля за деятельностью эксплуатантов воздушного транспорта, стала катастрофа самолета Ил-76ТД RA-76588 ЗАО АТК "Русь" (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ). Экипаж этого самолета выполнял чартерный грузовой рейс по маршруту Чкаловский - Норильск.
    Обстоятельства данного авиационного происшествия также подробно указывались в справке "О состоянии безопасности полетов за 6 месяцев и июль 2001 года".
    Напомним, что после взлета самолет не набрал безопасной высоты полета, столкнулся с препятствиями (деревья по курсу взлета), разрушился и полностью сгорел. Все находившиеся на борту люди погибли.
    В ходе расследования катастрофы было установлено, что загрузка самолета в аэропорту Чкаловский осуществлялась с многочисленными грубыми нарушениями требований нормативных документов, в результате которых взлетная масса самолета превышала максимально допустимую на 14 тонн (более подробно см. раздел 5 настоящего анализа).
    В части нарушений со стороны командно-летного состава ЗАО АТК "Русь" в области профессиональной подготовки членов экипажа и организации летной работы, комиссией по расследованию было установлено следующее.
    Предварительная подготовка экипажа была проведена формально. Проверяющий (начальник отдела ОМТУ ЦР) в проведении предварительной подготовки участия не принимал, несмотря на то, что включение его в задание на полет было произведено с целью оценки взаимодействия и соблюдения технологии работы членами экипажа, впервые выполняющими полет в данном составе.
    Комиссией по расследованию было установлено, что управление стабилизатором на взлете является характерной и регулярно повторяющейся ошибкой КВС. Из 12-ти проанализированных взлетов в 11 -та КВС допускалась перекладка стабилизатора до достижения высоты начала уборки механизации (120 метров). При этом были также выявлены факты, когда командно-летный состав авиакомпании "Русь" сам использовал подобные приемы управления самолетом на взлете с помощью стабилизатора, недооценивая опасности последствий, которые в конечном итоге привели к авиационному происшествию.
    Комиссией также отмечено, что представленные документы о прохождении вторым пилотом переучивания на самолете Ил-76 в школе летчиков-испытателей после теоретической и тренажерной подготовки в Ульяновском высшем авиационном училище руководством школы, подтверждены не были. После приема на работу второго пилота в ЗАО АТК "Русь" 14 декабря 2000 года, продление срока действия его пилотского свидетельства было произведено в Красноярском МТУ ВТ, а не в ОМТУ ЦР.
    Согласно заключению комиссии по расследованию авиационное происшествие произошло в процессе взлета из-за столкновения с препятствиями на участке первоначального набора высоты и из-за невыдерживания экипажем безопасной траектории набора в результате неблагоприятного сочетания следующих факторов:
    - проявления постоянно повторяющейся, своевременно не выявленной ошибки в пилотировании самолета КЗ С, выразившейся в использовании стабилизатора для балансировки самолета на высоте ниже высоты начала уборки механизации крыла состава.
    В числе инцидентов, связанных с недостатками в работе экипажей самолетов 1-3 класса в 2001 году, наиболее массовыми стали выкатывания самолетов за пределы BПП и близкие к ним по составу ошибок и нарушений экипажей посадки в ненормативной зоне ВПП.
    Анализ показал, что они явились следствиями:
    - посадок с перелетом из-за превышения посадочной скорости;
    - ошибок при управлении режимом работы силовых установок;
    - неправильного компенсирования ветра;
    - неграмотного торможения;
    - недостатки в предпосадочной подготовке экипажа;
    - отсутствия взаимодействия в экипаже.
    В перечне причин очевидную роль играли ошибки экипажей в технике пилотирования и в расчете на посадку, плохое взаимодействие в экипаже, а так же переоценка экипажами своих профессиональных возможностей.
    01.05.2001 года самолет Як-40 RA-87449 ОАО а/к "Тюменьавиатранс" (Приобское МТУ) днем, в сложных метеоусловиях, в аэропорту Нижневартовск, после посадки во второй половине пробега на V= 134 км/ч произошел сход самолета с ИВПП на БПБ с последующим выходом на ИВПП.
    Заход на посадку выполнялся с закрылками 20 град., что не рекомендовано п. 4.16.(2) РЛЭ для сложных метеоусловий.
    Пилотирование ВС выполнял второй пилот, что противоречило разделу 2 зад. 1 ППЛС ГА-92 г.
    Скорость приземления была повышенной и отличалась от рекомендованной РЛЭ для данной посадочной массы (12800 кг.) на 20-25 км/час. Перед приземлением экипаж допустил возникновение левого крена и не парировал его увеличение отклонением элеронов.
    Имея малую посадочную массу и центровку в пределах 26-28%, экипаж не учел снижение эффективности управления передним колесом (п.4.7.2. прим. 2) при посадке на мокрую ВПП. Для выдерживания направления, руль направления перекладывался резко, в пределах полного хода педалей, что создало поперечную неустойчивость и рысканье самолета по курсу.
    В нарушение инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Як-40 при посадке и пробеге, при возникновении отклонения, командир ВС поздно вмешался в управление ВС для устранения возникшего отклонения, не сообщил, что "управление взял", а второй пилот с момента как командир ВС взял штурвал, понял, что самолетом управляет командир ВС и перешел на контролирующее управление, что привело к дальнейшему отклонению вправо и выкатыванию на боковую полосу безопасности с последующим выходом на ИВПП.
    Комиссия по расследованию установила, что выкатывание на БПБ произошло из-за:
    - ошибки экипажа в технике пилотирования выразившейся в посадке с креном;
    - позднего вмешательства КВС в управление ВС для устранения бокового уклоненния;
    - нарушения экипажем технологии взаимодействия на посадке и пробеге.
    Следует отметить, что 6 событий из общего числа имели место при выполнении посадки в а/п Алыкель Норильского ГУП. При расследовании инцидентов комиссиями по установленной РЛЭ самолета Ил-76, что привело к уходу самолета с безопасной траектории набора высоты, а в дальнейшем к столкновению с препятствиями;
    - недостаточного взаимодействия между членами экипажа при взлете в условиях ограниченной видимости, проявившегося в отсутствии необходимого контроля за высотой полета вторым пилотом и штурманом;
    - нарушений в организации технологических операции при приемке и оформлении груза в аэропорту Чкаловский, что не исключает возможности загрузки в самолет сверхнормативного груза;
    - ограниченной видимости (локального тумана), не позволившей экипажу заблаговременно визуально обнаружить препятствия и избежать столкновения с ними;
    - наличия естественных препятствий (леса) в полосе подходов с магнитным курсом взлета (МКвзл=1210) аэродрома Чкаловский, что не соответствует действующим требованиям Норм годности к эксплуатации гражданских аэродромов (НГЭА-92) для полетов гражданских воздушных судов.
    Крайняя опасность выполнения взлетов на перегруженных воздушных судах и ранее подтверждалась большим числом авиационных происшествий. Однако, как показало приведенное выше авиационное происшествие, в ряде случаев экономические интересы продолжают превалировать над безопасностью полетов.
    Неучет этих факторов риска в 2001 году подтверждался также и рядом инцидентов, связанных с превышением максимальной взлетной массы воздушных судов (см. ниже).
    

2.1.2.Инциденть1, связанные с недостатками в работе экипажей самолетов 1-3 класса

    
    В 2001 году на самолетах 1-3 класса наиболее характерными последствиями отклонений в деятельности летного состава, приведшими к инцидентам, продолжали оставаться:
    

    
    В числе инцидентов из-за недостатков в работе летного состава самолетов 1-3 класса значительное число составляли также инциденты, связанные с неграмотными действиями экипажей при работе с системами самолетов (27 инцидентов).
    Большинство анализируемых событий произошло в простых метеоусловиях в дневное время суток. 23 инцидента произошли при выполнении полетов в сложных метеоусловиях, в том числе 6 из 7-ми посадок воздушных судов при метеоусловиях хуже установленного минимума и 3 из 16-ти грубых приземления.
    В отчетном году зарегистрировано 20 инцидентов с самолетами 1-3 класса, в составе экипажей которых проверяющими находились лица инструкторского и командно-летного расследованию было установлено, что все случаи произошли в условиях ограниченней видимости, бокового ветра и Ксц=0.41 и ниже. Экипажи, выполнявшие полеты в а/п Алыкель и допустившие ошибки, приведшие к авиационным инцидентам, имели недостаточный опыт полетов на этот аэродром в зимний период. Практически все события связанные с выкатыванием за пределы ВПП приводили к наезду и разрушению самолетами огней освещения ВПП.
    В настоящее время в ГЦБП ВТ проводятся исследования данных случаев.
    К выкатыванию самолетов за пределы ВПП в 2001 году приводили также нарушения экипажами схем захода на посадку.
    Так, например, 30.07.2001 года произошел серьезный инцидент в а/п Гянджа с самолетом Ил-62М RA-86552 ОАО а/к "Домодедовские АЛ" (ГСГА Минтранса России).
    В составе экипажа находился проверяющий командир авиационного отряда. Заход был выполнен с нарушением установленной схемы захода на посадку, на повышенных скоростях и нарушением рубежей выпуска шасси и механизации. Закрылки на 30° были выпущены при пролете ДПРМ. После выпуска закрылков была включена ПОС ВНА, оперения и крыла.
    В результате позднего начала 4-го разворота, малого удаления от входного торца ВПП, самолет пересек посадочный курс на удалении 8,2 км от торца ВПП (ТВГ-9,2 км) и оказался левее курса на 570 м. По боковому уклонению, приборной скорости и положению механизации самолет находился в непосадочном положении. Несмотря на это, ни КВС, ни проверяющий не приняли решения об уходе на второй круг, и начали снижение с вертикальной скоростью 9,4 м/сек на малом газе. На траверзе ДПРМ и скорости 368 км/час, проверяющий дал команду довыпустить закрылки на 30°, что превышало установленную предельно допустимую скорость РЛЭ ИЛ-62М для выпуска закрылков на 30° на 8 км/час, о чем бортинженер предупредил проверяющего, который данное предупреждение проигнорировал. Отклонение самолета от заданной глиссады превышало 50 м. Непосадочное положение ВС по курсу и глиссаде, сохранялось до удаления 3 км от входного торца ВПП, а по приборной и вертикальной скоростям вплоть до приземления. Полет от ДПРМ до БПРМ выполнялся на малом газе с приборной скоростью 350-330 км/час, средняя вертикальная скорость снижения составляла 7,2 м/сек.
    Вследствие повышенной Vy с высоты 147м до пролета БПРМ трижды срабатывала ССОС. Пролет торца ВПП произошел на высоте 9 м и Vnp=319 км/час, что превышало максимально допустимую на 14 км/час.
    Приземление произошло на удалении 390 м от входного торца ВПП на Vnp=305 км/час, что на 25 км/час более расчетной для посадочной массы 105000 кг при общей длине ВПП 2500 метров. После опускания передней опоры шасси ни КВС, ни проверяющий не дали команду на выпуск спойлеров. На Vnp=235 км/час КВС приступил к торможению, но эффективности тормозов не почувствовал, т.к. самолет находился во взвешенном состоянии из-за невыпуска спойлеров. Следы торможения колес шасси обнаружены комиссией на удалении 100 м от выходного торца ВПП. Реверс двигателей № 1и 4 оказался неэффективным, вследствие очень медленного выхода на режим максимальной обратной тяги: двигатель №1 №свд=45% вышел через 31 сек., а №4 на Нквд=70% через 20 сек после перевода РУДов на режим обратной тяги.
    Причинами выкатывания самолета на КПТ аэродрома явились:
    - нарушение установленной схемы захода на посадку;
    - неуход на второй круг при непосадочном положении ВС;
    - превышение поступательной и вертикальной скорости снижения на предпосадочной прямой (посадка ВС на скорости более расчетной на 26км/час);
    - невылуск экипажем спойлеров на пробеге;
    - несоответствие режима работы 1 и 4 СУ рекомендованному на пробеге (в режиме реверсирования), вследствие необоснованного метеоусловиями включения ПОС ВНА, хвостового оперения и крыла;
    - неучет экипажем низкой плотности и высокой температуры воздуха.
    27.10.200! года на самолете Ту-154М RA-85753 ГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОМТУ) при выполнении посадки в а/п Красноярск, ночью в ПМУ, произошло выкатывание ВС на КПТ. Разрушены два пневматика правой опоры шасси и один пневматик левой опоры.
    Причиной выкатывания самолета явилось, нарушение схемы захода на посадку, превышение скорости полета на предпосадочной прямой до 35 км/ч от расчетной, что привело к перелету до 1700-1800 метров от торца ИВПП и превышению скорости приземления на 30 км/час от расчетной, при рабочей длине ИВПП 3000 метров.
    В 2001 году имели место события, связанные с посадками в не нормативной зоне приземления ВПП по причине нарушения технологии работы и взаимодействия членов экипажа в сочетании с ошибками в технике пилотирования.
    08.12. 2001 года на самолете Ту-154 RA-85840 ГУП "Авиалинии Дагестана" (Южное ОМТУ) в а/п Махачкала, ночью в СМУ, произведена посадка от начала торца ВПП 1000 м, левее оси с приземлением левой тележкой шасси на грунт.
    Фактическая погода на аэродроме посадки: ветер 320,° 04м/сек. видимость 900 туман, дождь, вертикальная видимость 80 метров +4°С, Р=769, Ксц.0.55
    При выполнении предпосадочной подготовки экипажем было обнаружено отсутствие встроенного подсвета указателей РВ-5М левого и правого пилотов. Заход выполнялся в автоматическом режиме.
    В процессе захода на посадку экипаж получил уточненные данные с ухудшением видимости до 800 м на ВПП 1200. При подходе к 3-му развороту в облаках по команде КВС была уменьшена освещенность приборной доски с целью более раннего обнаружения световой маркировки в условиях мороси и тумана. При этом командиру ВС поступила рекомендация диспетчера ОВД о заходе на посадку в директорном режиме, что было подтверждено экипажем, однако экипаж продолжал заход в автоматическом режиме до высоты 16м (геометрическая высота). На ВПР КВС не отключил автопилот, а штурман и 2-й пилот не доложили о не отключении АБСУ.
    С высоты 60 м штурман не докладывал текущее значение высоты по радиовысотомеру, на установленных рубежах до приземления, что значительно усложнило КВС определение высоты пролета торца ВПП, высот начала и окончания выравнивания, а так же момента установки РУД на малый газ. КВС не имея информации о текущей высоте по РВ, пытался самостоятельно определить высоту окончания выравнивания и момента уборки РУДов на малый газ в условиях, ограниченной видимости, в осадках на фоне мокрой, темной ВПП в зоне приземления. В данных условиях КВС потребовалось дополнительное время для определения местоположения ВС относительно ВПП. В данной ситуации возник левый крен 1°-2°, что привело к уводу ВС влево от оси. КВС с целью исправления бокового уклонения увеличил курс до 326° (отклонением руля направления вправо вначале до 6°, а затем до 17°), но из-за потери эффективности РН после включения реверса желаемого результата не произошло. Посадка произведена левее оси ВПП на 17 м, что при располагаемой ширине ИВПП 42 м привело к приземлению левой тележки шасси на грунт. После пробега по грунту порядка 280 м и разрушения 4-х фонарей светооборудования самолет вышел на ось ИВПП.
    Комиссия по расследованию пригула к выводу, что инцидент явился следствием сочетания следующих факторов:
    - неуход на второй круг при заходе на посадку не обеспечивающей безопасность ее выполнения;
    - нарушение требований РЛЭ и Инструкции по взаимодействию и Технологии работы членов экипажа самолета Ту-154М на этапах снижения и захода на посадку;
    - выполнение посадки в сложных метеоусловиях ночью при отсутствии достаточной информации у КВС от экипажа о текущей высоте полета после пролета порога ИБПП;
    - не использование резервного источника освещения указателей РВ-5М для подсвета приборов при отказе встроенного освещения.
    Комиссия по расследованию так же отмечает нарушения, допущенные при формировании состава экипажа, (было включено 2 члена экипажа 2-й пилот и штурман), которые имели самостоятельный налет менее 200 часов.
    Серьезной проблемой по-прежнему остаются грубые приземления воздушных судов, которые являются самыми массовыми проявлениями ошибок в технике пилотирования экипажей самолетов 1-3 класса. Наибольшее число грубых приземлении произошло на самолетах Ту-154 и Ту-134 (6 и 7 соответственно). Кроме этого, зарегистрировано 2 инцидента, связанных с грубыми приземлениями самолетов Ан-24 и 1 - с самолетом В-737.
    Причины грубых приземлении в 2001 году оставались типичными для таких событий. Анализ материалов расследования показал, что они в большинстве случаев вызваны ошибками в технике пилотирования и необоснованными решениями в полете. К грубым посадкам приводят, в частности, высокое (низкое) выравнивание, превышение приборной и вертикальной скорости снижения на завершающем этапе полета, неправильная оценка параметров полета и метеоусловий.
    02.05.2001 года на самолете Ту-154М RA-85624 ОАО "Внуковские Авиалинии" (ГСГА Минтранса России) в а/п Махачкала экипаж допустил приземление с перегрузкой 2.14 ед.
    После пролета БПРМ на высоте 18м при неизменном режиме работы двигателей, была допущена кратковременная отдача штурвала от себя, с последующим восстановлением первоначального угла отклонения руля высоты с -1,98° до +2,69°, при этом Vnp.=258 км/час осталась неизменна, что могло свидетельствовать о попадании самолета в слой непрогнозируемого, умеренного сдвига ветра. Дальнейшее снижение до высоты выравнивания происходило на скорости 258 км/час, с незначительным уменьшением экипажем режима работы двигателей, что не соответствовало расчетной скорости захода на посадку, и не было учтено экипажем.
    Причиной данного события явились неграмотные действия экипажа в управлении самолетом по предотвращению уменьшения скорости на данном этапе полета, а также кратковременная отдача штурвала от себя на высоте 18 метров, совпавшая с проявлением умеренного сдвига ветра.
    21.07.2001 года, на самолете Ту-134 RA-65102 ГУП а/к "Башкирские Авиалинии" (Приволжское ОМТУ) при посадке в а/п Нижневартовск произошло грубое приземление с перегрузкой 2,26 ед. В процессе выравнивания на высоте 3 - 2 метра, КВС установил РУД-ы в положение "малый газ", что явилось ошибочно-преждевременным для данной посадочной массы и фактических метеоусловий. После касания произошло повторное отделение ВС от ВПП с последующим интенсивным снижением, что привело к грубому приземлению. Причиной грубой посадки явилась ошибка в технике пилотирования КВС, обусловленная преждевременным уменьшением режима работы двигателей до ПМГ, что привело при неадекватных действиях рулем высоты к касанию самолета ВПП на большой вертикальной скорости.
    Комиссия по расследованию также указывает, что способствующими факторами инцидента явилисъ: наличие бокового ветра, умеренной болтанки и сдвига ветра, неуказанных в информации АТИС.
    24.07.2001 года экипаж самолета Ту-134А РА-65823 ОАО а/к "Астраханские АЛ" (Южное ОМТУ) в а/п Астрахань произвел посадку с Ny=2.45. Посадка выполнялась в ночных условиях, при наличии попутной составляющей ветра, что создавало угрозу значительного перелёта ВС зоны приземления ВПП. Высота начала выравнивания КВС была определена неточно: ВС было переведено в горизонтальный полёт на высоте 3 метра над ВПП, после чего КВС дал команду второму пилоту на уборку РУД двигателей на режим МГ, стремясь произвести посадку в определённой нормативами зоне приземления ВПП. В дальнейшем, оценив допущенную ошибку, КВС, чтобы не допустить перелёт, несоразмерно отдал штурвал от себя (Р3==+7.3°) и затем резко взял его на себя (РВ= -6.9°) и снова вернул в нейтральное положение. Таким образом, при наличии попутной составляющей ветра до 5 м/сек, произошло увеличение вертикальной скорости планирования, до 4,2 м/сек, вместо 3,5 м/сек и, в сочетании с просадкой ВС вызвало реакцию КВС начать выравнивание на большей высоте, чем при заходе на посадку в прогнозируемых условиях.
    Комиссия по расследованию пришла к выводу, что:
    - причиной грубого приземления явилось высокое выравнивание самолета экипажем при посадке в ночных условиях и ошибочные действия КВС по исправлению данной ошибки в непосредственной близости от земли при посадке с попутным ветром;
    - инциденту способствовали недостаточно прочные навыки КВС по исправлению высокого выравнивания ВС;
    - кроме этого в ходе расследования было установлено, что АМСГ не проводило замеров фактического ветра на высоте круга и высоте 100 м для метеоинформации АТИС.
    При расследовании грубых приземлений, имевших место в 2001 году, выявлены также грубые нарушения экипажами правил выполнения полетов, нарушения технологии работы и взаимодействия в экипаже при заходе на посадку.
    18.04.2001 года на самолете Ту-154М RA-85679 ОАО а/к "Красноярские АЛ" (Красноярское МТУ) при посадке в а/п Норильск произошло грубое приземление на скорости 268 км/ч с вертикальной перегрузкой 2,15 с последующим отделением и уходом на 2-ой круг.
    Заход на посадку в автоматическом режиме МК-1940 происходил в условиях атмосферных осадков (ливневой снег) с изменением видимости от 2400 до 4000 м. КВС принял решение заходить на посадку с закрылками 36°. Расчетная скорость полета по глиссаде для данной посадочной массы была необходима 270 км/ч, а с учетом болтанки и сдвига ветра - 280-285км/ч. По данным СОК до отключения АБСУ на высоте 84м скорость на глиссаде составляла 280-290км/ч. На высоте 147м и при скорости 286 км/ч экипаж уменьшил режим работы двигателей с 60% до 49-50%. На высоте 65м и скорости 283 км/ч в течение 2 сек. сработала сигнализация ССОС. КВС отклонением руля высоты уменьшил вертикальную скорость без увеличения режима работы двигателей. На высоте 20м приборная скорость составляла 270км/ч., с дальнейшим ее уменьшением и увеличением вертикальной скорости. Отклонение руля высоты при этом составляло -10° вверх. За три секунды до касания КВС дал команду на увеличение режима работы двигателей до 84% и сразу же до 87%, что не привело к исправлению возникшей ситуации. Самолет произвел касание о ВПП на скорости 268 км/ч с вертикальной перегрузкой 2,15 ед. После отделения КВС дал команду об уходе на 2-й круг.
    Причиной грубого приземления явилось сочетание следующих факторов:
    - нарушение технологии работы членов экипажа, заключавшееся в отсутствии контроля за параметрами полёта (угол атаки составлял 8°-8,50 по АУАСП), что превышало необходимые для полета углы атаки, и свидетельствовало о малой скорости захода на посадку;
    - невыдерживание экипажем рекомендованных скоростей захода на посадку после перехода на ручное управление;
    - необоснованное уменьшение режима работы двигателей на высоте более 120 метров;
    - KBС не учел особенностей ВПП а/п Норильск (уклон с МК=1940 более нормативного и составляет 0.016 (согласно п.3.1.4. НГЭА - не более 0.008)).
    03.05.2001 года при заходе на посадку в а/п. (Хитроу) Лондон, экипаж самолета В-737 VP-BAJ ОАО "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА Минтранса России), допустил грубое приземление с вертикальной перегрузкой 2,19ед. На снижении по глиссаде, впереди на минимальном удалении следовало другое воздушное судно, выполнявшее заход на посадку на ту же ВПП. KBС не учел это обстоятельство, не предусмотрел вероятность попадания в спутный след. При полете с высоты 150 футов по радиовысотомеру до приземления самолет испытывал заметное воздействие возмущений воздушной среды, о чем свидетельствовали возникающие крены, для устранения которых производились частые значительные знакопеременные отклонения элеронов (от +12° до -15°). На высоте около 110 футов по радиовысотомеру началось уменьшение приборной скорости и к высоте 70 футов ее значение составило 131 узел (на 6 узлов меньше величины, соответствовавшей сбалансированному полету по глиссаде). На высоте около 30 футов началось интенсивное нарастание левого крена, для парирования которого КВС отклонил штурвал вправо на угол 30°. Реагируя на возникновение крена, КВС потерял контроль за вертикальным профилем траектории сближения ВС с ВПП и в процессе парирования возникшего крена непроизвольно отклонил штурвал "от себя". Это привело к уменьшению угла тангажа до 2.8° и увеличению вертикальной скорости до 700 ф/мин. На высоте 15 футов по команде КВС РУД-ы обоих двигателей были переведены в положение "малый газ" и энергично отклонен штурвал почти полностью "на себя" (угол отклонения руля высоты составил 28.3°). Однако малый запас высоты в совокупности с уменьшением до 127 узлов приборной скорости не позволили погасить избыток вертикальной скорости, и самолет приземлился на правую стойку шасси с креном 3° и вертикальной перегрузкой Ny=2.19.
    Причиной грубой посадки явилось нарушение КВС требований п.7.6.15 НПП ГА-85, выразившегося в невыполнении ухода на второй круг, при невозможности выдерживания параметров снижения ВС в зоне активной турбулентности на глиссаде.
    В расследовании двух событий были выявлены грубейшие нарушения экипажей, выразившихся в сокрытии фактов грубых приземлении, которые приводят к несвоевременному выполнению работ на ВС после превышения эксплуатационных перегрузок.
    Примером этому является серьезный инцидент с самолетом Ан-24 RA-46362 от 21.01.2001 года ОАО а/к "Тюменьавиатранс" (Приобское МТУ) и инцидент с самолетом Ан-24 RA-46267 от 29.03.2001 года ОАО "Тюменские авиалинии" (Приобское МТУ).
    Подробные обстоятельства и причины этих событий отмечены в справке "Состояние безопасности полетов в ГА РФ за 6 месяцев и июль 2001 года". При этом следует напомнить, что в первом случае факт грубой посадки был скрыт экипажем и обнаружен при выполнении плановой расшифровки ленты самописца КЗ-63 25.01.2001г., и после грубого приземления ВС выполнило 10 полетов. Во втором случае грубая посадка также была выявлена только после расшифровки средств объективного контроля параметров полета только через 25 часов налета самолета.
    В анализах и информациях по безопасности полетов неоднократно обращалось внимание на опасность нарушений метеоминимумов, ограничений по допустимым скоростям боковой составляющей ветра и значения коэффициента сцепления при посадках.
    Посадки при погодных условиях хуже метеоминимума привели к 5 инцидентам. Основные причины этих грубых и опасных нарушений правил выполнения полетов:
    - неправильная оценка метеообстановки;
    - неверное решение об аэронавигационном запасе топлива;
    - ошибочные решения экипажей о неуходе на запасной аэродром;
    - недостаточная предполетная подготовка экипажей.
    28.08.2001 года на самолете Ил-76ТД RA-76486 ООО а/к "Авиаст" (ОМТУ ЦР) произведена посадка в аэропорту Братск при метеоусловиях ниже установленного минимума погоды.
    При подходе к зоне ответственности Братского РЦ экипаж запросил снижение и заход на посадку. Данный заход службой движения не был разрешен на основании прогноза на посадку, предусматривающего ухудшение видимости до 400 м. До начала снижения фактическая видимость на аэродроме составила 1500 м, что не соответствовало минимуму ВС Ил-76 на посадку по системе ОСП. В процессе снижения и захода на посадку произошло постепенное ухудшение погодных условий, достигших к моменту нахождения ВС на предпосадочной прямой значений, ниже установленного минимума. При нахождении ВС в районе ДПРМ, после пересечения высоты 300 м, экипаж получил информацию о фактической погоде: видимость 500 м, на ВПП - 550 м. Экипаж принял решение снижаться до ВПР, и запросил контрольный замер значения видимости после пересечения высоты 120м. Ввиду дефицита времени, значения контрольного замера поступили после посадки ВС. В этих условиях экипаж принял решение на производство посадки.
    Комиссия по расследованию установила, что причиной инцидента явилось принятие командиром ВС решения на продолжение захода и производство посадки при погоде ниже установленного минимума в нарушение п. 5.5.10 и 7.6.15 НПП ГА - 85г.
    25.10.2001 года экипаж самолета Як-42 RA-42401 а/к "ЭНКОР" (ОМТУ ЦР) произвел посадку ниже установленного минимума в а/п Магнитогорск.
    В аэропорту вылета экипаж получил фактическую и прогнозируемую погоду аэродрома Челябинск, которая была ниже минимума. По варианту 3 таблицы 4 п.5.5.11.1 НПП ГА-85 КВС принял решение на вылет в аэропорт назначения Челябинск.
    При полете в районах Самарского и Уфимского РЦ ЕС ОВД экипаж получил сообщение от диспетчеров РЦ о закрытии аэропорта Челябинск до 18 час. 30 мин. и предложение произвести посадку на запасном аэродроме Самара или Уфа. Погода в этот момент на этих запасных аэродромах соответствовала установленным требованиям. Не смотря на это, экипаж принял решение следовать на закрытый аэродром назначения Челябинск, при этом запросил у диспетчера Магнитогорского ВРЦ ЕС ОВД фактическую погоду за 13 час. 00 мин. (UTC) и 2-х часовой прогноз на посадку, который не соответствовал установленным требованиям (НПП ГА-85 п. 5.5.11.4), и необоснованно выбирает аэродром Магнитогорск запасным. Над приводом аэродрома Челябинск экипаж принял решение следовать на аэродром Магнитогорск, так как на запасных аэродромах Самара и Уфа в это время, состояние поверхности ИВПП и боковая составляющая скорости ветра у земли, с учетом порывов, не соответствовали установленным требованиям для ВС Як-42Д. Фактическая погода на аэродроме Магнитогорск к моменту прилета ухудшилась до значений ниже минимума. Экипаж произвел посадку в аэропорту Магнитогорск при видимости 150 (ОВИ 500), вертикальная видимость 70м.
    Причиной посадки ниже минимума явилось нарушение требований НПП ГА - 85г выразившееся в необоснованном принятии экипажем решения, следовать на закрытый аэродром назначения, неудовлетворительный анализ метеоусловий на запасных аэродромах.
    Весьма опасными являются случаи необоснованного принятия решения на вылет с расчетом рубежа ухода на запасной аэродром, которые в 2001 году приводили к посадкам самолетов 1-3 класса ниже установленного минимума и (или) с малым остатком топлива.
    Так 02.01.2001 года в аэропорту Хабаровск произвел посадку при метеоусловиях ниже установленного метеоминимума экипаж самолета Ту-134 RA-65608 ОАО а/к "Красноярские авиалинии" (Красноярское МТУ), выполнявший рейс по маршруту Красноярск - Хабаровск - Петропавловск-Камчатский. Решение на вылет экипаж воздушного судна принимал с расчетом рубежа ухода. Полет выполнялся практически на предельную дальность. При пролете рубежа ухода на запасной аэродром Благовещенск погода в аэропорту Хабаровск соответствовала требованиям п.7.5.14. НПП ГА-85 и экипаж продолжил полет до Хабаровска. В процессе снижения экипаж получил информацию об ухудшении видимости на полосе до 900 м. Посадка в Хабаровске была произведена при видимости 800 м, так как остаток топлива на борту самолета составлял около 1500 кг, чем нарушено требование п.5.14.2 и 5.14.3 НППГА-85.
    В процессе расследования установлено, что руководство авиакомпании самовольно, без разрешения Органа по лицензированию, заменило самолет Ту-154 на Ту-13 4, который по своим техническим характеристикам был не в состоянии обеспечить безопасное выполнение данного полета.
    Примером принятия решения на вылет с количеством топлива, менее потребного, в данном случае не относящегося к нарушению метеоминимума, явился инцидент от 18.01.2001 года с самолетом Ту-134 RA-65801 авиакомпании "Феникс" (ОМТУ ЦР).
    Экипаж выполнял полет по маршруту Красноярск - Нижний Новгород - Шереметьево. Решение на вылет экипаж принимал до Шереметьево с учетом ухода на запасной с ВПР. Количество топлива на борту было 14882 кг. Фактически, при прогнозируемом по маршруту ветре, для выполнения данного полета требовалось 17000 кг топлива.
    В результате необоснованного принятия решения на вылет с количеством топлива, менее потребного, экипаж произвел не предусмотренную планом полета посадку на аэродроме Нижний Новгород для дозаправки.
    Как отмечалось выше, в 2001 году, было зафиксировано 10 инцидентов связанных с нарушением ограничений по допустимым скоростям боковой составляющей ветра и значениям коэффициента сцепления. Было отмечено 3 подобных события при выполнении взлета и 7 при производстве посадки.
    Большинство событий, связанных с посадками при завышенных значениях боковой составляющей ветра, произошло в первом полугодии 2001 года. Во всех случаях причинами инцидентов стали нарушения командирами воздушных судов требований НПП ГА-85 и РЛЭ самолетов, выразившихся в выполнении взлета или продолжении захода на посадку и выполнении посадки, при метеоусловиях выше предельных значений по боковой составляющей ветра для типа ВС.
    16.01.2001 года экипаж самолета Ту-204 RA-64019 ОАО а/к "Красноярские АЛ" (Красноярское МТУ) ночью, произвел посадку ниже установленного минимума в а/п Красноярск по причине изменения скорости и направления ветра, боковая составляющая, которого вышла за установленные для Ту-204 ограничения.
    При нахождении на предпосадочной прямой экипаж получил информацию от диспетчера службы УВД о фактическом ветре 230° 10 м/сек. Через 2 секунды диспетчер посадки запросил: "Ваше решение, вам не подходит". Боковая составляющая при данном направлении и скорости ветра равнялась 8,48м/сек, что на 1,78м/сек превышало допустимое значение. КВС принял решение о производстве посадки, вследствие чего нарушил п.2.2.3(3) РЛЭ Ту-204 (ограничения по боковой составляющей ветра). Посадка ВС была произведена с превышением установленных ограничений по скорости ветра у земли при Ксц=0.35 на ВПП.
    Причиной инцидента явилось нарушение командиром ВС п.7.6.15 НПП ГА-85, п. 2.2.3.(3) РЛЭ Ту-204, выразившееся в продолжении захода на посадку и выполнении посадки при метеоусловиях выше предельных значений по боковой составляющей ветра для данного типа ВС.
    При заходе на посадку ночью в а/п Красноярск (Черемшанка) экипаж самолета Ан-24 RA-47800 ГУП "Норильское АП" (Красноярское МТУ) получил метеоинформацию о фактическом ветре на аэродроме 220° 7 порывы 11 м/сек.
    При данном ветре боковая составляющая ветра была 10,2 м/сек при допустимой 9 м/сек. Несмотря на предупреждения диспетчера СДП а/п Черемшанка о несоответствии боковой составляющей ветра экипаж принял решение произвести посадку.
    Причиной инцидента явилось нарушение командиром воздушного судна п.п. 7.6.11, 7.6.15 HПП ГА - 85, выразившееся в продолжении захода на посадку и выполнение посадки при метеоусловиях выше предельных значений по боковой составляющей ветра для данного типа ВС.
    Значительное количество инцидентов из-за ошибок и нарушений летного состава самолетов 1-3 класса в 2001 году относилось к нарушениям ограничений по скорости, главным образом, превышении максимально-допустимой скорости полета с выпущенной механизацией крыла и выпущенными шасси. Основными причинами этого были нарушения экипажами технологической дисциплины, отсутствие должного контроля за скоростью полета ВС, а так же должного взаимодействия в экипаже.
    Всего по этим причинам на самолетах 1-3 класса произошло 13 событий.
    27.08.2001 года при заходе на посадку, на самолете Ту-134А RA-65753 ОАО а/к "Самара" (Приволжское ОМТУ) с проверяющим штурманом-инструктором, в процессе снижения было допущено превышение максимально допустимой скорости полета с выпущенными закрылками на угол 20° на 27 км/час (максимальное значение -367 км/ч, с последующим уменьшением скорости в течение 12 секунд до V=340 км/ч).
    Причиной события явилось нарушение экипажем установленных рубежей выпуска шасси и механизации с повышенными поступательными и вертикальными скоростями, а также слабое взаимодействие и взаимоконтроль экипажа при заходе на посадку.
    11.09.2001 года на самолете Ту-154М RA-85687 ОАО а/к "Сибирь" (Западно Сибирское ОМТУ) в процессе захода на посадку в а/п Толмачево, ночью, в ПМУ, по команде диспетчера "Старта", из-за занятости ВПП другим воздушным судном, экипаж выполнил уход на второй круг. При уходе на второй круг допущено превышение максимальной скорости полета в процессе уборки шасси на 79 км/ч.
    Причиной инцидента явилось сочетание следующих неблагоприятных факторов:
    - нечеткая команда КВС на уборку шасси при появлении положительной вертикальной скорости после перевода ручки управления закрылками на 28° (Нарушение РЛЭ Ту-154М "Действия экипажа при уходе на 2 круг");
    - несогласованные действия экипажа при выполнении маневра ухода на второй круг (второй пилот не напомнил командиру ВС о необходимости выполнения очередной технологической операции при уходе на 2 круг и не убрал шасси после перевода ручки управления закрылками в положение 28° при появлении положительной вертикальной скорости набора, как это предписывается "Инструкцией по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ту-154М" и РЛЭ Ту-154М "Действия экипажа при уходе на 2 круг");
    - потеря контроля со стороны КВС за действиями членов экипажа.
    24.09.2001 года экипаж самолета Ту-154М RA-85846 ГУП а/к "Башкирские АЛ" (Приволжское ОМТУ) в процессе захода на посадку в а/п Домодедово после 3-го разворота, при выпуске закрылков, допустил превышение ограничения по скорости полета на 20 км/час (360 км/час) с закрылками, выпущенными на 28°.
    После команды КВС второму пилоту о выпуске закрылков на 15°, второй пилот, имеющий налет 29 часов на Ту-154, в условиях интенсивного радиообмена при УВД, не расслышав команды о выпуске закрылков на 15°, перевел рукоятку управления закрылками в положение 28°, минуя заданное - 15°. Штурман, контролируя синхронность выпуска закрылков, предкрылков и перестановку стабилизатора, в нарушение "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа ВС Ту-154 М" не доложил КВС об окончании выпуска механизации, из-за отвлечения внимания на перестройку частоты УКВ радиостанции для перехода на частоту "Посадки".
    Причиной превышения максимально-допустимой скорости полета (360 км/час) с закрылками, отклоненными на 28°, явились нарушения технологической дисциплины членами экипажа и "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154 М" № 75/И-97 г. при выполнении полета.
    В текущем году зафиксировано 8 случаев столкновений самолетов 1-3 класса с аэродромными сооружениями и огнями приближения. При этом в 3 случаях произошли столкновения с антеннами КРМ или БПРМ.
    Из 8 указанных событий одна половина произошла при выполнении посадки, а вторая - при выполнении взлета. При этом в 2-х случаях взлет выполнялся на самолетах, фактическая взлетная масса которых превышала расчетную.
    Все эти события, как и грубые приземления, выкатывания за пределы ВПП и посадки до ВПП стали следствием, преимущественно, ошибок в технике пилотирования, нарушений экипажами требований руководящих документов, отсутствия должного взаимодействия в экипаже и (или) неправильных решений в полете.
    В качестве примера приведем следующее.
    23.04.2001г. при взлете в а/п Барнаул днем, в простых метеоусловиях, после отрыва произошло столкновение самолета Ил-76ТД UN-76001 а/к "ИЛАВИА" (ОМТУ ЦР) с антенной КРМ и мачтами антенны БПРМ колесами носовой и правой передней основной стойки шасси. При столкновении с препятствиями самолет получил повреждения, экипаж принял решение о посадке в а/п вылета.
    В процессе разбега экипаж допустил превышение скорости подъема передней стойки на 40 км/ч и скорости отрыва на 35 км/ч по отношению к рекомендуемым РЛЭ, что привело к недопустимому увеличению взлетной дистанции.
    Фактором, повлиявшим на малую высоту при пролете препятствий, явилось неиспользование экипажем полного запаса располагаемых углов атаки для данного самолета (фактические - до 10°, располагаемые - 11°).
    В дополнение к выводам комиссии по расследованию необходимо отметить, что при контрольном взвешивании груза было установлено превышение количества груза над указанным в сопроводительных документах на 3330 кг.
    Еще один серьезный инцидент с самолетом Ил-76ТД RA-78829 государственной авиакомпании "224-й ЛО" (ГСГА Минтранса России), связанный со столкновением с огнями ограничения ВПП и антенной КРМ, приведен ниже при описании событий, связанных с превышением взлетной массы.
    Выше указывалось, что катастрофа самолета Ил-76ТД RA-76588 ЗАО АТК "Русь" произошла при взлете на перегруженном ВС.
    Материалы расследований инцидентов с самолетами 1-3 класса в 2001году, связанных с перегрузом ВС, результаты инспекторских проверок также свидетельствуют о наличии грубых нарушений экипажами инструкций и правил загрузки ВС, фальсификации полетной документации, что во многих случаях усугубляется недобросовестным отношением к своим обязанностям сотрудников служб коммерческого обеспечения полетов.
    В отчетном году произошло 7 инцидентов, связанных с превышением допустимой взлетной массы ВС,
    13.02.2001г в 14.09 UTC в а/п Норильск (Алыкель) произвел посадку Ил-76 76797 ООО а/к "Авиаст" (ОМТУ ЦР), прибывший из а/п Домодедово. После разгрузки самолета было произведено перевешивание груза, прибывшего на данном ВС.
    В результате проверки установлено: согласно документов загрузка ВС составляла 42820 кг (при заданной предельной - 45620 кг); фактическая загрузка оказалась 61461 кг, что превышало, оформленную в документах, на 18641 кг.
    18.02.2001 года самолет Ил-76 RA-76792, ЗАО а/к "Атлант-Союз" (ГСГА МТ РФ), выполнял рейс по маршруту Тяньцзинь - Красноярск - Уфа - Чкаловский. При проведении осмотра самолета инспекторскими органами в аэропорту Красноярск было обнаружено, что груз расположен с нарушением п.1.1. "Инструкции по погрузке, выгрузке техники и грузов на самолетах Ил-76Т в ГА" от 07.08.78 года и приказом № 92 от 18.04.2000 года ФСВТ. Фактическое положение загрузки на данном ВС - полное отсутствие проходов по бортам фюзеляжа, значительная деформация с повреждением трубчатых стоек защитного оборудования.
    Фактическая масса загрузки составила 59040 кг, вместо заявленной в грузовых перевозочных документах 40030 кг. Взлетная масса воздушного судна в а/п Тяньцзинь (КНР) составила 199209 кг, что превышало максимальную взлетную массу ВС на 9209 кг. Посадочная масса воздушного судна в а/п Красноярск (Емельяново) составляла 159209 кг, что превышало максимальную посадочную массу ВС на 7709 кг.
    Серьезный инцидент произошел 01.07.2001 года с самолетом Ил-76МД RA-78829 государственной авиакомпании "224-й ЛО" (ГСГА Минтранса России) с проверяющим пилотом-инструктором на борту. При взлете в аэропорту Хух-Хото (Китай) были разрушены огни ограничения ВПП с последующим столкновением с антенной КРМ. При этом фюзеляж самолета получил повреждения. После посадки в промежуточном аэропорту Улан-Удэ представитель фирмы предупредил экипаж о том, что при взлете в аэропорту Хух-Хото были повреждены фонари. По согласованию с этим же представителем, экипаж не доложил о происшедшем руководству авиакомпании и продолжил полет до Новосибирска согласно плану, чем нарушил требования ПРАПИ-98.
    В материалах расследования комиссия указала, что причиной столкновения ВС с наземными препятствиями явился вылет экипажа на ВС с полетной массой превышающей расчетную на 5966 кг.
    Два инцидента явились следствием превышения взлетной массы на самолете Ан-74 RA-74043 000 АТК "Альянс Авиа" (ОМТУ ЦР).
    06.04.2001 года при выполнении рейса по маршруту Комсомольск-на-Амуре - Кепервеем экипажем была превышена максимальная взлетная масса на 1120 кг, a 09.04.2001 года - на 1991 кг. В соответствии с документами от 06.04.2001 года загрузка составляла 7119 кг, а 09.04.2001 года-7990 кг. В задании на полет и прилагаемых к нему сводных загрузочных ведомостях в обоих случаях указана масса груза 6000 кг. Экипаж пытался скрыть данное нарушение и фальсифицировал полетную документацию.
    В причинах нарушения норм загрузки ВС, наряду с нарушениями экипажа, указано на отсутствие контроля за работой экипажей со стороны командно-руководящего состава ООО АТК "Альянс Авиа".
    Три инцидента произошли из-за посадок самолетов до ВПП. Два события произошли при заходе на посадку в сложных метеоусловиях, ночью и одно днем в простых метеоусловиях.
    06.01.2001 года, ночью, в а/п Красноселькуп экипаж самолета Ан-24 RA-46694 ОАО АТК "Ямал" (Приобское МТУ) произвел посадку в 144 м до ВПП и в дальнейшем при пробеге был сбит фонарь огня подхода.
    Комиссия по расследованию установила, что из-за наличия дыма. ухудшающего видимость, который смещался со стороны поселка в район торца ГВПП, KBС принял огни светового горизонта и подхода за огни ВПП, в результате чего произошел уход ВС под глиссаду. На высоте 30 м КВС дал команду на включение фар, но в связи с образованием светового экрана, посадочные фары были выключены, и посадка производилась без них.
    По заключению комиссии причиной инцидента явилось сочетание следующих факторов:
    - неправильное восприятие КВС светосигнальной системы;
    - неправильная оценка экипажем расстояния до ВПП, скорости и высоты полета на предпосадочной прямой;
    - невыполнение персоналом АМСГ инструкций, наставлений и передача недостоверной метеорологической информации.
    Аналогичный инцидент произошел 12.01.2001 года с самолетом Як-40 RA-87224 ЗАО а/к "Карат" (ОМТУ ЦР) при выполнении посадки в аэропорту Бугульма.
    Заход на посадку осуществлялся в условиях обледенения. Посадка была выполнена за 112 м до ИВПП 4 м левее оси.
    В заключении комиссии по расследованию указано, что причиной инцидента явились ошибочные действия КВС из-за принятия огней светового горизонта системы ОМИ М-2 за входные огни ВПП.
    В 2001 году большое значение приобрела проблема снижения профессиональной подготовленности летного состава самолетов 1-3 класса, проявившаяся в значительном числе событий, связанных с неправильной эксплуатацией экипажами воздушных судов авиационной техники в полете. Следствием этого в истекшем году стало 27 инцидентов.
    23.07.2001 года на самолете Ту-154Б КА-85553 ГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОМТУ) в наборе, на высоте 1750 метров выпали бленкеры отказа левого и правого авиагоризонтов, загорелись табло "отказ МГВ Контр." и три табло отказа демпферов (крен, тангаж и курс), загорелись красные лампы отказа на УВИД-15Ф, ВЭМ-72. Управляемость самолетом ухудшилась. Бортинженер доложил об отсутствии питания 36 (в). Экипаж принял решение о возврате на аэродром вылета.
    Комиссия по расследованию установила, что во время запуска двигателей и до начала выруливания, КВС изменил последовательность технологических процедур. Доведение экипажу предполетной информации,  выполнение карты контрольных проверок производились в момент запуска двигателей, что противоречит требованиям инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154. В результате основные генераторы не были подключены на борт после запуска двигателей, а остались в положении "ПРОВЕРКА". Взлет производился с работающей ВСУ. После выключения ВСУ, бортовая сеть самолета оказалась подключенной на аккумуляторы, в течение 58 сек. Не распознав допущенной ранее ошибки, бортинженер не доложил КВС о причине отказа электроснабжения самолета.
    По заключению комиссии по расследованию причиной инцидента явилось кратковременное отсутствие на борту самолета напряжения переменного тока, из-за ошибки бортинженера, оставившего выключатели генераторов основных двигателей в положении "ПРОВЕРКА" и не отключившего на земле генератор ВСУ согласно РЛЭ самолета Ту-154Б.
    Комиссия также считает, что сопутствующей причиной незавершения бортинженером технологической операции по подключению основных генераторов на бортсеть после запуска двигателей, явилось изменение последовательности процедур при запуске двигателей командиром ВС, предусмотренных инструкцией по взаимодействию и технологией работы членов экипажа.
    

2.2. Отказы авиационной техники в полете на самолетах 1-3 класса

    
    В течение 2001 года из-за отказов авиационной техники в полете на самолетах 1-3 класса произошло 582 инцидента.
    Наибольшее число инцидентов произошло из-за отказов систем ВС (41% от их общего количества) и отказов/неисправностей двигателей (32% от их общего количества). Инциденты из-за отказов шасси и повреждений планера составили, соответственно, 19,5% и 5,5%.
    Распределение этих инцидентов по типам ВС и типам отказавших систем представлено в таблице 2.1.
    Как и в предыдущие годы, большая часть инцидентов, связанных с отказами авиационной техники в полете, произошла с самолетами первого класса (56,5%). С самолетами второго и третьего класса произошло 36% и 7% соответственно.
    Основное количество инцидентов, из-за отказов авиационной техники в полете, произошло с самолетами, которые осуществляют основную часть пассажирских перевозок в своих классах - Ту-154 (59% инцидентов, произошедших с самолетами первого класса), Ту-134 (45% инцидентов с самолетами второго класса), Як-40 (75% инцидентов с самолетами третьего класса).
    Анализ законченных материалов расследования показал, что наибольшее количество инцидентов было вызвано конструктивно-производственными недостатками авиационной техники. Около 9% инцидентов было связано с некачественным ремонтом. С неудовлетворительным техническим обслуживанием было связано 13% инцидентов.
    

Таблица 2.1

    Распределение относительного числа инцидентов по каждой из групп причин (КПН, АРЗ, НАС) в сравнении с предыдущим десятилетним периодом показало:
    - КПН находится на среднем уровне (2001 г - 68%; среднее - 69%);
    - АРЗ также находится на среднем уровне (2001г и среднее - 9%);
    - ИАС незначительно уменьшилось (2001 г - 13%; среднее - 16%).
    Следует отметить, что имеется значительное количество инцидентов (10%), причина которых не установлена, В большинстве случаев это связано с оформлением материалов расследования до получения результатов исследования отказавших изделий.
    Относительное число инцидентов, причина которых не была установлена, в рассматриваемом году уменьшилось по сравнению с предыдущим годом (2001г- 10%, 2000г - 16%), но больше по сравнению со средним значением за десять лет (6%).
    

Отказы и неисправности силовых установок

    Отказы и неисправности двигателей
    За рассматриваемый период из-за отказов/неисправностей двигателей в полете произошел 181 инцидент. Расследование 71 инцидента на момент составления анализа не было закончено. Наибольшее количество инцидентов, расследование которых закончено, обусловлено конструктивно-производственными недостатками ГТД и систем двигателей.
    Половина инцидентов из-за отказов/неисправностей двигателей, произошло на самолетах с двигателями Д-30, Д-ЗОКУ (КП, КУ-154).
    15.01.2001г. произошел инцидент с самолетом Ил-62М RA-86533 авиакомпании "Аэрофлот", связанный с выключением двигателя в полете из-за загорания табло "Стружка в масле" двигателя №3.
    Причиной инцидента явилось начавшееся внутреннее разрушение маслонасоса ОМН-30, вследствие повышенного износа и задира материала шестерен откачивающей ступени по цапфам и их втулкам. Износ и задиры материала по цапфам шестерен обусловлен недостаточной величиной зазоров между цапфами и втулками в условиях низких температур эксплуатации и разностью коэффициентов линейного расширения материала стальных шестерен, бронзовых втулок и корпусов из магниевого сплава.
    13.07.2001 г. через 3 часа после взлета на самолете Ту-154М RA-85710 ОАО "Владивосток Авиа" загорелось сигнальное табло "Стружка в масле двигателя №3", температура масла увеличилась на 30 градусов. Экипаж выключил двигатель №3 и завершил рейс благополучной посадкой в аэропорту назначения.
    Инцидент произошел из-за конструктивного дефекта роликоподшипника А32128Р6У 1-ой турбины, проявившегося в усталостном выкрашивании поверхностей качения с последующей поломкой направляющего борта наружного кольца и разрушением сепаратора.
    Эксплуатация самолетов Ил-96 в 2001 году показала, что, как и в предыдущих годах, основной причиной, приводящей к инцидентам с данным типом ВС, остается низкая надежность двигателей ПС-90 и их систем (из 19 инцидентов на данном типе ВС, 11 связаны с отказами/неисправностями двигателей), но по сравнению с предыдущим годом совместными усилиями авиационной промышленности и гражданской авиации показатели надежности двигателя ПС-90 были повышены, а анализ результатов эксплуатации двигателей в 2001 году свидетельствует, что произошло незначительное - улучшение количественных и качественных показателей, характеризующих надежность двигателя, однако по-прежнему они ниже установленных норм.
    Наиболее характерным дефектом двигателя ПС-90А является появление стружки в масле.
    05.11.2001 после запуска двигателей на самолете Ил-96-300 RA-96007 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" загорелось табло "Стружка в масле двигателя №4" и "Двигатель неисправен". При выполнении осмотра двигателя №4 обнаружено значительное количество стальной стружки и металлической пыли на контрольных элементах маслосистемы.
    Причиной загорания табло "Стружка в масле двигателя № 4" при запуске двигателей явилось внутреннее разрушение двигателя, вследствие некачественного выполнения технологического процесса при ремонте двигателя на Пермском МЗ. Наработка двигателя с начала эксплуатации составила 4822 часа, а после последнего ремонта 2873 часа.
    02.01.01 на самолете Ил-96-300 RA-96015 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" через 49 минут после взлета сработала сигнализация "Двигатель № 3 неисправен". В сигнальном кадре КИСС появилась информация "3-й двигатель. Стружка в масле" с включением ЦСО и РИ-65. При этом параметры работы двигателя № 3 были в норме. Экипаж выключил двигатель и принял решение о продолжении полета до пункта назначения.
    После завершения полета и осмотра отказавшего двигателя, в магнитном сигнализаторе БМФ-94 обнаружено наличие магнитной пыли, ориентированной в виде единичной волосовидной стружки. При спектральном и феррографическом анализе масла выявлено повышенное содержание меди (1,8 грамм/тонну), что показывало на интенсивный износ деталей двигателя № 3. Двигатель был отремонтирован 05.10.00, наработал с начала эксплуатации 1342 часа (661 цикл), после последнего ремонта 463 часа (70 циклов).
    По заключению комиссии по расследованию причиной срабатывания сигнализации о неисправности двигателя № 3 явились недостатки конструкции двигателя ПС-90А, проявившиеся в эксплуатации.
    Таким же образом складывается ситуация с двигателями Д-36 (из 40 инцидентов с самолетом Як-42, 23 связаны с отказами/неисправностями двигателей).
    Так, после вылета ВС Як-42 RA-42341 ОАО "а/к Центр-Авиа" 07.03.2001 из а/п Уфа на ИВПП обнаружен предмет, который, после осмотра ВС в а/п Домодедово, был идентифицирован как клапан перепуска воздуха КНД двигателя Д-36. Замечаний по работе двигателей у экипажа не было.
    Выпадение верхнего клапана перепуска воздуха из КНД произошло вследствие обрыва шпильки крепления КПВ КНД. Разрушение шпильки КПВ КНД вызвано совместным действием переменных напряжений, вызванных колебаниями при открытом положении клапана в воздушном потоке наружного контура двигателя и статических напряжений, наведенных в шпильке при сборке узла КПВ КНД.
    Из 4 инцидентов, произошедших на самолетах ан-124 из-за отказов авиационной техники, два инцидента явились следствием отказа двигателя Д-18.
    13.04.2001 на второй минуте полета самолета Ан-124-100 RA-82043 ЗАО а/к "Волга-Днепр" произошло автоматическое выключение двигателя №3, сопровождающееся хлопком и загоранием табло "Третий двигатель - отказ", "Третий двигатель - предельные обороты". Выключение двигателя было продублировано экипажем и произведена благополучная посадка в а/п вылета.
    Причиной автоматического выключения двигателя явилось его внутреннее разрушение, сопровождающееся повреждением лопаток всех ступеней КВД.
    Повреждение лопаток всех ступеней КВД произошло из-за разрушения по хвостовику рабочей лопатки 18T.01.06.001-4 1-й ступени КВД. Разрушение носит усталостный характер, с началом развития трещин в зоне глубинного повреждения поверхности хвостовика лопатки фреттинг - износом, который связан с повышенным уровнем колебаний по сложным формам из-за пониженной частоты собственных колебаний данных лопаток. Дефект конструктивно-производственный.
    За отчетный период произошел 31 (17% от общего количества инцидентов из-за отказов/неисправностей двигателей) инцидент, связанный с недостатками в работе ИАС и некачественным ремонтом.
    Недостатки в деятельности ИАС были обусловлены:
    - недостатками в организации работ и отсутствием контроля за их выполнением;
    - нарушениями технологии выполнения работ;
    - некачественным выполнением работ;
    - выпуском ВС в полет с отказами/неисправностями, влияющими на безопасность полетов.
    Характерный инцидент, связанный с недостатками в работе ИАС, произошел 28.07.2001 с самолетом Ту-154М RA-85626 ОАО "Аэрофлот-Дон" в районе а/п Ростов-на-Дону. После уборки механизации и перевода двигателей на номинальный режим загорелось табло "Неисправность двигателя" и "Уровень масла" СУ № 3. Фактический остаток масла составил 9 литров. После охлаждения двигателя на режиме малого газа экипаж произвел его выключение.
    Причиной падения уровня масла в маслосистеме явилось выбивание масла через уплотнение запасного привода задней коробки приводов, из-за не установки заглушки привода при выполнении работ по проверке межвального подшипника авиатехником согласно бюллетеню 1530-БУ-Г.
    Практически аналогичный случай произошел 03.08.2001 с самолетом Ил-76ТД RA-76666 ЗАО а/к "Атлант-Союз". Через 2 мин после взлёта на высоте 400 метров загорелось табло "Минимальное давление масла" 4-й СУ, уровень масла в баке стал уменьшаться. При остатке масла в баке 8 литров экипаж выключил двигатель, выработал топливо и выполнил посадку в аэропорту вылета на 3-х работающих двигателях.
    Утечка масла из маслосистемы 4СУ произошла из-за не затяжки технологической заглушки ручной прокрутки ротора, вследствие невыполнения своих функциональных обязанностей по подготовке ВС к полету инженером по ЛА и Д.
    В результате некачественного ремонта произошел инцидент 28.07.2001 с самолетом Ил-18Д RA-74296 ЗАО АТК "Третьяково" в р-не а/п Самара. При полете по маршруту экипаж заметил интенсивный уход масла из четвертой силовой установки - свыше 1 л/час. При остатке масла 16 литров двигатель был принудительно выключен и зафлюгирован. Экипаж прекратил выполнение задания и произвел вынужденную посадку на запасном аэродроме Самара.
    Инцидент произошел из-за течи масла по уплотнению вала воздушного винта и по уплотнению передней опоры ротора двигателя. Течь явилась следствием неустановки жиклеров наддува вышеуказанных уплотнений при капитальном ремонте двигателя АИ-20М № H28426147 на Ростовском заводе гражданской авиации № 412. Наработка двигателя-с начала эксплуатации составила 6860 часов, последнего ремонта 11 часов.
    Также по причине некачественного ремонта произошел инцидент 01.04.2001 с самолетом Ан-124-100 RA-82043 ЗАО а/к "Волга-Днепр". Через 4 часа 55 мин после взлета, на этапе снижения с эшелона, произошел помпаж двигателя № 1 с загоранием сигнальных табло "1 двигатель - помпаж", "1 двигатель - неисправен". Помпаж сопровождался интенсивным ростом температуры выходящих газов и падением оборотов роторов двигателя. Дальнейший полет проходил на трех работающих двигателях. Произведена благополучная посадка в аэропорту назначения.
    Инцидент произошел из-за отказа обратного клапана 3270А системы кондиционирования в линии отбора воздуха от двигателя.
    Установлено, что помпаж двигателя произошел в момент переключения отбора воздуха от двигателя № 1 со 2-й на 7-ю ступень компрессора высокого давления, происходящее автоматически на режиме работы двигателя 0.4 номинального и ниже. Переключение отбора воздуха со 2-й на 7-ю ступень КВД, при заклинившем в открытом положении обратном клапане 3270А, привело к подаче воздуха, находящегося под большим давлением, в линию отбора воздуха из-за 2-й ступени КВД изменению давления и возмущению потока воздуха в компрессоре ВД, что (как следствие) и вызвало помпаж двигателя.
    Согласно акту исследования отказ обратного клапана 3270А произошел вследствие дефекта, допущенного при проведении второго капитального ремонта в АО "Теплообменник". Наработка клапана с начала эксплуатации составила 6370 часов, имел два ремонта и после последнего ремонта наработка составила 48 часов.
    Аналогично предыдущим годам произошло значительное число инцидентов, связанных с ложным срабатыванием сигнализации (28 инцидентов), 18-ть из которых привели к необходимости отключения двигателя. В основном ложные срабатывания сигнализации отмечены на самолетах Ту-154М (9 инцидентов) и Ту-134А (8 инцидентов). На данных типах ВС инциденты в большинстве случаев были обусловлены конструктивно-производственными недостатками аппаратуры измерения вибрации (Ту-154 - 4 инцидента, Ту-13 4 - 6 инцидентов).
    Так, например, 31.03.2001 через 1 час 28 мин. после вылета из а/п Симферополь на самолете Ту-154М RA-85629 ГТК "Россия" загорелось табло "Вибрация велика" двигателя № 2. В момент уборки РУДа двигателя № 2 на малый газ загорелось табло "Опасная вибрация" двигателя № 2. Двигатель был экстренно выключен. Экипаж принял решение следовать на аэродром вылета.
    Инцидент произошел из-за ложного срабатывания аппаратуры контроля вибрации двигателя № 2 вследствие отказа в работе электронного блока БЭ-30-2.
    Также характерным отказом, приводящим к ложному срабатыванию сигнализации, является отказ микровыключателя центробежного датчика воздушного стартера.
    Так, 18.07.2001 года в а/п Салехард после начала руления на предварительный старт на самолете Ту-134 RA-65143 ОАО АТК "Ямал" загорелось сигнальное табло "Обороты стартера велики" и произошло самовыключение правого двигателя.
    Экипаж доложил диспетчеру руления в событии и на левом двигателе зарулил самолет на стоянку.
    Причиной инцидента явилось замыкание контактов в микровыключателе центробежного датчика воздушного стартера СтВ-10 из-за наличия в полости микровыключателя водно-масляного загрязнения.
    Загрязнение полости микровыключателя обусловлено конструктивным несовершенством узла центробежного выключателя, заключающимся в недостаточной надёжности сальникового уплотнения и отсутствии защиты полости микровыключателя от попадания влаги и загрязнений по плоскости сопряжения корпуса выключателя с розеткой штепсельного разъёма и непосредственно через штепсельный разъём.
    

Отказы и неисправности вспомогательных силовых установок

    
    В 2001 году по причине отказа/неисправности ВСУ произошло 7 инцидентов. В трех инцидентах причиной отказа/неисправности ВСУ явились конструктивно-производственные недостатки.
    13.04.2001 после посадки самолета Ту-134 RA-65122 ОАО а/к "Самара" в процессе руления, при запуске ВСУ и выходе его на режим произошло отключение 1,2,4 генераторов и загорание красных светосигнализаторов их отключения. Напряжение на отключенных генераторах оставалось в норме, нагрузки на них отсутствовали. На третьем генераторе нагрузка составила 100А.
    Причиной инцидента явилось кратковременное отключение генераторов № 1,2,4 от бортовой сети из-за броска токовой нагрузки при запуске ВСУ от генераторов двигателей после выхода ВСУ на режим.
    Бросок токовой нагрузки произошел по причине не согласованной по времени подачи команды панелью АПД-ЗОБТ на отключение стартера генератора в результате дефекта в реле К4 панели АПД-ЗОБТ № Е79125.
    05.07.2001 при подготовке самолета Ту-134 RA-65100 ОАО "Аэрофлот-ДОН" к выполнению рейса экипаж ВС обнаружил отказ ВСУ.
    Отказ двигателя ТА-8, был обусловлен усталостным разрушением вращающегося спрямляющего аппарата Т8-235 турбины и болта Т8-236Б крепления вращающегося спрямляющего аппарата к турбине. Разрушение вращающегося спрямляющего аппарата Т8-235 турбины двигателя ТА-8 произошло по причине развития усталостной трещины в материале ступицы. Разрушение болта Т8-236Б крепления вращающегося спрямляющего аппарата к турбине произошло по причине развития усталостной трещины тела болта в зоне перехода в головку.
    

Отказы и неисправности шасси

    За рассматриваемый период из-за отказов и неисправностей шасси произошло 116 инцидентов. Анализ материалов законченных расследований показал, что основной причиной отказов и неисправностей системы шасси также являются ее конструктивно-производственные недостатки. Чаще всего они проявлялись в системе уборки-выпуска шасси. Наибольшее количество этих инцидентов произошло на самолетах Ту-154. Следует отметить, что в четырех случаях отказ в системе уборки-выпуска шасси Ту-154 произошел из-за неисправности замка убранного положения, вследствие нестабильного поведения резины В-14-1 уплотнительных колец пары трения цилиндра основного управления замка в условиях эксплуатации в среде гидрожидкости FH-51, используемой вместо гидрожидкости АМГ-10.
    Так, например, 23.01.2001 при выпуске шасси перед посадкой на самолете Ту-154Б-2 RA-85365 ОАО а/к "Тюменьавиатранс" левая опора шасси не снялась с замка убранного положения после открытия створок гондолы. Попытки ее выпуска от II и III гидросистем также оказались безрезультатны. Сход опоры с замка произошел при повторной попытке выпуска шасси от I гидросистемы, предпринятой экипажем после нескольких эволюции самолета с перегрузкой до 1,95 ед. Самолет произвел благополучную посадку в аэропорту назначения.
    Причиной невыпуска левой опоры шасси самолета явился отказ замка ее убранного положения, обусловленный следующими факторами:
    - несоответствие профиля рабочей поверхности крюка требованиям инструкции ПИ-154.4106.17138.975 и бюллетеня N 154-3651, что обусловило повышенные углы трения в сопряжении петли подвески опоры с рабочей поверхностью крюка и привело к заклиниванию деталей в данном сопряжении при выпуске опоры.
    - повышенные нагрузки трения в подвижных соединениях "шток-букса" цилиндров основного и аварийного управления замка при их движении на открытие замка, обусловленными снижением эффективности работы уплотнительных узлов данных соединений в среде гидрожидкости FH-51.
    Аналогичный инцидент произошел 26.01.2001 на самолете Ту-154Б-1 RA-85237 ОАО а/к "Сибирь". После уборки шасси при взлёте и установки переключателя крана шасси в нейтральное положение, произошло самопроизвольное снятие левой основной опоры шасси с замка убранного положения. Экипаж выпустил шасси от 1-й гидросистемы и продолжил полёт до аэропорта назначения.
    Срыв левой опоры шасси с замка убранного положения в полёте произошел в результате отказа замка, обусловленного нестабильным поведением резины В-14-1 уплотнительных колец пар трения цилиндра основного управления замка в условиях эксплуатации в среде гидрожидкости FH-51. Это привело к нарушению соосности деталей пар трения, что обусловило образование контактных повреждений сопряжённых деталей и их заклинивание в процессе последней уборки шасси.
    Отмечен ряд инцидентов, связанных с несрабатыванием блока концевых выключателей АМ-800К.
    10.01.2001 на самолете Ту-154М RA-85723 ОАО а/к "Самара" после взлета и уборки шасси не погасли зеленые светосигнализаторы выпущенного положения правой основной опоры шасси на средней приборной доске и на щитке сигнализации положения шасси бортинженера.
    По окончании уборки шасси после постановки опор на замки убранного положения шасси и закрытия створок экипаж визуально убедился в закрытии створок шасси и в соответствии с РЛЭ Ту-154М продолжил выполнение полета.
    Не погасание зеленых светосигнализаторов выпущенного положения правой основной опоры шасси на средней приборной доске и на щитке сигнализации положения шасси бортинженера после взлета и уборки шасси явилось следствием не срабатывания блока концевых выключателей АМ-800К на подкос-цилиндре правой основной опоры шасси.
    Причиной несрабатывания концевых выключателей подкоса - цилиндра правой основной опоры шасси явилось не возможность сжатия пружин блока KB вследствие наличия льда и смерзшегося снега под витками пружин механизма привода концевых выключателей.
    Образование льда под витками пружин механизма привода концевых выключателей выпущенного положения правой основной опоры шасси произошло в результате попадания мокрого снега на пружины при разбеге самолета от колес передней опоры шасси и последующего его замерзания. Попадание мокрого снега на механизм привода концевых выключателей подкоса - цилиндра правой основной опоры шасси обусловлено отсутствием достаточно надежной защиты блока концевых выключателей АМ-800К.
    24.02.2001 после уборки шасси и установки крана в положение нейтрально на самолете Ту-154М RA-85792 ОАО а/к "Самара" сработала сигнализация "Выпусти шасси".
    Причиной инцидента явилось несрабатывание блока концевых выключателей АМ-800К на левой амортстойке основной опоры шасси.
    Несрабатывание концевых выключателей левой опоры шасси произошло в результате рассоединения кинематической связи привода качалки 154.82.4108.101 с тендерной тягой № 154.83.4108.2010 между шлиц-шарниром опоры и механизмом обжатия концевых выключателей на амортстойке опоры.
    Рассоединение привода кинематической связи произошло из-за разрушения по резьбовой части ввертного уха в трубку тендерной тяги 154.83.4108.2010. вследствие усталостных напряжений в теле резьбовой части ввертного уха. Установленные напряжения накопились под действием знакопеременных изгибающих моментов в соединении качалка 154.82.4108.101 - тяга 154.83.4108.2010 из-за возникновения в подвижном соединении нерасчетных сил трения в результате коррозионного окисления алюминиевого ввертного уха тендерной тяги под грязезащитными шайбами подшипника скольжения.
    Коррозионное окисление произошло вследствие отсутствия надежной защиты тендерной тяги 154.83.4108.2010 от атмосферных осадков и отсутствия регламентированных осмотров, разборки и смазки соединения тендерной тяги 154.83.4108.2010 с сопряженными узлами.
    Из-за некачественного технического обслуживания системы шасси произошло 8% инцидентов из числа законченных расследований.
    10.12.2001 после взлета на ВС Ту-154Б RA-85514 ЗАО а/к "ЭНКОР" в процессе уборки шасси не погасла красная лампа сигнализации промежуточного положения левой опоры шасси. После определения промежуточного положения шасси, экипажем был произведен ее штатный выпуск.
    В процессе расследования было установлено, что неуборка левой опоры шасси произошла из-за непостановки стойки на замок убранного положения вследствие нахождения постороннего предмета (задний кронштейн 154.03.9941.020) на балке тележки шасси.
    Инцидент явился следствием невыполнения инженерно-техническим персоналом АТБ пункта 8 технологической карты 2.08.52 Тех. указаний (выпуск 8) по съемке кронштейна после выполнения работ по замене тормозных дисков, а также формальный осмотр ВС бортинженером при предполетной подготовке.
    Из-за некачественного ремонта произошло 7 инцидентов, что составляет около 6% инцидентов из-за отказов/неисправностей шасси.
    27.03.2001. после взлета не убралась правая опора шасси на самолете Ty-134A RA-65979 ГТК "Россия" Экипаж произвел выпуск шасси и произвел посадку в а/п вылета.
    Причиной неуборки правой опоры шасси в полете, явилось недостаточное давление в газовой полости стабилизирующего амортизатора, из-за негерметичности зарядного клапана 800600-1 .№ 9509. Падение давления произошло в результате установки при ремонте на Минском авиаремонтном заводе на зарядный клапан некачественно изготовленной манжеты.
    Аналогичный инцидент произошел 08.11.2001 с самолетом Ту-134 RA-65902 ОАО "Комиинтеравиа".
    Ранее уже отмечались инциденты, связанные с установкой, при ремонте на Минском авиаремонтном заводе, на стабилизирующие амортизаторы самолетов Ту-134 манжет, выполненных с отклонениями от чертежа. Так, 02.01.2000 на самолете Ту-134 RA-65943 ЗАО а/к "Когалымавиа" после взлета не убралась правая стойка шасси. Инцидент произошел по причине отсутствия давления азота в стабилизирующем амортизаторе вследствие негерметичности зарядного штуцера 800600-1 №0508 из-за неудовлетворительного состояния манжеты 800614Т.
    
    Повреждения планера
    
    В 2001 году произошло 33 инцидента, связанных с повреждениями конструкции планера. В большей части случаев повреждения планера были связаны с растрескиванием остекления кабины пилотов в полете (17 инцидентов), а также повреждением или разрушением дверей, люков и створок (11 инцидентов).
    Анализ законченных материалов расследования показывает, что растрескивание остекления происходило, как правило, из-за некачественного ТО и конструктивно-производственных недостатков. Повреждение или разрушение дверей, люков или створок ВС происходили в результате некачественного ТО и отсутствия контроля за качеством выполняемых работ по ТО.
    27.11.01 в горизонтальном полете на самолете Ан-26 RA-26000 ХГУАП "Дальавиа" на высоте 5100 м произошло растрескивание внешнего покровного слоя левого обогреваемого стекла фонаря кабины пилотов при включенном электрообогреве стекла в режиме "ослаблено".
    Растрескивание стекла, произошло в результате образования внутренних напряжений, обусловленных неравномерным нагревом наружного слоя стекла при включенном злектрообогреве и при воздействии больших отрицательных температур наружного воздуха в полете, а также воздействием циклических нагрузок на стекло от наддува гермокабины, что является конструктивно-производственным недостатком этих стекол.
    

Отказы и неисправности систем ВС

    Из-за отказов и неисправностей систем ВС в отчетном году произошло 242 инцидента, что составляет 41% от общего количества инцидентов с самолетами 1-3 класса, связанных с отказами авиационной техники в полете.
    Вследствие отказов системы управления произошло 60 инцидентов (25%); гидравлической системы - 41 инцидент (17%); радиоаппаратура опознавания/ответа - 31 инцидент (13%); ПНО - 29 инцидентов (12%). Практически равное количество инцидентов (по 4%) произошло из-за отказов в системах: кондиционирования, топливной, электрической, радиоаппаратуры самолетовождения, противопожарной, связном оборудовании. Отказы в системе управления и гидросистем в основном происходили на самолетах Ту-154. Отказы радиоаппаратуры опознавания/ответа на самолетах Ту-134 и Ту-154. Отказы пилотажно-навигационного оборудования на самолетах Ту-134.
    Отказы и неисправности систем чаще всего происходили на самолетах Ту-154 (91 инцидент) и Ту-134 (45 инцидентов).
    На момент составления анализа поступило 146 материалов законченных расследований инцидентов. Анализ материалов показал, что определяющей причиной отказов и неисправностей систем ВС являются конструктивно-производственные недостатки агрегатов систем (80%).
    Инцидент из-за отказа системы управления ВС, на который следует обратить особое внимание, произошел 30.05.2001 с самолетом Ил-62М RA-86517 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" после запуска двигателей и проверки рулей произошло заклинивание руля направления в правом положении. После заруливания самолета на стоянку и осмотра ВС, обнаружено отклонение поверхности РН в крайнем правом положении.
    При осмотре РН было обнаружено разрушение кронштейна крепления торсиона (черт. № 2.20.336.002.000.) и его рычага с роликом. В районе механизма стопорения МП-100МТ обнаружено разрушение левого упора сектора-ограничителя. Разрушенные и поврежденные детали имеют следы старения металла и усталостные трещины (наработка ВС с начала эксплуатации составила 40636 часов, а после последнего ремонта 5691 час).
    Проведенный анализ АТЦ ОАО "Аэрофлот" разрушений упоров сектора-ограничителя отклонения РН, встречающихся ранее на самолетах Ил-62, и характер обнаруженных повреждений показал, что разрушение кронштейна торсиона и левого упора сектора ограничителя произошло в результате воздействия на поверхность РН сильного порыва ветра или струи выходящих газов от двигателей другого самолета при расстопоренных рулях.
    Из 60 инцидентов, происшедших из-за отказов в системе управления, 77% (46 инцидентов) произошло в системах управления механизацией крыла. 5 инцидентов связано с отказами в системе управления стабилизатором.
    22.09.2001 в наборе высоты в процессе уборки закрылков на самолете Ан-124-100 RA-82010 ЗАО а/к "Полет" (Воронеж) экипаж обнаружил неуборку правой и левой внутренних секций закрылков по мнемоиндикатору положения закрылков и по БАСК, при этом сигнализация об отказе системы на пультах отсутствовала. Экипаж, в соответствии с РЛЭ, проверил резервный режим. Внутренние секции закрылков не убирались. Командир ВС принял решение о посадке в аэропорту вылета.
    Причиной неуборки закрылков в полете явился отказ гидропривода планерного ГП-400 (наработка ГП-400 СНЭ 1056 часов, ППР 92 часа), обусловленный "схватыванием" вала ГП-400-123 с распределителем ГП400-106, что явилось следствием отсутствия опорного бурта 068, введенного листом изменений №ГП400-559-9б, выпущенного приказом генерального директора OAO "ПМЗ ВОСХОД" № 738 от 24.10.2001.
    25.03.2001 в наборе высоты на самолете Як-42 RA-42316 ОАО "Саратовские Авиалинии" произошел отказ основной системы управления стабилизатором. Убедившись в работоспособности резервной системы управления стабилизатором, экипаж продолжил полет по плану.
    Причиной инцидента явился отказ системы основного управления стабилизатором на кабрирование из-за нарушения цепи электропитания крана ГА-163 в ШР поз. 198-1 блока дискретного управления (БДУ), вследствие загрязнения контактов ШР продуктами электрохимического разложения.
    Большая часть отказов в системе управления связана с несрабатыванием сигнализации или индикации положения поверхностей системы, а также с ложным срабатыванием предупреждающей сигнализации.
    07.06.2001 во время руления до взлета в аэропорту Нижневартовск на самолете Ту-154М RA-85796 ОАО а/к "Тюменьавиатранс" при выпуске закрылков экипаж обнаружил по индикатору ИПЗ-2М-05А рассогласование положений закрылков (по указателю, левый закрылок был выпущен на угол 28 град, правый - на угол 8 град.). Экипаж зарулил самолет на место стоянки.
    Комиссией по расследованию было установлено, что отказ индикации произошел из-за заклинивания шлицевого валика сельсинного датчика ДС - 10.
    В процессе исследования отказавшего датчика в ГЦ БП ВТ было установлено, что заклинивание валика датчика произошло в результате заклинивания подшипника опоры валика в корпусе датчика из-за значительного коррозионного поражения деталей подшипника. Возникновение коррозии связано с попаданием во внутреннюю полость датчика значительного количества влаги (1/6 объема) через разрушенный трубчатый изолятор электропровода. Не исключено, что начальная стадия разрушения изолятора не была выявлена при проведении последних работ по форме Ф-3 24.04.2001.
    Отказы гидросистем происходили в основном из-за разрушения трубопроводов, шлангов и плунжерных насосов.
    22.09.2001 при выполнении рейса на самолете Ту-154М RA-85827 ЗАО а/к "ЭНКОР" сработала сигнализация "Падение давления во 2-й гидросистеме" с падением давления, в дальнейшем, до нуля и падением уровня гидрожидкости в баке ниже 26 литров.
    При осмотре агрегатов гидросистемы на послеполетном осмотре обнаружены признаки выбивания гидрожидкости в зоне ниппельного соединения трубопровода 154.83.5601.440.8.308 холостого хода гидронасоса НП-89Д 2-ой гидросистемы. После демонтажа трубопровода, в указанной зоне выявлена трещина в месте перехода трубки в развальцованную часть длинной около половины окружности.
    При исследовании трубопровода в ГЦ БП ВТ было определено, что трещина имеет усталостный характер и образовалась из-за некачественного изготовления и монтажа трубопровода на ОАО "Авиакор-авиационный завод".
    Инциденты, связанные с некачественным монтажом и изготовлением трубопроводов 154.83,5601.440.8.308 на ОАО "Авиакор-авиационный завод" происходили и ранее:
    20.05.1998 на самолете Ту-154М RA-85808 ОАО а/к "Тюменьавиатранс". 16.07.1999 на самолете Ту-154М RA-85624 ОАО "Внуковские АЛ".
    08.05.200^ Ту-134А RA-65717 ОАО "Аэрофлот - РАД". При выполнении полета по маршруту Шереметьево - Челябинск - Шереметьево на высоте 2000 м сработала сигнализация "Дым в заднем багажном отделении".
    При поиске источника возникновения дыма в заднем багажнике техническим персоналом АТБ а/п Челябинск было установлено, что дым возник из-за попадания рабочей жидкости основной гкдросистемы из дренажного бака системы на трубопроводы ПОС "Крыло-киль" а районе шп. 51-52. Причина переполнения дренажного бака установлена не была, и самолет был выпущен в полет. По прилету самолета в а/п Шереметьево было установлено, что первичным источником дефекта явилась негерметичность золотникового распределителя (черт. № НУ5810-350А/Б) подкоса - подъемника правой опоры шасси, из-за чего происходило перетекание гидрожидкости из тормозной системы в основную. Как следствие этого, уровень гидрожидкости в баке основной гидросистемы за 5 парных рейсов, выполненных ВС после ПТО, увеличился, что привело к переполнению дренажного бака и выбросу ее на теплоизоляцию труб СКВ и ПОС, расположенных в заднем багажном отделении.
    Технический персонал а/п Челябинск к поиску и устранению дефекта подошел формально и выпустил ВС в полет, фактически не определив причину выброса гидрожидкости из дренажного бака.
    Преобладающим отказом радиоаппаратуры опознавания/ответа является отказ СОМ-64.
    24.03.2001 при выполнении рейса на самолете Ту-134А RA-65137 ЗАО а/к "Карат" по информации диспетчера УВД нарушение работоспособности ответчика СОМ-64 в режиме УВД. Ответчик не выдавал информацию о бортовом номере самолета и высоте полета. В дальнейшем для завершения рейса с разрешения органов УВД экипаж использовал СОМ-64 в режиме RBS.
    Причиной нарушения работоспособности самолетного ответчика СОМ-64 явился перемежающейся отказ аттеньюатора ВА002 рамы, приведший к периодическому ослаблению мощности излучения приемника-передатчика ПП-01 и, как следствие, к отсутствию индикации.
    Из-за отказов пилотажно-навигационного оборудования в полете произошел ряд инцидентов один, из которых, серьезный.
    Серьезный инцидент произошел 23 марта 2001 года при выполнении полета по маршруту Внуково - Толмачево на самолете Ту-204-100 RA-64017. В процессе взлета произошло отклонение руля высоты на пикирование на угол 15,5° с дальнейшим его увеличением до 16,5°. В результате этого самолет перешел на пикирование с отрицательной перегрузкой 1,5 ед. и скоростью 620 км/ч. Экипаж своевременно парировал пикирование самолета полным взятием штурвала на себя. Самолет вышел из пикирования через 18 секунд после начала снижения. Потеря высоты при этом составила примерно 600 метров.
    Инцидент произошел из-за отказов датчиков аэродинамических углов. Данный инцидент был подробно рассмотрен в анализе по безопасности полетов за шесть месяцев 2001 года.
    Наряду с инцидентам, произошедшими из-за конструктивно-производственных недостатков, недостатков в техническом обслуживании и ремонте в 20С 1 году произошел ряд инцидентов, связанных с поступление в эксплуатацию некондиционных изделий авиационной техники с фальсифицированной пономерной документацией.
    Так:
    24.05.2001г. произошел инцидент с самолетом Як-40 RA-88306 авиакомпании "Газпромавиа'' (выкатывание на БПБ при взлете). 3 ходе расследования был выявлен отказ распределительно-демпфирующего механизма РДМ-ПС. При проведении исследования на Минском авиаремонтном заводе было установлено, что, несмотря на имеющиеся в паспорте отметки, данный агрегат на заводе не ремонтировался. Установлено, что указанное некондиционное изделие было приобретено у ЗАО ''Универсальная технологическая корпорация МДА".
    06.07.2001г. произошел инцидент с самолетом Ил-76ТД RA-76785 авиакомпании "Аэрофлот". При посадке в Новосибирске произошло разрушение колеса на передней основной стойке шасси с повреждением трубопроводов гидросистемы. В ходе расследования был сделан вывод, что на самолет было установлено некондиционное колесо, имеющее фиктивный номер (не существующая серия №82) и поддельный паспорт. При исследовании колеса в ГЦ БП ВТ установлено, что уже при постановке на самолет на барабане колеса имелась трещина, закрашенная краской. Колесо было приобретено у посредника - фирмы "Аскет-Авиа". При проверке в АТЦ "Аэрофлот" было выявлено еще 25 подобных колес.
    Факты поступления в эксплуатацию изделий авиационной техники, имеющих фальшивую пономерную документацию были также выявлены при расследовании катастроф с самолетами Ил-76ТД RA-76588 ЗАО АТК 14.07.2001 "Русь" в а/п Чкаловский и Ил-18 RA-75840 ЗАО а/к "ИРС АЭРО" 19.11.2001 в р-не н.п. Калязин.
    Так в материале расследования с самолетом Ил-76 RA-76588, что ВС имело формуляр, подлинность которого заводом-изготовителем данного воздушного судна подтверждена не была. Комплект эксплуатационно-технической документации был не полный (отсутствовали части 2 и 3 формуляра, а также приложения к части 1). Записи в формуляре о выполнении на заводе-изготовителе работ по переоборудованию самолета из модификации "МД" в "ТД" подтверждены не были. Эксплуатировалась ВСУ ТА-6А с формуляром, подлинность которого не подтверждена заводом-изготовителем. Завод-изготовитель не подтвердил также выполнение указанного в формуляре ВСУ капитального ремонта. В ЗАО "АТК "Русь" была утеряна эксплуатационно-техническая документация на двигатель №2 (в соответствии с имеющимися документами данный двигатель утилизирован до его приобретения данной авиакомпанией). Кроме этого, обнаружено еще три авиационных двигателя, техдокументация на которые также была утеряна после их поступления в ЗАО "АТК "Русь" (двигатели числятся как утилизированные до их поступления в авиакомпанию).
    Как уже указывалось выше, на время написания анализа, расследование катастрофы самолета Ил-18 RA-75840 продолжается. К этому моменту комиссией по расследованию уже установлено, что самолет эксплуатировался с двигателем №4, на который был заведен дубликат формуляра с реквизитами ФГУП "123АРЗ" Минобороны РФ, однако по информации 123 АРЗ, на заводе дубликат формуляра не заводился. Кроме того, вопреки занесенным в дубликат формуляра сведениям о ремонте 4-го двигателя, двигатель в ремонт не поступал и ремонт не проходил. Подписи, удостоверяющие сведения о ремонте, не соответствуют оригиналам. В паспортах агрегатов, установленных на этот двигатель, имеют место подчистки.

* * *

    Дополнительно, к приведенным выше примерам, следует обратить внимание на серьезный инцидент, произошедший из-за некачественного технического обслуживания, 24.08.2001г с самолетом Ту-154 ЕХ-85762 Кыргызской авиакомпании. Данный самолет произвел незапланированную посадку на аэродроме Домодедово в связи с повышенным расходом топлива в полете 2-ой СУ (7000 кг/час).
    Причиной повышенного расхода топлива в полете явилась утечка топлива через разрушенный трубопровод черт.№59-13-4822 подвода топлива к ДЦН44С-ПЗТ 2СУ. Разрушение произошло вследствие попадания приводного валика воздушного стартера (не данного двигателя) во внутреннюю полость трубопровода. Попадания приводного валика воздушного стартера произошло в период с 19.08.2001 по 23.08.2001 при выполнении работ по замене двигателя в базовом аэропорту и было связано с некачественным выполнением работ и контролем их качества.
    Экипаж не смог правильно определить причину повышенного мгновенного расхода топлива в двигателе №2, не принял во внимание нерасчетный (уменьшенный) суммарный остаток топлива, проигнорировал рекомендации, сопровождавшего самолет инженерно-технического состава, о возможной утечки топлива, а посчитал проявившийся дефект только за отказ прибора измерения мгновенного расхода топлива двигателя №2 и продолжил полет. Выключение двигателя экипажем произведено только после посадки, по команде диспетчера "Старта", так как им было замечено дымление левого двигателя.

3. БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ ЧЕТВЕРТОГО КЛАССА

    
    В течение 2001 года с самолетами 4 класса произошло 5 авиационных происшествий (все аварии), и 35 инцидентов.
    Для сравнения, в 2000 году произошло 4 авиационных происшествия, в том числе 1 катастрофа, в которой погибло 3 человека, и 31 инцидент.
    Таким образом, в 2001 году на самолетах 4 класса произошел рост аварийности по сравнению с предыдущим годом.
    По типам воздушных судов авиационные происшествия и инциденты распределились следующим образом:
    - Ан-2 - 5 авиационных происшествий и 26 инцидентов;
    - Л-410 - 4 инцидента;
    - Ан-2 8 - 4 инцидента;
    - Ил-103 - 1 инцидент.
    Результаты анализа полученных материалов расследования, а также информации об обстоятельствах событий, расследование которых еще продолжается, позволяет сделать вывод, что все авиационные происшествия и 8 инцидентов на самолетах 4 класса явились следствием недостатков в работе летного состава. С отказами авиационной техники в полете было связано 26 инцидентов. Один инцидент явился следствием столкновения с птицей.
    

3.1. Авиационные происшествия и инциденты, связанные с недостатками в работе летного состава

    
    Материалы расследования авиационных происшествий с самолетами 4-го класса, связанных с недостатками в работе экипажей, свидетельствуют, что их большинство (3 из 5) произошло вследствие нарушения экипажами установленных правил выполнена полетов. При этом 3 авиационных происшествия из 5, связанных с ошибками и нарушениями экипажей, и 1 инцидент произошли при производстве авиахимработ. Таким образом, несмотря на принимаемые меры, организация авиахимработ и контроль за их проведением оставалась на низком уровне.
    Основными причинами авиационных происшествий при выполнении АХР в 2001 году, как и в предыдущие годы, явились грубые нарушения летным составом правил выполнения полетов. Комиссии по расследованию этих авиационных происшествий отмечали также некачественную предполетную подготовку, плохое взаимодействие членов экипажей и их недостаточный профессиональный уровень.
    25.04.01 произошла авария самолета Ан-2 RA-17832 ОАО "Авиалинии Адыгеи" (Южное ОМТУ). Во время обработки полей самолет столкнулся с проводами и опорами ЛЭП, разрушился и загорелся. Причинами аварии стали нарушения правил выполнения АХР и отсутствие взаимодействия между членами экипажа.
    27.04.01 во время взлета самолета Ан-2 RA-40997 ООО "Вираж" (Южное ОМТУ) возникли перебои в работе двигателя. Во время вынужденной посадки воздушное судно получило серьезные повреждения. Причиной отказа двигателя стала бесконтрольная эксплуатация самолета на автомобильном бензине, чем были грубо нарушены требования распоряжения Министерства транспорта России от 11.04.2001г. № НА-131-Р.
    Более подробно описание этих аварий приведено в "Справке о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации за шесть месяцев и июль 2001 г.". Однако необходимо еще раз отметить, что выявленные в ходе их расследования факты свидетельствуют о бесконтрольности экипажей, находящихся на оперативных точках, формальном подходе к их подготовке к работам, недостаточном профессиональном уровне экипажей.
    Свидетельством существенных недостатков в подготовке экипажа к проведению авиационно-химических работ и недостаточного профессионального уровня КВС является авиационное происшествие с самолетом Ан-2 RA-01447 ОАО "Белгородская авиакомпания ПАНХ" (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ).
    Экипаж самолета в составе командира воздушного судна С.Г. Чаплыгина, второго пилота Д. Г. Поварницына, пилота-инструктора В.А. Солодовникова выполнял авиационно-химические работы с временного аэродрома Кандабарово.
    Заявка на полеты 12 июля в органы ОрВД не подавалась. В первом полете КВС по радиосвязи передал на диспетчерский пункт аэропорта МВЛ Валуйки информацию о прекращении работ в этот день, однако, в нарушение требования п.10.2.7 НПП ГА-85 продолжил выполнение полетов без радиосвязи с органами ОрВД.
    После первого пролета обрабатываемого поля экипаж на скорости 140 км/ч и высоте 130 м по РВ приступил к выполнению стандартного разворота. В процессе разворота контроль за высотой и скоростью полета был упущен. В конце разворота на 90° ВС находилось на высоте 60-70 м (истинная высота полета уменьшилась за счет повышения рельефа местности) и имело скорость 130 км/ч (рекомендуемая РЛЭ самолета Ан-2 скорость выполнения разворота -155-160 км/ч).
    После разворота самолет был выведен из правого крена. Дальнейшее выполнение разворота влево было невозможно, из-за нахождения на уровне высоты полета ВС склона холма. Экипаж предпринял попытку набора высота по прямой без увеличения режима работы двигателя, что привело к дальнейшей потере скорости самолета до 120 км/ч. Экипаж поздно увеличил режим работы двигателя до номинального, а затем до взлетного, при этом располагаемой мощности двигателя уже оказалось недостаточно для набора высоты вдоль повышающегося рельефа местности, в результате чего произошло непреднамеренное приземление самолета. На пробеге, при приближении к лесополосе, экипаж уменьшил режим работы двигателя до малого газа. Тормоза на пробеге не применялись. По мнению комиссии по расследованию, на скорости 50-60 км/ч самолет столкнулся с деревьями лесополосы и получил значительные повреждения.
    Причиной аварии самолета Ан-2 RA-01447 явилась ошибка экипажа в технике пилотирования при полете в условиях сложного рельефа местности, выразившаяся в потере скорости и высоты полета, что привело к непреднамеренному приземлению самолета и столкновению его с наземными препятствиями.
    Ошибка в технике пилотирования стала возможной вследствие неустойчивых навыков пилотирования КВС и невыполнения своих обязанностей пилотом-инструктором.
    Кроме того комиссия по расследованию отметила, что полеты в ОАО "Белгородская авиакомпания ПАНХ'' с целью проведения АХР неоднократно выполнялись без подачи предварительного плана полетов и без радиосвязи с диспетчером службы ОрВД.
    Недостаточный уровень подготовки экипажа, формальный подход к организации работ привели к серьезному инциденту с самолетом Ан-2 RA-32672 ГУП а/к "Башкирские авиалинии" (Приволжское ОМТУ).
    23.05.2001 экипаж выполнял авиахимпрополку жидкими ядохимикатами в районе населенного пункта Канлы-Туркеево. В полете произошло столкновение с деревьями, высотой около 10 м., растущими на возвышенности.
    Выбранное экипажем направление обработки поля и выход из гона (с ориентацией на сигнальщика) не обеспечили требуемый набор высоты и безопасный пролет над препятствиями на высоте 10 м. На основании проделанных комиссией по расследованию работ установлено, что самолет на скорости 135-140 км/ч, с вертикальной скоростью набора около 1,0-1,3 м/сек, при пролете точки с превышением около 60 м относительно уровня поля, левой полукоробкой крыльев столкнулся с кронами деревьев. После столкновения ВС развернуло влево на 20-30°. В дальнейшем полет происходил в сторону понижения местности, благодаря этому экипажу, с небольшим снижением, удалось разогнать самолет до скорости около 150 км/ч, что способствовало благополучному исходу полета. В дальнейшем, на повышенном режиме работы двигателя Рк=830 мм.рт.ст., 2030 об/мин., на скорости около 150 км/ч экипаж благополучно долетел до оперативной точки Канлы-Туркеево и произвел посадку без применения закрылок. После посадки были обнаружены значительные повреждения верхней и нижней плоскостей левой полукоробки крыльев.
    По заключению комиссии по расследованию, причиной серьезного авиационного инцидента с самолетом при выполнении АХР явилось столкновение в управляемом полете с препятствиями (деревьями) вследствие совокупности следующих нарушений, допущенных экипажем при выполнении данного полета:
    1. В нарушение пункта 5.3.2 Руководства по АХР-84г. и пункта 10.2.8 НПП ГА-85г. экипажем объезд поля, с целью его осмотра, не производил.
    2. Не выполнен облет поля перед началом его обработки (п. 5.3.2. Руководства по АХР-84 г., п. 10.2.8. НПП ГА-85г.).
    3. Из-за отсутствия информации о характере препятствий за пределами обрабатываемого участка экипаж произвел неверный расчет удаления сигнальщика, не обеспечивающий безопасность пролета препятствий, в нарушение Руководства по АХР-84г. --п.5.3.10, п.5.3.11 и НПП ГА п.10.2.12.
    Сигнальщик был вывезен агрономом на поле и был выставлен на удалении 100 метров от торцов поля при необходимом расчетном удалении 400 метров (п. 5.3.10. Руководство по АХР-34г. Приложение 3).
    4. КВС не определил характер сложности полей и порядок их обработки. Характер местности не позволял обрабатывать поле в данном направлении, тем самым экипаж нарушил требования п.5.3.1. Руководства по АХР-84г., в части исключения данного поля, как не пригодного для обработки.
    5. Направление обрабатываемого участка (гона), выбрано в сторону превышения местности с наличием искусственных (линия электропередач) и естественных (лес) препятствий, находящихся перпендикулярно направлению полета (п. 5.3.12. Руководства по АХР-84 г. Глава 5).
    6. Построение первого захода самолета на обрабатываемый участок выбрано с разворотом, превышающим 180 градусов (п.5.3.13. Руководство по АХР-84г. Глава 5).
    7. Нарушена технология работы с жидкими ядохимикатами. При ветре 5-8 м/с выполнялась работа, которая разрешена при ветре до 4 м/с. ("Указания по технологии АХР в сельском и лесном хозяйстве СССР". Издательство ВТ. 1982 г.).
    О бесконтрольности экипажей самолетов четвертого класса при выполнении авиационных работ с оперативных точек, о их недостаточном профессиональном уровне из-за отсутствия должного внимания со стороны руководящего состава авиакомпаний и авиапредприятий свидетельствует также авиационное происшествие с самолетом Ан-2 RA-01122 Якутского АСК РОСТО (Саха (Якутское) ТУ ВТ РФ) 23.04.01г. в районе н.п. Кобяй Кобяйского Улуса. Хотя подробно это авиационное происшествие разобрано в "Справке о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации за шесть месяцев и июль 2001 г.", необходимо еще раз отметить, что его причиной явилась личная недисциплинированность командира воздушного судна - советника по безопасности полетов Якутского АСК РОСТО, принявшего решение на выполнение полета в состоянии алкогольного опьянения.
    Несвоевременное принятие решения КВС по выходу из зоны обледенения и неиспользование им рекомендованных РЛЭ действий по удалению льда с лопастей воздушного винта путем изменения шага винта явились одними из факторов аварии самолета Ан-2Т RA-40480 Мирнинского авиапредприятия акционерной компании "АЛРОСА" Саха Якутского ТУ ВТ МТ России 06.10.01г.
    Укажем, что по заключению комиссии по расследованию, основной причиной этого авиационного происшествия явились недостатки в метеообеспечении полетов. Подробное изложение события приведено ниже, в разделе 5.2 данного анализа.
    Слабый уровень профессиональной подготовки, халатное отношение к обеспечению безопасности полетов со стороны экипажей проявились также и в следующем инциденте:
    29.06.01 г. на посадочной площадке Амакинская-2 произошел серьезный инцидент с самолетом Ан-2 RA-70583 Мирнинского АП акционерной компании "Алмазы России Саха" (Саха (Якутское) ТУ).
    При выполнении посадки на неподготовленную, в соответствии с требованиями РЭГА-94, площадку в конце пробега на скорости менее 50 км/час воздушное судно уклонилось влево, попало в мягкий грунт правым колесом и опустило нос, в результате чего произошло соударение лопастей воздушного винта с грунтом. Лопасти воздушного винта получили забоины глубиной 13-15мм шириной 20-25 мм. Элементы конструкции планера и шасси повреждений не получили.
    Комиссия по расследованию пришла к выводу, что причиной серьезного инцидента явилась посадка на неподготовленную и непригодную в соответствии с требованиями РЭГА-94 авиаплощадку в результате неграмотных и поспешных действий командира АЭ в организации полета экипажа.
    Анализ материалов расследования подобных инцидентов позволяет сделать вывод о существенных недостатках в организации летной работы со стороны командно-летного состава, плохой подготовке экипажей и низком уровне производственной дисциплины.
    В определенной мере это также связано со значительным снижением объемов работ ПАНХ, а также недостаточным вниманием руководителей ряда авиапредприятий, эксплуатирующих самолеты Ан-2, к вопросам подбора кадров летного и командно-летного состава, объективной оценки их деятельности.
    

3.2. Отказы авиационной техники на самолетах четвертого класса

    
    Из-за отказов авиационной техники на самолетах 4 класса в 2001 году произошли 26 инцидентов.
    Распределение инцидентов, связанных с отказами техники, по видам отказавших систем и типам ВС отражено в таблице 3.1.
    

Таблица 3.1.

Распределение инцидентов по видам отказавших систем и типам ВС

    
    Как и в предыдущие годы, на самолетах 4 класса наиболее многочисленными были отказы двигателей (более 60 % от общего количества). В основном эти отказы происходили на самолетах Ан-2.
    Старение парка ВС, материально-технической базы, вынужденный переход в ряде случаев с авиационного бензина на высокооктановый автомобильный вызывают необходимость повышенного внимания к состоянию двигателя при техническом обслуживании и ремонте. В отчетном году отмечены неоднократные случаи нарушений правил технического обслуживания и ремонта самолетов Ан-2.
    Так, например, 10.08.01г. в режиме горизонтального полета на самолете Ан-2 RA-62581 ЗАО "Артель старателей "Амур" (Дальневосточное ОМТУ) в 30-ти км от н.п. Троицкое на высоте 300 м, в простых метеоусловиях, возникла тряска двигателя.
    Положение рычагов управления двигателем и показания приборов контроля двигателя соответствовали требованиям РЛЭ самолета Ан-2. Изменением режимов работы двигателя (обороты, наддув) тряску устранить не удалось. Экипаж принял решение на производство вынужденной посадки на подготовленную посадочную площадку н.п. Троицкое. Посадка была произведена благополучно.
    По заключению комиссии по расследованию, тряска двигателя явилась следствием:
    - отклонения величин зазоров в механизме газораспределения от допустимых;
    - установки главного дозирующего жиклера диаметром 3,3 мм вместо требуемого 3,5 мм;
    - регулировки высотного автокорректора в сторону уменьшения подачи топлива выше допустимого значения на 0,2 мм;
    - установки зазоров между контактами №1 и №2 прерывателя в магнето менее допустимого по ТУ.
    Указанные дефекты стали результатом нарушений технологии выполнения работ при ремонте на АРЗ-24.
    12.11.01 г. в районе а/п Мирный произошел инцидент с самолетом Ан-2 RA-07649 Мирнинского авиапредприятия акционерной компании "Алмазы России Саха" (Саха (Якутское). ТУ).
    Через 4 минуты после взлета, в наборе высоты началась тряска двигателя. Принятыми мерами тряску устранить не удалось. Экипаж принял решение на посадку в аэропорту вылета, где она была произведена благополучно.
    В процессе расследования было установлено, что в полете произошел отказ цилиндра .№ 5 двигателя. Согласно акта исследования отказавшего агрегата, вероятной причиной отказа цилиндра № 5 и, как следствие "тряски" двигателя явилось попадание постороннего предмета в цилиндр (предположительно корончатой гайки крепления переходника карбюратора - забоины на поверхности донышка поршня и головке цилиндра соизмеримы с геометрическими размерами и профилем корончатой гайки крепления переходника карбюратора). При повторном опробовании двигателя посторонний предмет выведен из цилиндра № 5 с выхлопными газами, о чем свидетельствуют царапины на поверхности клапана выпуска. Попадание постороннего предмета в цилиндр № 5 могло произойти на одном из двух этапов прохождения отремонтированного двигателя:
    - при консервации на Московском АРЗ;
    - при подготовке двигателя к установке на самолет в Мирнинском АП.
    Комиссия по расследованию пришла к выводу, что наиболее вероятной причиной инцидента явилось попадание постороннего предмета в полость картера двигателя при консервации на заводе.
    Конструктивные недостатки двигателя АП1-62ИР, выявленные в ходе многолетней эксплуатации, хорошо известны в эксплуатирующих предприятиях, что позволяет проводить дополнительную дефектацию "слабых звеньев" при техническом обслуживании. Однако отказы, вызванные известными дефектами, продолжали иметь место в отчетном периоде.
    Наиболее опасными явились случаи разрушения паронитовой прокладки 62-10-158 между корпусом носка картера и корпусом привода РПО вследствие ее износа. Данный отказ приводит к выбросу масла на остекление кабины и существенному ограничению видимости экипажа. В предыдущие годы подобный отказ неоднократно приводил к авиационным происшествиям.
    В 2001 году отмечено 2 инцидента, произошедших по этой причине: 17.02.01 с самолетом Ан-2 RA-33630 ГУП "Норильское АЛ" (Красноярское МТУ) в районе Снежногорска и 19.12.01 с самолетом Ан-2 RA-33511 ГУП а/к "Полярные авиалинии" (Саха (Якутское) ТУ) в районе а/п Чокурдах. В обоих случаях удалось произвести вынужденные посадки, которые окончились благополучно только благодаря мастерству и самообладанию экипажей.
    В 2001 году зарегистрирован инцидент с самолетом нового поколения Ил-103 RA-61912 АОЗТ "Научный летно-методический комплекс" (Северо-Западное ОМТУ), который 19.04.01 г. совершил вынужденную посадку на аэродроме Кубинка.
    В горизонтальном полете на высоте 150 метров, возникла сильная вибрация двигателя, сопровождавшаяся падением оборотов с 93% до 80%. В соответствии с РЛЭ экипаж включил насос подкачки, но вибрация двигателя продолжалась. Экипаж, после согласования с диспетчером УВД, произвел благополучную вынужденную посадку на ближайший аэродром.
    В ходе расследования было установлено, что неустойчивая работа двигателя возникла в результате отказа третьего цилиндра двигателя, вызванного отсутствием подачи топлива через впускной клапан из-за обрыва шпилек крепления коромысла впускного клапана. Наиболее вероятной причиной обрыва шпилек стал недостаточный конструктивный запас прочности шпилек, технологическая необеспеченность требуемого "пятна контакта" опорных поверхностей оси коромысла и цилиндра, которые являются конструктивно-производственными недостатками этого двигателя.
    На самолетах Ан-28 и Л-410 все отказы авиационной техники в полете были вызваны конструктивно производственными недостатками. В качестве примеров приведены инциденты, расследование которых закончено:
    17.06.01 в районе а/п Васьково произошел инцидент с самолетом Л-410УВП RA-67553 ГУП 2-й Архангельский ОАО (Архангельское МТУ).
    На этапе снижения с эшелона перехода до высоты круга произошел отказ правого двигателя, сопровождавшийся посторонним повышенным шумом, падение мощности и возникновением вибрации. Экипаж выключил отказавший двигатель и произвел благополучную посадку на аэродроме назначения
    В процессе исследования отказавших агрегатов было установлено, что причиной инцидента явился отказ правого двигателя, который произошел из-за обрыва лопатки турбины компрессора с последующим повреждением рабочих колес и спрямляющего аппарата турбины компрессора, рабочих колес и спрямляющего аппарата свободной турбины. Обрыв лопатки произошел из-за ее конструктивного дефекта.
    17.12.01 после взлета из а/п Советский и набора высоты 120 м экипаж самолета Л-410 RA-67675 ОАО "2-е Казанское АП" (Татарское МТУ) перевел рычаг управления закрылками в положение "убрано", однако закрылки остались выпущенными в положение "18".
    В процессе проведения комплекса работ по поиску неисправности в системе уборки-выпуска закрылков было обнаружено, что величина переходного сопротивления на нормально замкнутых клеммах 1,2 выключателя Д-701 (схемное обозначение 1У) в концевом выключателе закрылков (схемное обозначение Е-2) составляло от 20 до 150 Ом, в то время как величина переходного сопротивления в соответствии с ТУ должна быть не более 1 Ома. Это привело к неустойчивой работе соленоида в электромагнитном кране. Вероятной - причиной завышенного переходного сопротивления на клеммах 1-2 в выключателе Д-710, явилось окисление контактов, вызванное большой наработкой данного выключателя Д-701 (3298 часов).
    

4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ

    
    В 2001 году с вертолетами произошло 18 авиационных происшествий, 7 из которых - катастрофы, приведшие к гибели 36 человек (в том числе: 12 членов экипажей и 2-пассажиров). Кроме того, произошло 103 инцидента.
    Для сравнения: в 2000 году произошло 10 авиационных пpoиcшecтвий, 2 из которых закончились катастрофами с гибелью 2 человек, и 99 инцидентов.
    Приведенные данные свидетельствуют о резком возрастании аварийности на вертолетах в отчетном 2001 году. При этом возросла и тяжесть этих авиационных происшествий: если в 2000 году катастрофой заканчивалось каждое пятое авиационное происшествие с вертолетами, то в 2001 году почти каждое третье авиационное происшествие - катастрофа.
    Сводные данные об авиационных происшествиях и инцидентах на различных типах вертолетов в2001 году приведены в таблице 4.1.
    

Таблица 4.1

Распределение авиационных происшествий и инцидентов с вертолетами в 2001 г. по типам ВС

    
    Из анализа материалов расследования событий с вертолетами следует, что авиационные происшествия и инциденты с вертолетами были вызваны следующими основными причинами:
    - 83% авиационных происшествий и около 22% (23 из 103) инцидентов были связаны с недостатками в работе летного состава;
    - 17% авиационных происшествий и 71% (73 из 103) инцидентов произошли из-за отказов авиационной техники в полете.
    Еще 7% инцидентов явились следствием других различных причин, в том числе: недостатков в работе служб ГСМ, попадания в двигатели и в несущие винты посторонних предметов из-за неудовлетворительного состояния посадочных площадок, отказа наземного светотехнического оборудования и пр.
    Приведенные данные свидетельствуют, что состояние безопасности полетов на вертолетах в 2001 году, как и в предыдущие годы, в первую очередь определялось недостатками в работе летного состава.
    Вместе с тем следует отметить, что в отчетном году возросло число авиационных происшествий с вертолетами из-за отказов авиационной техники в полете. Так, если в 1999году не было таких авиационных происшествий, а в 2000 году по этим причинам произошло 1 авиационное происшествие, то в 2001 году их было 3, или, как указано выше, 17% общего числа АП с вертолетами.
    

Недостатки в работе летного состава вертолетов

    Как следует из приведенных выше данных "фактор экипажа" в 2001 году был определяющим в проблеме обеспечения безопасности полетов на вертолетах.
    В результате ошибок и нарушений летного состава произошло 15 из 18 авиационных происшествий с вертолетами.
    Приведем краткую характеристику условий эксплуатации, в которых экипажами вертолетов были допущены нарушения или ошибки.
    С этой целью были проанализированы этапы полета, на которых произошли АП или инциденты, освещенность в момент события (время суток), метеоусловия, видимость, состояние авиационной техники, квалификация экипажа.
    Распределение событий по этапам полета подтвердило хорошо известную закономерность, что нарушения и (или) ошибки экипажей на этапах взлета или при заходе на посадку (и собственно посадки) в наибольшей степени влияют на безопасность полета. В результате ошибок и нарушений летного состава в 2001 году на этих этапах произошло 73% авиационных происшествий (в том числе 4 из 7 катастроф) и более 64% инцидентов.
    Анализ других условий эксплуатации показал, что преобладающее число событий (67% авиационных происшествий и 78% инцидентов) произошло в светлое время суток и в простых метеоусловиях. В трех авиационных происшествиях, которые произошли при полетах в СМУ, эти условия-были хуже допустимых согласно ограничениям РЛЭ вертолетов Ми-8 или Ми-2.
    Еще одним условием эксплуатации, существенно повлиявшим на безопасность полетов вертолетов в 2001 году, явилось состояние посадочных площадок и местности, над которой производилось маневрирование на малой высоте. Так 3 авиационных происшествия из 9, которые произошли в период зимней навигации, имели место при выполнении полетов над поверхностью, покрытой рыхлым снегом. При этом даже в простых метеоусловиях из-за образована снежного вихря экипажи попадали в условия с сильным ограничением видимости.
    14 из 15 (более 93%) авиационных происшествий с вертолетами произошли при полетах на полностью исправных воздушных судах. Только в одном событии на возникновение и развитие аварийной ситуации, кроме нарушений экипажа повлияли также, отказы систем сигнализации о параметрах работы топливной системы вертолета.
    Оценка опыта командиров вертолетов показала, что в подавляющем большинстве случаев, как авиационных происшествий, так и инцидентов, пилотирование вертолета осуществляли пилоты I класса с большим опытом работы.
    В 14 из 15 АП командирами вертолетов были пилоты 1 класса, общий налет которых превышал 9000 часов, и при этом в 11 АП налет пилотирующего в качестве КВС на вертолетах Ми-8 был более 4500 час.
    Не менее показательны и результаты анализа опыта командиров ВС, ошибки или нарушения которых привели к инцидентам. Так же, как и в АП, более чем две трети инцидентов произошли, когда командирами вертолетов были пилоты с большим опытом (в качестве КВС Ми-8 - более 2300 час.), при этом половина КВС - пилоты с общим налетом в диапазоне от 10700 часов до 14300 часов.
    Особо необходимо остановиться на вопросах, связанных с деятельностью командно-летного и инструкторского состава при нахождении его на борту вертолета в составе экипажа.
    В директивных документах гражданской авиации Российской Федерации и анализах состояния безопасности полетов неоднократно обращалось внимание на существенное негативное влияние на состояние аварийности гражданской авиации действий или, наоборот, бездействий, части командно-летного и инструкторского состава.
    Статистические данные об авиационных происшествиях и инцидентах с вертолетами в 2001 году показывают, что эти вопросы по-прежнему остаются одной из актуальных проблем обеспечения безопасности полетов.
    Так в ответном году 4 из 15, то есть более одной четверти авиационных происшествий с вертолетами, связанных с недостатками в работе летного состава, произошли, когда в составе экипажа находился проверяющий. При этом одно из них закончилось катастрофой.
    Не менее характерна и статистика инцидентов, связанных с недостатками в работе летного состава вертолетов: почти 40% этих инцидентов (9 из 23) произошли при нахождении на борту в качестве члена экипажа проверяющего или пилота-инструктора.
    Приведенные данные свидетельствуют о безответственном отношении части командно-руководящего состава ряда авиапредприятий - эксплуатантов воздушного транспорта к формированию экипажей и их формальному отношению к выполнению своих обязанностей в полете в качестве проверяющих и инструкторов.
    Анализ материалов авиационных происшествий и инцидентов с вертолетами в 2001 году, связанных с "фактором экипажа" показал, что в описанных выше условиях эксплуатации они явились следствием сочетания двух или трех основных групп факторов:
    - нарушений требований документов, регламентирующих правила выполнения полетов и правил эксплуатации авиатехники;
    - низким уровнем производственной дисциплины;
    - необоснованных и (или) неправильных решений экипажей в полете;
    - ошибок в технике пилотирования и управлении системами ВС в полете;
    - отсутствия должного взаимодействия в экипаже;
    - неправильной оценки условий безопасности при выполнении взлета и посадки, ошибок и нарушений при подборе посадочных площадок и определения состояния подстилающей поверхности.
    - неудовлетворительной оценкой метеоусловий и переоценкой своих возможностей в сложных метеоусловиях.
    Игнорирование требований документов, регламентирующих летную работу, явилось определяющим в причинах 3-х из 15 авиационных происшествий.
    Одними из характерных нарушений экипажами вертолетов правил выполнения полетов в авиационных происшествиях 2001 года стали: принятие решения на вылет при прогнозе, не обеспечивающем безопасное выполнение полета, и невыполнение или несвоевременное выполнение требований НПП ГА-85 о прекращении выполнения задания при встрече метеоусловий хуже установленного минимума.
    09.11.2001года экипаж вертолета Ми-8 RA-27021 ПК АП "Дельта-К" (Саха (Якутское) ТУ ВТ МТ РФ) в составе: командира ВС (командира летного отряда) Кабанова С.М., второго пилота Павлинина В.В. и бортмеханика Позднякова С.Т. выполнял транспортно-связной полет по маршруту: а/п Нерюнгри (Чульман) - точка Ытымджа - а/п Нерюнгрн, по заявке "заказчика" ГТГП "Южякутгеология".
    Полет выполнялся в горной местности. В процессе расследования установлено, что экипаж преднамеренно выполнял полет по спрямленному маршруту, отличному от ранее заданного (обходного). При этом детальной ориентировки и счисления пути не вел, на информацию службы УВД об уклонении от линии заданного пути не реагировал. Задатчик сигнализатора радиовысотомера не был установлен на безопасную высоту. Полет выполнялся с использованием GPS.
    При ухудшении метеоусловий до значений, не соответствующих требованиям НИИ ГА-85 для полета по ПВП, экипаж выполнение полетного задания не прекратил и продолжил выполнение полета. Через 31 минуту после взлета, вертолет столкнулся со склоном горы и полностью разрушился. Все находившиеся на борту (три члена экипажа и восемь пассажиров погибли).
    По заключению комиссии по расследованию:
    Катастрофа произошла вследствие попадания вертолета в сложные метеорологические условия и потери экипажем визуального контакта с землей при выполнении полета в горной местности ниже безопасной высоты, что привело к столкновению ВС со склоном горы.
    Авиационное происшествие было обусловлено сочетанием следующих неблагоприятных факторов:
    - выполнение экипажем полета по спрямленному маршруту, отличному от ранее заданного (обходного), на высоте ниже безопасной;
    - неправильное решение КВС на продолжение полета в метеоусловиях, не соответствующих его минимуму;
    - неустановка экипажем задатчика опасной высоты на радиовысотомере в соответствии с требованиями РЛЭ вертолета Ми-8.
    Кроме того, комиссия отметила несоответствие прогноза фактической погоде по району работ.
    29.11.2001 года на вертолете Ми-2 RA-23656 Общественной организации "Таймыртур-Авиатранс" АОН (Красноярское МТУ ВТ МТ РФ) выполнялся транспортно-связной полет по маршруту: Валек - Пелятка - Факел. Взлетная масса вертолета составляла 3887 кг и превышала максимально-допустимую на 337кг.
    Вылет вертолета был задержан на 2 часа 39 мин. из-за несоответствия фактической погоды на аэродроме Валек (нижняя граница облачности и видимость были менее установленного минимума для полетов вертолетов Ми-2 , минимум Нобл=300м, вид. 5000м) и прогноза погоды по маршруту, предусматривающего обледенение в осадках. После улучшения фактических метеоусловий  на аэродроме Валек, КВС Кривдин В.Г. в 05 ч 39 мин произвел взлет. Несмотря на задержку с вылетом в течение более 2 часов, КВС, в нарушение НПП ГА-85 п.5.5.5, никакой информации для подтверждения ранее принятого решения на вылет диспетчеру КДП не передавал.
    В 06 ч 11 мин, войдя в зону УВД аэродрома Дудинка, КВС доложил, что следует на высоте 150 м по давлению 751мм.рт.ст.
    Комиссией по расследованию установлено, что  полет  проходил  в условиях обледенения и ограниченной видимости.
    Вместо возврата на аэродром вылета из-за наличия обледенения и ограниченной видимости, КВС продолжил выполнение полета на высоте не более 100 м, контролируя высоту по радиовысотомеру, а нахождение на маршруте - по GPS.
    В дальнейшем, выход из зоны не доложил, на неоднократные вызовы диспетчера и экипажей вертолетов, выполнявших полеты в данном районе, не отвечал.
    Вертолет был обнаружен поисковым вертолетом Ми-8 30.11.2001г. в 18 км от аэродрома Дудинка разрушенным. Командир вертолета и пять пассажиров погибли, один пассажир (женщина) в тяжелом состоянии доставлена в больницу г. Дудинка.
    При осмотре разрушенных фрагментов вертолета, на лопастях несущего винта, ВНА двигателей, визуальном указателе обледенения обнаружено отложение полетного обледенения толщиной до 10-15 мм.
    Полетная масса вертолета в момент выключения из-за обледенения правого двигателя превышала максимально допустимую РЛЭ вертолета Ми-2 на 189 кг, а для продолжения горизонтального полета на одном двигателе на 379 кг.
    Из-за обледенения несущие свойства лопастей НВ были резко снижены.
    Возникший из-за обледенения помпаж и последующее выключение правого двигателя, обледенение вертолета, повышенная полетная масса и потеря аэродинамических характеристик лопастей НВ, привели к снижению вертолета с большой вертикальной скоростью и к столкновению с заснеженной земной поверхностью.
    Комиссия по расследованию определила, что причиной авиационного происшествия явился отказ правого двигателя вследствие его обледенения и невозможности продолжения полета на обледеневшем вертолете на одном двигателе с полетной массой, превышающей предельно допустимую для о дно двигательного полета, чему способствовало сочетание следующих факторов:
    - вылет по прогнозу погоды, не соответствующему по предельно допустимым условиям летной эксплуатации вертолета Ми-2 в условиях обледенения;
    - превышение предельно допустимой взлетной массы вертолета;
    - невыполнение требований РЛЭ в части эксплуатации ПОС вертолета Ми-2 в полете;
    - попадание вертолета в условия интенсивного обледенения и неприятие КВС своевременного решения на выход из него, что привело к обледенению вертолета и двигателей,
    Показательным в части последствий ненадлежащего контроля со стороны руководящего состава авиапредприятий за действиями экипажей, находящихся на оперативных точках, явилось авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом Ми-2 RA-20875 ЗАО "Иртышавиатранс" (Приобское МТУ ВТ МТ РФ) 22.07.2001 года в районе н.п. Октябрьское (Ханты-Мансийский автономный округ).
    Экипаж в составе командира воздушного судна (КВС) Л.Е. Иванова и бортмеханика Р.А. Чалилова выполнял полет по санзаданию. Пассажиров на борту не было. Погода по маршруту и в пунктах посадки соответствовала уровню подготовки КВС и не препятствовала выполнению задания.
    После набора высоты 100м КВС доложил диспетчеру о выполнении взлета и получил от него условия полета.
    В процессе расследования установлено, что КВС не выполнил указания диспетчера о занятии высоты 300м, а продолжил полет на высоте около 100м. После 9 минут полета на этой высоте вертолет начал плавно снижаться и на высоте 18-20м столкнулся с деревом. После столкновения вертолет, набрав высоту 120-150м, упал на землю и полностью разрушился. КВС Л.Е. Иванов получил тяжелые травмы, а бортмеханик Р.А. Чалилов погиб.
    Установлено, что в день катастрофы экипаж выполнил три несанкционированных полета. Первый из них выполнен как контрольно-испытательный (КИП) после замены на вертолете главного редуктора, хотя КВС не имел для этого соответствующей подготовки.
    Комиссия установила, что накануне, 20 и 21 июля экипаж употреблял спиртные напитки, что подтверждено медицинской экспертизой.
    Исследование разрушенного вертолета показало, что вертолет был исправен. Все разрушения и повреждения произошли в результате столкновения вертолета с препятствием и землей.
    Причиной неадекватных действий КВС по управлению вертолетом (полет по маршруту на высоте ниже заданной диспетчером, снижение до высоты 20 м, поздняя реакция на предотвращение столкновения с препятствием) комиссия откосит к частичной потере работоспособности экипажа вследствие употребления спиртных напитков накануне полетов.
    Катастрофа вертолета Ми-2 явилась следствием допущенного экипажем снижения до высоты ниже безопасной из-за нарушения экипажем предполетного режима и выполнения полета в состоянии алкогольного опьянения.
    Следствием грубых нарушений требований воздушного законодательства и установленных правил выполнения полетов стало авиационное происшествие с вертолетом Ми-8 RA-22593, принадлежащим предпринимателю Подоксенову Виктору Николаевичу. Этот вертолет потерпел аварию 29 октября 2001 года в 05 ч. 10 мин. после взлета с площадки, расположенной в 8-ми км южнее н.п. Соболево (Камчатка).
    Экипаж вертолета Ми-8 RA-22593 в составе: КВС Подоксенов В.Н., 2-ой пилот Клюнин К.Л. и бортмеханик Киселев В.М. выполнял полет по маршруту - н.п. Коряки - н.п. Соболево.
    На борту вертолета находился груз весом около 2000 кг, пассажиров не было. Подготовка к полету проводилась с нарушением практически всех документов, определяющих организацию летной работы, в том числе:
    - заявка на выполнение полета в ОрВД не подавалась;
    - задание на выполнение данного полета оформлено не было;
    - предполетная подготовка не проводилась,
    - диспетчерского разрешения на вылет экипаж не получал.
    После посадки и разгрузки на площадке "Русь" в н.п. Соболево на борт вертолета были взяты 2 неоформленных пассажира.
    Комиссия по расследованию установила, что Подоксенов В.Н. с июня 2001 года по октябрь включительно, не имея сертификата эксплуатанта, лицензий на деятельность, сертификата летной годности Гражданского ВС, а также штатного экипажа и инженерно-технического персонала, примерно один раз в месяц выполнял несанкционированные полеты.
    Подоксенов В.Н. без учета профессиональной подготовки экипажа и требований, предъявляемых к летному составу (п. 5.1.3 Руководства ОЛР-87 г.) начал готовиться к вылету. Бортмеханик Киселев В.М. самостоятельно занимался технической подготовкой ВС. Задание на полет не выписывалось. В процессе подготовки экипаж медицинский осмотр не проходил.
    Официальную метеоинформацию по району полета экипаж не получал, что не соответствует требованиям п. 4.4.16 НПП ГА - 85.
    КВС план полетов не подавал, разрешения у ОрВД на выполнение полета не запрашивал. Информацию об аэронавигационном обеспечении на аэродромах и МВЛ не получал. Подоксенов В.Н., по его словам, прослушал по КБ радиостанции "эфир" и определил, что по маршруту полета воздушных судов нет.
    Экипаж полетной карты не имел, навигационные расчеты не выполнял. Таким образом, Подоксенов В.Н. не выполнил свои обязанности, изложенные в п. 3.6.8 НПП ГА-85, члены экипажа также не выполнили свои обязанности при подготовке к вылету согласно п.п. 3.6.10 и 5.12 НПП ГА-35.
    Находившийся на борту ВС груз, по показаниям экипажа, не взвешивался, швартовочной сеткой закреплен не был. Проанализировать этот полет не представилось возможным, т.к. на борту вертолета отсутствовали средства полетной информации, которые были сняты по указанию Подоксенова В.Н.
    Через 10 минут полета, по показаниям членов экипажа, на высоте 100-120 м и cкopоcти 200 км/ч, на удалении 57 км от площадки "Русь" вертолет попал в интенсивные ливневые осадки в виде снежного заряда. По прогнозу погоды в этом районе прогнозировалась ливневые осадки с видимостью 3000 м, при температуре наружного воздуха -1°... - 3 °С.
    При входе в снежный заряд произошло самопроизвольное выключение правого двигателя, КВС дал команду бортмеханику запустить правый двигатель, но через 2-3 секунды выключился и левый двигатель.
    КВС произвел вынужденную посадку на режиме самовращения несущего винта в поле на заснеженный кочкарник. При приземлении вертолет получил значительные повреждения.
    В результате АП два члена экипажа (2-ой пилот, бортмеханик) и один пассажир получили травмы.
    О вынужденной посадке КВС Подоксенов В.Н. никому не сообщил. По сотовому телефону он связался с пилотом Феодосовым С.В. и попросил его прилететь на место АП на вертолете Ми-2, который также принадлежал Подоксенову В.Н.
    30.10.01 экипаж я пассажиры вертолета Ми-8Т RA-22593 были эвакуированы с места АП вертолетом Ми-2 с бортовым номером 03, выполнение полета которого также не было санкционировано.
    КВС с авиатехником, который прилетел на Ми-2, демонтировали все приборы с аварийного вертолета.
    По прибытию в н.п. Коряки КВС Подоксенов В.Н. о происшествии никому не доложил.
    После установления факта происшествия 01.11.01 была организована комиссия по расследованию.
    При расследовании комиссией была изучена профессиональная подготовка членов экипажа Подоксенова В.Н., и было установлено, что с января 2001 года профессиональной подготовкой в экипаже никто не занимался. В летных делах и летных книжках членов экипажа последние записи о проверках и их деятельности были оформлены в марте 2000 года. ВЛП - 2001 года и ОЗП - 2001-2002 года члены экипажа не проходили, что не соответствует п.п. 4.5.4 Руководства по ОЛР.
    У второго пилота Клюнина К.Л. срок действия свидетельства пилота закончился 24 мая 2001 года. Таким образом, Клюнин К.Л. в соответствии с п. 2.3.3 НПП ГА - 85 и согласно п. 6.1.5 Руководства по ОЛР не имел права выполнять полеты в качестве второго пилота.
    Бортмеханик Киселев В.М. не проходил полугодовой медицинский осмотр и в соответствии с 4.12.8. НПП ГА - 85 не имел права выполнять полеты.
    Официальные перерывы в полетах у Подоксенова В.Н. в 2001 году достигали более 90 суток, проверка техники пилотирования после перерыва не выполнялась, свой минимум для полетов по ПВП не подтверждал. В соответствии с п.п. 4.5.3.4.4 и 6.1.5 Руководства по ОЛР Подоксенов В.Н. не имел права на выполнение самостоятельных полетов.
    Предварительная подготовка к полетам экипажем в сроки, изложенные п. 3.6.2 НПП ГА - 85 и в объеме п. 3.6.3 НПП ГА - 85, п.п. 7.3.1, 7.3.4, 7.3.5 Руководства по ОЛР - 87, п. 3.4.4 НШС ГА - 86, не проводилась,
    Подготовка ВС к данному полету и его исправность документами не подтверждается: карт - нарядов и бортжурнала нет, что не соответствует требованием п. 2.2.3 НТЭРАТ - 93.
    Авиационное происшествие стало возможным вследствие бесконтрольного незаконного использования вертолета его владельцем с нарушением нормативных документов, определяющих техническую и летную эксплуатацию ВС.
    Период зимней навигации 2001 года снова показал, что в ряде авиапредприятий недостаточно уделяется внимание вопросам подготовки экипажей по выполнению взлетов и посадок в условиях возможного образования снежного вихря.
    В 2001 году в событиях, происшедших вследствие потери пространственной ориентировки в условиях ухудшения видимости при образовании снежного вихря, типичными явились нарушения экипажами требований по пилотированию и неправильные решения из-за отсутствия должного взаимодействия в экипаже.
    Taк, 24.02.2301 годя при взлете с площадки подобранной с воздуха, произошла катастрофа вертолета Ми-8 RA-06125 ООО "МАП Авиагарант" (Приобское МТУ ВТ МТ РФ), в составе экипажа которого находился проверяющий.
    Обстоятельства и причины этого события подробно изложены в "Информации о состоянии безопасности полетов в ГА РФ за январь-апрель 2001г.".
    Напомним, что площадка, с которой взлетал вертолет, была расположена на замерзшем болотистом берегу водоема, покрыта снегом глубиной до 1м и окружена сплошным лесом с высотой деревьев до 25м.
    Взлетная масса вертолета позволяла экипажу выполнить взлет вне зоны влияния воздушной подушки. Однако, проверяющий принял решение на выполнение взлета в зоне влияния воздушной подушки.
    Активное пилотирование в процессе взлета осуществлял проверяющий с правого пилотского кресла.
    В процессе выполнения разгона вертолета вдоль берега возник снежный вихрь высокой интенсивности. При этом экипаж полностью потерял пространственное положение вертолета. Не контролируя расстояние до деревьев, находившихся на возвышенном берегу прямо по курсу взлета, во избежание столкновения с ними, пилотирующий начал выполнять отворот влево, в процессе которого вертолет достиг угла тангажа 35° на кабрирование и левого крена более 60°. Выполнив разворот на 130° влево, вертолет на удалении ~ 120м от западного (левого по направлению взлета) берега столкнулся с верхушками деревьев. На удалении 110м от точки первого касания верхушки дерева произошло столкновение вертолета с поверхностью земли.
    В результате один пассажир погиб, остальные пассажиры и члены экипажа получили телесные повреждения различной степени тяжести, вертолет полностью разрушен.
    Комиссия по расследованию авиационного происшествия определила, что катастрофа стала следствием следующих факторов:
    - нарушение экипажем требований РЛЭ Ми-8 п. 4.9.3.3, дающих однозначные рекомендации по производству взлета в условиях снежного вихря;
    - выполнение взлета с площадки, не отвечающей требованиям безопасности в части соотношений высоты и удаленности препятствий при взлете (в нарушение п.4.14.21 РЛЭ Ми-8);
    - неправильный выбор проверяющим метода взлета по вертолетному в зоне влияния воздушной подушки в условиях возможного возникновения снежного вихря;
    - несоблюдение членами экипажа технологии работы и должного уровня взаимодействия в условиях снежного вихря, в результате чего экипажем была допущена потеря пространственного положения вертолета и уклонение вертолета в сторону препятствий;
    - несоразмерные действия проверяющего органами управления с целью избежать столкновения с препятствиями, которые привели к созданию недопустимых левого крена и тангажа, результатом чего явилась потеря высоты и столкновение ВС с деревьями.
    Ярким примером не только неправильных решений командира вертолета, но и нарушений взаимодействия в экипаже стала авария вертолета Ми-8 ГА-24210 ФГУП "Томскавиа" (Западно-Сибирское ОМТУ ВТ МТ РФ), которая произошла 08.02.2001 года в 04.25 UTC в районе устья реки Тайжо Томской области.
    Экипаж выполнял транспортно-связной полет по перевозке вахты и охотника. На борту находилось 3 члена экипажа, 17 пассажиров и 924 кг груза.
    Перед посадкой на площадку Тайжо экипаж выполнил два круга для ее осмотра и приступил к выполнению захода на посадку.
    Анализ содержания внутрикабинных переговоров экипажа показывает, что подготовка к посадке не содержала ряда обязательных элементов, предусмотренных РЛЭ (п.4.9 "Особенности полетов на пыльных, песчаных и заснеженных площадках", контрольная карта 9.7.2.5. "Перед посадкой на площадку, подобранную с воздуха") и Инструкцией по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8 (Полеты при наличии пыльного или снежного вихря). При этом не было обращено внимание экипажа на возможность образования снежного вихря, не был определен наземный ориентир для посадки, экипаж на готовность к возможному переходу на пилотирование по приборам нацелен не был, не была выполнена проверка исправности авиагоризонтов.
    В процессе снижения бортмеханик покинул свое рабочее место и перешел к двери грузовой кабины.
    Находясь вне пилотской кабины, он не мог контролировать переднюю полусферу, докладывать о высоте и скорости полета, курсе, крене, величине оборотов несущего винта, прохождении вертолета над препятствием, о возможности дальнейшего снижения, как того требует "Инструкция по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8". Таким образом, один из членов экипажа был фактически исключен из участия в процессе контроля пространственного положения вертолета на сложном этапе посадки.
    Содержание внутрикабинного радиообмена между членами экипажа свидетельствует о том, что второй пилот необходимой помощи командиру вертолета не оказывал.
    При подготовке к посадке КВС сообщил экипажу выбранный вид посадки - по-вертолетному, без влияния воздушной подушки. Однако фактически это решение реализовано не было.
    Анализ материалов средств объективного контроля показал, что в нарушение требований Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8 КВС при взлете в аэропорту Колпашево и при посадке на п.п. Пески также не реализовал выбранного ранее метода выполнения взлета и посадки.
    При выполнении расчета на посадку экипаж допустил ошибку. В результате этого произошел перелет границы площадки. Сместившись на 10-12 метров назад, КВС предпринял первую попытку приземления.
    По объяснению КВС, к моменту зависания вертолета визуальный контакт с наземными ориентирами был потерян. В нарушение требований п. 4.9 РЛЭ вертолета Ми-8, предписывающих в этих условиях принятие мер по выходу из зоны вихря, командир вертолета продолжил действия по завершению посадки.
    Первое приземление вертолета произошло на правую опору шасси с возникновением сначала правого, а затем интенсивного левого кренения.
    Переместившись влево на 25 метров, экипаж предпринял вторую попытку произвести посадку в условиях снежного вихря, которая также завершилась решением командира на отделение вертолета от земли.
    С момента повторного отделения вертолета от земли командиром вертолета был полностью потерян визуальный контакт с землей, и последующие его действия привели к развитию значительного правого крена и удару лопастей НВ о землю.
    В результате столкновения с землей вертолет получил значительные повреждения.
    Экипаж вертолета и 15 пассажиров получили телесные повреждения различной степени тяжести.
    Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих неблагоприятных факторов:
    - невыполнение технологии подготовки к посадке на заснеженную площадку, при которой предусмотрено акцентирование внимания членов экипажа на возможности образования снежного вихря и назначение конкретных ориентиров на площадке, которые будут использоваться для определения пространственного положения вертолета;
    - невыдерживание параметров запланированного вида посадки по-вертолетному вне зоны влияния "воздушной подушки" и, как следствие, выполнение зависания вертолета на малой высоте, что привело к попаданию вертолета в зону сильного снежного вихря, исключившего возможность визуального наблюдения естественного горизонта и наземных ориентиров;
    - попытки завершения процесса посадки вертолета при потере пространственной ориентации в условиях снежного вихря, вместо принятия мер по выходу из снежного вихря и уходу на второй круг;
    - недостаточное взаимодействие членов экипажа, выразившееся в отсутствии своевременного информирования о видимости земли, параметрах полета и пространственном положении вертолета.
    Распространенным фактором авиационных происшествий и инцидентов с вертолетами в 2001 году, явились нарушения экипажами требований по подбору посадочных площадок с воздуха, ошибки в технике пилотирования, недостаточная осмотрительность, неправильное определение ветровой обстановки при заходе на посадку, а также неправильные решения из-за отсутствия должного взаимодействия в экипаже.
    К таким событиям относятся: авария вертолета Ми-8 RA-24240 Мирнинского АП (Саха (Якутское) ТУ ВТ РФ) 17.05.2001г., авария вертолета Ми-2 RA-23380 ЛАП "Ржевка" (Северо-Западного ОМТУ ВТ РФ) 04.07.2001г., авария вертолета Ка-26 RA-24328 ОАО "Транссибнефть АОН" (Красноярское МТУ ВТ РФ) 09.08.2001г.
    Перечисленные авиационные происшествия подробно освещены в информациях по безопасности полетов за 2001 год.
    Отметим лишь, что авария вертолета Ми-8 RA-24240 Мирнинского АП произошла из-за недостаточной осмотрительности экипажа при выполнении посадки на подобранную с воздуха площадку в пределах населенного пункта и ошибки проверяющего, пилотировавшего вертолет, выразившейся в резком изменении пространственного положения вертолета (увеличения угла тангажа до 19° на кабрирование) на малой высоте при попытке избежания столкновения с внезапно попавшим в поле зрения препятствием в непосредственной близости по курсу посадки.
    Авария вертолета Ми-2 RA-23380 ЛАП "Ржевка" (Северо-западного ОМТУ ВТ РФ) 04.07.2001г. также произошла при посадке на подобранную с воздуха площадку.
    При подлете к площадке в районе реки Сидоровка командир вертолета принял решение выполнить посадку без прохода над ней и избрал способ посадки - с использованием влияния "воздушной подушки". Площадка имела ограниченные подходы, была расположена в каньоне реки с извилистыми берегами и сложным рельефом местности с превышениями до 150-180м и склонами до 30°.
    Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:
    - нарушение экипажем требований п.4.7.1.01(3) и РЛЭ вертолета Ми-2 выразившееся в выполнении захода на посадку без предварительного определения состояния площадки;
    - выполнение посадки с попутным ветром, наиболее вероятно превышающим ограничения РЛЭ вертолета Ми-2;
    - нарушение экипажем требований Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа вертолета Ми-2, выразившееся в невыполнении бортмехаником своих обязанностей при заходе на посадку.
    Авария вертолета Ка-26 RA-24328 ОАО "Транссибнефтъ АОН" (Красноярское МТУ ВТ РФ) 09.08.2001г. произошла при взлете с площадки, окруженной по периметру значительными препятствиями (металлический резервуар, ряд часто посаженных деревьев высотой до 20 м, линия электропередачи, служебные здания).
    КВС, имея относительно небольшой опыт самостоятельных полетов на данном типе (456 часов), проявил излишнюю самоуверенность, переоценил свои профессиональные возможности, не оценил расположение препятствий и фактические условия для взлета и принял ошибочное решение произвести взлет с площадки вне зоны влияния "воздушной подушки" с пассажирами на борту, хотя имел возможность производить взлет при более благоприятных условиях с основной площадки, расположенной на расстоянии 100 метров от данной и позволяющей выполнять взлеты в зоне влияния "воздушной подушки".
    В результате вертолет столкнулся лопастями НВ с металлическим резервуаром, произвел грубую посадку и в дальнейшем сгорел.
    

Инциденты с вертолетами из-за ошибок и нарушений экипажей

    В 2001 году произошло 23 инцидента с вертолетами, связанные с недостатками в работе летного состава, в том числе 2 серьезных.
    В отчетном году по-прежнему значительное число инцидентов стало следствием выполнения полетов в условиях хуже установленного минимума, полетов на высоте ниже безопасной и нарушений правил полетов по ОПВП. По этим причинам произошло 6 инцидентов.
    Например, 22.08.2001 года произошел инцидент с вертолетом Ми-8 RA-25162 ГУП "Комиавиатранс" (Коми ТУ) при выполнении аэровизуального, транспортно-связного полета.
    В процессе расследования комиссия выявила ряд нарушений требований руководящих документов при выполнении полета.
    Решение выполнить полет как тренировочный к аэровизуальным полетам, учитывая наличие на борту ВС пассажиров и отсутствие наблюдателя со стороны заказчика, противоречило требованиям п. 10.3.10. НПП ГА-85 и зад.9 ППЛС-Ми-8. Нарушались положения п.10.3. НПП ГА-85 п.п. 10.3.3. 10.3.4. в части организации полетов по выполнению воздушных съемок.
    Перед вылетом командир ВС и проверяющий - командир АЭ, в нарушение п. 5.5.12 НПП ГА-85, несмотря на прогнозирование погоды 150х2000м и тумана с видимостью 800 метров принимают решение на вылет.
    Диспетчер АДП выдал диспетчерское разрешение на вылет, несмотря на значение минимума в задании на полет 200х3000 м по причине ошибочной уверенности в наличии у проверяющего личного минимума погоды 100х1000 и его правомерности выполнять данный полет.
    Проверяющий - командир АЭ, имевший личный минимум погоды 100х1000м, потерял право полетов по данному минимуму в декабре 2000 г. по причине его негюдтверждения с декабря 1999 года.
    После вылета с 15-ю пассажирами и 475 кг багажа на борту осуществлялся полет над водным пространством около 60 километров (пересечение Байдарацкой губы Карского моря). При этом полетная масса, в нарушение п. 2.5.1.2. (рис. 6.6.1) РЛЭ Ми-8Т, превышала предельную полетную массу примерно на 600 кг. Несмотря на объяснения членов экипажа и руководителя линейной станции о наличии на борту ВС спасательных жилетов, это не было документально подтверждено. В расчете полетной массы спасательные жилеты экипажем не учитывались. Таким образом, полет вертолета над водным пространством по определению комиссии осуществлялся с нарушением требований п.8.1.10. HПП ГА-85 без спасательных жилетов. Водную подготовку, в соответствии с приказом ФАС России от 14.07.98г. № 285, экипаж в установленные сроки не проходил.
    Комиссия по расследованию пришла к выводу, что инцидент произошел в результате следующих нарушений экипажа и проверяющего:
    - правил принятия решения на вылет (п.5.5.12 HПП ГА-85);
    - минимума по виду авиационных работ (п. 2.7.10, 2.7.11 HПП ГА-85г) и расчетной безопасной высоты полета;
    - правил полетов над водной поверхностью (п. 8.1.10.2 НПП ГА-85г);
    - проверяющим - требований ППЛС В - 99г вертолета МИ-8;
    Ряд инцидентов стал следствием низкого уровня профессиональной подготовки летного состава, нарушения технологии взаимодействия экипажа, а также ошибок пилотов в технике пилотирования при посадке и взлете с площадок, подобранных с воздуха, которые приводили к столкновению несущим или рулевым винтами с различного рода препятствиями или объектами на земле. В результате ошибок и нарушений летного состава на данных этапах полета в 2001 году произошло б инцидентов.
    Так, 25.05.2001 года, экипаж вертолета Ми-8 RA-22536 000 а/к "Камчатские АЛ" (Камчатское МТУ) выполнял авиационные работы по выполнению воздушных съемок. Посадка производилась в районе озера Паланское на площадку, подобранную с воздуха, с превышением 250 метров над уровнем моря, в пересечённой, горной местности, на берегу небольшого озера. Поверхность площадки - болотистый грунт, покрытый мелким кустарником. При выводе коррекции и перевода  двигателей на режим малого газа произошло проваливание основных колёс шасси вертолёта с последующим касанием хвостового винта о воду. Далее, из-за разбалансировки вертолета и его раскачки, произошло касание несущим винтом поверхности площадки и озера, в результате чего он начал разрушаться. Для избежания более серьезных последствий экипаж выключил двигатели. Вертолет частично скатился в озеро и остановился в притопленом положении на колесах. Экипаж и пассажиры не пострадали.
    Причиной серьезного авиационного инцидента с вертолетом Ми-8 RA-22536, явилась несогласованность действий КВС и бортмеханика при посадке на площадку с малопрочным грунтом (нарушение требования НПП ГА-85 п.7.7.13), что привело к проваливанию основных колес шасси, увеличению тангажа, касанию ХВ и НВ поверхности воды и земли с последующим их разрушением. Сопутствующей причиной явилось невыполнение КВС рекомендаций РЛЭ Ми-8Т п.4.14.15 о необходимости уменьшения общего шага НВ при таких посадках - ступенчато, с многократным его увеличением и последующим сбросом - для получения уверенности в устойчивом положении вертолета на малопрочном грунте.
    Результатом характерных ошибок экипажа в определении метода взлета с площадки ограниченных размеров стало повреждение НВ вертолета Ми-8 RA-24562 ГУП а/к "Полярные авиалинии" (Саха (Якутское) ТУ) от 10.08.2001 года.
    При выполнении взлета экипаж допустил просадку вертолета. В результате этого вертолет лопастями НВ зацепил деревья. Не произведя посадки, экипаж принял решение следовать до базовой площадки "Наледная" (расстояние 33 км).
    После посадки были выявлены повреждения законцовок и секций №20, .№21 всех лопастей несущего винта.
    В истекшем году по аналогичным причинам, произошли также инциденты с вертолетами: Ка-26 RA-19604 ООО АП "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР) 05.04.2001г в районе н.п. Будоговище Тульской области, Ми-2 RA-20857 ГУП "Комиавиатранс" (Коми ТУ) 17.04.2001г в районе населенного пункта Емва (Республика Коми), Ми-8 RA-22637 ГУАП "Нижневартовское АП" (Приобское МТУ) 17.06.2001года в районе Новоганска Тюменской области, серьезный инцидент с вертолетом Ми-8 RA-22590 ФГУП "Томскавиа" (Западно-Сибирское ОМТУ) 30,06.1001 года на площадке "Озеро Нянолто" Томской области.
    В течение 2001 года продолжали повторяться инциденты, связанные с нарушением правил эксплуатации авиационной техники экипажами вертолетов.
    Так 04.08.2001г. при запуске двигателя №1 вертолета Ми-8Т RA-22872 ГУП а/к "Башкирские авиалинии" (Приволжское ОМТУ) произошло зависание оборотов двигателя (п=28%) с последующим забросом температуры выходящих газов (Твг=571 гр.), что выходит за ограничения РЛЭ Ми-8Т.
    Бортмеханик при запуске двигателей своевременно не определил по показаниям приборов зависание оборотов турбокомпрессора и заброс температуры выходящих газов, запуск не прекратил.
    Комиссия по расследованию при анализе ситуации отметила, что данному событию способствовали: высокая температура наружного воздуха (+26 град.) и попутно-боковой ветер (140 град.; 5 м/с. порывы 10 м/с), что, хотя и не выходило за пределы, установленные в РЛЭ, но не получило необходимой оценки со стороны экипажа при запуске двигателя.
    По заключению комиссии по расследованию причиной инцидента явилось несвоевременное выключение левого двигателя бортмехаником при запуске и недостаточный контроль за процессом запуска со стороны командира ВС и второго пилота.
    Данный случай был выявлен только 09.08.2001 года при анализа средств объективного контроля.
    Аналогичное событие было зафиксировано 07.08.2001г. на вертолете Ми-8Т RA-22858 также ГУП а/к "Башкирские авиалинии"  (Приволжское ОМТУ). При запуске левого двигателя от бортовых аккумуляторных батарей бортмеханик допустил заброс температуры газов Тз до 615°С в течении 0,5 сек. при Nт.к. == 61,9 %. При этом выход параметров двигателя на запуске за пределы ограничений (по РЛЭ - Тз на запуске должно быть <600°С) в бортовом журнале бортмеханик не зафиксировал, т.е. ИТП в известность не поставил. Вертолет продолжал выполнять производственные полеты в течение 10-ти последующих дней. Указанное событие было выявлено только 17.08.2001 г. после доставки бортового накопителя системы БУР1 с оперативной точки, где вертолет выполнял задание.
    

4.2.0тказы авиационной техники на вертолетах

    
    В 2001 году из-за отказов авиационной техники на вертолетах произошло три аварии и 73 инцидента. По сравнению с 2000 годом аварийность на вертолетах из-за отказов авиационной техники в полете резко возросла: в течение 2000 года на вертолетах по этим причинам произошла одна авария и 59 инцидентов.
    

4.2.1. Авиационные происшествие из-за отказов авиационной техники на вертолетах

    
    Все три аварии в 2001 году произошли из-за отказов двигателей. При этом одна авария произошла с вертолетом Ми-8 и 2 - с вертолетами Ми-2. Все авиационные происшествия произошли при полетах в простых метеоусловиях и не были связаны с опасными явлениями погоды.
    13 июля 2001года, днем в простых метеоусловиях в районе н.п. Тузинкурт Тюменской области произошло авиационное происшествие с вертолетом Ми-8Т RA-24111 000 авиапредприятие "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР ВТ Минтранса России).
    Экипаж в составе КВС Птахова В.В., второго пилота Дубровина А.Ю. и бортмеханика Старцева Д.И. выполнял транспортно-связной аэровизуальный полет по маршруту Советский - Белоярский.
    Перед вылетом вертолет был дозаправлен топливом РТ +ТС-1 в количестве 556 кг. На борту кроме экипажа находились 2 служебных пассажира и груз весом 2420 кг. Взлетная масса и вертолета не выходили за ограничения, установленные в РЛЭ вертолета Ми-8Т.
    Через 25-30 мин после взлета, в горизонтальном полете над лесом на высоте 275 метров и приборной скорости 200 км/ч, началось падение частоты вращения ротора правого двигателя с последующим самовыключением двигателя.
    В данный момент полетная масса составляла примерно 11530 кг, что на 1000 кг больше массы, позволяющей выполнять полет на одном работающем двигателе до запасного аэродрома или ближайшей, пригодной для посадки площадки.
    Экипажем с помощью служебных пассажиров была предпринята попытка снижения полетной массы путем выброса груза. Частичная выброска груза не позволила уменьшить максимальную массу для обеспечения горизонтального полета на одном двигателе. В процессе выполнении аварийной посадки вертолет столкнулся с деревьями и разрушился. Экипаж и пассажиры получили травмы различной степени тяжести.
    В процессе осмотра вертолета на правом двигателе было обнаружено разрушение трубопровода подвода топлива высокого давления к агрегату РО-40М из полости перед дозирующей иглой агрегата НР-40ВА. Разрушение трубопровода произошло в сечении, примыкающем к промежуточному ниппельному соединению со стороны агрегата РО-40М. Наличие промежуточного ниппельного соединения конструкцией трубопровода не предусмотрено.
    В результате анализа истории эксплуатации вертолета было установлено, что 29.06.01г. при техническом обслуживании вертолета, после посадки, техником было выявлено подтекание топлива в месте ниппельного подсоединения трубопровода к штуцеру агрегата РО-40М. Подтяжкой гайки ниппельного соединения, предусмотренной для устранения подобного дефекта, устранить течь не удалось. После разборки соединения и проверки гайки и трубопровода на целостность, была обнаружена трещина на развальцованной части трубопровода.
    В нарушение требований технологической карты 1-й. 06 ч. 1 Регламента технического обслуживания вертолета Ми-8, предусматривающей замену дефектного трубопровода, начальником смены было принято решение отремонтировать дефектный трубопровод путем отрезки его ниппельного соединения с трещиной.
    Ремонт трубопровода производился без его демонтажа с двигателя. После подсоединения отремонтированного трубопровода к агрегату РО-40М и проверки герметичности соединения под давлением, было выявлено подтекание топлива на новом участие трубопровода в районе хомута отбортовки трубопровода к корпусу двигателя. В дальнейшем, весь участок трубопровода от ниппельного соединения с агрегатом РО-40М до места трещины был отрезан, конец трубопровода, оставшегося на двигателе, развальцован. Вместо отрезанного участка трубопровода был использован трубопровод (вставка), обеспечивающий возможность его непосредственного ниппельного соединения с агрегатом РО-40М. Соединение с оставшейся на двигателе частью трубопровода было произведено через переходник. Трубопровод, использованный для изготовления вставки, имел маркировку "ВЫП. ЩИТ. ШАССИ". Для соединения с оставшимся на двигателе участком трубопровода был использован массивный переходник. Из-за большого диаметра переходника трубопровод отбортован не был.
    Решение на замену дефектного участка трубопровода на вставку, принималось начальником смены, инженером смены, совместно с исполняющим обязанности инженера ОТК.
    Монтаж отремонтированного трубопровода осуществлялся под контролем исполняющего обязанности инженера ОТК.
    Под действием повышенных вибрационных перегрузок, обусловленных нарушением условий установки и закрепления трубопровода на двигателе, произошло разрушение отремонтированного трубопровода.
    Авиационное происшествие стало следствием грубого нарушения инженерно-техническим составом требований технологической карты 1.02.06 ч.1 Регламента технического обслуживания вертолета Ми-8, предусматривающей замену трубопровода, что привело к разрушению отремонтированного участка трубопровода и самовыключению двигателя в полете и отсутствия в распоряжении экипажа площадки, пригодной для безопасного выполнения вынужденной посадки на одном работающем двигателе.
    24.09.2001 года в 07.10 UTC в районе ж.д. станции Назия произошла авария вертолета Ми-2 RA-20226 000 а/к "Баркол" (ОМТУ ЦР МТ РФ).
    Днем в простых метеоусловиях выполнялся перелет из а/п Пулково на оперативную точку а/п Туношна (г. Ярославль). На борту находились 1 член экипажа (КВС) и 1 пассажир, груза не было.
    Через 32 минуты после взлёта, при подлёте к ж/д. станции Назия произошёл отказ левого двигателя.
    КВС перевёл вертолёт на снижение с целью выполнения вынужденной посадки, так как при данных условиях полёта и полётной массе, равной 3430 кг, обеспечивался полет только со снижением.
    Вынужденная посадка была выполнена на просеку, по которой проходила ЛЭП 110 кВ. При посадке лопастями НВ были повреждены 2 провода, вертолёт опрокинулся и загорелся. КВС и пассажир не пострадали, вертолёт сгорел.
    Наиболее вероятной причиной отказа левого двигателя в полете, комиссия по расследованию считает отказ агрегатов топливной автоматики двигателя. Установить конкретно, какой агрегат топливной автоматики двигателя отказал и характер отказа, не представилось возможным, в связи с тем, что агрегаты топливной автоматики были уничтожены пожаром на месте АП.
    07.09.2001 года в 03.03 UTC в аэропорту Когалым произошла авария вертолета Ми-2 RA-15661 ГУП фирмы "Урайавиа" (Приобское МТУ ВТ МТ РФ). Владелец - ЗАО "Авиатест".
    Выполнялся транспортно-связной полет по маршруту: а/п Когалым - н.п. Лангепас.
    На борту находился КВС Рябинин М.А., пилот 1 класса ГА с общим налетом 5577 час., в качестве КВС Ми-2 - 3260 час. Груз на бортv отсутствовал.
    Со слов КВС, после взлета на высоте 40 метров и скорости 70 км/час произошел отказ правого двигателя, сопровождавшийся хлопком, кратковременной тряской и резким падением оборотов до 20% с полной последующей его остановкой.
    КВС перевел вертолет на снижение и принял решение о возврате на вертодром вылета, не сообщив об отказе двигателя диспетчеру, а указав причину возврата, как просьбу заказчика.
    Посадка была выполнена на узкую бетонную дорогу в районе вертодрома. Приземление произошло на основные колеса шасси с некоторым опережением на хвостовую опору. Вертолет скапотировал на переднюю стойку шасси и лопастями НВ коснулся земли. Затем опрокинулся на правый борт и загорелся. КВС не принял мер, направленных на предотвращение пожара на ВС: стоп-краны и пожарные краны не закрыл, вертолет не обесточил.
    Расследование события продолжается. На этапе полевого расследования установлено, что ротор турбокомпрессора отказавшего двигателя не проворачивается, следов от посторонних предметов во входном направляющем аппарате нет, автомат защиты свободной турбины от раскрутки оборотов не срабатывал и находится во включенном положении.
    

4.2.1. Инциденты из-за отказов авиационной техники на вертолетах

    
    В 2001 году на вертолетах, как и в предыдущие годы, наиболее массовыми продолжали оставаться инциденты из-за отказов двигателей, трансмиссий и систем пожаротушения.
    Распределение этих отказов по типам вертолетов и типам отказавших систем приведено в табл. 4.2.1.
    

Таблица 4.2.1

Распределение инцидентов из-за отказов авиационной техники на вертолетах по типам ВС и типам отказавших систем в 2001г.

    
    Из анализа материалов расследования следует, что подавляющее число инцидентов (70%) произошли из-за конструктивно-производственных недостатков, около 14% явились следствием некачественного технического обслуживания и 16% были связаны с недостатками в работе АРЗ.
    

Отказы двигателей

    В 2001 году отказы двигателей вертолетов были вызваны, известными конструктивными недостатками, такими как разрушения подшипников опор двигателя ТВ2-117, недостаточная газодинамическая устойчивость двигателя ТВ2-117 при попадании на вход двигателя большого количества воды, снега, негерметичность блока клапанов перепуска воздуха и клапана противообледенения двигателя ГТД-350, а так же и серьезными недостатками при техническом обслуживании и ремонте двигателей на АРЗ.
    Таким образом, причины инцидентов свидетельствуют, что указанные выше АП, связанные с отказом авиационной техники, не являются случайными.
    13.012001года на вертолете Ми-8Т RA-06134 ГУП "Комиавиатранс" (Коми ТУ). После взлета, первого разворота и набора высоты 600 метров экипаж услышал посторонний шум в районе силовой установки и принял решение о возврате на аэродром вылета.
    В процессе снижения высоты полета и захода на посадку экипаж наблюдал неоднократное мигание табло "Стружка правого двигателя". В дальнейшем с высоты 20 метров табло "Стружка правого двигателя" загорелось устойчиво и давление масла в правом двигателя возросло до 8,0 кг/см, кв.
    При исследовании двигателя ТВ2-117АГ № С96101316 в ОАО "Уральский завод ГА" был выявлен отказ шарикоподшипника IV опоры 5-126215Р, жиклерные отверстия масляных форсунок гнезд подшипника IV опоры 7927.0610 полностью перекрыты коксом.
    При последнем ремонте двигателя шарикоподшипник 5-126215Р в IV опору установлен 1 категории, его наработка на момент события составила 824 часа.
    Полное засорение частицами кокса жиклерных отверстий форсунок подвода масла к подшипнику IV опоры привело к перегреву подшипника и последующему его разрушению, в результате чего появился посторонний звук в работе двигателя. Попадание продуктов разрушения на контакты СС-78, в нижний и верхний масляный агрегаты привело к срабатыванию СС-78, полному засорению фильтроэлементов ВМА и сетки редукционного клапана и заклиниванию маслоагрегатов, из-за чего произошло резкое повышение давления масла (до 8 кг/см) и выбросу масла из двигателя.
    Дефект разрушения подшипников IV опоры встречается неоднократно и, по заключению ГосНИИ ГА, является характерным при наработке двигателей свыше 5000-6000 часов.
    С целью исключения возникновения подобных дефектов бюллетенем С79-1000-БРГ от 25.05.1992 года введена механическая очистка маслоканалов гнезда подшипника IV опоры 7927 0610 с выпрессовкой жиклирующей шайбы 7927.0199 при каждом ремонте двигателя.
    Двигатель ТВ2-117АГ № C9610I316 ремонтировался 23.09.1991 года до введения данного бюллетеня.
    Причиной инцидента с вертолетом явилось нарушение нормальных условий трения и охлаждения, вызванного прекращением поступления масла из-за полной закупорки жиклерных отверстий форсунок жиклирующей шайбы 7927.0199 частицами кокса, отделавшимися от стенок маслораспределительной канавки гнезда подшипника IV опоры 7927.0610 при работе двигателя.
    Дефект обусловлен конструктивными особенностями гнезда подшипника IV опоры 7927.0610.
    05.01.2001года через 1 час 18 минут полета в горизонтальном полете на высоте 400 метров на вертолете Ми-2 RA-20671 Костромского АП (ОМТУ ЦР) произошел частичный отказ правого двигателя, обороты которого упали до малого газа, экипаж принял решение на выполнение вынужденной посадки на автодорогу. Посадка была произведена благополучно.
    Причиной авиационного инцидента явился частичный отказ правого двигателя ГТД -350 из-за попадания воздушной пробки в топливную систему двигателя по причине негерметичности уплотнения втулки клапана противообледенительного клапана КПВ №ПА 118630. Негерметичность уплотнения втулки клапана противообледенения вызвана усадкой и старением материала уплотнительных колец 65 К55 - 1230. Попадание воздушной пробки в топливную систему двигателя является следствием ее конструктивной недоработки.
    В качестве примеров отказов двигателей на вертолетах в 2001 году из-за некачественного ремонта или технического обслуживания приведем следующие
    30.03.2001 при заходе на посадку на высоте около 20 м экипаж вертолета Ми-2 RA-15731 ООО АП "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР) услышал хлопок, а затем скрежет в районе левого двигателя, при этом произошло падение оборотов и мощности левого двигателя. Вертолет совершил вынужденную посадку, при которой лопастями рулевого винта задел за снежный бруствер. В результате были разрушены лопасти рулевого винта, срезан хвостовой вал трансмиссии в районе третьей опоры, разрушен блистер нижней полусферы.
    При осмотре левого двигателя установлено, что на первой ступени компрессора имеется обрыв пера рабочей лопатки. Вращение ротора турбокомпрессора легкое, без посторонних шумов.
    Двигатель ГТД-350 №481674195 выпущен 28.01.1988 предприятием ПНР, наработал с начала эксплуатации 1192 часа. Имел 1 ремонт, выполненный 14.03.2000 на АО "Кутаисский авиационно-технический завод" (АО "КАТЗ"), после чего наработал 209 часов.
    При ремонте на двигатель был установлен ротор компрессора, имеющий наработку 1500 часов, суммарная наработка ротора компрессора составила 1709 часов.
    В результате проведенного в Государственном Центре "Безопасность полетов на воздушном транспорте" исследования деталей двигателя ГТД-350 установлено, что причиной его отказа в полете явилось усталостное разрушение рабочей лопатки 1 ступени компрессора. Усталостное разрушение лопатки было обусловлено повреждением ее выходной кромки, образовавшемся в результате касание лопатки о детали статора при ее смещении со своего штатного места в диске. Аналогичное повреждение выходной кромки и трещину по перу имела еще одна лопатка 1 ступени компрессора. Смещение двух рабочих лопаток по потоку произошло из-за разрушения штифтов фиксации данных лопаток. Еще пять штифтов имели повреждения различной степени. Разрушение было обусловлено неудовлетворительным качеством материала штифтов.
    Ранее на заводе изготовителе ПНР дефекты на штифтах из стали ЭЙ-481 наблюдались неоднократно. В связи с этим 1978 году было принято решение о замене штифтов из стали ЭИ-481 на штифты из стали 3Х13. Бюллетенем № Р-169 предусмотрена обязательная замена штифтов из стали ЭЙ-481 на штифты из стали 3Х13 при ремонте двигателей.
    В процессе ремонта двигателя №48167-195 в декабре 2000 года на АО "Кутаисский авиационно-технический завод" была произведена замена ротора компрессора. Был установлен ротор со штифтами фиксирования лопаток из стали ЭИ-481, что запрещается бюллетенем № Р-169.
    Экипажем вертолета Ка-25 RA-19435 ГУП а/к "Башкирские авиалинии'' (Приволжское ОМТУ) в составе КВС и штурмана 16.04.2001г. выполнялся рейс по санзаданию по маршруту: Уфа - Белебей - Кандры - Уфа, без пассажиров на борту. На 15 минуте полета произошел полный отказ левого двигателя. Отказ левого двигателя КВС определил по показаниям приборов винтомоторной группы, выключил магнето, закрыл пожарный кран и, подобрав площадку, произвел вынужденную посадку. Посадка была произведена благополучно.
    Комиссия по расследованию установила, что в полете произошло образование сквозной трещины дюрита № 1597А-18-М-Т маслосистемы двигателя в линии откачки масла от маслонасоса МН-14А на вход в маслорадиатор. При этом разрушившийся дюрит не соответствует требованиям чертежного номера, т.е. нестандартный. В процессе проверки технической документации с момента даты ремонта. вертолета в КумАПО 29.08.199.7г. до 16.04.2001г. установлено, что дюрит .№ 1579А-18-М-Т в процессе технической эксплуатации вертолета в а/к "БАЛ" не менялся. Вертолет за период эксплуатации в а/к "БАЛ" после последнего ремонта налетал 104 часа и длительное время находился на хранении.
    За время эксплуатации вертолета ИТП цеха № 9 АТБ а/к "БАЛ" был произведен демонтаж данного гибкого соединения трубопровода без оформления технической документации. В дальнейшем, на вертолет КА-26 RA-19435 был установлен нестандартный дюрит также без оформления технической документации.
    В акте комиссии указывается, инцидент произошел вследствие установки в процессе технической эксплуатации инженерно-техническим персоналом цеха № 9 АТБ а/к "БАЛ" нестандартного дюрита, что привело к его разрушению в полете и утечке масла из маслосистемы левого двигателя и его отказу в полете.
    

Отказы трансмиссий

    
    Из материалов расследования инцидентов, связанных с отказами трансмиссий вертолетов в 2001 году следует, что все они произошли из-за отказов главных редукторов на вертолетах Ми-8. При этом более 40% таких отказов произошло из-за недостатков при техническом обслуживании и ремонте. Так:
    27.07.2001года в полете, на высоте 300 м, экипаж вертолета Ми-8МТВ RA-25799 ООО АП "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР) заметил колебание показаний давления масла в главном редукторе ВР-14 с падением давления до 2.3-2.5 кг/см.кв. и увеличением температуры масла в ВР-14 (температура не выходила за установленные пределы). КВС принял решение на выполнение посадки.
    Падение давления масла в маслосистеме редуктора ВР-14 произошло из-за выбивания масла БЗВ через уплотнительное кольцо крышки масляного фильтра вследствие ее слабой затяжки при техническом обслуживании вертолета ИТП АП "Газпромавиа".
    Из числа инцидентов, вызванных конструктивными недостатками редукторов ВР-8, которые вновь проявились в 2001 году, характерным примером стал инцидент с вертолетом Mи-8T RA-25933 ГУАП "Чукотавиа" (Северо-Восточное МТУ) 19.02.2001года.
    На 25-ой минуте полета на высоте 700 метров в горизонтальном полете загорелась сигнальная лампочка "Стружка гл. редуктор" без изменения параметров работы (давление и температура масла) главного редуктора. Экипаж выполнение задания прекратил и совершил возврат в аэропорт вылета Анадырь.
    Причиной инцидента с вертолетом явилось срабатывания сигнальной лампочки "Стружка гл. редуктор" без изменения параметров работы главного редуктора по причине замыкания электроцепи пластин сетчато-щелевого фильтра ФСС-1 металлической магнитной стружкой в виде частиц формы чашуек в количестве 6 шт. размером 1,2х1,3 мм из-за начала разрушения (выкрашивание материала кольца) одного из подшипников ВР-8А.
    Согласно акта-отчета от 18.04.2001г. №16 при исследовании ВР-8А № СР 89301045 на УЗГА обнаружено усталостное выкрашивание беговой дорожки на внутренней обойме одного из подшипников № 642408К4. Дефект - конструктивно-производственный.
    

Отказы противопожарного оборудования

    Эксплуатация вертолетов в 2001 году показала неэффективность мер по предотвращению ложных срабатываний противопожарной системы. Как указывалось в таблице 4.1 в отчетном году было зарегистрировано 9 таких инцидентов.
    На время составления анализа в УТНБП поступили материалы расследования 7-ми из них. В 6-ти расследованных событиях инциденты произошли из-за отказов блока ССП-ФК-БИ2С. При этом 5 отказов произошли по конструктивным недостаткам, а одном случае отказ стал следствием некачественного монтажа электрожгутов при выполнении капитального ремонта вертолета на ОАО "Завод-26".
    30.06.2001года после запуска двигателей вертолета Ми-8П RA-25962 ООО АП "Надымспецавиа" (Приобское МТУ), в процессе проверки ПОС двигателей, лопастей НВ, РВ и стекол, произошло срабатывание первой очереди противопожарной системы в отсек левого двигателя.
    Расследование установлено, что срабатывание противопожарной системы ССП-ФК в отсек левого двигателя произошло из-за завышения величины переменной ЭДС, наводимой в цепях датчиков ДПС левого двигателя, из-за несоответствия монтажа электрожгутов М-10 и М-20, допущенное при капремонте на ОАО "Завод-26".
    Из числа инцидентов, происшедших из-за конструктивных недостатков противопожарных систем, в качестве примеров приведем следующие.
    29.082001 года на вертолете Ми-8МТВ RA-25809 ОАО а/к "Тюменьавиатранс" (Приобское МТУ) в горизонтальном полете (высота полета - 250м, Vполета=245 км/час) прозвучал сигнал РИ-65 о пожаре в отсеке КО-50. Произошло загорание табло "Пожар в отсеке КО-50", красное табло "Пожар" на левой приборной доске. Сработала автоматическая очередь пожаротушения с загоранием жёлтого табло "I очередь". Экипаж выполнение задания прекратил и произвёл вынужденную посадку.
    Причиной инцидента явилось ложное срабатывание исполнительного блока противопожарной системы ССП-ФК серия 2 № 2391141175, вследствие образования конденсата внутри блока ССП-ФК, что является следствием недостатка конструкции изделия.
        
    

5. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ И УВД

    
    С недостатками в наземном обеспечении полетов в 2001 году было связано 3 авиационных происшествия (2 из них - катастрофы), 79 инцидентов, 2 чрезвычайных происшествия и 44 повреждения воздушных судов на земле.
    

Таблица 5.1.

Распределение событий по службам наземного обеспечения, с недocтатками в работе которых эти события связаны*)

    
    Примечания: *) Сумма событий по столбцам в таблице больше общего числа вследствие того, что в некоторых событиях проявились недостатки в работе нескольких служб наземного обеспечения полетов.
    **) При анализе работы службы ИАС были исключены события, связанные с отказами авиационной техники в полете, эти события рассмотрены в соответствующих разделах.
    Как и в предыдущие годы, основное число инцидентов, связанных с наземным обеспечением полетов, было обусловлено недостатками в работе службы УЗД. Большое количество инцидентов также произошло вследствие проникновения на территорию аэродромов посторонних лиц и животных вследствие недостатков в работе аэродромной службы и САБ.
    Вместе с тем, необходимо обратить внимание на то, что катастрофа и относительно большое число инцидентов были вызваны полетами на перегруженных ВС. Перегрузы происходили при попустительстве со стороны  персонала служб обеспечения перевозок и руководящего состава авиакомпаний.
    

5.1 Состояние безопасности полетов при УВД

    
    В отчетном периоде с недостатками в работе специалистов службы УВД было связано 18 инцидентов и 1 чрезвычайное происшествие, из них:
    - 3 опасных сближения воздушных судов и 2 нарушения правил эшелонирования (зарегистрированных, согласно международным правилам, как 10 инцидентов);
    - 4 приема воздушных судов на неподготовленные аэродромы и места стоянок;
    - 3 случая неточного доведения до экипажей прогноза погоды;
    - 5 нарушений правил ведения радиосвязи с экипажами, что приводило к полетам без связи.
    Наиболее опасными для обеспечения безопасности полетов являются случаи опасных сближений воздушных судов вследствие нарушения диспетчерами УВД технологии работы и неудовлетворительных организации работ и контроле со стороны руководящего состава.
    16 января 2001 года в 04.18.22 UTC в районе ответственности Хабаровского РЦ ЕС ОрВД на участке трассы Г212 Хабаровск - Троицкое на эшелоне 10100 м. экипаж самолета Боинг-747 доложил о срабатывании ТКАС. В результате расчетов, произведенных комиссией по расследованию данного события, воздушные суда Боинг 747 -300 рейс авиакомпании "Air Canada" и Боинг 747-400 рейса НВА 088 США разошлись на встречных курсах с вертикальным интервалом 500-530 метров.
    Причиной этого инцидента явилось нарушение диспетчерами Хабаровского РЦ ЕС ОрВД НПП ГА-85 п.5.8.6, п. 1.1.3 RAC АИП РФ (Т.3) - занятие встречного эшелона и запоздалая команда на его освобождение.
    Комиссией так же установлено, что в данное время у диспетчеров РЦ-2 на УВД находилось 10 ВС, что превысило нормативное значение на 25%.
    13 июня 2001 года в районе ответственности Туруханского РЦ ЕС ОрВД на эшелоне 10600 м. на встречных курсах в условиях простой воздушной и метеорологической обстановки произошло опасное сближение ВС Боинг 747, рейс АФР274 Французской авиакомпании, выполнявшего полет по маршруту Париж - Токио и ВС Ту-154 RA-85654 Мирнинского АП (Саха-Якутское ТУ), рейс ЯМ555М выполнявшего полет по маршруту Мирный - Внуково на 10600 метров.
    Диспетчер Туруханского РЦ ЕС ОрВД предупредил экипаж ВС Боинг 747, выполнявший полет на высоте 11100 м, о встречном движении на 10600 м и расчетном времени расхождения. Не поняв информацию от диспетчера, экипаж ВС Боинг 747 уточнил высоту, которую должен занять - "10600 м". Диспетчер предупредил, что это только информация, на что экипаж попросил подтвердить снижение до 10600 м. Диспетчер, не расслышав начало фразы, дал подтверждение. Боинг-747 был визуально обнаружен экипажем ВС Ту-154 на встречном курсе.
    Причиной опасного сближения явилась невнимательность диспетчера Туруханского РЦ ЕС ОрВД, выразившаяся в ошибочном подтверждении экипажу Боинг-747 снижения до высоты 10600 м при неполном приеме информации от экипажа.
    21.02.01 экипаж самолета Як-40 RA-87467 ГАП Белгородское авиационное ГП ВТ (OMTУ ЦР ВТ МТ РФ) совершил посадку на а/д Плесецк, не включенный в государственный реестр гражданских аэродромов РФ.
    Полет по маршруту а/п Внуково (Москва) - а/д Плесецк выполнялся с нарушением требований распоряжения ФАС России № 1.37-15 от 10.03.98г. При проведении предварительной подготовки не акцентировалось, что полет планируется выполнять на ведомственный аэродром, вследствие чего действия командира ЛО по подаче заявки на полет были выполнены в соответствии с нормативными документами, но без учета распоряжения от 10.03.1998г. № 1.37-15 по исключению планирования полетов гражданских воздушных судов на аэродромы, не включенные в государственный реестр гражданских аэродромов РФ. Вместе с тем Белгородским филиалом "ЦЕНТРАЭРОНАВИГАЦИИ" Госкорпорации по ОВД данная заявка была принята и адресована соответствующим службам по линии обеспечения данного полета. При этом также было упущено требование вышеуказанного распоряжения ФАС России.
    О недостатках в обеспечении безопасности полетов при управлении воздушным движением свидетельствуют также многочисленные случаи нарушения порядка использования воздушного пространства РФ.
    В 2001 году оперативными органами Единой системы организации воздушного движения (далее ЕС ОрВД) Российской Федерации, органами Военно-воздушных сил и противовоздушной обороны выявлено 111 нарушений порядка использования воздушного пространства Российской Федерации ВС гражданской авиации. По государственной принадлежности пользователей воздушного пространства гражданской авиации общее количество выявленных нарушений порядка ИВП распределились следующим образом:
    - Российская Федерация - 80;
    - страны ближнего зарубежья - 10;
    - страны дальнего зарубежья -21.
    В целях прекращения нарушений порядка ИВП, дежурными по ПВО силами и средствами ВВС в 75 случаях подавался оперативным органам ЕС ОрВД сигнал "Режим" по ВС гражданской авиации. Оперативные органы ЕС ОрВД в 32 случаях принимали решение о запрещении ИВП (согласно статей 77 и 78 Федеральных правил ИВП) и принуждали самолеты-нарушители к посадке на аэродромы вылета или обеспечивали посадку на ближайшие пригодные аэродромы. В остальных случаях нарушений, после выяснения причин (в процессе выполнения полетного задания), принимались решения о дальнейшем ИВП самолетами-нарушителями до аэродрома назначения.
    Анализ материалов расследования авиационных событий, связанных с нарушениями при УВД, показывает, что основными их причинами, как и в предыдущие годы, являются грубые нарушения Технологии работы диспетчерами УВД, неудовлетворительная организация и контроль за работой подчиненных диспетчеров РП и недостаточный контроль за работой диспетчерских смен со стороны командно-руководящего состава предприятия.
    Повторяемость причин инцидентов при УВД свидетельствует о недостаточной эффективности проводимой в ГУДП ФУП "Госкорпорация по ОВД" профилактической работы по предотвращению АП и инцидентов и слабом контроле со стороны руководителей территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России за выполнением требований нормативных правовых документов в организациях по ИВП и УВД своего региона.
    

5.2. Метеообеспечение полетов

    
    Территориальными органами Минтранса России, авиапредприятиями и авиаметстанциями принимались меры по повышению качества работы авиаметстанций, однако качество метеорологического обеспечения гражданской авиации в истекшем году в целом по сравнению с 2000 годом не улучшилось.
    Об этом свидетельствует 2 авиационных происшествия (в том числе 1 катастрофа) и 8 инцидентов, в числе причин которых комиссии по расследованию отметили неудовлетворительное метеообеспечение полетов. Кроме того, в 2-х авиационных происшествиях отмечалось несоответствие в момент события фактической погоды прогнозируемой, хотя такое несоответствие и не указывалось в качестве одной из причин.
    Недостатки в метеообеспечении полетов в 2001 году характерно проявились в авиационном происшествии с самолетом Ан-2Т RA-40480 Мирнинского авиапредприятия акционерной компании "АЛРОСА" Саха Якутского ТУ ВТ МТ России 06.10.01г., выполнявшим полет по маршруту Полярный - Оленек.
    Вылет по указанному маршруту планировался на 00.00 UTC. Ввиду нелетного прогноза по маршруту и нелетной фактической погоды в а/п Полярный КВС было принято решение о задержке рейса.
    В 5.00 UTC, после улучшения погоды в районе а/п Полярный, экипаж приступил к повторной предполетной подготовке.
    Комиссия по расследованию установила, что при прохождении экипажем метеоконсультации были допущены серьезные недостатки в метеорологическом обеспечении полета службой АМСГ а/п Полярный.
    Экипажу был вручен прогноз погоды по квадратам (площадной), составленный некачественно и неоправдавшийся по ливневым осадкам и интенсивности обледенения. Прогноз по маршруту полета, по аэродрому посадки и сведения о фактической погоде в а/п посадки Оленек до сведения экипажа не доводились (в нарушение п.п. 8.2.1, 8.2.2, 8.2.3, 8.2.4 НМО ГА-95).
    Практически сразу после выхода на маршрут экипаж, выполняя полет под облаками, попал сначала в область ухудшенной видимости, а затем в условия обледенения. Считая, что данные условия полета временные, экипаж предпринял попытку изменением курса полета выйти из облачности, однако это привело к попаданию ВС в зону еще более интенсивного обледенения.
    КВС сначала заметил нарастание льда на поверхности самолета, а затем возникла тряска двигателя с падением мощности. Экипаж принял решение вернуться на аэродром вылета.
    Полностью включив обогрев карбюратора, КВС попытался перевести ВС в горизонтальный полет, но самолет продолжал снижаться. Изменение шага винта для удаления льда с лопастей воздушного винта КВС не использовал. В дальнейшем произошло выключение двигателя из-за переобеднения топливовоздушной смеси. Выпустив закрылки на 30 град, и создав посадочное положение самолету, КВС произвел вынужденную посадку. В результате посадки на неровный рельеф местности произошло разрушение элементов конструкции ВС и его возгорание. Экипаж и пассажир покинули ВС через боковые форточки кабины экипажа. В результате авиационного происшествия воздушное судно практически полностью уничтожено огнем.
    По заключению комиссии по расследованию, авиационное происшествие произошло вследствие сочетания следующих неблагоприятных факторов:
    - недостатки метеорологического обеспечения данного полета в части получения экипажем метеоконсультации в неполном объеме и не оправдавшегося прогноза погоды;
    - несвоевременное принятие решения КВС по выходу самолета из зоны обледенения;
    - непреднамеренное попадание ВС в условия сильного обледенения;
    - падение мощности двигателя и уменьшение скорости полета из-за обледенения карбюратора АКМ-62ИРА и воздушного винта АВ-2;
    - неиспользование КВС рекомендованных РЛЭ действий по удалению льда с лопастей воздушного винта путем изменения шага винта.
    В числе недостатков, выявленных при расследовании аварии Ан-2 RA-40480 комиссия по расследованию указала, что в Якутском Гидромете:
    - не выполняются требования договора с Мирнинским авиапредприятием, в части обеспечения АМСГ аэросиноптическим материалом, данными радиозондирования атмосферы, замены метеооборудования и приборов, выработавших ресурс:
    - проверки работы АМСГ аэропортов Мирнинского авиапредприятия не проводятся, методическая помощь им не оказывается;
    - не принимаются меры по укомплектованию АМСГ синоптиками, в результате чего начальники АМСГ работают в сменах и не осуществляют контроль за работой дежурных смен АМСГ.
    Непосредственно с недостоверным прогнозом погоды была связана также катастрофа вертолета Ми-8Т RA-27021 ПК АП "Дельта-К" (Саха (Якутское) ТУ ВТ МТ РФ), которая рассмотрена подробнее в разделе 4 "Безопасность полетов на вертолетах" данного анализа.
    Несоответствие погоды прогнозируемой отмечено также при расследовании аварии самолета Ан-2 RA-40480 Мирнинского АП акционерной компании "Алмазы России Саха" (Россия, Саха (Якутское) ТУ ВТ МТ РФ) и катастрофе вертолета Ми-2 RA-23656 Общ. орг. "Таймыртур-Авиатранс" (Красноярское МТУ ВТ МТ РФ).
    Неоправдавшиеся прогнозы погоды приводили в истекшем году к посадкам при погоде ниже установленного метеоминимума, причем в ряде случаев (при посадках на запасной аэродром) ситуация усугублялась дефицитом топлива.
    Так, 03.01.01 в а/п Хабаровск произошла посадка ниже установленного метеоминимума самолета Ту-134 RA-65608 а/к "Красноярские АЛ" (Красноярское МТУ ВТ МТ РФ). Подробно этот инцидент рассмотрен выше, в разделе 2 "Безопасность полетов на самолетах 1-3 класса", однако необходимо еще раз отметить, что одной из причин инцидента явился неоправдавшийся прогноз погоды, по которому экипаж ВС принимал решение на вылет, а также неоправдавшийся следующий циркулярный прогноз погоды сроком действия с 21.00 до 04.00.
    02.02.01 экипаж самолета Ил-18Д RA-74296 ЗАО АТК "Третьяково" (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ) произвел посадку в а/п Ханская (Майкоп) при метеоусловиях ниже установленного минимума для данного аэродрома.
    По заключению комиссии, причиной нарушения минимума аэродрома Ханская явилось невыполнение экипажем требований п. 7.6.11, 7.16.15 НПП ГА-85, чему способствовало:
    - использование АНЗ на маршруте полета ввиду усиления встречного ветра, полетом в условиях обледенения и на низком эшелоне;
    - неоправдавшийся прогноз по аэродрому Ханская, выразившийся в ухудшении метеоусловий в момент захода на посадку;
    - отсутствие у экипажа информации во время подготовки к полету в а/п Домодедово об ограничениях по минимумуа посадки на аэродроме Ханская.
    16.11.01 произошел инцидент с самолетом Ан-24РТ RA-13344 ГУАП ГУАП "Пермские авиалинии" (Приволжское ОМТУ ВТ МТ РФ).
    Экипаж выполнял полет по маршруту Пермь - Ростов. Погода пункта назначения Ростов и запасного Волгоград соответствовала п. 5.14 НПП ГА-85. Количество заправленного топлива составляло 4675 кг, что было достаточно для выполнения данного полета (при встречном ветре 100 км/час).
    При полете на эшелоне, на участке маршрута Пермь - Сиротинская, встречный ветер оказался гораздо сильнее прогнозируемого (вместо 100 км/ч - 130 км/ч) путевая скорость изменилась от 360 км/ч до 280 км/ч. В условиях дефицита топлива (из-за непредвиденного усиления встречного ветра) и резко ухудшающейся погоды в а/п Ростов, экипаж принял решение следовать в а/п Волгоград, где погода за 10.30 была: ветер 220°- 10 м/с порывы 14 м/с и Ксц=0,5 (боковая составляющая не проходила). Однако за 11.00 ветер стал 220° - 8 м/с. В дальнейшем Ксц снизился до 0,3. Выйдя на привод на Н=1800 м, экипаж выполнил три захода по "коробочке", а затем был вынужден произвести посадку в а/п Волгоград при Ксц=0,29 с остатком топлива 250 кг.
    В результате расследования комиссия пришла к выводу, что причиной инцидента явился неоправдавшийся прогноз погоды, выразившийся в усилении встречного ветра сверх расчетного.
    Общее число событий, связанных с метеоусловиями и опасными явлениями среды в сравнении с 2000 годом представлено в таблице 5.2.
    

Таблица 5.2

События, связанные с метеоусловиями и опасными явлениями среды

    
    *СМУ - сложные метеоусловия, **ОЯ - опасные явления
    Основными недостатками в метеорологическом обеспечении полетов в отчетном периоде явились:
    - эксплуатация устаревших метеоприборов с неоднократно продленными их техническими ресурсами;
    - редкая сеть аэрологических и гидрометеорологических станций;
    - слабая нормативная правовая база организации метеорологического обеспечения ГА,
    - методическая работа с авиаметстанциями в системе Росгидромета и гражданской авиации практически не проводится.
    

5.3. Служба обеспечения перевозок

    
    Катастрофа и 3 из 7 инцидентов, связанных с недостатками в работе службы обеспечения перевозок, явились следствием нарушений правил загрузки ВС.
    Несмотря на принимаемые меры, в ряде авиакомпаний в истекшем году продолжалась практика сверхнормативной загрузки воздушных судов. При этом загрузка не указанного в сопроводительных документах груза (зачастую сверх максимальных эксплуатационных ограничений) производилась при попустительстве, а иногда и при прямом участии служб обеспечения грузовых перевозок аэропортов загрузки. Особенно неблагополучная обстановка сложилась в аэропортах совместного базирования и на ведомственных аэродромах.
    Сложившаяся порочная практика в итоге привела к катастрофе самолета Ил-76 RA-76588 ЗАО АТК "Русь" (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ). В качестве одной из причин комиссия по расследованию указала на: "нарушения в организации технологических операций при приемке и оформлении загрузки самолета службой обеспечения перевозок аэропорта вылета Чкаловский, что не исключает возможности загрузки сверхнормативного груза".
    О халатном отношении к своим обязанностям персонала службы обеспечения перевозок свидетельствуют результаты расследования инцидентов:
    03.04.01 после занятия эшелона 10600м самолет Ил-62М RA-86673 ОАО а/к "Домодедовские АЛ" (ГСГА Минтранса России) попал в зону умеренной болтанки. Для продольной балансировки экипажу пришлось установить стабилизатор на угол =0°, РВ отклонить от "себя" до границы белого сектора штурвальной колонки. Такое положение органов управления в продольном канале указывало, что фактическая центровка ВС выходит за пределы предельно-задней.
    Для обеспечения эксплуатационной центровки ВС КВС дал команду бригадиру бортпроводников пересадить 7 пассажиров с задних рядов в салон бизнес-класса. После этих действий самолет был сбалансирован, при этом угол стабилизатора составлял 0,5°, штурвальная колонка заняла нейтральное положение.
    Дальнейший полет выполнялся без замечаний, посадка в а/п Домодедово благополучна.
    В ходе расследования было установлено, что диспетчерами центровки аэропортов Якутск и Братск были нарушены п.п. 4.1.4; 4.1.5; 4.1.6 РЦЗ-83, что привело к неправильному расчету и комплектованию загрузки ВС и неправильному расчету центровки и загрузки ВС.
    В нарушение п.п. 5.3 и 5.4 РЦЗ-83 в а/п Якутск обязанности ДЦ выполнял диспетчер по оформлению перевозочной документации, что привело к неправильной эксплуатации программы автоматизированного расчета центровки.
    В нарушение п.п. 3.3.6 и 4.6.10 РЦЗ-83 сопроводительные перевозочные документы были вручены экипажу за 3 мин. до вылета вместо 10 мин.
    Второй пилот из-за недостатка времени некачественно произвел контроль расчета коммерческой загрузки и центровки и не внес соответствующие изменения в центровочную ведомость и не произвел коррекцию размещения загрузки, чем нарушил п.п. 2.4.8 НПП ГА-85, 2.3.9 и 3.6.24 РЦЗ-83.
    Причиной инцидента явились:
    - неправильный расчет и комплектование загрузки ВС;
    - неправильный расчет центровки и загрузки ВС;
    - неправильная эксплуатация программ автоматизированного расчета центровки;
    - недостаточный контроль загрузки и центровки со стороны экипажа ВС.
    28.05.01 произошел серьезный инцидент Ил-18 RA-75851 ЗАО а/к "ИРС АЭРО" (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ)
    При контрольном взвешивании груза в а/п Сочи общий вес груза составил 18610 кг, что превышало максимально допустимую взлетную и посадочную массу на 3389 кг и 8089 кг соответственно.
    В процессе расследования комиссия установила, что причиной нарушения норм загрузки ВС Ил-18 75851 в аэропорту Латакия, приведшей к превышению максимально допустимого взлетного и посадочного веса, явилась неудовлетворительная организация чартерного рейса ЛДФ 9937/38 по маршруту Ростов на Дону - Латакия (Сирия) - Сочи.
    1. Заказчик ООО АТК "Юг-Авиатранс" в нарушение пункта 2.2. действующего контракта о представлении транспортных услуг не обеспечил своевременное, за 5 рабочих дней до выполнения рейса, доведение всей необходимой информация по выполнению рейса до исполнителя и в нарушение пункта 6.2. не представил полной и объективной информации по коммерческой загрузке данного рейса для оценки экипажем перед вылетом ее соответствия перевозочным документам.
    2. Авиакомпания "ИРС АЭРО" не потребовала от Заказчика безусловного исполнения контракта, согласно пункту 6.1., не довела до сведения экипажа, находящегося вне базы, условия и особенности выполнения срочной заявки, установленный порядок приема и передачи груза, сведений о порядке сопровождения груза, не контролировала наличие на ВС разрешительной и обеспечивающей полеты документации.
    3. Сирийская служба организации перевозок в а/п Латакия вручила экипажу перед вылетом неправильно и непрофессионально оформленную сводную загрузочную ведомость. Накладные квитанции на груз предоставлены не были. Не сделаны необходимые изменения о количестве пассажиров в сопроводительных документах на рейс.
    4. В контракте между а/к "ИРС АЭРО" и ООО "Юг Авиатранс" в разделе 4 "Обязанности сторон" не отражены особенности грузовых международных перевозок, нет разграничения обязанностей сторон с конкретизацией всех аспектов грузового процесса от момента подачи заявки до сдачи груза получателю, доведения необходимой информации до непосредственного исполнителя - экипажа.
    С целью исключения нарушений в организации перевозок были приостановлены Сертификаты эксплуатантов ряда авиакомпаний, прекращены полеты коммерческих воздушных судов на ведомственные аэродромы, ряд аэропортов совместного базирования закрыт для коммерческих полетов.
    Остальные инциденты, связанные с недостатками в работе служб обеспечения перевозок, явились следствием столкновения с воздушными судами транспортных средств при проведении погрузочно-загрузочных работ вследствие нарушения правил движения в зоне обслуживания ВС.
    

5.4. Службы, обеспечивающие функционирование аэропорта (аэродромная, ИАС,
спецтранспорта, авиационной безопасности, ЭСТОП, БЭРТОС)

    
    Основное количество инцидентов, связанных с недостатками в работе аэродромной службы и службы авиационной безопасности (16 из 30, связанных с деятельностью этих служб), явились следствием проникновения на территорию летного поля посторонних лиц и животных вследствие некачественного режимно-охранного обеспечения полетов и неудовлетворительного состояния ограждения аэродромов. Для сравнения, в 2000 году таких инцидентов было 9.
    Необходимо отметить, что подобные инциденты происходят не только в аэропортах с относительно низкой интенсивностью полетов, но и в крупных аэроузлах, таких как Тюмень и Домодедово. "Данные случаи создавали существенную угрозу безопасности полетов и заканчивались уходом находящихся на предпосадочной прямой воздушных судов на второй круг.
    В качестве примеров можно привести следующие инциденты:
    10.07.01г. по команде диспетчера СДП а/п Тюмень самолет Як-40 RA-88209 ОАО а/к "Тюменьавиатранс" (Приобское МТУ ВТ МТ РФ) ушел на второй круг по причине появления животного (собаки) на ИВПП-2.
    Комиссия по расследованию пришла к выводу, что причинами появления животного на ИВПП-2 явились:
    - наличие недостатков в ограждении аэродрома;
    - неоперативность действий службы авиационной безопасности по  удалению обнаруженного животного с ИВПП-2;
    - наличие прирученных (прикормленных) собак на объектах аэродрома, имеющих свободное перемещение;
    - наличие нескошенной травы (до 60 см) на примыкающей к ИВПП-2 грунтовой ВПП;
    - отсутствие нормативной базы, определяющей требования к службам аэропорта по предотвращению появления животных на территории аэродрома.
    05.08.01 при заходе на посадку в а/п Иркутск самолет Як-40 RA-88205 АООТ "Братское АП" (Вост.-Сиб. МТУ ВТ МТ РФ) был отправлен на второй круг по команде РПА.
    Уход на второй круг произошел вследствие несанкционированного выхода людей на ИВПП из-за несоответствия ограждения (северная сторона) а/п Иркутск требованиям приказа ФАС России № 22 от 20.01.98 г.
    Другие инциденты, связанные с недостатками в деятельности аэродромной службы, были обусловлены некачественным состоянием летного поля аэропорта.
    Например, 01.12.01 при посадке в а/п Иркутск самолета Як-40 RA-87974 ОАО "Аэропорт Братск" (Вост.-Сиб. МТУ ВТ МТ РФ) произошло разрушение пневматика колеса передней опоры.
    По заключению комиссии по расследованию, разрушение пневматика колеса передней опоры шасси произошло из-за попадания куска стальной проволоки в пневматик, с последующим проколом камеры.
    Фактором, способствующим инциденту, явилось использование в аэропортах при очистке ВПП, МРД, РД, МС автомобилей ПМ-130 с металлическими щетками.
    Инциденты, связанные с недостатками в работе служб ИАС и спецтранспорта, явились следствием повреждений ВС при их буксировке и обслуживании вследствие нарушения правил буксировки и движения транспортных средств.
    Наиболее серьезным явилось столкновение 02.06.01 в а/п Южно-Сахалинск самолета Ил-96-300 RA-96009 ОАО а/к "Домодедовские АЛ" (ГСГА Минтранса России), осуществлявшего заруливание на место стоянки, с самолетом Ил-62М RA-86566 ГУАП а/к "Сахалинские авиатрассы" (Дальневосточное ОМТУ ВТ МТ РФ).
    В результате произошло столкновение правой вертикальной законцовки крыла Ил-96-300 с рулем направления Ил-62М, стоявшим не по разметке на МС № 4, в результате чего оба ВС получили серьезные повреждения.
    Для Ил-96 событие классифицируется как инцидент, для Ил-62 - как чрезвычайное происшествие.
    В ходе расследования были вскрыты значительные недостатки в состоянии обеспечения безопасности полетов со стороны наземных служб аэропорта Южно-Сахалинск.
    В заключении Управления государственного надзора за безопасностью полетов ГСГА МТ РФ № 22.15-120 от 06.02.02 указано:
    "Причиной серьезного инцидента явилось сочетание следующих неблагоприятных факторов:
    - схема дневной маркировки перрона и её нанесение выполнены с отклонением от требований РЭГА РФ-94 (рис. 3.7, таблица 3.4) в сторону уменьшения расстояния от оси руления до контуров зоны обслуживания ВС, что привело к сокращению безопасного интервала при рулении ВС;
    - установка самолёта Ил-62М RA-86566 лицами инженерно-технического состава, выполнявшими встречу воздушного судна, была произведена не по Т-образному знаку остановки ВС, в результате чего хвостовое оперение самолёта оказалось выдвинутым на маршрут руления;
    - руководитель полётов осмотр лётного поля при заступлении на дежурство осуществил формально, не отреагировал на нарушения при установке самолёта Ил-62М на МС № 4 и не принял меры по установке ВС согласно маркировочным знакам;
    - на аэродроме Южно-Сахалинск отсутствует единая схема заруливания самолётов Ил-96 на МС № 1, что затрудняет взаимопонимание между специалистами УВД, экипажем и лицами, выполняющими работы по встрече ВС;
    - руководитель полётов при управлении самолётом Ил-96-300 RA-96009 на рулении действовал неуверенно, принимал противоречивые решения, что привело в итоге к несогласованным действиям РП, экипажа и дежурного по стоянке;
    - дежурный по стоянке, встречавший самолёт Ил-96-300 RA-96009, ответственный (согласно п. 7.2.7 НПП ГА-85 и п. 6.2.3 НТЭРАТ ГА-93) за безопасное заруливание воздушного судна, при приёме стоянки и при встрече ВС не убедился в отсутствии препятствий на маршруте руления и руководил заруливанием при наличии на маршруте руления препятствия;
    - неудовлетворительное взаимодействие между экипажем ВС, руководителем полётов и лицом ИАС, встречавшим самолёт, что привело к взаимному непониманию метода заруливания и, как следствие, столкновению воздушных судов.
    В процессе расследования установлен ряд нарушений правил обеспечения полетов.
    В соответствии с действующей на аэродроме инструкцией, определение порядка установки ВС на стоянках закреплено за координационно-диспетчерским центром аэропорта (КДЦА). При этом КДЦА, не являясь органом службы ОрВД, фактически определяет порядок расстановки ВС на перроне без учета состояния мест стоянок, маршрутов руления, имеющихся ограничений, технических возможностей воздушных судов и т.п., руководствуясь только имеющимся планом прилета и вылета ВС.
    На аэродроме Южно-Сахалинск функции диспетчерского пункта руления (ДПР) возложены на диспетчерский пункт системы посадки (ДПСП). В п. 4.1.2 ИПП аэродрома Южно-Сахалинск и технологии работы диспетчера ПДСП аэродрома Южно-Сахалинск (п. 4.13) указано, что руление по перрону, МРД и МС производится под непосредственным управлением должностного лица ИАС, ответственного за встречу. Однако данное требование практически невыполнимо при рулении воздушного судна по МРД и перрону.
    Согласно представленной схемы дневной маркировки перрона аэродрома Южно-Сахалинск, утверждённой 16.11.98 г. генеральным директором ГУП "Аэропорт Южно-Сахалинск", в нарушение требований п. 3.1.15 РЭГА РФ-94 линия выруливания на МС № 1 при положении самолёта "носом на север" а также ось руления в пределах зоны обслуживания МС № 2 при заруливании через неё на МС №1 не нанесены."
    Инциденты, связанные с недостатками в работе служб ЭСТОП и БЭРТОС, явились следствием отключений электроэнергии в аэропортах, что приводило к необходимости ухода на второй круг или на запасной аэродром воздушных судов, заходивших на посадку.
    Так, 02.02.01 при выполнении захода на посадку в аэропорту Салехард самолета Як-40 RA-88188 ОАО АТК "Ямал" (Приобское МТУ ВТ МТ РФ), произошло отключение светосигнального оборудования ИВПП. По команде диспетчера экипаж выполнил уход на второй круг. Через 55-60 сек. была восстановлена работа светосигнального оборудования ИВПП, и экипаж выполнил повторный заход.
    Основным источником электропитания объектов аэропорта является городская электростанция. Резервным источником электропитания объектов аэропорта служат два дизель-генераторных агрегата (ДГА-315), введенных в эксплуатацию в 1984 году. В связи с расширением и реконструкцией аэропорта мощности данных ДГА-315 не удовлетворяют возросшим потребностям.
    02.02.2001 года электропитание объектов аэропорта осуществлялось от двух резервных дизель-генераторных агрегатов (ДГА-315) с 11 часов местного времени, по просьбе администрации городской электростанции, из-за неблагоприятных погодных условий (низкая температура наружного воздуха -39°, наличие ветра до 8 м/с) и нехватки мощностей дизель-генераторов городской электростанции. Нагрузка на ДГА -315 составляла 500 кВт. В 17ч. 03м. местного времени ДГА-315 вышли в аварию по перегрузке, что было выявлено дежурным персоналом по щитовым приборам ДГА, сработала автоматика на отключение ДГА-315. В момент аварийного отключения ДГА-315 на ТП №1(ОВИ) и ТП №2(ОВИ) автоматически запустились аварийные дизель-генераторы (по два на каждом ТП) и через 55-60 сек. приняли нагрузку ССО.
    По заключению комиссии, причиной инцидента явилась недостаточная мощность резервных источников электроснабжения для питания объектов аэропорта.
    

5.5. Служба ГСМ

    
    Из-за недостатков в работе службы ГСМ в 2001 году произошло 3 инцидента. Все они явились следствием заправки ВС некондиционным топливом.
    Хотя по сравнению с 2000 годом (в котором было зарегистрировано 5 таких инцидентов) количество инцидентов уменьшилось, в 2001 году были выявлены значительные недостатки в деятельности служб ГСМ, создававшие угрозу безопасности полетов.
    21.03.01 через 5 часов полета самолета Ту-154Б-2 RA-85586 Государственной а/к "223 ЛО" (ГСГА Минтранса России), при снижении для выполнения посадки на высоте 2500 м сработала сигнализация "Обледенение". Была включена противообледенительная система предкрылков, крыла и стабилизатора. При этом режим работы 2 СУ был увеличен до 0,4 номинала (87% КВД), и на высоте 2100 м загорелось табло "Фильтр засорен" 2 СУ. Другие параметры работы двигателя соответствовали техническим условиям. При уменьшении оборотов до 76% КВД табло "Фильтр засорен " 2СУ погасло. В дальнейшем при выполнении захода на посадку при увеличении режима работы 2 СУ более 76% КВД загоралось табло "Фильтр засорен" 2СУ, а при уменьшении режима гасло.
    Причиной загорания табло "Фильтр засорен" 2СУ явилась забивка фильтроэлемента топливного фильтра низкого давления кристаллами льда из топлива, заправленного со склада ГСМ АООТ "Братское авиационное предприятие". Комиссия по расследованию в результате проведенных работ пришла к выводу, что загрязнение топлива произошло вследствие нарушений технологии при его хранении на складе ГСМ.
    25.07.01 в районе Нарьян-Мара произошел инцидент с вертолетом Ми-8MTB RA-25440 ГУП "Нарьян-Марский ОАО" (Архангельское МТУ ВТ МТ РФ)
    На 20 минуте полета произошло загорание табло "Засорение ТФ правого двигателя", а затем табло "Загорание ТФ левого двигателя". Экипаж произвел посадку с подбором в тундре.
    В ходе расследования было установлено, что инцидент произошел вследствие засорения топливных фильтров двигателей механическими примесями.
    Причинами наличия в топливе механических примесей явилось невыполнение требований "Инструкции по организации обеспечения хранения, контроля качества и заправки ВС авиаГСМ на аэродромах РФ при выполнении авиационных работ" от 29.03.1993 года специалистами ЗАО "Арктикнефть", неудовлетворительный контроль и низкая требовательность по организации заправки ВС ГСМ на данном пункте руководством службы ГСМ ГУП "Нарьян-Марский ОАО".
    01.10.2001 в а/п Красноярск произошел серьезный инцидент, связанный с выключением двух двигателей на самолете Ту-134 RA-65845 ОАО "Сибавиатранс". Экипаж выполнял рейс по маршруту Толмачево - Норильск - Красноярск. После взлёта в а/п Норильск, в набор высоты 6000м бортмеханик заметил, что давление топлива по прибору ДИМ-4 уменьшилось до 2,5 кг/см2 с загоранием сигнальных табло "Топливный фильтр засорен" левого и правого двигателей. Остальные параметры работы двигателей соответствовали РЛЭ. Экипаж продолжил полёт до а/п назначения Красноярск. На снижении при уменьшении режима работы двигателей не произошло перекладки лопаток ВНА с "0° " на "-10° " о чём свидетельствовали не загоревшиеся табло "ВНА-100" обоих двигателей. Экипажем было принято решение режим двигателей ниже 79% не уменьшать.
    Перед касанием РУДы поставлены в положение МГ. Реверс был выключен на V=13( км/ч. После выключения реверса лопатки ВНА также не переложились на "-10°" и соответственно не открылись заслонки перепуска воздуха за 4 и 5 ступенями КВД. Hе переложились распределительные заслонки отбора воздуха для обогрева лопаток ВНА KHД и самолётного воздухозаборника с 5 на 10 ступень КВД. При таком положении заслонок перепуска воздуха, распределительной заслонки и лопаток ВНА создались условия работы компрессоров двигателей на не расчётных режимах и при попытке экипажа увеличить режим работы двигателей РУДами для разворота самолёта и заруливания на МС произошло самопроизвольное выключение двигателей с признаками помпажа.
    Из результатов исследования (заключение №153-2001ЩС ГСМ-АВ от 09.11.2001 г. ФГУП ГосНИИ ГА) проб авиатоплива, ПВКЖ "И-М", а также самолётных фильтроэлементов и фильтроэлементов наземных средств заправки а/п Норильск и "Толмачево" (г.Новосибирск) установлено, что самовыключение двигателей самолёт произошло из-за отклонения от нормального функционирования агрегатов топливной автоматики НР-ЗОАР, ЦР-1ВР, ЦР-2ВР двигателей. Отклонения связаны с залипанием золотников во втулках из-за отложения на их поверхностях смолистых отложений ("фенольно-резольно-наволачные" смолы).
    Причиной попадания смолистых веществ во внутренние полости агрегатов топливной автоматики НР-ЗОАР, ЦР-1ВР, ЦР-2ВР двигателей явилась заправка самолёт, некондиционным топливом. Источником загрязнения топлива явилась наземная система, ТЗ 22 № 17 а/п. "Толмачево", вследствие контакта материала фильтрующего элемента ЭФБ-5/5 (г.Чехов) с ПВК-жидкостью "И-М" повышенного содержания (более 1,0%).
    Следует отметить, что инциденты по аналогичной причине происходили и ранее: 08.11.2000 самолет Ту-154 RA-85583 а/к "Сибирь" произвел вынужденную посадку в а/п Пекин по причине срабатывания сигнализации засорения топливных фильтров 1, 2 и 3 силовых установок.
    11.11.2000 при выполнении полета по маршруту Толмачево - Якутск на самолете Ту-154 RA-85556 сработала сигнализация "Фильтр засорен" на 3-х силовых установках самолета.
    Результат исследований проб топлива в обоих случаях показал, что вещества обнаруженные на фильтрах, образовались в результате взаимодействия материала фильтрующего элемента ЭФБ-5/5 (г.Чехов) с ПВК-жидкостью "И-М".
    Помимо указанных инцидентов, которые стали следствием недостатков в работе служб ГСМ, в 2001 году произошло также 2 инцидента, связанных с применением ГСМ низкого качества.
    Оба инцидента произошли на вертолетах Ми-8 и явились следствием низкого качества масла Б-ЗВ.
    Так, 03.02.01 после взлета вертолета Ми-8Т RA-24238 ОАО а/к "Тюменьавиатранс" (Приобское МТУ ВТ МТ РФ), в процессе разворота, появился посторонний шум в районе левого двигателя, загорелось табло "Стружка в левом двигателе" с последующим ростом давления масла левого двигателя до 8 кг/см2. Затем через несколько минут начался рост температуры масла левого двигателя с 70° до 100° С. Экипаж выключил левый двигатель и произвел посадку на ближайшую площадку Лосевая.
    При исследовании двигателя комиссия установила, что причиной дефекта явилось разрушение шарикоподшипника 5-126215Р II опоры вследствие засорения жиклерного отверстия и каналов подвода масла на охлаждение деталей II опоры двигателя.
    Дефект связан с недостатками физико-химических свойств масла Б-ЗВ, отдельные партии которого не термостабильны и имеют склонность к повышенному коксообразованию.
    Аналогичный инцидент, произошедший 29.01.01 с вертолетом Ми-8Т RA-24533 ГУП "Нарьян-Марский ОАО" (Архангельское МТУ ВТ МТ РФ), подробно описан в "Справке о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации за первое полугодие и июль 2001 года".
    Все эти факты свидетельствуют о необходимости повышенного внимания как к качеству горюче-смазочных материалов, так и к техническому состоянию оборудования и средств заправки и хранения ГСМ.
    

5.6. Орнитологическое обеспечение полетов

    
    В числе причин, которые представляют серьезную угрозу для безопасности полетов, в ряде случаев приводят к значительным повреждениям конструкции воздушных судов и к авиационным происшествиям, находятся столкновения воздушных судов с птицами. За период 1990 - 2001г.г. из-за столкновений с птицами произошло 5 авиационных происшествий и 712 инцидентов. Данные о числе событий (авиационных происшествий и инцидентов) на 100 тыс. часов налета за период 1990-2001 годы приведены на рис.5.
    

Рис. 5

    
    Приведенные данные свидетельствуют, что орнитологическое обеспечение полетов продолжает ухудшаться. Количество инцидентов по этой причине продолжает неуклонно увеличиваться, что требует срочных мер по совершенствованию нормативной базы, регулирующей вопросы данного вида обеспечения полетов.
    В течение 2001 года из-за столкновений с птицами было зарегистрировано 60 инцидентов, сведения о распределении которых по месту попадания в ВС представлены в таблице 5.3.
    

Таблица 5.3

Данные о столкновениях ВС с птицами в 2001 году

    
    Наиболее серьезные последствия имели попадания птиц в газовоздушные тракты двигателей, в результате чего 9 двигателей был и досрочно сняты с эксплуатации.
    
    
    

6. ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ

    
    В 2001 году произошло 15 чрезвычайных происшествий, в которых погибло 82 человека, и 54 повреждения воздушных судов на земле. Для сравнения, в 2000 году произошло 20 чрезвычайных происшествий и 51 ПВС.
    

6.1. Чрезвычайные происшествия

    
    Наибольшее число чрезвычайных происшествий в истекшем году (6 из 15) явилось следствием анонимных звонков о нахождении на борту ВС взрывного устройства. Ни одно из этих сообщений при проверке не подтвердилось.
    Самым тяжелым по последствиям явилось чрезвычайное происшествие с самолетом Ту-154М RA-85693 ОАО а/к "Сибирь" (Зап.-Сиб. ОМТУ ВТ МТ РФ), произошедшее 04.10.01r.
    Экипаж самолета выполнял чартерный пассажирский рейс по маршруту Тель-Авив - Новосибирск. Полет осуществлялся на высоте 11100 метров в пределах международной воздушной трассы Б-145, на которую не распространялись какие-либо ограничения, в том числе временные, действовавшие на период проведения учений вооруженных сил противовоздушной обороны Украины.
    В 9 часов 45 минут произошло поражение воздушного судна ракетой зенитного комплекса С-200В, стартовавшей в ходе учений войск ПВО Украины с позиции, расположенной в районе Феодосии.
    Конструкция самолета получила существенные повреждения, которые вызвали разгерметизацию пассажирского салона и воспламенения топлива и других горючих веществ самолета.
    Самолет столкнулся с водой, разрушился и затонул на глубине до 2000 метров.
    В результате происшествия все находившиеся на борту воздушного судна 66 пассажиров и 12 членов экипажа погибли.
    Наблюдающаяся во всем мире вспышка терроризма не обошла стороной и гражданскую авиацию Российской Федерации.
    15 марта 2001 года был совершен захват и угон самолета Ту-154М RA-85619 ОАО "Внуковские АЛ" (ГСГА Минтранса России), выполнявшего пассажирский рейс по маршруту Стамбул - Москва (Внуково). На борту воздушного судна находилось 162 пассажира (из них двое детей), 5 членов летного экипажа, 5 бортпроводников и 2 специалиста инженерно-технического персонала.
    Взлет из аэропорта Стамбул произведен в 14 час. 30 мин. Через 10-15 мин. после взлета два угонщика, Арсаев С. и его сын Арсаев И., попытались проникнуть в кабину пилотов, ранив при этом бортпроводника Хромова А. А., преградившего им путь. Благодаря слаженным действиям бортпроводников летный экипаж был своевременно оповещен о захвате воздушного судна и пассажиров.
    Угрожая бортпроводникам холодным оружием (нож и ножницы) и применением взрывного устройства, угонщики вынудили экипаж лететь в Саудовскую Аравию.
    В результате переговоров с угонщиками, было освобождено 30 пассажиров и два бортпроводника (в том числе раненый Хромов А.А.). Кроме того, 15 пассажиров, воспользовавшись невнимательностью угонщиков, покинули воздушное судно самостоятельно через задний аварийный люк воздушного судна.
    В ходе проведения спецоперации пассажиры и члены экипажа были освобождены, угонщики Арсаев С. - убит, а Арсаев И. и Магомерзаев Д. - задержаны.
    При проведении специальной операции погибли бортпроводник Фомина Ю.В. и пассажир Камбал Г. (гражданин Турции)
    Принятыми мерами пассажиры, члены экипажа и воздушное судно возвращены в Российскую Федерацию.
    С недостатками в наземном обеспечении полетов в истекшем году было связано 3 чрезвычайных происшествия. Одно и них было рассмотрено выше, в разделе 5 "Состояние безопасности полетов при наземном обеспечении и УВД", еще 2 лроизошли при следующих обстоятельствах:
    21.06.01г. экипаж самолета Ту-154М RA-85794 дочернего ГУП а/к "Якутские авиалинии" ГУП "а/п. Якутск" (Россия, Саха (Якутское) ТУ) выполнял рейс по перевозке гуманитарной помощи. После посадки в а/п Якутск и заруливания на место стоянки во втором салоне скелета появился резкий запах. При разгрузке второго багажника обнаружен разлив медицинских препаратов из поврежденной стеклянной тары, имеющей этикетку "Клеол". В составе груза находилось 4 канистры с формалином, которые не были указаны в перевозочных документах в а/п Хабаровск. Авиакомпания "Якутские авиалинии" лицензию на перевозку опасных грузов не имела.
    23.09.01г. водитель пожарно-спасательной команды ведомственной пожарной охраны службы ПАСОП ОАО "Международный аэропорт Самара", в состоянии алкогольного опьянения на пожарном автомобиле несанкционированно заехал на территорию аэродромно-технического комплекса аэропорта. Не справившись с управлением пожарного автомобиля, водитель допустил столкновение с самолетом Ту-154М RA-85821 ОАО а/к "Самара" (Приволжское ОМТУ ВТ МТ РФ), стоявшим на хранении. В результате столкновения самолет Ту-154М получил значительные повреждения носовой части фюзеляжа.
    По заключению комиссии по расследованию, причиной повреждения самолета явились грубые нарушения требований п.2.4 и п.2.14 Приказа № ДВ-124 от 27.11.95r., должностных обязанностей и трудового законодательства РФ водителем пожарно-спасательной команды ведомственной пожарной охраны службы ПАСОП ОАО "Международный аэропорт Самара", выразившиеся в управлении пожарным автомобилем в состоянии алкогольного опьянения.
    Данному чрезвычайному происшествию способствовало невыполнение своих должностных обязанностей начальником пожарно-спасательной команды (дежурной смены), в части контроля за соблюдением дисциплины и выполнения правил внутреннего трудового распорядка подчиненными ему работниками.
    01.11.01г. произошло чрезвычайное происшествие с вертолетом Ми-8Т RA-22786 ГУП "Нарьян-Марский ОАО" (Архангельское МТУ ВТ МТ РФ).
    Выполнялся транспортно-связной полет по заявке ЗАО "Варандейнефтегаз". После взятия на борт людей в районе речки Шапкина, в процессе перелета к месту загрузки, из-за неосторожного обращения с оружием одним из пассажиров был произведен выстрел из карабина. Пулей была пробита потолочная панель ВС, топливный трубопровод от противопожарной перегородки до блока топливных фильтров, кожух выхлопного устройства и выхлопное устройство правого двигателя. Экипаж при этом услышал хлопок с последующим появлением запаха керосина. Бортмехаником была обнаружена течь топлива по правому борту вертолета. КВС принял решение произвести вынужденную посадку на площадку подобранную с воздуха. При посадке сработало табло "Остаток топлива 300 литров" и прозвучала информация РИ 65 ("аварийный остаток топлива"). Посадка произведена благополучно.
    В процессе расследования установлено, что в "Инструкции о порядке перевозки оружия, боеприпасов и спецсредств на воздушных судах ГУП "Нарьян-Марский авиаотряд" не отражена технология работы экипажа по досмотру и приему к перевозке оружия при выполнении полетов вне базового аэропорта.
    Остальные чрезвычайные происшествия были рассмотрены в "Справке о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации за 6 месяцев и июль 2001г.".
    

5.2. Повреждения воздушных судов на земле

    
    Как и в предыдущие годы, подавляющее число повреждений воздушных судов на земле (44 из 54) произошли из-за недостатков в наземном обеспечении и явились следствием нарушения водителями транспортных средств правил движения по аэродрому.
    Остальные случаи ПВС распределились следующим образом:
    - 2 произошли вследствие порывов ветра, превышавших допустимые эксплуатационные нагрузки;
    - 1 произошло вследствие нарушения, допущенного экипажем заруливавшего на стоянку воздушного судна;
    - 7 произошли на территории аэропортов иностранных государств и явились следствием недостатков в работе персонала иностранных организаций.
    Из числа повреждений воздушных судов на земле, связанных с недостатками в работе служб наземного обеспечения полетов, как и в предыдущие годы, наибольшее количество (14) произошло на территории аэропорта Шереметьево. Большое количество различных организаций, осуществляющих свою деятельность на территории этого аэропорта, недостаточно четкое разграничение их ответственности затрудняют контроль за деятельностью персонала наземных служб. Однако эти обстоятельства не могут служить оправданием низкому профессиональному уровню отдельных работников и грубым нарушениям дисциплины.
    Примером подобных ПВС может служить следующее:
    08.09.01г. в а/п Шереметьево дежурный авиамеханик цеха №2 АТЦ на минитягаче подъехал к самолету Ту-134А RA-65567 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА Минтранса России) с целью перевозки гидродомкрата после замены колеса. Остановив тягач, по его словам, у границы зоны обслуживания, водитель покинул машину, не выключая двигателя. Увидев самопроизвольное движение тягача, он вскочил в кабину, но, нажав вместо тормоза педаль газа, столкнулся с правым полукрылом ВС, повредив его.
    Комиссия по расследованию пришла к выводу, что причиной повреждения ВС Ту-134 № 65567 явилось нарушение авиамехаником Руководства по организации движения автотранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах РФ.
    Способствующие факторы: неудовлетворительная организация работ, слабый контроль и невыполнение требований Руководства по организации движения автотранспорта и средств механизации персоналом цехов № 2 и № 14 АТЦ "Аэрофлота".
    Другие аэропорты с относительно большим количеством ПВС:
    - Внуково - 6;
    - Надым-3;
    - Ростов-на-Дону-3.
    О низком профессиональном уровне персонала наземных служб, отсутствии надлежащего контроля со стороны руководящего состава свидетельствуют следующие случаи ПВС, расследование которых закончено:
    13.10.01г. в а/п Ростов-на-Дону при маневрировании пассажирского трапа у сданного под охрану самолета Ту-154Б-2 RA-85454 ОАО а/к "Донские АЛ" (Южное ОМТУ ВТ МТ РФ) траповщиком СГМ ОАО "Аэропорт Ростов-на-Дону" была повреждена хвостовая часть ОЧК.
    Причиной повреждения самолета является нарушение траповщиком п.2.4. "Руководства по организации движения автотранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах РФ" (Приказ № ДВ-124 от 27.11.95 г.), в части нарушения установленной схемы движения спецавтотранспорта на аэродроме Ростов-на-Дону, а также нахождение траповщика в состоянии алкогольного опьянения, и бесконтрольность за работой смен траповщиков со стороны начальника УПМ.
    12.11.01г. в а/п Владивосток после окончания загрузки, при отъезде от ВС спецавтомашины, произошло столкновение левой частью кабины АПК-10 с левой законцовкой плоскости крыла стоящего рядом самолета Ту-154Б RA-85588 ОАО "Владивосток Авиа" (Дальневосточное ОМТУ ВТ МТ РФ), в результате чего произошло повреждение самолёта.
    По заключению комиссии по расследованию, причиной повреждения воздушного судна явилась плохая организация в 000 "Аэрогруз" погрузочно-разгрузочных работ на ВС, личная недисциплинированность стажера грузчика-механизатора и руководителя отъездом.
    11.12.01г. в а/п Пермь водитель подогревателя УМП-350 самовольно начал въезжать в зону обслуживания самолета Ту-154Б RA-85217 ГУАП ГУАП "Пермские авиалинии" (Приволжское ОМТУ ВТ МТ РФ). При движении задним ходом водитель совершил наезд на крыло самолета.
    При проведенной медицинской экспертизе у водителя обнаружена положительная реакция по Рапопорту. Перед заступлением на смену водитель медицинский контроль не проходил. Начальник смены ССТ прохождение медицинского контроля водителями не контролировал.
    Комиссия по расследованию пришла к выводу, что причинами ПВС явились:
    - личная недисциплинированность водителя, выразившаяся в управлении спецавтотранспортом в нетрезвом состоянии и нарушении требований пр. ДВ-124-95 г.;
    - отсутствие должного контроля за работой специалистов со стороны начальника смены
    

7. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЙ
АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ИНЦИДЕНТОВ В 2001Г.

    
    Работа по профилактике авиационных происшествий и инцидентов в 2001 году организовывалась с учетом выводов о состоянии и тенденциях изменения показателей безопасности полетов в гражданской авиации РФ, сделанных при анализе состояния безопасности полетов в 2000 году, и включала в себя:
    - анализ рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий и инцидентов. Принятие мер по реализации рекомендаций комиссий;
    - оценку эффективности ранее принятых профилактических мероприятий и их корректировку с учетом накопленного опыта;
    - работу по систематизации рекомендаций комиссий с анализом недостатков в функционировании авиационно-транспортной системы, приведших к АП и серьезным инцидентам с целью разработки более эффективных профилактических мероприятий;
    - принятие мер по организации выполнения рекомендаций заключений Государственного Центра "Безопасность полетов на воздушном транспорте", выпускаемых по результатам исследований причин отказов авиационной техники и анализа информации средств объективного контроля;
    - контроль за качеством проведения расследований инцидентов комиссиями территориальных органов ГС ГА Минтранса России и авиапредприятий.
    - выпуск оперативной информации с указанием неотложных мероприятий по обеспечению безопасности полетов, необходимость реализации которых возникла при получении первых результатов расследований авиационных происшествий и инцидентов.
    - проведение полугодового и годового анализов состояния безопасности полетов и периодических информационных сборников о состояние - БП;
    - проведение проверок обеспечения безопасности полетов в территориальных органах ГС ГА Минтранса России и авиапредприятиях;
    - подготовка приказов, распоряжений и заключений по результатам расследования авиационных происшествий и серьезные инцидентов.
    Профилактические мероприятия разрабатывались на основе анализа результатов расследования авиационных происшествий и рекомендаций комиссий по расследованию.
    Рекомендации комиссий по расследованию авиационных происшествий в 2001 г в основном были направлены на необходимость:
    - изучения причин авиационных происшествий в территориальных органах ГС ГА Минтранса России и авиапредприятиях;
    - устранения выявленных при расследовании недостатков в деятельности конкретных авиапредприятий;
    - повышения требований, предъявляемых к личному составу;
    - проведения с личным составом занятий по изучению особенностей эксплуатации воздушных судов, выполнения полетов в особых условиях, при выполнении авиационных, поисково-спасательных и аварийно-спасательных работ;
    - внесения изменений и уточнений в эксплуатационную документацию и проведение доработок изделий авиационной техники;
    Большинство из предложенных комиссиями по расследованию АП рекомендаций после их анализа в департаментах, управлениях ГС ГА и научно-исследовательских организациях ГА были рекомендованы к реализации в Распоряжениях первого заместителя Министра транспорта, заключениях Управления государственного надзора за безопасностью полетов и информациях по БП.
    Для реализации рекомендаций комиссий по расследованию наиболее значимых, тяжелых авиационных происшествий 2001г., таких как катастрофа самолетов Ту-154М RA-85845 ОАО "Владивосток Авиа" 3 июля в районе аэропорта Иркутск, катастрофа самолета Ил-76ТД RA-7658S авиакомпании "Русь" 14 июля на аэродроме Чкаловский и чрезвычайное происшествие с самолетом Ту-154М RA-85693 авиакомпании "Сибирь" над акваторией Черного моря, подготовлены согласованные с другими заинтересованными ведомствами планы мероприятий.
    На основе анализа состояния безопасности полетов и результатов расследования авиационных происшествий 18 июля 2001г. издано распоряжение Министерства транспорта Российской Федерации № 281-р "О неотложных мерах по повышению безопасности полетов в гражданской авиации Российской федерации".
    После получения результатов расследования катастрофы самолета Ту-154М в районе Иркутска были подготовлены и направлены рекомендации по контролю углов атаки на различных этапах полета с целью предотвращения выхода самолета на предельные углы атаки.
    Проведен анализ состояния и возможностей тренажеров самолетов ГА и в авиационные учебные центры направлено указание о внесение дополнений в программы тренировок.
    Даны указания по возвращению к программам летной подготовки, действовавшим до 1988г. После проведенного 19-20 сентября в Ульяновске совещания с командно-летным составом подготовлен проект решения, предусматривающий возвращение к порядку отбора кандидатов на переподготовку, действовавшему до 1988г.
    Расследование катастрофы самолета Ил-76ТД на аэродроме Чкаловский и катастрофы Ту-154 в районе Иркутска выявило серьезные нарушения правил эксплуатации авиационной техники и несоблюдение инструкций по взаимодействию и технологии роботы членов экипажа.
    Кроме того, при расследовании катастрофы Ил-76 14 июля 2001 г. и катастрофы самолета Ил-18В RA-75840 авиакомпании "ИРС Аэро" 19 ноября 2001 г. в Тверской области вскрыты факты использования списанных aвиaдвигaтелeй, фальсифицированных формуляров на воздушные суда и авиадвигатели, поставок от посреднических структур некондиционных агрегатов и комплектующих изделий.
    Распоряжениями Министерства транспорта № НА-429-р от 7 декабря и от 18 декабря 2001г. № НА-449-р определены конкретные меры для исключения подобной практики.
    В 2001г. Управлением государственного надзора за безопасностью полетов подготовлено 47 приказов, распоряжений и заключений по результатам расследования авиационных происшествий, инцидентов и чрезвычайных происшествий. Подготовлено и направлено территориальным органам и авиапредприятиям 40 информации по безопасности полетов
    Кроме подготовки приказов, распоряжений и заключений об авиационных происшествиях проводилась большая работа по разработке и внедрению оперативных профилактических мероприятий по предварительным результатам расследований АП.
    Такая работа была проведена после происшедшей 02.07.01г. аварии вертолета Ми-8Т RA-24134 ФГУП "Нижневартовское авиапредприятие" из-за полной выработки топлива из расходного бака, при наличии его в других баках. Кроме срочной информации о происшествии в авиапредприятия и ремонтные заводы была направлена технология проверки правильности срабатывания световой сигнализации работы насосов подвесных топливных баков вертолетов Ми-8Т, изготовленных на Улан-Уденском АРЗ и доработанных по бюллетеню № 2521-БГ-Г. В эксплуатации выявлено 54 вертолета, имеющих неправильную сигнализацию. Разработано уточнение бюллетеня, завершаются работы по уточнению РТО, технологических указаний, руководства по ремонту и ремонтная документация.
    Однако следует заметить, что несмотря на профилактическую работу, проведенную в 2000г. и в подготовительный период к сезону авиахимработ в 2001г., авиационных происшествий из-за нарушений в организации таких работ избежать не удалось.
    По результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-2Т RA-01122 Якутского авиационно-спортивного клуба РОСТО, командир экипажа которого выполнял полет в состоянии алкогольного опьянения, издано распоряжение Министерства транспорта Российской Федерации от 11 сентября 2001г. № HA-347-p. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта предписано при выявлении в подконтрольных авиапредприятиях фактов нарушения безопасности полетов, сокрытия авиационных инцидентов, грубого или систематического невыполнения требований нормативных документов гражданской авиации, невыполнения указаний руководителей подразделений центрального аппарата Минтранса России вносить предложения в органы по сертификации по ограничению деятельности этих авиапредприятий о приостановлении или аннулирования действия "Свидетельства эксплуатанта гражданской авиации" и лицензий на право выполнения перевозок, работ и услуг.
    По указанным причинам в 2001 г. аннулированы сертификаты 36 эксплуатантов, в том числе: ЗАО "Авиационная транспортная компания "Русь"", ОАО "Белгородская авиакомпания ПАНХ", ЗАО "Смоленск Аэро Транс" и ЗАО "Иртышавиатранс".
    В 2001г. продолжалась работа по выявлению и профилактике грубых нарушений установленных правил загрузки ВС при выполнении авиаперевозок на самолетах Ан-12, Ил-76. В феврале УГНБП провело совещание с представителями авиакомпаний эксплуатантами самолетов Ан-12 по вопросам обеспечения безопасности полётов.
    По результатам расследования инцидентов, связанных с полетом на перегруженном самолете, и инспекторских проверок приняты соответствующие профилактические меры.
    Как показывает опыт расследований АП и инцидентов, наиболее приемлемым качеством отличаются рекомендации и профилактические мероприятия, разрабатываемые с учетом результатов исследований объектов авиационной техники в научно-исследовательских организациях ГА. В связи с этим, в 2001 году было уделено большое внимание организации выполнения рекомендаций Государственного Центра "Безопасность полетов на воздушном транспорте".
    Итоги 1999 и 2000 года свидетельствуют о большом числе инцидентов с самолетами Ту-154М, связанных с отказами гидросистем из-за разрушений гидронасосов НП-89. Несмотря на проведенные исследования, продолжительную переписку между ММЗ "Знамя" и ГЦ БП ВТ, стороны не пришли к единому мнению о причине отказов. Поэтому работа по реализации результатов исследований проводится не в полном объеме, что оказывает значительное влияние на безопасность полетов. Уже в 2001г. только на самолетах Ту-154М произошло 15 отказов гидросистем из-за неисправности насосов НП-89Д. В целях активизации работы по устранению этого недостатка УГНБП 24 октября 2001г. направило соответствующие требования заинтересованным сторонам с указанием о необходимости их устранения.
    При расследовании большинства инцидентов, связанных с отказами техники, в выводах комиссии указывается только отказавшее изделие, без указания причины отказа. Это приводит к невозможности разработки соответствующих мероприятий по значительному числу инцидентов, связанных с отказами авиационной техники, и нареканиям в отношении объективности расследований со стороны предприятий промышленности.
    При организации работы по профилактике авиационных происшествий было уделено большое внимание контролю за обеспечением безопасности полетов в авиапредприятиях ГА РФ.
    При оценке состояния безопасности полетов в ходе инспекторских проверок эксплуатантов ВТ наиболее характерными недостатками были:
    - нарушение требовании ПРАПИ-98 при классификации событий;
    - формальный подход к составлению анализов состояния безопасности полетов, в peзyльтате чего на многие идентичные нарушения и недостатки должного внимания не обращалось, что приводило к их повторению;
    - некачественное, с нарушением требований п.3.4.10 и 3.6.11 ПРАПИ-98 оформление материалов расследований инцидентов;
    - некачественная работа с данными расшифровок полетной информации по появлению ошибок и нарушений летного состава, повторных и опасных отказов авиационной техники;
    - слабые знания личным составом требований ПРАПИ-98;
    - недостаток специалистов, прошедших подготовку на курсах по профилактике и расследованию АП и инцидентов.
    В авиапредприятиях сохраняются недостатки, которые в основном касаются работы по профилактике инцидентов и производственных происшествий. Эти недостатки в большинстве случаев связаны с низким качеством расследований (не проведение исследований авиационной техники; неудовлетворительный анализ собранной в ходе расследования информации; попытки скрыть факторы, приведшие к событию и т.д.). На эффективность и своевременность профилактических мероприятий по результатам расследований инцидентов оказывает влияние также необоснованное затягивание сроков расследований. Не редкими являются случаи, когда с момента получения информации об авиационном инциденте до представления материалов расследований в ГС ГА Минтранса России проходит 3-4 месяца.
    Примером может служить проведение расследования инцидента, связанного с самовыключением двигателя на самолете Ил-86 RA-86079 авиакомпании "Аэрофлот" при пробеге 27.02.01 в а/п Домодедово. Расследование инцидента комиссией, составленной из специалистов ЗАО "АТБ "Домодедово" и ОАО "Аэрофлот"', проведено некачественно, с грубыми нарушениями требований ПРАПИ-98, анализ выполнен поверхностно, истинная причина инцидента не установлена, отчет комиссии оформлен небрежно, материалы представлены не полностью.
    При анализе в УГНБП Минтранса России материалов расследования инцидента, связанного с разгерметизацией в полете второй гидросистемы на самолете Ил-76ТД 76795 ОАО "Аэрофлот" 05.11.01 выявлено, что расследование проведено с нарушением требований ПРАПИ-98:
    - не соблюдены установленные ПРАПИ-98 сроки расследования инцидента;
    - заключение комиссии по расследованию подготовлено до начала исследования отказавшего агрегата;
    - к отчету по результатам расследования не приложены результаты исследования авиатехники, результаты расшифровки параметров полета от момента отказа гидросистемы до окончания полета;
    - приложенный к отчету технический акт никем не утвержден, дата и место составления акта не указаны;
    - заключение инспекции по безопасности полетов ОАО "Аэрофлот" по итогам расследования инцидента не учитывает результатов исследования неисправного агрегата. Подобные нарушения требований ПРАПИ-98 при расследовании авиационных событий с воздушными судами в ОАО "Аэрофлот" допускаются неоднократно.
    Еще одним примером некачественно проведенного расследования является расследование серьезного инцидента, происшедшего 20.07.01г. с самолетом Ту-154М RA-85759 авиакомпании "Красноярские авиалинии" в а/п Краснодар и связанного с вынужденной посадкой из-за неисправности двух гидросистем самолета. Комиссия Южного ОМТУ Минтранса России, проводившая расследование, не установила причину падения давления и срабатывания сигнализации отказа второй гидросистемы самолета, дала неверную оценку деятельности членов экипажа при отказе авиационной техники, не представила в полном объеме материалы расшифровки полетной информации.
    Письмом начальника УГНБП дополнительное расследование серьезного инцидента было поручено провести комиссии Красноярского МТУ Минтранса России. Однако и эта комиссия не должным образом отнеслась к проведению расследования:
    - заключение о причине серьезного инцидента в нарушение п. 3.6.11 ПРАПИ-98 было сделано при отсутствии результатов исследования разрушенного гидрошланга,
    - результаты исследования авиатехники в нарушение п. 3.4.10 ПРАПИ-98 не приложены к материалам расследования,
    - в заключении бездоказательно указано, что причиной Падения давления во второй гидросистеме самолета явилось разрушение качающего узла гидронасоса НП 89Д, хотя исследование насоса не проводилось,
    - комиссия ограничилась объяснениями членов экипажа, находящимися в материалах основного расследования, несмотря на то, что имеются серьезные основания полагать о неадекватных действиях бортового инженера в сложившейся ситуации,
    - разрушенные гидронасосы НП-89Д №№ Н001Е394, Н909Е128, Н802Б29 первой и второй гидросистем самолета на исследование не направлялись и информация о причине их разрушения утеряна.
    Повторяемость авиационных происшествий и инцидентов по одним и тем же причинам, свидетельствует о том, что в организации профилактической работы имеются серьезные недостатки, которые необходимо учесть при организации работы территориальных управлений ВТ МТ РФ и авиапредприятий в 2002 году.
    

8. РЕЗУЛЬТАТЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА ЗА ЛЕТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ, ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПОЛЕТОВ И ПОДДЕРЖАНИЕМ ЛЕТНОЙ ГОДНОСТИ ГРАЖДАНСКИХ ВС В 2001 ГОДУ

    
    В 2001 году Управление государственного надзора за безопасностью полетов принимало жесткие и непопулярные меры организационного порядка по нормализации положения с обеспечением безопасности полетов, по результатам которых были аннулированы сертификаты 36 авиакомпаний и 82 раза вносились ограничения в их деятельность вплоть до приостановки действия Сертификата эксплуатанта. В 2001 году инспекторскими органами ГСГА и ее территориальных управлений было проведено 9436 инспекторских проверок обслуживания воздушных судов на перроне, летной эксплуатации, технического обслуживания воздушных судов, базовых объектов и средств обеспечения полетов, аэродромов и посадочных площадок, результаты которых приведены в табл.8.1.

Таблица 8.1

    
Результаты инспекторских проверок

    
    Результаты проведенной работы показали, что формализм при проведении сертификационных, лицензионных процедур и последующего контроля, за деятельностью авиапредприятий, низкая требовательность руководителей территориальных органов ГСГА Минтранса России в ряде случаев создавали благоприятные условия для нарушений авиапредприятиями установленных требований по обеспечению безопасности полетов.
    Так, руководство ГСГА МТ РФ неоднократно предупреждало руководителя Красноярского МТУ о неблагополучном положении дел с обеспечением безопасности полетов в подконтрольном регионе, однако должных мер предпринято не было. Для принятия профилактических мер по предотвращению нарушений правил организации и выполнения полетов воздушными судами Красноярского МТУ ВТ MР, Министерством транспорта Российской Федерации было издано распоряжение от 06.02.2001г. № НА-45-р "О состоянии обеспечения безопасности полетов в Красноярском межрегиональном территориальном управлении воздушного транспорта Минтранса России". Приказом Минтранса России от 13.02.2001г. № 197/К "О недостатках в осуществлении контроля за безопасностью полетов в организациях гражданской авиации, подконтрольных Красноярскому межрегиональному территориальному управлению воздушного транспорта Минтранса России" руководителю Управления был объявлен выговор.
    Принятыми руководством ГСГА и Красноярского МТУ ВТ мерами удалось на время изменить к лучшему ситуацию по обеспечению безопасности полетов в авиапредприятиях управления. Вместе с тем, 9 ноября 2001 года в аэропорту г. Краснодар был отстранен от полетов по подозрению в употреблении алкоголя во время предполетного отдыха КВС Ту-154 авиакомпании "Красноярские авиалинии" Гриценко Владимир Иванович. Проведенное в последующем лабораторное исследование подтвердило данный факт. КВС Гриценко был уволен из авиакомпании по собственному желанию. Несмотря на требования УГНБП талон нарушений в пилотском свидетельстве у него до увольнения погашен не был. Руководство авиакомпании объяснило свое бездействие отсутствием со стороны КРС непосредственной угрозы безопасности полетов.
    Вызывает особую тревогу вспышка выкатываний ВС за пределы ВПП при производстве посадки в аэропорту Алыкель (Норильск) в ноябре-декабре 2001 года. Комиссия Красноярского МТУ ВТ, направленная в Норильск после первых двух выкатываний, выдала рекомендации "косметического" характера: диспетчеру круга информировать экипажи о продолжающихся фактах выкатывания ВС за пределы ВПП при посадке, хотя были выявлены факты отступлений от требований РЭГА-94 по подготовке ВПП со стороны аэродромной службы аэропорта, что могло в немалой степени способствовать выкатываниям.
    Аналогичная ситуация с бесконтрольностью деятельности авиапредприятий и отсутствием эффективной профилактической работы по предупреждению АП и инцидентов создалась и в ОМТУ ЦР МТ РФ.
    Специалистами ГСГА МТ РФ были проанализированы внутренние чартерные полеты авиакомпании "Феникс" на ВС Ту-134А в период 01 - 20.01.2001 г. В результате проверки установлено, что авиакомпания, в нарушение норм безопасности полетов систематически выполняет беспосадочные полеты на запредельную дальность.
    По фактам нарушений норм безопасности полетов авиакомпанией "Феникс" на имя руководителя ОМТУ ЦР была направлена телеграмма ГСГА МТ РФ с требованием ввести соответствующие ограничения по эксплуатации авиакомпанией типа ВС - Ту-134. Вместо этого, 06.02.2001 г. в адрес УЛРПРУ было направлено положительное заключение за подписью руководителя ОМТУ ЦР на получение авиакомпанией "Феникс" чартерных лицензий на ВС Ту-134А по маршрутам с дальностью беспосадочного полета для ВС Ту -134А выше нормативной.
    Неоднократно нарушались правила авиационных перевозок при полетах в Южную Корею авиапредприятием "ТЕСИС".
    Была предпринята попытка обратить внимание руководства ОМТУ ЦР на неблагополучное состояние дел с обеспечением полетов в подконтрольных авиапредприятиях (информация по БП № 6), однако, как показали дальнейшие события, должных выводов не было сделано.
    При проверке организации подготовки и выполнения полетов воздушных судов авиакомпаний "Альянс Авиа" выявлены нарушения существующих в гражданской авиации норм и правил, серьезно влияющих на безопасность полетов. Экипажами неоднократно выполнялись полеты с превышением максимальной взлетной массы ВС, с превышением норм, установленных РЛЭ ВС Ан-74, по количеству перевозимых пассажиров.
    14.07.2001 на аэродроме Чкаловский произошла катастрофа самолета Ил-76 а/к "Русь", подконтрольной ОМТУ воздушного транспорта Центральных районов, в процессе расследования которой также были выявлены грубые нарушения норм озонизации летной работы и поддержания летний годности ВС (рассмотрены выше, о разделе 2 "Безопасность полетов на самолетах 1-3 классов"), которые явились следствием слабого контроля со стороны руководства летной и инженерно-технической служб авиакомпании.
    В Управлении государственного надзора за безопасностью полетов на основании представленных Северо-Восточным МТУ ВТ и Дальневосточным ОМТУ ВТ документов, а также полетной документации, проведено служебное расследование организации, обеспечения и выполнения полетов авиакомпанией "ШАР инк ЛТД", подконтрольной OMTУ ВТ ЦР установлено, что должностными лицами и экипажами ВС допускались различного рода нарушения установленных правил авиационных перевозок: выполнение полетов на аэродромы Капустин Яр и Хабаровск Центральный (Терек), не включенные в Государственный реестр гражданских аэродромов РФ, вылет ВС с количеством топлива на борту ВС, менее потребного на полет и другие.
    Вышеизложенное свидетельствует, что руководством ОМТУ Центральных районов при работе с подконтрольными авиапредприятиями создается обстановка бесконтрольности и вседозволенности, приводящая к систематическим нарушениям авиапредприятиями норм безопасности полетов.
    Продолжает вызывать самую серьезную озабоченность нарушение установленных правил загрузки ВС при выполнении грузовых авиаперевозок на самолетах Ан-12, Ил-76 и пассажирских ВС, переоборудованных в конвертируемый вариант.
    По выявленным нарушениям при выполнении полетов на Стамбул Управлением государственного надзора за безопасностью полетов выписывались инспекторские предписания авиакомпаниям "Космос", "Ермолинские авиалинии", "Авиаль-НВ", "ЛИИ им. М.М. Громова", "КАПО им. С.П. Горбунова", "Астэйр", "Третьяково", "Сахавиатранс", "Воронежское АСО".
    В целях принятия дополнительных мер по обеспечению безопасности полетов на рынке чартерных грузовых перевозок из аэропортов Турции, исключения допуска на него демпингующих авиакомпаний и, как следствие, исключения возможных нарушений, допускаемых при загрузке воздушных судов, 13.07.2001г. издано распоряжение Министерства транспорта Российской Федерации № НА-270-р "О дополнительных мерах по соблюдению требований безопасности полетов при выполнении чартерных грузовых авиаперевозок из аэропортов Турции". По результатам работы инспекторской группы ГСГА в аэропорту Стамбул авиакомпаниям "Воронежское АСО", "Сахавиатранс", "Астэйр" и "КАПО им. Горбунова" приостанавливались лицензии на выполнение полетов в Турцию.
    При инспекторских проверках различных уровней выявлено 34 случая нарушений правил перевозки грузов на самолетах Ил-76 авиакомпаниями "ГУАП МЧС", "Авиаст", "Красноярские авиалинии", "ИЛАВИА", "224ЛО", "Атлант-Союз", "Крыло", "Добролет", "Атрувера", "Тесис", "Русь", "Аэрофлот".
    По результатам инспекторских проверок принимался ряд профилактических мер, в том числе приостанавливалось действие или вносились ограничения в лицензии для полетов на внутренних и международных воздушных линиях:
    - авиакомпаниям "Красноярские авиалинии", "Крыло", "Тесис", "Добролет", "Русь" приостановлено действие лицензий для выполнения чартерных полетов на Ил-76 в Чонджу (Южная Корея);
    - авиакомпании "ИЛАВИА" приостанавливалась лицензия на выполнение чартерных полетов в Шицзячжуань.
    В рамках решения Правительственной комиссии по транспортной политике Минтрансом России приостановлены полеты гражданских воздушных судов на аэродромы Чкаловский, Раменское и Мигалово (Тверь), где отмечалось наибольшее количество нарушений, связанных со сверхнормативной загрузкой ВС.
    Проблема сверхнормативной загрузки российских воздушных судов при полетах из-за рубежа имеет многофакторные причины. Руководство ГСГА, понимая, что ее нельзя решить только путем принятия жестких административных мер со стороны ГСГА к авиакомпаниям, провело совещание с представителями Государственного таможенного комитета Российской Федерации, Генеральной прокуратуры Российской Федерации, Федеральной пограничной службы Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации по выработке мер по недопущению сверхнормативной загрузки воздушных судов.
    Серьезной проблемой в 2001 году стало большое количество нарушений установленных правил полетов и эксплуатации авиационной техники, допускаемых экипажами ВС при выполнении полетов по ПАНХ. В подавляющем большинстве эти события стали следствием безответственного отношения отдельных летных руководителей к выполнению своих служебных обязанностей, откровенного пренебрежения к установленным требованиям по организации выполнения полетов и обеспечения их безопасности. По этой причине 24.02.01г. произошла катастрофа вертолета Ми-8 RA-06125 ООО "МАП Авиагарант" с проверяющим - главным пилотом авиакомпании Рябыкиным Г.Н. на борту. Активное пилотирование на взлете осуществлял проверяющий с правого пилотского кресла. В процессе разгона вертолета вдоль берега возник снежный вихрь, экипаж полностью потерял пространственное положение. При выполнение левого разворота вертолет столкнулся с деревьями и полностью разрушился, один пассажир погиб
    04.02.01r. в аэропорту Мячково произошла авария с вертолетом Ми-2 RA-23379 авиакомпании "Норд эйр" с проверяющим - зам. генерального директора авиакомпании "Баркол" Маркеловым В.М. В процессе выполнения тренировочных полетов, при выполнении посадки в условиях снежного вихря, экипаж потерял контакт с наземными ориентирами и столкнулся с деревьями (более подробно см. раздел 4).
    Данные авиационные происшествия служат свидетельством неудовлетворительного подбора летных руководителей. Их нежелание, а иногда и неспособность обеспечить соблюдение установленных правил полетов и эксплуатационных ограничений в итоге создают прямую угрозу безопасности полетов.
    Вопиющими фактами, приведшими к авиационным происшествиям с самолетом Ан-2Т RA-01122 Якутского авиационно-спортивного клуба РОСТО, подконтрольного Саха (Якутскому) территориальному управлению воздушного транспорта Минтранса России, и с вертолетом Ми-2 RA-20875 ЗАО "Иртышавиатранс", подконтрольного Приобскому межрегиональному территориальному управлению воздушного транспорта Минтранса России), явились выполнения полетов экипажами, КВС которых находились в состоянии алкогольного опьянения.
    Выявленные в ходе расследования аварии самолета Ан-2Т RA-01122 Якутского АСК РОСТО и катастрофы вертолета Ми-2 RA-20875 ЗАО "Иртышавиатранс"  нарушения экипажами предполетного отдыха не единичны.
    23.08.01 экипаж самолета Ан-12 RA-11125 а/к "КнААПО" под руководством КВС Репьева В.А, после предполетного отдыха в профилактории а/п Кольцово прибыл в медпункт профилактория с целью прохождения медосмотра перед выполнением рейса КНМ9234 Екатеринбург-Домодедово. При осмотре у врача медпункта появилось подозрение на употребление спиртных напитков в период предполетного отдыха бортрадистом Крючковым И.Н. Соответствующие пробы и, проведённые в присутствии инспектора по БП а/п Кольцово Кривых, А.И., заместителя директора по производству а/п Кольцово Сабурова В.А.; заведующего медпунктом Панова А.С., КВС Репьева В.А. подтвердили факт употребления спиртных напитков бортрадистом Крючковым И.Н. во время предполётного отдыха.
    В УГНБП поступали материалы о случаях нарушения предполетного отдыха, связанных с употреблением алкогольных напитков, экипажами авиакомпании "Домодедовские авиалинии" в профилактории аэропорта Сокол (Магадан).
    Специалистами Управления государственного надзора за безопасностью полетов совместно с представителя территориальных управлений воздушного транспорта в 2001 году выполнено 6 инспекционных проверок обеспечения безопасности полетов в авиапредприятиях, выполняющих полеты с базированием ВС за рубежом. Отчеты по результатам проверок указывают, что в настоящее время самая серьезная ситуация складывается при выполнении полетов российской авиационной техники в Исламской Республике Иран, особенно при выполнении полетов на условиях "сухого" лизинга: иранскими экипажами с техническим сопровождением инженерно-техническим составом российских авиакомпаний. Наличие большого количества серьезных замечаний по эксплуатации воздушных судов и технике пилотирования, выявленные при расшифровке средств объективного контроля, свидетельствует о слабой профессиональной подготовке иранских экипажей и открытом пренебрежении ими нормами обеспечения безопасности полетов, предусмотренными документами ИКАО и ГСГА МТ РФ. Некоторые полеты только по чистой. случайности не заканчиваются трагически. По данной ситуации в ноябре 2001 года была направлена через МИД Нота авиавластям Ирана.
    В связи с новыми организационными формами летно-технической эксплуатации российских воздушных судов, сданных в аренду авиакомпаниям Ирана, требуется пересмотр условий соглашения между авиационными властями Ирана и России.
    В целях оперативного принятия профилактических мер в течение 2001 года Управлением государственного надзора за безопасностью полетов подготовлены и направлены в Территориальные управления воздушного транспорта 40 информации по безопасности полетов. Результаты проведенных УГНБП проверок показывают, что система доведения до эксплуатантов воздушного транспорта данных информации и контроль за их неукоснительным исполнением, предписанная требованиями приказа ДВТ от 10.06.93г. № ДВ-78, работает неэффективно. Недостатки по исполнению требований информации по безопасности полетов были выявлены в авиакомпаниях "Архангельские воздушные линии", "ИРС аэро", "AJT Air International", "ТРАНСАЭРО экспресс", "Ксудач", "Кречет".
    Несмотря на принимаемые со стороны Государственной службы гражданской авиации Минтранса России меры, в 2001 году в гражданской авиации России сложилась тяжелая ситуация с обеспечением безопасности полетов, которая не отмечалась в течение последних пяти лет. Для решения существующих проблем необходимо использование комплексного программного подхода, на законодательной основе сформировать государственную систему обеспечения безопасности полетов, учитывающую существующие экономические условия в стране.
    

9. ВЫВОДЫ

    
    1. В 2001 году аварийность гражданских воздушных судов в Российской Федерации значительно увеличилась.
    Произошло 27 авиационных происшествий, в том числе 10 катастроф, в которых погибло 218 человек (38 членов экипажей и 180 пассажиров). Общее число авиационных происшествий возросло в 1,6 раза, число катастроф - в два раза. При этом число погибших в катастрофах увеличилось почти в 11 раз. В 2001 году аварийность возросла на всех классах воздушных судов, при этом авиационные происшествия произошли практически при всех основных видах авиационных перевозок.
    2. На самолетах 1-3 класса авиационные происшествия произошли при выполнении регулярных внутренних и международных пассажирских перевозках, а также нерегулярных внутренних пассажирских и грузовых перевозках. 3 июля 2001 года произошло самое тяжелое авиационное происшествие за последние 6 лет - катастрофа самолета Ту-154М в районе Иркутска, послужившая причиной гибели 145 человек.
    В наибольшей степени возросла аварийность при выполнении авиационных работ вертолетами, число авиационных происшествий с которыми увеличилось в 1,8 раза, а число катастроф - в 3,5 раза.
    3. Рост аварийности в 2001 году, по сравнению с 2000 годом, был существенно выше, чем отмеченное увеличение объемов производственной деятельности и, в том числе, увеличение общего налета часов и числа перевезенных пассажиров:
    - произошло возрастание числа катастроф на 100 тыс. часов налета на всем парке ВС в 1,87 раза (по сравнению со значением этого показателя в 2000г.);
    - число погибших (экипаж и пассажиры) на 1 млн. перевезенных пассажиров в 2001 году достигло значения 8,57 (при 0,92 в 2000г.).
    Относительные показатели безопасности полетов в 2001г. оказались на уровне их наихудших значений за десятилетний предыдущий период, когда наибольшие всплески аварийности наблюдались в 1994 и 1996 годах.
    При выполнении регулярных пассажирских перевозок на магистральных авиалиниях в 2001 году, показатели безопасности полетов ниже, чем средние значения этих показателей за предыдущие 10 лет в странах - членах ИКАО и США.
    4. Причины авиационных происшествий, имевших место в течение 2001 года, выявили недостатки в деятельности практически всех подразделений, выполняющих, организующих и обеспечивающих полеты. При этом необходимо отметить, что в течение 2001 года произошел ряд серьезных инцидентов, которые лишь по счастливому стечению обстоятельств не закончились более тяжелыми последствиями и по характеру развития особых ситуаций и причинам явились полными аналогами АП, происшедших в 2001 году. Таким образом, всплеск числа авиационных происшествий в 2001 году не является случайным.
    5. Анализ материалов расследования авиационных происшествий свидетельствует, что подавляющее большинство из них было связано с недостатками в деятельности летного состава (более 85%) и явилось следствием:
    - частичной утраты профессиональных навыков и, как следствие, неспособности справиться с нестандартной ситуацией в полете;
    - неудовлетворительного взаимодействия в экипаже;
    - нарушений правил выполнения полетов, особенно в горной местности;
    - выполнения полетов при погоде хуже установленного минимума;
    - нарушений правил эксплуатации авиационной техники;
    - превышения допустимой полетной массы ВС;
    - недостаточной предполетной и (или) предпосадочной подготовки и, как следствие этого, принятия необоснованных решений при планировании и осуществлении полета;
    - ошибочных действий при попадании в условия, существенно ограничивающие видимость в полете (снежный вихрь, погодные условий хуже прогнозируемых).
    Обобщение результатов расследования авиационных происшествий и инцидентов, а также материалов инспекторских проверок эксплуатантов воздушного транспорта свидетельствует, что в основе выявленных в 2001 году отклонений в работе летного состава авиапредприятий лежат недостатки в организации летной работы, выполнении и обеспечении полетов со стороны командно-летного и командно-руководящего состава, сниженная требовательность, а также формализм при проведении сертификационных, лицензионных процедур и последующего контроля за деятельностью авиапредприятий со стороны территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России.
    6. Серьезной проблемой в 2001 году стало большое количество нарушений установленных правил полетов и эксплуатации авиационной техники, допускаемых экипажами ВС при выполнении полетов по ПАНХ. В подавляющем большинстве эти события стали следствием безответственного отношения отдельных летных руководителей, а также опытных экипажей к выполнению своих служебных обязанностей, откровенного пренебрежения к установленным требованиям по организации выполнения полетов. По этой причине произошел ряд тяжелых происшествий.
    7. С отказами авиационной техники в полете в 2001 году было связано 3 авиационных происшествия и 681 инцидент, в том числе около 70% инцидентов - из-за конструктивно-производственных недостатков.
    Наиболее опасными по тяжести последствий и частоте проявления продолжали оставаться, как и в предыдущие годы, отказы силовых установок вертолетов Ми-8 и Ми-2, двигателей Д-ЗОКП (КУ-154), гидросистем и систем уборки и выпуска шасси стареющего парка самолетов Ту-134, Ту-154, Ил-76.
    8. В 2001 году были впервые зафиксированы неоднократные случаи поступления в эксплуатацию некондиционных изделий авиационной техники с фальсифицированной пономерной документацией. Данные недостатки были отмечены при расследовании катастроф с самолетами Ил-76ТД и Ил-18.
    В результате эксплуатации некондиционных изделий произошел ряд инцидентов, которые могли закончиться гораздо более серьезными последствиями для воздушного судна и находившихся в нем пассажиров и экипажа. Эти факты требуют коренного изменения принципов организации и осуществления проверок инженерно-авиационного обеспечения полетов в авиапредприятиях.
    9. В отчетном году более отчетливо, чем в 1999-2000 годах, обозначилась неблагополучная ситуация с состоянием безопасности полетов при эксплуатации авиационной техники нового поколения. При сравнительно небольшом количестве инцидентов из-за отказов авиационной техники по конструктивно-производственным недостаткам на самолетах Ил-96-300, Ту-204-100, Ту-214, в ряде из них складывалась близкая к аварийной ситуация. Несмотря на принимаемые меры, продолжает оставаться низким уровень надежности двигателей ПС-90А.
    Результаты расследования инцидентов с воздушными судами нового поколения выявили недостатки не только конструктивно-производственного характера, но и факты недобросовестного подхода к их эксплуатации в авиапредприятиях.
    10. Состояние безопасности полетов при наземном обеспечении в 2001 году ухудшилось. Из-за недостатков в деятельности персонала наземных служб (ИАС и АМСГ) произошло 3 авиационных происшествия, которые были обусловлены:
    - неудовлетворительной организацией технической эксплуатации ВС;
    - нарушением правил технического обслуживания;
    - использованием непредусмотренных эксплуатационно-технической документацией горюче-смазочных материалов;
    - некачественным анализом метеорологической обстановки, приводившим к составлению недостоверных прогнозов погоды.
    В 2001 году не было авиационных происшествий, связанных с недостатками организации и управления воздушным движением, однако по этим причинам произошел ряд серьезных инцидентов, связанных с опасными сближениями, нарушением вертикального и бокового эшелонирования. С учетом тенденции ужесточения требований к организации воздушного движения, а также увеличения воздушных перевозок, данные инциденты требуют глубоко анализа в предприятиях по ИВП и УВД.
    Не сократилось число инцидентов, связанных с недостатками в деятельности служб ГСМ. По этой причине произошел ряд серьезных инцидентов, связанных с поставкой в авиапредприятия ГСМ низкого качества, а также нарушением технологии хранения и выдачи топлива на складах ГСМ.
    Количество инцидентов из-за недостатков аэродромного, электро-светотехнического и радиотехнического оборудования осталось на прежнем уровне. Инциденты были связаны с некачественным содержанием аэродромного покрытия, а также с перебоями в электроснабжении аэродромов.
    Продолжает ухудшаться орнитологическое обеспечение полетов. Количество инцидентов по этой причине продолжает неуклонно увеличиваться, что требует срочных мер по совершенствованию нормативной базы, регулирующей вопросы данного вида обеспечения полетов.
    Число инцидентов из-за недостатков режимно-охранного обеспечения полетов практически не изменилось. Все подобные инциденты были связаны с некачественным контролем за состоянием ограждения аэродрома.
    11. Причины и тяжесть последствий чрезвычайных происшествий в 2001 году со всей очевидностью подчеркнули важность проблем борьбы с терроризмом на воздушном транспорте и тщательного урегулирования вопросов международных правил использования воздушного пространства в регионах стран, ранее входивших в состав СССР.
    12. Существенным негативным фактором в обеспечении безопасности полетов в 2001 году явилась недостаточная эффективность обратных связей в системе предотвращения авиационных происшествий в части объемов, оперативности и качества реализации рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий.
    Внедрение конкретных мероприятий сдерживалось длительной организационной работой по подготовке планов, договоров, поиску источников финансирования. Однако ряд рекомендаций, по которым приняты меры, не нашли отражения в работе эксплуатантов воздушного транспорта, что приводило к повторному проявлению одних и тех же опасных факторов.
    13. Анализ материалов расследования инцидентов показал, что работа комиссий по расследованию по-прежнему сопровождается многочисленными недостатками и нарушениями требований ПРАПИ-98.
    К числу основных недостатков относились:
    - нарушение требований п.1.1.6 ПРАПИ-98 (стремление защитить интересы одной из участвующих в расследовании сторон);
    - непродуманные, необоснованные формулировки причин событий;
    - оформление материалов до получения результатов исследований отказавших изделий авиационной техники.
    14. Увеличение числа инспекторских проверок авиапредприятий позволило на ранней стадии предотвратить ряд серьезных нарушений, которые при определенном стечении обстоятельств могли привести к авиационным происшествиям. Однако такие сохраняющиеся недостатки как нарушение норм загрузки ВС, нарушение предполетного отдыха, нарушение принципов организации летной работы и технической эксплуатации ВС свидетельствуют о по-прежнему пренебрежительном отношении руководства ряда авиапредприятий к вопросам обеспечения безопасности полетов.
    15. Для решения отмеченных в 2001 году проблем обеспечения безопасности полетов целесообразно сосредоточить усилия на:
    - совершенствовании процедур и ужесточении требований при сертификации и лицензировании авиапредприятий и эксплуатантов воздушного транспорта;
    - развитии и расширении сети органов государственного надзора по всем направлениям обеспечения безопасности полетов;
    - проблемах подбора, обучения, повышения квалификации и расстановки кадров в авиапредприятиях и региональных органах гражданской авиации;
    - исключению оттока из предприятий высококвалифицированных специалистов, восстановлении принципов преемственности поколений авиационных работников;
    - совершенствовании тренажеров, увеличении их количества с целью развития устойчивых навыков пилотирования в сложных метеоусловиях и при нарушении психофизиологического состояния членов экипажа в сложных ситуациях;
    - мерах по замене морально и физически устаревающих воздушных судов, лабораторных баз и оборудования;
    - модернизации аэродромов, средств радиотехнического обеспечения и управления воздушным движением с учетом международных требований и стандартов.