ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
МИНИСТЕРСТВА ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ

АНАЛИЗ
СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2003 ГОДУ

    Настоящий материал предназначен для специалистов предприятий и организаций гражданской авиации Российской Федерации и имеет целью информирование о текущем состоянии безопасности полетов и конкретных отклонениях в работе авиатранспортной системы.
    Данные об эксплуатантах воздушных судов, с которыми произошли авиационные происшествия или инциденты, ЧП и ПВС, приведены по сведениям на момент события из базы данных "Воздушный транспорт РФ" (Департамент летных стандартов ГСГА Минтранса России).
    Использование приведенных сведений в материалах популярных изданий без согласования с Управлением государственного надзора за безопасностью полетов ГСГА Минтранса России запрещается.
    
    

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    В течение 2003 года произошло 9 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы, в которых погибло 29 человек (6 членов экипажей и 23 пассажира). По предварительным данным списано 9 воздушных судов. В 2002 году произошло 21 авиационное происшествие, в том числе 7 катастроф, в которых погиб 131 человек. Было списано 14 воздушных судов.
    Сведения о распределении числа авиационных происшествий по отдельным классам воздушных судов приведены в таблице 1.1.
    

Таблица 1.1

Общие данные о состоянии безопасности полетов
в гражданской авиации Российской Федерации в 2003 году

    Аварийность по парку воздушных судов в 2003 году, по сравнению с 2002 годом, снизилась: общее число авиационных происшествий сократилось на 57%, число катастроф в 3,5 раза. В 2003 году авиационные происшествия произошли при выполнении нерегулярных грузовых полетов и авиационных работ.
    Абсолютные показатели аварийности на всем парке воздушных судов гражданской авиации за более длительный период приведены на рис. 1.1.     
    

   
         Поскольку объемы производственной деятельности эксплуатантов ВТ Российской Федерации не оставались постоянными: до 2000 года уменьшались, а 2001 года начали постепенно возрастать, то для более объективной оценки динамики изменения состояния безопасности полетов ниже также приведены сведения об относительных показателях безопасности полетов.
     Оценка относительных показателей аварийности на всем парке ВС и при всех видах полетов (рис. 1.2) показывает, что уровень безопасности полетов, оцениваемый по числу катастроф на 100 тыс. часов налета и числу погибших на 1 млн. перевезенных пассажиров, в 2003 году был лучшим за последние 3 года.
    
    

         
    Из представленных данных следует, что в целом по парку ВС, начиная с 1996 года, в гражданской авиации РФ наблюдается тенденция улучшения относительных показателей безопасности полетов, которая также отчетливо прослеживается в течение последних трех лет (2001-2003 годы).
    Пои этом уровень безопасности полетов, оцениваемый по совокупности показателей: число катастроф на 100 тыс. часов налета и число погибших на 1 млн. перевезенных пассажиров, в 2003 году можно считать одним из наилучших за весь рассматриваемый период 1991-2003 г.
    Статистические данные о состоянии безопасности полетов при осуществлении регулярных пассажирских перевозок на магистральных авиалиниях самолетами 1-3 класса приведены на рисунке 1.3.
   
   

    
    Приведенные данные свидетельствуют о том, что в целом по отрасли при выполнении регулярных пассажирских перевозках на магистральных авиалиниях в гражданской авиации Российской Федерации в 2003 году безопасность полетов поддерживалась на уровне 2002 года.
    Статистические данные по безопасности полетов воздушных судов Российской Федерации позволяют сделать вывод, что определяющее влияние на состояние безопасности полетов традиционно оказывают авиационные происшествия с вертолетами и самолетами 4 класса. В отчетном году из 9 авиационных происшествий 5 произошли с вертолетами, из которых 2 катастрофы.
    Анализ материалов расследований АП, расследование которых закончено, а также данные о ходе расследования остальных АП позволяют сделать вывод, что в 2003 году преобладающее число авиационных происшествий - 6 (67 %) из 9, стало следствием недостатков в работе летного и командно-руководящего состава (рис. 1.4 и 1.5).
    

    
         
    Недостатки в деятельности летного состава и служб наземного персонала в 2003 г. были обусловленны:
    - нарушением установленных правил полетов;
    - попыткой взлета на неисправном воздушном судне;
    - нарушением правил принятия решения на посадку в результате недостатков во взаимодействии с персоналом УВД;
    - недостатками в деятельности наземных служб обеспечения полетов, неудовлетворительной подготовкой и организацией полетов.
    

    На неустойчивость показателей безопасности полетов (всплеск аварийности в 2004 году) оказывали следующие негативные факторы:
    - несовершенство методов организации летной работы и профессиональной подготовки летного состава;
    - неудовлетворительное состояние тренажерной базы и методик тренажерной подготовки летного состава;
    - практическое отсутствие научного сопровождения летной эксплуатации воздушных судов, неэффективное использование СОК для контроля техники пилотирования летного состава;
    - низкие темпы поступления в эксплуатацию современной авиационной техники, спроектированной, в том числе, с учетом возможности предотвращения негативных последствий ошибок летного состава, психофизиологических особенностей пилота, диспетчера УВД;
    - старение наземной инфраструктуры, сокращение сети метеостанцией и пунктов радиозондирования атмосферы происшедшее в период с 1991 г.;
    - отсутствие должной инициативы со стороны территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России в решении вопросов обеспечения безопасности полетов.
    
    Распределение авиационных происшествий по территориальным органам воздушного транспорта Минтранса России представлено в таблице 1.2.
    

Таблица 1.2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ ПО МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫМ
И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ УПРАВЛЕНИЯМ И ПОДКОНТРОЛЬНЫМ ИМ ЭКСПЛУАТАНТАМ В 2003 Г.

    Относительное число авиационных происшествий (число АП на 100 тыс. часов налета в территориальном управлении по итогам 2003 г.), в рассматриваемых территориальных органах воздушного транспорта Минтранса России распределяется следующим образом:
    - Камчатское МТУ - 11,42;
    - Северо-Восточное МТУ - 5,7;
    - Саха (Якутское) ТУ - 2,4;
    - ОМТУ Центральных районов - 1,2;
    - Южное ОМТУ- 1,17;
    - Красноярское МТУ - 0,94.
    
    Таким образом, наиболее неблагоприятная ситуация с обеспечением безопасности полетов, по итогам 2003 г. сложилась в Камчатском МТУ ВТ Минтранса России. Происшедшая в авиакомпании "Халактырка" катастрофа имела в 2003 г. самые тяжелые последствия - погибло 20 человек.
    Следует отметить, что в Камчатском МТУ воздушного транспорта Минтранса России авиационные происшествия происходят ежегодно. Уровень безопасности полетов в Камчатском МТУ, оцениваемые по числу авиационных происшествий на 100 тыс. часов налета, за период 1998 - 2003 г. является наихудшим среди других территориальных управлений. Данная ситуация свидетельствует о неэффективности принимаемых руководством управления мер по обеспечению безопасности полетов в регионе.
    Наиболее характерными последствиями недостатков в работе летного состава, приведших к авиационным последствиям, стали:
    - столкновения с землей или горами (Ан-12 авиакомпании "Заполярье", Ми-8 авиакомпании "Халактырка", Ка-32 НПК ПАНХ) при полетах при погоде хуже установленного метеоминимума;
    - выкатывание на взлете (Ту-134 авиакомпании "Воронежавиа") вследствие отказа из-за недостатков в деятельности ИАС и нарушения экипажа, выразившегося в выполнении взлета на неисправном воздушном судне;
    - вынужденная посадка (Ан-3 авиакомпании "Полярные авиалинии", Ми-2 авиакомпании "Примэйр") из-за отказа двигателей при выполнении полета в условиях обледенения.
    
    Три авиационных происшествия стали следствием отказа авиационной техники в полете. Все данные происшествия были обусловлены отказами двигателей (Ан-2 Мирнинского авиапредприятия, Ми-2 авиакомпании "Газпромавиа") и трансмиссии вертолета (Ми-8 авиакомпании "ЧукотАВИА"). Кроме того, в одном авиационном происшествии (самолет Ту-134 авиакомпании "Воронежавиа") отказ (неисправность управления разворотом передней опоры шасси) проявился одновременно с нарушениями экипажа ВС.
    Кроме того, к 2 из 9 происшедших в 2003 г. авиационных происшествий, привели также недостатки метеорологического обеспечения полетов и УВД (Ан-12 авиакомпании "Заполярье" и Ан-3 авиакомпании "Полярные авиалинии").
    Помимо авиационных происшествий, в течение 2003 года произошло 933 инцидента. 4 чрезвычайных происшествия и 73 повреждения ВС на земле. Распределение этих событий представлено в таблице 1.3.

Таблица 1.3

    
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АВИАЦИОННЫХ ИНЦИДЕНТОВ И ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ
ПРОИСШЕСТВИЙ ПО ОТДЕЛЬНЫМ КЛАССАМ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ В 2003 ГОДУ

    Сведения об относительном числе инцидентов (на 100 тыс. часов налета) связанных с отказами авиационной техники, ошибками и нарушениями летного состава представлены на рисунке 1.6.
    

    
    
    Наблюдается негативная тенденция роста относительного числа инцидентов, связанных с отказами авиационной техники. С 1998 года данный показатель стабилизировался на среднем уровне 43,2 инцидента на 100 тыс. часов налета. Наибольшее влияние на указанную негативную тенденцию оказывают отказы из-за конструктивно-производственных недостатков самолетов и двигателей.
    По итогам 2003 г. можно сделать вывод, что сохраняется тенденция сокращения числа инцидентов, связанных с ошибками и нарушениями летного состава. Устойчивое снижение относительного числа инцидентов, связанных с недостатками в деятельности летного состава обуславливается повышением уровня дисциплины летного состава и ужесточением сертификационных требований к авиакомпаниям. Однако необходимо констатировать, что достигнутый в 2003 г. показатель - 9,3 инцидента на 100 тыс. часов налета, по-прежнему хуже аналогичного показателя в 1991 году (6,0).
    

2. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА

    В 2003 году показатели безопасности полетов на самолетах 1-3 класса в сравнении с 2002 годом характеризуются уменьшением общего числа авиационных происшествий (с 6 до 2).
    Оба авиационных происшествия (аварии) произошли при выполнении нерегулярных перевозок и были связаны с недостатками в работе летного и командно-руководящего состава. Это подтверждает сделанные выше выводы, что качество деятельности летного состава продолжает оставаться определяющим фактором безопасности полетов. Авиационное происшествие с самолетом Ан-12 RA-12981, происшедшее 11.04.03 г. на острове Средний, было обусловлено недостатками подготовки как экипажа, так и авиапредприятия к полетам в особых условиях Арктики, а также недостатками в деятельности наземных служб.
    Основными причинами инцидентов с самолетами 1-3 класса в 2003 году были:
    - недостатки в работе летного состава - 127 инцидентов;
    - отказы авиационной техники  - 502 инцидента;
    - недостатки в наземном обеспечении полетов  - 80 инцидентов;
    - активные воздействия внешней среды и прочие причины - 52 инцидента.

2.1. АВИАЦИОННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ОШИБКАМИ И
НАРУШЕНИЯМИ ЛЕТНОГО СОСТАВА САМОЛЕТОВ 1-3 КЛАССА

    
    Как указывалось выше, в 2003 году с самолетами 1-3 класса произошло 2 авиационных происшествия (аварии), которые явились следствием нарушений летным составом правил выполнения полетов, личной недисциплинированности экипажей, неудовлетворительной подготовки и организации выполнения полетов со стороны командно-руководящего состава.
    

14.04.2003 года при посадке на острове Средний произошла авария самолета Ан-12 RA-12981 ООО "Авиакомпания "Заполярье", подконтрольного Красноярскому МТУ ВТ.

    Причиной авиационного происшествия явились:
    - невыполнение руководителем полётов "Технологии работы диспетчеров управления воздушным движением" в части информирования экипажа о фактических метеоусловиях на аэродроме, которые были ниже установленного минимума погоды для посадки;
    - непринятие экипажем своевременного решения по уходу на второй круг при попадании в метеоусловия ниже минимума погоды для посадки;
    - выполнение экипажем захода на посадку ниже установленного минимума погоды;
    - неудовлетворительное состояние ВПП о. Средний в части отсутствия маркировки полос воздушных подходов (вместо неё перед концевой полосой безопасности установлен ряд бочек вдоль полосы);
    - отключение руководителем полётов без извещения экипажа светотехнической системы "Луч-2м", маркирующей ВПП огнями;
    - неудовлетворительная работа средств радиотехнического обеспечения полётов при выходе самолёта на схему захода на посадку (отказ дальней приводной радиостанции);
    - ошибочное принятие командиром воздушного судна наземных ориентиров вне полосы за входные знаки торца ВПП;
    - выполнение полёта без прогноза погоды по маршруту и пункту посадки вследствие неудовлетворительного метеорологического обеспечения ВПП о. Средний из-за несогласования Красноярским МТУ ВТ Минтранса России с Диксонским ЦГМС вопросов метеорологического  обеспечения полётов ВС, выполняющих авиационные работы по обслуживанию ВШЭ "Север-2003";
    Выявленные в ходе расследования недостатки свидетельствуют о том, что подготовка к выполнению полетов в полярных широтах в ООО "Авиакомпания "Заполярье" и Красноярском МТУ ВТ Минтранса России выполнялась с низким качеством. В результате этого не были решены вопросы метеорологического обеспечения полетов и подготовки аэродрома о. Средний к приему ВС гражданской авиации.
    

24.06.2003 г. в аэропорту Нягань произошла авария самолета Ту-134 RA-65929 ОАО "Авиакомпания "Воронежавиа",  подконтрольного ОМТУ Центральных районов ВТ.  

  В процессе взлета произошло выкатывание самолета за пределы ВПП.
     Одним из факторов авиационного происшествия явилось решение выполнить взлет, несмотря на выявленные на предполетной проверке повышенные усилия при отклонении педалей и не прекращение взлета командиром воздушного судна.
    Затяжеление управления рулем направления произошло из-за отказа гидроусилителя ГУ 108Д по причине разрегулировки золотника ГУ108Д.210, вследствие нарушения стопорения хвостовика ГУ-108Д.204 стопорным винтом ГУ 108-300. Однозначно причина нарушения стопорения хвостовика не определена.
    Оба авиационных происшествия являются следствием неготовности экипаже ВС своевременно принять грамотное решение исходя из фактических условий.
    Так, в случае аварии самолета Ан-12 на о. Средний, ни один из членов экипажа не смог дать правильной оценки фактических метеоусловий при посадке в условиях изменения метода выполнения посадки - переход от захода по ОСП на заход по ОПРС при неработающем дальнем приводе. При этом никто из членов экипажа не оказал помощи командиру ВС оценке фактических условий посадки.
    Во втором случае (авария самолета Ту-134), экипаж ВС принял безрассудное решение выполнять взлет при наличии явных признаков неисправности воздушного судна.
    Некачественное взаимодействие в экипаже ВС и отсутствие взаимоконтроля по-прежнему является основным фактором как авиационных происшествий, так и инцидентов, связанных с недостатками в деятельности летного состава.

2.2. Инциденты, связанные с недостатками в работе
экипажей самолетов 1-3 класса

    
    В 2003 году на самолетах 1-3 класса наиболее характерными последствиями ошибок и нарушений летного состава, приведшими к инцидентам являются:
    - выкатывания за пределы ВПП при взлете и посадке, посадки вне ВПП  - 23;
    - грубые приземления -18;
    - отклонения от эксплуатационных ограничений (превышение скорости полета с выпущенной механизацией и т.п.) - 13;
    - нарушения схем выхода/захода - 11;
    - посадки ниже минимума - 6;
    - отказ всех двигателей в полете вследствие полной выработки топлива - 1.
    По итогам 2003 года можно сделать вывод, что наибольшую опасность представляли события, связанные с выкатываниями за пределы ВПП и грубыми посадками. Число данных событий возросло. В течение 2003г. Управление государственного надзора за безопасностью полетов неоднократно обращало внимание на данные негативные тенденции. Однако, принимаемые по указаниям Управления государственного надзора за безопасностью полетов меры со стороны КРС авиакомпаний, можно оценивать как недостаточные.
    

Выкатывания за пределы ВПП (РД) при посадке,
взлете и рулении, посадки вне ВПП

    В комплексе причин такого рода событий отмечаются факты снижения уровня профессиональной подготовки летного состава, формального отношения экипажей к проведению предпосадочной подготовки особенно при выполнении посадок на ВПП покрытых осадками, в условиях порывистого бокового ветра, ограниченной видимости.
    В общей сложности указанные недостатки привели к 23 авиационным инцидентам (не рассматриваются случаи, когда выкатывание явилось следствием грубой посадки), которые явились следствием:
    - посадок с перелетом из-за неправильной оценки экипажем дистанции, скорости и высоты;
    - нарушений схем заходов или не уходов на второй круг при непосадочном положении воздушного судна;
    - растерянности и несвоевременных действиях экипажа или, наоборот, излишней самоуверенности при принятии решений и пилотировании;
    - ошибок на выравнивании при выполнении посадки;
    - недоучета влияния боковой составляющей ветра, состояния ВПП (РД) и коэффициента сцепления.
    Данные факторы хорошо известны, на них неоднократно обращалось внимание в информационных материалах, подготавливаемых Управлением государственного надзора за безопасностью полетов.
    Анализ основных условий эксплуатации, в которых происходили выкатывания и посадки вне намеченной зоны показывает, что инциденты по этой причине происходят в основном в осенне-зимний и переходные периоды. В 2003 году произошло по 8 выкатываний в 1-ом и 4-ом кварталах, 4 выкатывания во 2-ом и 3-ем. Данная особенность обусловлена влиянием на условия посадки таких факторов как состояние ВПП, наличие бокового ветра (Як-42 RA-42384 ООО "Авиакомпания "Волга-Авиаэкспресс" 30.01.2003г.), белизна подстилающей поверхности, ухудшение видимости в условиях выпадения осадков (Ан-24 RA-47827 ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" 26.04.03 г.). Указанные случаи свидетельствуют о недостаточной подготовленности экипажей к пилотированию ВС по приборам, способности быстро и правильно оценивать метеорологические условия и т.п.
    Анализ влияния выкатываний на безопасность полетов свидетельствует о негативных тенденциях роста числа подобных инцидентов. Это наглядно демонстрируют данные, представленные на рис.2.1. В качестве относительного показателя принято отношение суммарного числа авиационных происшествий и инцидентов (связанных с выкатываниями) на 100 тыс. посадок.
    

    
    С 1996 года отмечается устойчивый рост случаев выкатываний ВС при взлете, посадке, рулении. При этом необходимо особо подчеркнуть, что в 2003 году в результате выкатывания за пределы ВПП при взлете произошла авария самолета Ту-134 RA-65929 авиакомпании "Воронежавиа", в 2002 из-за выкатывания при посадке произошла авария самолета Ил-62 RA-86452 авиакомпании "Третьяково".
    Посадки вне ВПП в основном определяются теми же факторами, что и выкатывания за пределы ВПП. Характерным примером посадки вне ВПП является АП с самолетом Ан-12 RA-12981 на острове Средний, происшедшая 11.04.03 г.
    

Грубые приземления

    
    За рассматриваемый период произошло 18 инцидентов связанных с грубыми посадками. Анализ результатов расследования свидетельствует о том, что в основе большинства происшедших событий лежат ошибки в технике пилотирования на конечном этапе предпосадочного снижения, принятие и реализация необоснованных или несвоевременных решений, нарушение взаимодействия в экипаже при заходе на посадку.
    Примерами этого могут служить инциденты с самолетами: 19.11.03г. с самолетом Ту-134А RA-65912 ГТК "Россия" в аэропорту Красноярск, 13.09.03г. с самолетом Ту-154М RA-85800 ФГУП "Пулково" (Северо-Западное ОМТУ) и др.
    Относительные показатели, представленные на рисунке 2.2 (суммарное число авиационных происшествий и инцидентов, связанных с грубыми посадками, на 100 тыс. посадок), свидетельствуют о тенденции уменьшения случаев грубых посадок. Тем не менее, необходимо отметить, что в 2003 году по сравнению с 2002 годом произошло увеличение относительного числа грубых посадок, на 14 %.     
    

    
    В абсолютном большинстве случаев события возникают в результате следующих ошибок экипажа:
    - превышение вертикальной скорости на конечном этапе полета;
    - неправильное управление режимом работы двигателей;
    - отсутствие взаимодействия в экипаже, пассивность контролирующего пилота;
    - неправильные действия при воздействии ветра с предельными значениями боковой составляющей;
    - несоразмерность действий органами управления ВС;
    - продолжение захода на посадку, несмотря на отклонения параметров при полете по глиссаде более допустимых;
    - ошибки на выравнивании ВС, приводящие к приземлению самолета на переднюю стойку шасси;
    - нарушения при подготовке и формировании экипажа.
    Распространенной причиной грубых приземлении является нарушение взаимодействия в экипаже. Нередко это происходит в тех случаях, когда активное пилотирование осуществляет КВС-стажер, а контролирующее - проверяющий пилот-инструктор или в случае передачи управления на посадке второму пилоту. Результаты расследования таких событий свидетельствуют о том, что проверяющий (или КВС при передаче управления второму пилоту) не во всех случаях своевременно включается в контур активного пилотирования для исправления ошибок пилотирующего.
    Примером может служить инцидент, происшедший 12.04.2003г. на самолёте Ту-134А RA-65088 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОМТУ) в аэропорту Шереметьево. Пилотирование при посадке осуществлял второй пилот. Причиной грубой посадки явились:
    - позднее начало выравнивания вторым пилотом;
    - несвоевременное вмешательство КВС-инструктора в управление ВС для устранения ошибок второго пилота.
    Результаты расследования инцидентов также показывают, что грубые приземления в основном являются следствием ошибок и нарушений, допускаемых на заключительном этапе посадки. При этом в значительном числе случаев комиссиями по расследованию отмечалось, что РЛЭ типа ВС содержит необходимые рекомендации по действиям для исключения грубых посадок.
    Подобные ошибки были допущены экипажем самолета Ан-24РВ RA-49287 ОАО "Сибавиатранс" (Красноярское МТУ) при посадке в аэропорту Красноярск 22.04.03г. Причиной грубой посадки явились высокое выравнивание с затянувшимся выдерживанием и отдача штурвала "от себя" перед приземлением.
    Распространенными являются грубые посадки, обусловленные ошибками в процессе выравнивания ВС. Данные ошибки возникали в результате позднего или раннего выравнивания, ошибок в управлении режимами работы двигателей. Причинами, повлекшими за собой указанные ошибки, являлись выполнение полетов по глиссаде на повышенной скорости и потеря наземных ориентиров в процессе выравнивания.
    Анализ грубых посадок, явившихся следствием ошибок на выравнивании, показывает, что они также часто связаны с неготовностью пилота выполнить действия предписанные руководством по летной эксплуатации. Манипуляции органами управления в подобных случаях носили в основном инстинктивный характер, что только усугубляло ситуацию.
    Характерным примером ошибочных действий по исправлению "козла" в сочетании со слабой профессиональной подготовкой как КВС, так и второго пилота, является серьезный инцидент с самолетам Як-40 RA-87216 ООО "Авиакомпания "Трансавиа-Гарантия", (Архангельское МТУ ВТ), происшедший 30.06.2003г. при посадке на аэродроме Соловки.
    Причиной серьезного инцидента явилось сочетание следующих факторов:
    - повышенная скорость при заходе на посадку и при посадке;
    - выполнение посадки без использования РТУ на ВПП ограниченных размеров;
    - неграмотные действия экипажа по исправлению "скоростного козла" ("отдача" штурвала вместо рекомендуемой РЛЭ "задержки" в балансировочном положении). Анализ техники пилотирования КВС позволил также сделать предположение, что допущенные им ошибки при посадке на аэродроме Соловки могли быть связаны с переносом негативных навыков пилотирования пилота-инструктора, занимавшегося вводом в строй данного КВС.
    Серьезному инциденту могли способствовать недостатки формирования экипажа - включение в состав экипажа двух пилотов, не имеющих достаточного опыта выполнения полетов в должности (КВС - самостоятельный налет 66 часов, второй пилот - налет на Як-40 171 час).
    Значительную группу факторов, обусловивших инциденты связанные с грубыми посадками, составляют случаи сознательного нарушения установленных правил выполнения полета. К числу таких нарушений относятся нарушения установленных схем захода на посадку.
    Полет от ДПРМ до БПРМ является одним из наиболее напряженных участков полета, на котором требуется особенно слаженное взаимодействие между членами экипажа, а также готовность КВС принять решение об уходе на второй круг в случае возникновения факторов, угрожающих безопасности посадки.
    При расследовании подобных инцидентов практически всегда отмечается, что ошибочные действия экипажей в данных случаях обуславливает такой фактор как стремление выполнить посадку "во что бы-то ни стало".
    Так, 18.07.2003г. экипаж самолета Ту-154Б RA-85418 ОАО "Авиакомпания "Красноярские авиалинии" (Красноярское МТУ) при заходе на посадку в аэропорту Чита нарушил схему захода и произвел грубую посадку. При заходе на посадку экипажем были грубо нарушены требования НПП ГА-85, РЛЭ самолета Ту-154Б.
    Причиной грубой посадки явилось:
    - нарушение установленных рубежа и высоты выпуска шасси и механизации крыла (фактически посадочная конфигурация была окончательно придана ВС после пролета ДПРМ на удалении 6400м от порога ИВПП, РЛЭ требует придания посадочной конфигурации до входа в глиссаду, т.е. на удалении не менее 10700м);
    - нарушение установленных высот пролета ДПРМ (по схеме - 480м с допустимым отклонением ±54м, фактически - 828м, выше глиссады на 348м) и БПРМ (по схеме - 85м с допустимым отклонением ±16 м, фактически - 139м, выше глиссады на 54м);
    - осуществление предпосадочного снижения с превышением расчетной вертикальной скорости снижения на величину до 5,7м/с (допустимое ± 1м/с) при неоднократном (3 раза) и длительном (до 21 сек) срабатывании системы ССОС (допустимое РЛЭ время срабатывания до 2 сек);
    - принятие неправильного решения о производстве посадки при непосадочном положении самолета по высоте и вертикальной  скорости снижения, реализовавшихся при пролете ВПР (Н=120м).
    

Посадки ниже минимума, нарушение ограничений по
предельно-боковому ветру на посадке

    В отчетном периоде зарегистрировано 6 инцидентов, связанных с нарушением метеоминимума при взлете и посадке, в том числе нарушений ограничений РЛЭ по силе бокового ветра. Основными причинами данных инцидентов явились:
    - некачественная подготовка к полету;
    - неправильная оценка метеоусловий;
    - грубые нарушения требований НПП ГА-85, в части непринятия решения об уходе на запасной аэродром.
    Сведения об относительных показателях (число посадок ниже минимума на 100 тыс. посадок) представлено на рисунке 2.3.
    

         
    На протяжении последних лет наблюдается устойчивая тенденция уменьшения относительного числа инцидентов, связанных с посадками ниже минимума. По сравнению с 1996 годом этот показатель уменьшился в 3,5 раза. Факторный анализ АП и инцидентов, обусловленных посадками ниже минимума, показывает, что в абсолютном большинстве они обусловлены личной недисциплинированностью членов экипажа.
    Кроме 6 инцидентов, посадка ниже минимума привела к аварии самолета Ан-12 RA-12981 11.04.03 г. на о. Средний, что требует продолжения активной работы по профилактике подобных нарушений.
    Следует обратить внимание на инциденты, связанные с некачественной предполетной подготовкой и недостаточно обоснованным принятием решения о полете с расчетом рубежа ухода на запасной аэродром.
    Например, 10.01.2003г. экипаж самолета Ан-26 RA-26013 ГУП "Норильское АП" (Красноярское МТУ ВТ) произвел посадку ниже минимума в аэропорту Красноярск (Черемшанка). Экипаж выполнял полет с расчетом рубежа ухода на запасной аэродром.
    Причиной инцидента явились неудовлетворительная предполетная подготовка, нарушение установленного плана полета, несоблюдение КРС и экипажем требований п.5.5.11.6 НПП ГА-85, в результате полет выполнялся без знания прогнозируемых и фактических метеоусловий.
    13.01.2003г. экипаж самолета Ил-76ТД RA-76388 ЗАО "Авиакомпания "Добролет" (OMTУ ЦР ВТ) произвел посадку в аэропорту Анадырь с нарушением ограничений РЛЭ по боковой составляющей ветра. Полет выполнялся с расчетом рубежа ухода.
    Причиной инцидента явились неправильный расчет АНЗ и непринятие решения о полете на запасной аэродром Магадан при проходе точки возврата, прогноз и фактическая погода, на котором соответствовали требованиям п. 5.5.11.4 НПП ГА-85.
    Весьма опасными является случай необоснованного принятия решения следовать на запасной аэродром, приведший к выключению двигателей в полете из-за полной выработки топлива.
    11.11.2003 года экипаж самолета Ан-24Б RA-47289 ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" (Приобское МТУ) при выполнения рейса по маршруту Сургут - Тюмень (Рощино), произвел посадку на запасном аэродроме Екатеринбург (Кольцово) на грунт с недолетом 27 метров до начала ИВПП в результате самовыключения двигателей из-за полной выработки топлива.
    Серьезный инцидент произошел по причине необоснованного принятия решения экипажем о следовании на запасной аэродром Кольцово с недостаточным остатком топлива в нарушение требований, п.п. 2.4.2, 2.4.6, 7.6.8, 7.5.11, 7.5.12 и 7.6.17 НПП ГА-85.
    

Нарушение правил эксплуатации ВС и ограничений РЛЭ по скорости полета с
выпущенной механизацией крыла или шасси, по крену и т.п.

    По этой причине в 2003 году произошло 13 инцидентов. Авиационные инциденты связанные с выходом за эксплуатационные ограничения были обусловлены различными факторами, основными из которых являются невнимательность и отсутствие контроля за параметрами полета на эшелоне и при маневрировании для захода на посадку, а также небрежности членов экипажа.
    Наиболее характерные примеры инцидентов происшедших в рассматриваемый период:
    22.03.03г. Ту-154М RA-85767 ФГУАП "Пулково" и 05.05.03г. Ту-154М RA-85710 ОАО "Владивосток Авиа" (выход за ограничения по скорости).
    Например, 22.03.2003г. в аэропорту Красноярск, на самолёте ТУ-154М RA-85767 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОМТУ) был произведен выпуск механизации на 28 гр. с превышением от установленной РЛЭ скорости полета.
    Причиной авиационного инцидента явилось:
    - нарушение КВС п. 2.5.4.1(3) РЛЭ, выразившееся в превышении скорости полета с выпущенными закрылками на 28 гр.;
    - несвоевременное принятие мер по уменьшению скорости к концу выпуска закрылков на 28гр.
    

2.3. Отказы авиационной техники в полете на самолетах 1-3 класса

    
    В течение 2003 года произошло одно авиационное происшествие, в ходе расследования которого был выявлен отказ, повлиявший на исход полета (авария самолета Ту-134А авиакомпании "Воронежавиа").
    Количество инцидентов, происшедших из-за отказов авиационной техники в полёте, составило 502 (2002г.- 611 инцидентов). Наибольшее число инцидентов произошло из-за отказов систем воздушного судна (192 инцидента) и отказов и неисправностей двигателя (142 инцидента). Основная часть рассматриваемых инцидентов была связана с конструктивно-производственными недостатками (КПН) авиационной техники.
    Результаты расследований инцидентов в 2003 г. свидетельствуют о том, что отказы и неисправности из-за КПН в основном обуславливались недостатками узлов и агрегатов в результате недостаточного учета фактических условий эксплуатации воздушных судов, а также в результате некачественного изготовления изделий AT.
    С недостаточным учетом фактических условий эксплуатации, как правило, были связаны инциденты, обусловленные отказами систем сигнализации положения шасси, ложными срабатываниями различной предупреждающей сигнализации.
    Инциденты, связанные с некачественным ремонтом самолетов и двигателей, в основном были обусловленны:
    - некачественным выполнением технологических процессов ремонта;
    - некачественным выполнением монтажных работ;
    - недостатками применяемой технологии ремонта.
    С недостатками технического обслуживания было связано 1 авиационное происшествие (Ту-134 RA-65929 авиакомпании "Воронежавиа", 24.06.03 г., аэропорт Нягань) и 34 инцидента (6,7 % от общего числа инцидентов, связанных с отказами AT).
    Распределение числа инцидентов по типам ВС представлено в таблице 2.1
    Подробные описания инцидентов из-за отказов авиационной техники в полете самолетов 1-3 класса приведены в приложении к настоящему анализу.
    

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИНЦИДЕНТОВ ИЗ-ЗА ОТКАЗОВ АВИАЦИОННОЙ
ТЕХНИКИ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА ПО ТИПАМ ВС И ТИПАМ ОТКАЗАВШИХ СИСТЕМ В 2003 Г.

Повреждения планера и отказы систем воздушных судов

    В 2003 году произошло 25 инцидентов, связанных с повреждением конструкции планера. Большинство из них были связаны с растрескиванием остекления кабины пилотов в полете (13 инцидентов).
    Анализ материалов расследования показывает, что все они происходили, как правило, из-за некачественного выполнения работ по замене элементов остекления и конструктивных недостатков.
    Рассматривая инциденты, связанные с повреждением и разрушением элементов конструкции планера, следует обратить внимание на случаи, обусловленные коррозией элементов конструкции и попаданием воды в элементы сотовых конструкций.
    Подобный инцидент произошел 27.04.03г. на самолете Ил-86 RA-86054 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА Минтранса России) в аэропорту Ларнака (Кипр). При послеполетном осмотре воздушного судна было обнаружено отсутствие фрагмента обшивки на сотовой панели нижней поверхности правой половины стабилизатора. Комиссия по расследованию пришла к выводу, что в процессе эксплуатации происходило попадание влаги под обшивку в пустоты заполнителя, которая при замерзании разрушала клеевое соединение, что в результате привело к ее отслоению и отрыву в полете.
    
    29.07.03г. в аэропорту Барселона произошел инцидент с самолетом Ту-204-100 RA-64022 ФГУАП "Кавминводыавиа" (ГСГА Минтранса России). При послеполетном осмотре обнаружено разрушение и отрыв хвостового отсека правой секции руля высоты.
    
    Из-за отказов и неисправностей систем ВС в 2003 году произошло 298 инцидентов, что составляет 57 % от общего числа инцидентов с самолетами 1-3 класса, связанных с отказами авиационной техники.
    Сравнение уровней надежности авиационной техники отечественного производства (включая самолеты АНТК "Антонов") и иностранного производства, проведенное по относительному показателю "число инцидентов, связанных с отказами систем, на 100 тыс. часов налета" показывает, что в 2003 г. на самолетах иностранного производства инциденты происходили в 1,02 раза чаще. Таким образом, можно сделать вывод об отсутствии существенных различий в надежности систем ВС отечественного и иностранного производства.
    Сравнивая аналогичные показатели по некоторым типам ВС (на которых происходило наибольшее число инцидентов) можно сделать вывод (рис. 2.4), что в 2003 г. отказы систем, например, на самолете типа Ту-154 (на котором выполняется основной объем полетов) инциденты, связанные с отказами систем, происходили реже, чем на самолетах А-310 и Боинг-737 соответственного в 1,7 и 1,4 раза.
    В качестве наиболее серьезных инцидентов, связанных с отказами систем ВС отечественного производства необходимо отметить:
    - подклинивание системы управления в поперечном канале (18.02.03г., самолет Ту-154Б RA-85437 ОАО "Авиакомпания "Сибирь" (Западно-Сибирское ОМТУ));
    - резкая разгерметизация на высоте 8600 метров (28.03.03 г., самолет А-310 F-OGQT ОАО "Аэрофлот - РАЛ");
    - разрушение узлов навести и элементов управления интерцептором (10.06.03 г., самолет Ту-154М RA-85668 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА));
    - самопроизвольное отклонение рулей высоты (12.08.03 г., самолет Ил-96 RA-96011 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА));
    - отказ двух гидросистем 06.12.03г., самолет Як-42Д  RA-42451 ООО "Авиапредприятие "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР).
    

    
    Следует также отметить, что в течение 2003 года в УГНБП поступила информация о 54 случаях выполнения полетов с неисправной аппаратурой опознавания и ответа. Как показывает практика, при разбирательстве по данным случаям, указанные отказы не классифицируются как инцидент (Приложение 1 ПРАПИ-98). Однако, в течение 2003 года зафиксирован ряд инцидентов, когда отказ ответчика (ложные показания высоты) приводил к серьезным инцидентам, связанным с сокращением интервалов вертикального эшелонирования. Данные случаи разобраны в разделе 5.3 настоящего анализа.
    

Отказы и неисправности силовых установок

    
    За рассматриваемый период из-за отказов и неисправностей двигателей в полете произошло 170 инцидентов. Наибольшее количество инцидентов было обусловлено конструктивно-производственными недостатками двигателей и их систем.
    Сведения об абсолютных показателях безопасности полетов ВС с двигателями Д-30 КУ (КП, КУ-154) и НК-8-2у, НК-8-4 (самолеты типа Ту-154, Ил-62, Ил-76) представлены на рис.2.5.
    В 2003 году отмечается существенное сокращение числа отказов двигателей типа Д-30 КУ (КП, КУ-154). Снижение произошло за счет уменьшения отказов двигателей на самолетах Ту-154М (двигатели типа Д-30 КУ-154).
    Аналогичные тенденции отмечаются и при анализе относительных показателей (число инцидентов на 100 тыс. часов налета на рассматриваемых типах ВС). Так, для двигателей типа Д-30 ОКУ (КП, КУ-154) относительное число инцидентов в 2003 г. по сравнению с 2002 г. уменьшилось на 32 %, а для двигателей НК-8-2у и НК-8-4 на 23 %.
    В 2003 году произошло два серьезных инцидента, связанных с нелокализованным разрушением рассматриваемого типа двигателя в следствие:
    конструктивного недостатка турбины высокого давления (18.05.03 г., самолет Ил-62М RA-86494. ОАО "Авиакомпания "Домодедовские авиалинии" (ГСГА));
    - попадания постороннего предмета в полете (льда) (13.04.03г., самолет Ту-154М RA-85674 ОАО "Авиакомпания "Сибирь" (Западно-Сибирское ОМТУ)).     
    

    
    Для объективной оценки состояния безопасности полетов при эксплуатации двигателей ПС-90А рассчитаны относительные показатели безопасности полетов: число инцидентов, связанных с отказами двигателей ПС-90А на 100 тыс. часов налета на самолетах типа Ил-96-300, Ту-204 и Ту-214. Сравнение проводилось с аналогичным показателем, рассчитанным для двигателей иностранного производства, устанавливаемых на ВС эксплуатируемых в авиакомпаниях Российской Федерации (Боинг-737, 767, 777, ДС-10, А-310, А-319, А-320). Результаты представлены на рисунке 2.6.
    

    
    Как показывает анализ результатов расследований, причинами значительного увеличения числа инцидентов в 2000 году являлись отказы и выключения двигателей в полете в результате разрушения элементов конструкции газовоздушного тракта двигателя. По этой причине в 2000 году произошло 9 из 15 инцидентов, связанных с отказами двигателей ПС-90А. Следует отменить, что данные виды отказов начали проявляться уже в 1999 году: из 6 инцидентов, связанных с отказами двигателей ПС-90А, 4 произошли в результате разрушения элементов газовоздушного тракта.
    Среди причин отказов двигателей в 1999-2000 гг. превалирующими были: низкое качество ремонта двигателей ПС-90А и конструктивные недостатки двигателя и комплектующих изделий.
    Учитывая значительное снижение надежности двигателей ПС-90А в 2000 году, был разработан ряд срочных мероприятий, направленных на устранение недостатков двигателя. Выполнение данных мероприятий позволило уменьшить число отказов двигателей ПС-90А, однако уровень надежности данного типа двигателя по-прежнему находится на уровне хуже, чем двигателей, устанавливаемых на ВС иностранного производства, эксплуатируемых в авиакомпаниях Российской Федерации. Отказы двигателей ПС-90А происходят в среднем в 2,5... 3 раза чаще, чем отказы двигателей иностранного производства.
    В 2001-2002 гг. сократилось число инцидентов, связанных с разрушением газовоздушного тракта и повышенным износом элементов двигателя ПС-90А с 5 (в 2001 г.) до 1 (в 2002 г.). Однако превалирующую роль стали играть отказы двигателей, обусловленные низкой надежностью комплектующих изделий, в том числе отказы насосов-регуляторов HP-90, негерметичностью элементов маслосистемы.
    По итогам 2003 года можно сделать вывод, что не удалось сохранить положительные тенденции снижения числа инцидентов, связанных с отказами двигателей ПС-90А. По сравнению .с 2002 года рост относительного числа отказов инцидентов, связанных с отказами двигателей ПС-90 А составил 4,6 %.
    Наиболее характерными последствиями недостатков конструкции, изготовления, ремонта двигателей ПС-90А, приведших в 2003 г. к инцидентам являются:
    - самовыключение двигателя из-за отказа насоса-регулятора HP-90 (21.02.03 г., самолет Ту-204-100 RA-64019 ОАО "Авиакомпания "Красноярские авиалинии" (Красноярское МТУ));
    - помпаж двигателя (11.02.03 г., самолет Ил-96-300 RA-96007 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА));
    - разгерметизация маслосистемы (08.05.2003 г., самолет Ил-96-300 RA-96006 ОАО "Авиакомпания "Домодедовские авиалинии " (ГСГА)).
    Отказы двигателей иностранного производства в основном обусловлены отказами систем автоматического управления, отказами системы управления режимом работы двигателя и реверсом.
    В 2003 году на самолетах Як-42 произошло 37 инцидентов, связанных с отказами авиационной техники, из-за отказов двигателя произошло 20 инцидентов (54%). Анализ результатов эксплуатации двигателей Д-36 (рис.2.7) в 2003 году свидетельствует о том, что число инцидентов на самолетах Як-42, связанных с отказом двигателей возросло (с 14 инцидентов в 2002г. до 20 в 2003г.).
    Анализ относительных показателей (число инцидентов, связанных с отказом или выключением в полете двигателей на самолетах Ту-134 и Як-42), позволяет сделать вывод, что в 2003 г. отказы двигателей Д-36 (Як-42) происходили в 3,6 раза чаще, чем отказы двигателей Д-30. При этом по сравнению с 2002 годом, относительно число инцидентов, связанных с отказами и включениями в полете двигателя на самолетах Ту-134 уменьшилось на 19%, а на самолетах Як-42 возросло на 37%.
    

    
    Характерным недостатком двигателя Д-36, приводящим к инцидентам, является низкая газодинамическая устойчивость двигателя (помпаж). Ранее помпажи были также характерны для двигателей типа Д-18Т (Ан-124), конструкцию которого можно считать аналогичной конструкции двигателя Д-36. Внедренные на двигателях Д-18Т ряда доработок, направленных на повышение газодинамической устойчивости, показало высокую эффективность - в последние годы не было инцидентов, связанных с помпажами.
    На двигателях Д-36 в последние годы также отмечаются случаи разрушения элементов газовоздушного тракта.
    Наиболее серьезный инцидент, связанный с отказом двигателей Д-36 произошел 20.03.03 г. с самолетом Як-42Д RA-42406 ООО "Авиакомпании "Волга-Авиаэкспресс" (Южное ОМТУ). В процессе набора высоты экипаж услышал хлопок, сработала сигнализация табло "Помпаж" среднего двигателя. Причиной инцидента явилось разрушение компрессора низкого давления среднего двигателя в полете из-за касания направляющего аппарата 1-ой ступени КНД о рабочее колесо 1 -ой ступени КНД, приведшее к помпажу.
    На протяжении последних 3 лет отмечается сокращение отказов на двигателях Д-30 (с 26 в 2001г. до 20 в 2002г. и до 16 в 2003 г.). Однако по-прежнему процент отказа двигателей остается высоким. Из 85 инцидентов с самолетами Ту-134, связанных с отказами техники 17 (20 %) произошли из-за отказов двигателей.
    

Отказы, связанные с нарушением правил
технической эксплуатации авиационной техники

    В 2003 году произошла 1 авария и 34 инцидента (6,7% от общего числа инцидентов из-за отказов AT), связанных с нарушением правил технической эксплуатации ВС. Авиационное происшествие (авария самолета Ту-134СХ RA-65929 авиакомпании "Воронежавиа" 24.06.03 г.) и инциденты были обусловлены факторами, аналогичными указанным в анализе состояния безопасности полетов в 2002 году:
    - некачественное выполнение оперативного или периодического технического обслуживания (30 % от общего числа инцидентов, связанных с деятельностью ИАС);
    - некачественное устранение отказов и неисправностей (30%);
    - некачественное выполнение монтажных работ (20%).
    В сочетании с данными факторами, комиссии по расследованию отмечали также низкое качество или отсутствие контроля за качеством выполненных работ.
    Серьезные недостатки инженерно-авиационного обеспечения полетов были выявлены при расследовании аварии самолета Ту-134СХ RA-65929 авиакомпании "Воронежавиа", происшедшей 24.06.03 г. в аэропорту Нягань.
    В период с мая по июнь 2003 г. на самолете Ту-143СХ RA-65929 выполнялось периодическое техническое обслуживание в объеме работ после 33330 часов налета. В ходе выполнения данных работ на самолете также проводилась замена гидроусилителя ГУ-108Д в связи с окончанием установленного ресурса.
    При осмотре гидроусилителя после авиационного происшествия были выявлены следы значительной коррозии на его деталях, что может свидетельствовать о неудовлетворительном выполнении работ по консервации гидроусилителя при его хранении в АТБ авиакомпании "Воронежавиа".
    При анализе предыдущих полетов было установлено постепенное увеличение времени полного хода гидроусилителя при отклонении правой педали. Увеличение продолжительности полного хода гидроусилителя и возрастание усилий при даче правой перила происходило вследствие разрегулировки положения золотника ГУ 108Д.210 из-за отворачивания хвостовика ГУ108Д.204 из вилки ГУ108Д.104. Наиболее вероятно, нарушение стопорения хвостовика стопорным винтом произошло при эксплуатации гидроусилителя в авиакомпании "Воронежавиа".
    О возникающих повышенных усилиях экипаж в нарушение установленных требований записей в бортовом журнале не делал, ограничившись лишь устными замечаниями инженерно-техническому составу. Инженерно-технический состав данным замечаниям внимание не придал.
    По заключению комиссии по расследованию, авиационное происшествие стало возможным в результате сочетания сочетание следующих факторов:
    - установка на самолет и допуск к эксплуатации гидроусилителя ГУ-108Д, не соответствующего техническим требованиям, что привело к нарушению боковой управляемости и разбегу при значительных усилиях на правой педали;
    - не выявление причины отказа в системе управления рулем направления инженерно-техническим персоналом авиакомпании "Воронежавиа" при эксплуатации самолета на аэродроме временного базирования, в том числе из-за отсутствия записи в бортовом журнале воздушного судна об отклонениях в системе управления рулем направления, имевших место в предыдущих полетах;
    запоздалое принятие решения на прекращение взлета командиром воздушного судна при затяжелении управления рулем направления.
    Наибольшее число недостаткам в деятельности инженерно-технического персонала отмечалось при расследовании инцидентов, связанных с отказами АиРЭО (11 инцидентов, в том числе из-за отказов пилотажно-навигационного оборудования 7 инцидентов), шасси и двигателей (по 5 инцидентов). По типам воздушных судов инциденты, обусловленные отказами из-за нарушений правил технической эксплуатации, распределились следующим образом:
    

    
    Как показывают результаты расследований, большинство инцидентов происшедших в 2003 г. и связанных с отказами из-за некачественного технического обслуживания были связаны с незнанием технологии выполнения работ или упрощенным подходом к выполнению ответственных работ по ТО.
    При этом большинство из подобных инцидентов можно было предотвратить при исключении случаев формального отношения к анализу возникающих в процессе эксплуатации ВС отказов и неисправностей. В этой связи необходимо обратить внимание на приведенные в разделе 7 факты некачественного расследования инцидентов, связанных с отказами авиационной техники.
    Наиболее характерные примеры инцидентов, связанных с недостатками в деятельности ИАС Приведены в приложении к настоящему анализу.
    Кроме рассмотренных выше инцидентов, обусловленных отказами авиационной техники из-за недостатков в деятельности ИАС, произошло 3 инцидента, связанных с выпуском в полет ВС не считающегося исправным, а также 1 инцидент, связанный с некачественным выполнением противообледенительной обработки.
    Наиболее серьезным является инцидент с самолетом Ан-74 RA-74050 Корякского авиационного ГУП (Камчатское МТУ), происшедший 11.12.03 г. На самолет был установлена стойка основной опоры шасси с истекшим календарным сроком службы до первого ремонта.
    По заключению комиссии, причиной инцидента явилось необоснованно принятое начальником АТБ ФГУП "Корякское АП" решение о
    продолжении эксплуатации основной опоры шасси заводской с истекшим межремонтным сроком службы и отсутствие контроля за его работой со стороны генерального директора ФГУП "Корякское АП".
    

3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 4 КЛАССА

    В течение 2003 года с самолетами 4 класса произошло 2 аварии и 35 инцидентов. Для сравнения: в 2002 году произошло 7 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы, в которых погибло 18 человек, и 40 инцидентов.
    Таким образом, в 2003 году на самолетах 4 класса наблюдается снижение аварийности (в 3,5 раза) при незначительном снижении числа инцидентов по сравнению с предыдущим годом.
    Анализ относительных показателей безопасности полетов на самолетах 4 класса (рис. 3.1) позволяет сделать вывод, что после значительного сокращения числа АП в 1999 году, в 2000 - 2002 г. началось ухудшение состояния безопасности полетов.
    Большой разброс статистических показателей объясняется малым налетом парка самолетов 4 класса. При рассмотрении относительных показателей по сумме двух лет (2002-2003 г., 2000 - 2001 г. и т.д.) можно сделать вывод, что с 1996-1997 г. наблюдается уменьшение относительного числа авиационных происшествий с самолетами 4 класса. Однако за период 2002-2003 гг. относительное число АП по сравнению с периодом 2000 -2001 г. увеличилось в 2,2 раза.
    Таким образом, состояние безопасности полетов самолетов 4 класса нельзя считать удовлетворительным.
    

    
    Распределение авиационных происшествий и инцидентов по типам воздушных судов представлено в таблице 3.1.

Таблица 3.1

Общие данные о состоянии безопасности
полетов на самолетах 4 класса

    Анализ материалов расследований, а также информации об обстоятельствах событий, расследование которых еще продолжается, позволяет сделать вывод, что одна авария (с самолетом Ан-3 RA-05881 ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии" (Саха (Якутское) ТУ)) и 9 инцидентов явились следствием недостатков в работе экипажей ВС. С отказами авиационной техники в полете была связана авария самолета Ан-2 RA-01440 Мирнинского АП (Саха (Якутское) ТУ) и 23 инцидента. Остальные 3 инцидента явились следствием недостатков в наземном обеспечении полетов.
    

3.1. Недостатки в работе экипажей на самолетах 4 класса

    
    16.05.03г. произошла авария самолета Ан-3Т RA-05881 ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии" (Саха (Якутское) ТУ).
    
    По заключению комиссии по расследованию, АП произошло вследствие самовыключения двигателя в полёте, из-за попадания на вход двигателя льда или уплотнённого замёрзшего снега из самолётного воздухозаборного устройства, в результате полёта самолёта в нерасчётных метеорологических условиях (полёт в ливневых осадках и в условиях обледенения), что запрещено п. 2.2.1.5 РЛЭ самолёта Ан-3Т.
    Неправильное принятие решение экипажем на вылет, обусловлено не оправдавшимся прогнозом погоды и искажением текста прогноза при его передаче по наземному каналу.
    Сопутствующей причиной явилось непринятие экипажем решения на прекращение полета с возвратом на аэродром вылета, при встрече метеоусловий несоответствующих для данного типа ВС.
    Анализ факторов инцидентов с самолетами 4 класса, связанных с деятельностью летного состава, выявляет значительное число однотипных, ежегодно повторяющихся ошибок пилотов. Это является свидетельством формального подхода руководящего состава авиапредприятий к подготовке летного состава и поверхностного анализа причин авиационных происшествий и инцидентов, связанных с ошибками и нарушениями экипажей ВС.
    В истекшем году значительное число инцидентов (5 из 9) явились следствием сознательного нарушения экипажами правил выполнения полетов.
    Наиболее серьезным событием, которое стало следствием целого ряда грубейших нарушений, является серьезный инцидент с самолетом Ан-2 RA-33400. Краснокутского ЛУ ГА (Приволжское ОМТУ ВТ), происшедший 26.06.03г.
    Экипаж, отключив барограф, снизился на недопустимо малую высоту и, выполняя недозволенные эволюции, допустил столкновение с животным, что привело к значительному повреждению ВС.
    О низком уровне дисциплины летного состава, выполняющих полеты на самолетах 4 класса, также свидетельствует происшедший 03.09.03 г. инцидент с самолетом Ан-2 RA-17903 ОАО "Авиакомпания "Дон-Авиа-Центр" (ОМТУ ЦР). Экипаж ВС выполнял полеты на АХР без заявок и разрешений органов ОрВД и с нарушением нормативных документов, регламентирующих обеспечение безопасности полетов.
    Необходимо отметить, что в 5 инцидентах из 9, связанных с недостатками в работе экипажей, на борту находился проверяющий. Данный факт является свидетельством безответственного подхода к отбору кандидатов на руководящие должности.

3.2. Отказы авиационной техники на самолетах 4 класса

    
    09.10.03 г. произошло авиационное происшествие с самолетом Ан-2 RA-01440 Мирнинского АП (Саха (Якутское) ТУ).
    Выполнялся транспортно-связной полет по маршруту Оленек - площадка Амакинская.
    При выполнении горизонтального полета на высоте 1150 метров на удалении 49 км от площадки Амакинская-3 произошел отказ двигателя, сопровождавшийся хлопком, выбросом масла на переднее остекление кабины и поступаем в кабину едкого густого дыма.
    В процессе вынужденной посадки самолет задел левым полукрылом за дерево, с левым креном приземлился на левую стойку шасси и развернулся на 120, В результате авиационного происшествия самолет получил значительные повреждения.
    Установлено, что отказ двигателя произошел из-за обрыва цилиндра №1 двигателя по образующей между 1 и 2 нижними ребрами гильзы цилиндра.
    Отказавший двигатель АШ-62ИР 16 серии, заводской номер К 1628215, выпущен 24.08.83 г. ПНР, наработал с начала эксплуатации 3558 часов, имел 6 ремонтов, последний ремонт был выполнен 03.04.03 г. в ЗАО "МАРЗ РОСТО", наработка после последнего ремонта 45 часов.
    Расследование продолжается.
    Распределение инцидентов, связанные с отказами техники, по видам отказавших систем и типам ВС показано в таблице 3.2.

Таблица 3.2

Распределение инцидентов из-за отказов авиационной техники на
самолетах 4 класса по типам ВС и типам отказавших систем в 2003 г.

    
    Как и в предыдущие годы, на самолетах 4 класса наиболее распространенными были инциденты, связанные с отказами двигателей (78% от общего количества). В основном отказы происходили на самолетах Ан-2.
    Старение материально-технической базы, вынужденный переход в ряде случаев с авиационного бензина на высокооктановый автомобильный вызывают необходимость повышенного внимания к состоянию двигателя при техническом обслуживании и ремонте.
    Между тем, в отчетном году отмечены неоднократные случаи нарушений правил технической эксплуатации и ремонта самолетов четвертого класса. Недостатки в работе службы ИАС привели в отчетном периоде к 7 инцидентам из 23 (т.е. более 30% от общего числа инцидентов, связанных с отказами авиационной техники в полете), например:
    - падение давления масла двигателя самолета Ан-2 RA-71161 Амурской авиабазы авиационной охраны лесов и обслуживания лесного хозяйства (Дальневосточное ОМТУ ВТ) 26.03.03 г. из-за нарушения правил хранения двигателя;
    (Дальневосточное ОМТУ ВТ) из-за нарушения правил ТО двигателя и, в частности маслорадиатора (изделие 5351T).
    Таким образом, в отличие от самолетов 1-3 класса и вертолетов (см. ниже), недостатки технического обслуживания оказывают наибольшее влияние на состояние безопасности полетов самолетов 4 класса.

4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ

    
    В 2003 году с вертолетами произошло 5 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы, в которых погибло 29 человек (6 членов экипажей и 23 пассажира). Кроме того, с вертолетами произошло 104 инцидента.
    Для сравнения: в 2002 году произошло 8 авиационных происшествий, 3 из которых закончились катастрофами с гибелью 30 человек, и 108 инцидентов.
    Относительные показатели безопасности полетов на вертолетах представлены на рисунке 4.1.
    В 2003 г. продолжился рост уровня безопасности полетов на вертолетах. По сравнению с 2002 г. относительное число авиационных происшествий с вертолетами сократилось в 1,67 раза, число катастроф уменьшилось в 1,58 раза. Сокращение числа авиационных происшествий на вертолетах в условиях роста налета на вертолетах, начавшегося в 1999 году, свидетельствует об эффективности проводимой работы по обеспечению безопасности полетов на вертолетах.
    

    
    
    Из анализа материалов расследования событий с вертолетами следует, что 3 авиационных происшествия и около 21% инцидентов были связаны с недостатками в работе летного состава вертолетов. Два авиационных происшествия и около 70% инцидентов явились следствием отказов авиационной техники в полете.
    Характерными нарушениями экипажей вертолетов правил полетов, приведших к двум катастрофам в 2003 году, стали невыполнения требований НПП ГА-85 о прекращении выполнения задания при встрече метеоусловий хуже установленного минимума.
    

4.1. Авиационные происшествия

    
    Оценка условий, в которых произошли авиационные происшествия и инциденты, связанные с ошибками и нарушениями экипажей вертолетов показала, что все они произошли в светлое время суток. Три авиационных происшествия произошли в сложных метеоусловиях, в том числе 2 катастрофы в горной местности.
    Из анализа поступивших материалов расследования авиационных происшествий и инцидентов за 2003 год, в которых отмечалась неудовлетворительная работа экипажей, следует, что основными факторами этих событий оставались:
    - нарушения экипажами установленных правил выполнения полетов;
    - неудовлетворительная оценка метеоусловий и переоценка своих возможностей при полетах в сложных метеоусловиях;
    - ошибки в технике пилотирования, отсутствие должного взаимодействия в экипаже;
    - неправильная оценка условий при взлете и посадке, ошибки и нарушения при подборе посадочных площадок с воздуха.
    05.05.03 г. в районе аэропорта Белоярский произошла авария вертолета Ми-2 RA-15658 ООО "ПРИМЭЙР" (ОМТУ Центральных районов ВТ).
    При выполнении полета произошел отказ двух двигателей. Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:
    - нарушение КВС требований п. 5.3.11 НПП ГА-85, выразившееся в продолжении полета при ухудшении метеоусловий до значений не соответствующих требованиям для полета по ПВП;
    - нарушение КВС требований РЛЭ вертолета Ми-2 в части выполнения полета в условиях прогнозируемого обледенения с выключенной противообледенительной системой, что привело к обледенению входных устройств двигателей и их самовыключению;
    - приземление с большой вертикальной скоростью, вследствие отсутствия у пилота навыков выполнения посадки в режиме самовращения несущего винта.
    20.08.03 г. в районе озера Курильское (Камчатская область) произошла катастрофа вертолета Ми-8 RA-25194 ГП ВТ АП "Халактырка" (Камчатское МТУ ВТ).
    При выполнении полета в горной местности на высоте ниже безопасной в условиях ограниченной видимости вертолет столкнулся с земной поверхностью.
    Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:
    - неправомерное принятие решения командиром воздушного судна в нарушение требования п. 10.1.17 НПП ГА-85 на изменение запланированного маршрута полёта;
    - нарушение экипажем требований п.п. 7.5.4 и 5.3.3 НПП ГА-85, выразившееся в принятии решения на полет по изменённому маршруту в горной местности в метеорологических условиях, не соответствующих требованиям правил визуальных полётов (ПВП);
    - нарушение экипажем требований п. 5.3.13 НПП ГА-85 о необходимости прекращения выполнения полетного задания при встрече погодных условий, не соответствующих требованиям для полетов по ПВП;
    - выполнение полета на высоте ниже безопасной, что является нарушением требований п.п. 5.3.15 и 7.5.3 НПП ГА-85;
    - резкие и несоразмерные действия ручкой управления при внезапном обнаружении препятствия, что привело к созданию условий, приведших к отклонению конуса вращения несущего винта (НВ) назад, удару лопастями НВ по хвостовой балке и её разрушению.
    04.09.03 г. на склоне горы Фишт (в 40 км от аэропорта Сочи) произошла катастрофа вертолета Ка-32 RA-31025 ОАО НПК "ПАНХ" (Южное ОМТУ ВТ)
    При выполнении полета в горной местности с грузом на внешней подвеске произошло столкновение вертолета со склоном горы.
    В заключении комиссии по расследованию указано, что катастрофа вертолета произошла в результате выполнения экипажем полета в горах в условиях плохой видимости, на высоте ниже безопасной. В процессе набора высоты в облаках в сторону гор экипаж допустил потерю детальной ориентировки, что привело к столкновению вертолета со склоном горы.
    

4.2. Инциденты с вертолетами из-за ошибок и нарушений летного состава

    
    В 2003 году произошел 21 инцидент, при расследовании которых был сделан вывод о недостатках в деятельности летного состава.
    Анализ факторов приводящих к инцидентам вертолетов, также как и АП, свидетельствует о распространенности однотипных, ежегодно повторяющихся ошибок
    пилотов. Из этого можно сделать вывод, что выдаваемые рекомендации, направленные в основном на повышение уровня профессиональной подготовки летного состава, в ряде случаев не достигают цели, т.к. ориентируются на несовершенные методы подготовки пилотов вертолетов и слабую тренажерную базу.
    Массовым фактором является нарушение руководящих документов. Как правило, при расследовании подобных событий комиссиями по расследованию вскрываются серьезные недостатки в организации летной работы авиапредприятий, в которых работают экипажи этих вертолетов. Это, прежде всего: слабый контроль за работой экипажей, недостаточная предполетная подготовка, допуск экипажей, неподготовленных к выполнению данного вида работ, недостаточное знание членами экипажей причин АП и инцидентов.
    Анализ материалов расследований авиационных инцидентов с вертолетами позволяет выделить следующие группы причин:
    - невыполнение летным составом требований нормативных документов ГА, низкий уровень личной дисциплины (нарушение правил руления Ми-8МТВ RA-25116 ОАО "Нефтюганский ОАО" (Приобское МТУ), перевозка пассажиров  на необорудованном вертолете Ми-26 RA-06030 Архангельский ОАО (Архангельское МТУ), невыход на связь в установленное время - Ми-8Т RA-22923 ГАП Николаевский ОАО (Дальневосточное ОМТУ), Ми-2 RA-15698 ГУАП "Оренбургские АЛ" (Приволжское ОМТУ), Ми-2 RA-20777 ОАО "Бурятские АЛ" (Восточно-Сибирское МТУ), Ми-8 RA-24685 ГП "АвиаПАНХ" (ОМТУ Центральных районов);
    - ошибки в принятии решений при возникновении усложнений условий полета и особых ситуаций в процессе выполнения полетного задания, нарушение взаимодействия в экипаже (нарушение инструкции по взаимодействию экипажа Ми-8 RA-22590 ФГУП "Томскавиа" (Западно-Сибирское ОМТУ), уклонение от линии заданного пути Ми-8П RA-24282 ЗАО "Авиакомпания "Ист Лайн" (ГСГА)); - неправильная оценка метеоусловий, принятие решения на выполнение полета в условияхограниченной видимости или преднамеренное игнорирование установленных требований из-за самоуверенности и переоценки своих профессиональных возможностей (Ми-8 RA-24127 ГУАП "Новоуренгойский объединенный отряд" (Приобское МТУ), Ми-8Т RA-22964 ООО "Авиапредприятие "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР), Ми-8Т RA-24612 ГУП "Нарьян-Марский ОАО" (Архангельское МТУ);
    - ошибки в подборе посадочных площадок - без учета состояния подстилающей поверхности площадки, слабое знание района производства работ из-за некачественного проведения предполетной подготовки и (или) предпосадочной подготовки: Ми-8Т RA-24116 ОАО "Авиакомпания "Восток" (Дальневосточное ОМТУ), Ми-2 RA-14220 ОАО "Вологодское АП" (Северо-Западное ОМТУ);
    - неправильная (неграмотная) эксплуатация авиационной техники: Ка-26 RA-19435 ЗАО "Авиакомпания "Уфимские авиалинии" (Приволжское ОМТУ), Ми-8Т RA-22915 ОАО "Авиакомпания "Восток", Ми-8МТВ RA-25185 и RA-25738 СП авиакомпания "Авиашельф" (Дальневосточное ОМТУ).
    Более подробные описания характерных инцидентов с вертолетами приведены в приложении к данному анализу.
    

4.3. Отказы авиационной техники на вертолетах

    
    В 2003 году из-за отказов авиационной техники в полете на вертолетах произошло 2 авиационных происшествия (аварии) и 75 инцидентов. В 2002 году из-за отказов авиационной техники с вертолетами произошло одно авиационное происшествие (катастрофа) и 75 инцидентов.
    02.07.03г. в 00.15 UTC в 90 км от аэропорта Анадырь (район оз. Волнистое) произошла авария вертолета Ми-8 RA-24542 ФГУАП "ЧукотАВИА" (Северо-Восточное МТУ ВТ).
    В горизонтальном полете возник пожар правого двигателя. Принятыми мерами пожар ликвидировать не удалось, после вынужденной посадки вертолет полностью сгорел.
    Расследованием установлено, что авиационное происшествие явилось следствием разрушения карданного вала привода вентилятора и последовавшего пожара в отсеке главного редуктора.
    01.12.2003 года в 10.30 UTC в районе н.п. Монастырка (Пермская область) произошла авария вертолета Ми-2 RA-23740 ООО АП "Газпромавиа".
    В полете произошел отказ двигателя. В связи с отсутствием условий для безопасного приземления на территории н.п. Монастырка и на прилегающей к нему пересеченной и покрытой лесом местности, экипаж произвел вынужденную посадку на ледовую поверхность водохранилища в 150 м от береговой черты. При посадке вертолет провалился под лед и затонул. Экипаж самостоятельно покинул вертолет.
    В 2003 году на вертолетах наиболее массовыми продолжали оставаться инциденты из-за отказов двигателей, трансмиссий и систем пожаротушения.
    Распределение отказов по типам вертолетов и типам отказавших систем приведено в таблице 4.2.

Таблица 4.2

Распределение инцидентов из-за отказов авиационной
техники на вертолетах класса по типам ВС и типам отказавших систем в 2003 г.

    
    Из анализа материалов расследования следует, что подавляющее число инцидентов (85%) произошли из-за конструктивно-производственных недостатков, около 5% явились следствием некачественного технического обслуживания и около 10% были связаны с недостатками в работе АРЗ.
    Из общего числа инцидентов, связанных с отказом техники в полете, наибольшее число (44%) составили инциденты, которые были связаны с отказами или выключениями двигателей в полете. Наибольшее число отказов и выключении в полете двигателей (19 инцидентов) происходит на вертолетах Ми-8 и Ми-8Т (двигатели типа ТВ2-117).
    Сведения о распределении числа инцидентов, связанных с отказами двигателей ТВ2-117 по годам представлено на рисунке 4.2.
    С 1999 года наблюдается рост числа инцидентов, обусловленных отказами и выключениями в полете двигателей вертолетов Ми-8 и Ми-8Т. Аналогичная тенденция наблюдается при рассмотрении относительных показателей (число инцидентов, связанных с отказами и выключениями в полете двигателей ТВ2-117, на налет на вертолетах типа Ми-8 и Ми-8Т). Так, по сравнению с 1999 годом, в 2003 г. относительное число рассматриваемых инцидентов увеличилось более чем в 1,9 раза.
    

    
    Наиболее характерными являются самовыключения двигателей на различных этапах полета (Ми-8Т RA-24684 ФГУП "Томскавиа" (Западно-Сибирское ОМТУ), Ми-8 RA-24138 ОАО "Авиакомпания "Таймыр" (Красноярское МТУ)).
    Серьезный инцидент произошел 15.09.03 г. с вертолетом Ми-2 RA-23710 ОАО "2 Казанское АП" (Татарское МТУ), связанный с нелокализованным разрушением двигателя.
    Комиссия по расследованию установила, что отказ двигателя явился результатом заклинивания контактно-кольцевого уплотнения масляной полости 4-ой опоры двигателя, приведшего к разрушению диска 2-ой ступени свободной турбины с многочисленными пробоинами фюзеляжа.
    Причиной серьезного инцидента явилось невыполнение бюллетеня №ИК-1670/84 по замене контактно-кольцевого уплотнения на лабиринтное (исключающее заклинивание уплотнения).
    Значительное число инцидентов, как и в предыдущие годы, приходится на ложные срабатывания противопожарных систем редукторов и двигателей. По этой причине в 2003 году произошло 10 инцидентов. Кроме этого, 3 инцидента, связанных с ложным срабатыванием сигнализации о пожаре, привели к необходимости выключения двигателя в полете.
    Из материалов расследования инцидентов, связанных с отказами трансмиссий вертолетов в 2003 году следует, что в основном они произошли на вертолетах Ми-8 из-за неисправностей главных редукторов (срабатывание табло "стружка в редукторе" и падение или повышение давления масла).
    Серьезный инцидент произошел на вертолете Ка-32 RA-31060 ОАО Научно-производственное объединение "Взлет" (ОМТУ Центральных районов).
    В горизонтальном полете возникла не характерная тряска вертолета. Комиссией по расследованию установлено, что причиной серьезного авиационного инцидента явилось разрушение тяги статической регулировки, соединяющий верхний автомат перекоса Д2Б2400-0/В с верхней ползушкой Д2Б2010-0 верхней части тяги (верхняя лопасть № 3). Причиной разрушения тяги явилось отсутствие шпонки на валу главного редуктора в месте сочленения верхнего автомата перекоса с валом главного редуктора, из-за чего развернулось внутреннее кольцо верхнего автомата перекоса, наконечники Д2Б2010-12 наклонились и уперлись в ограничительные шайбы, что привело к нагружению наконечника нерасчетной изгибающей нагрузкой, чего не бывает при нормальной эксплуатации. Шпонка на валу главного редуктора не была установлена при монтаже колонки на вертолет в ОАО "Спарк".
    Вследствие некачественного технического обслуживания произошло 7 инцидента.
    Два из семи инцидентов, связанных с недостатками в деятельности ИАС произошли вследствие некачественного выполнения работ по ТО:
    - 27.02.2003 г. вертолет Ми-8МТВ RA-27120 ОАО "Авиакомпания "Восток" (Дальневосточное ОМТУ) (некачественное выполнение работ по установке маслофильтра);
    - 17.05.2003 г. вертолет Ми-26 RA-06044 ГУП 2 Архангельский ОАО (Архангельское МТУ) (незакрытие крышки маслобака);
    Три инцидента были обусловлены некачественной организацией работ по продлению ресурса авиационной техники. Данные факты были выявлены в ходе проверки авиационной группы авиакомпании ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" (Приобское МТУ), базирующейся в республике Съерра-Леоне (вертолеты Ми-8МТВ RA-22952, RA-27065, RA-27175). В частности было установлено, что:
    1. Решением ДПЛГ ГВС и ТР ГА от 24 и 28 апреля 2003 г. вертолетам Ми-8МТВ-1 RA-27175, RA-27065 и RA-22952 был увеличен межремонтный ресурс с 1500 до 2000 часов. До этой даты в течение длительного периода времени 2003 г. (от 2 до 4 месяцев) вертолеты продолжали выполнять полеты, несмотря на отработку межремонтного ресурса и наработали за этот период по 200 - 250 часов.
    2. Вертолет Ми-8МТВ-1 RA-27171 отработал установленный межремонтный ресурс 1500 час и продолжал эксплуатироваться до наработки 1600 часов. Основание для этого - временное заключение ОАО "МВЗ им. М.Л. Миля", несогласованное с ГСГА.
    3. На вертолетах Ми-8МТВ-1 RA-27175, RA-27065 и RA-22952 эксплуатировались вспомогательные силовые установки АИ-9 с превышением установленного межремонтного ресурса. Увеличенные ресурсы ВСУ, в нарушение Временного положения об организации и проведении работ по установлению ресурсов и сроков службы гражданской авиационной техники, установлены техническими актами, составленными в одностороннем порядке персоналом авиакомпании "ЮТэйр".
    Эксплуатация ВС, при неутвержденных ГСГА решениях об индивидуально увеличенных межремонтных ресурсах, произошла вследствие затягивания сроков подписания документов по увеличению межремонтного ресурса в ДГУП "Центр ПЛГ ВС" ГосНИИ ГА, ГосНИИ ГА и ОАО "МВЗ им. М.Л. Миля".
    Затягивание оформления документов по увеличению ресурсов до очередного ремонта вертолетов Ми-8МТВ-1 RA-22175, RA-27065 и RA-27952 имело место вследствие отсутствия установленных сроков для выполнения процедур по увеличению межремонтных ресурсов ВС. Участвующие в процедуре индивидуального увеличения ресурсов до очередного ремонта вертолетов организации нарушили договорные обязательства по срокам выполнения работ.
    

5. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ

    
    С недостатками в наземном обеспечении полетов в 2003 году было связано 2 аварии, 82 инцидента, 2 чрезвычайных происшествия и 59 повреждений воздушных судов на земле. Недостатки в наземном обеспечении проявились в следующих авиационных происшествиях:
    - авария самолета Ан-12БП RA-12981 ООО "Авиакомпания "Заполярье" (Красноярское МТУ ВТ) 11.04.03 г.;
    - авария самолета Ан-3Т RA-05881 авиакомпании "Полярные авиалинии" (Саха (Якутское) ТУ ВТ) 16.05.03 г.
    В 2002 году с недостатками в наземном обеспечении полетов было связано 5 авиационных происшествий (2 из них - катастрофы), 87 инцидентов, 2 чрезвычайных происшествия и 59 повреждений воздушных судов на земле.
    Таким образом, улучшение показателей безопасности полетов при наземном обеспечении полетов произошло лишь по числу авиационных происшествий. По числу повреждений ВС на земле и чрезвычайным происшествиям изменений не произошло.
    

Таблица 5.1.

Распределение событий по службам наземного обеспечения,
с недостатками в работе которых эти события связаны*

    
    * - 1. Сумма событий по столбцам в таблице больше общего числа вследствие того, что в некоторых событиях проявились недостатки в работе нескольких служб наземного обеспечения полетов.
    2. При анализе работы службы ИАС были исключены события, связанные с отказами авиационной техники в полете, эти события рассмотрены в соответствующих разделах настоящего анализа.
    
    Как и в предыдущие годы, основное число инцидентов, связанных с наземным обеспечением полетов, было обусловлено недостатками в работе службы УВД. Возросло влияние на показатели безопасности полетов недостатков в деятельности служб обеспечения ГСМ.
    Также велико относительное число инцидентов и повреждений воздушных судов на земле, связанных с недостатками в организации буксировки специалистами инженерно-авиационной  службы.  Большое  количество инцидентов произошло вследствие.
    проникновения на территорию аэродромов посторонних лиц и животных вследствие недостатков в работе аэродромной службы и службы авиационной безопасности.
    Из 15 инцидентов, связанных с недостатками в работе специалистов аэродромной службы, 6 явились следствием занятия ВПП автотранспортом и работниками аэродромной службы в момент, когда на предпосадочной прямой находилось заходящее на посадку воздушное судно.
    

5.1. Состояние безопасности полетов при УВД

    
    В отчетном периоде с недостатками в работе специалистов службы УВД было связано 1 авария, 23 инцидента, в том числе два опасных сближения. Для сравнения в 2001 и 2002 годах было по одному опасному сближению.

Таблица 5.2

Общие данные о состоянии безопасности полетов при ОВД
в гражданской авиации Российской Федерации

    
    Обращает на себя внимание то факт, что несмотря на существенное снижение налета воздушных судов Российской Федерации (в 2002 - 2003 г. налет был в 2,5 раза меньше чем в 1995 - 1996 г.), число авиационных происшествий при ОрВД уменьшилось незначительно. Это свидетельствует о сохраняющихся серьезных недостатках в данном виде обеспечения полетов.
    Основными недостатками служб УВД, которые были выявлены при расследовании АП и инцидентов, явились:
    пассивность диспетчеров при управлении воздушным движением, неспособность оказать помощь экипажу ВС при заходе на посадку в сложных метеоусловиях;
    - несоблюдение технологии работы диспетчерским составом;
    - не проведение инструктажа или неудовлетворительный инструктаж смены службы движения перед заступлением на дежурство;
    - отсутствие контроля за работой диспетчеров со стороны руководящего состава и неудовлетворительная организация работы смен УВД;
    - нарушения порядка взаимодействия служб УВД с другими службами аэропорта. Авария самолета Ан-12 RA-12981 ООО "Авиакомпания "Заполярье", происшедшая 11.04.03 г. на о. Средний, в очередной раз выявила факты неготовности органов ОрВД оказать помощь экипажу ВС при выполнении захода на посадку в сложных метеорологических условиях и при частичном отказе наземного оборудования (ДПРМ).
    Опасные сближения и нарушения правил эшелонирования являются наиболее
    серьезными последствиями ошибок и нарушений специалистов служб ОрВД. При расследовании подобных событий в 2003 г. отмечались следующие недостатки:
    - недостаточный контроль за работой диспетчеров;
    - отсутствие анализа воздушной обстановки диспетчером;
    - нарушение правил ведения фразеологии радиообмена;
    - несвоевременное обнаружение конфликтной ситуации;
    - превышение нормативов пропускной способности в районе РЦ;
    - отсутствие планирования потоков ВС при прогнозируемой перегрузке;
    - отсутствие вторичного РЛК в районе РЦ ЕС ОрВД;
    - отсутствие РЛК в смежном РЦ ЕС ОрВД;
    - отсутствие прямых каналов связи со смежными диспетчерскими пунктами. Вследствие указанных выше недостатков в 2003 г. произошло два опасных сближения:
    - 03.09.03 г. в РЦ Хабаровск, самолеты А-340 (рейс ДЛХ715) и Б-767 (рейс АЦА029);
    - 09.09.03 г. в РЦ Сургут, самолеты Боинг-747 (рейс БАВ028), А-340 (рейс ЦПА271). Так, например, серьезный инцидент 9.09.03 г. в РЦ Сургут произошел вследствие сочетания следующих факторов:
    - нарушение диспетчером ВРЦ Новый Васюган требований НПП ГА-85 и Технологии работы диспетчеров РЦ ЕС ОрВД (приказ ФСВТ России от 07.02.2000 № 16), выразившееся в не обеспечении контроля взаимного положения воздушных судов и установленных интервалов эшелонирования, не соблюдения фразеологии радиообмена и управлении воздушным движением за пределами зоны ответственности;
    - невыдерживание экипажем А-340 (ЦПА271) указанной диспетчером скорости полета;
    - превышение нормативов пропускной способности в ВРЦ Новый Васюган;
    - отсутствие планирования потоков воздушных судов со стороны ГЦ и ЗЦ ЕС ОрВД и оперативных мероприятий при прогнозируемой  перегрузке диспетчерских пунктов;
    - отсутствие вторичного радиолокационного контроля в зоне ответственности диспетчера ВРЦ Новый Васюган и прямых диспетчерских каналов взаимодействия со смежными пунктами Сургут, Тобольск и Омск;
    - отсутствие радиолокационного контроля и введение временных интервалов эшелонирования в смежном РЦ Колпашево в связи с проведением регламентных работ.
    В 2003 году произошел также ряд серьезных инцидентов, связанных с ложным срабатыванием БСПС. В одном случае, это привело к сокращению интервалов вертикального эшелонирования ВС.
    07.08.2003 г. в зоне ОПРС "Задонск" (сектор УВД "Пенза - 1") произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-154М RA-85662 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА), связанный с ложным срабатыванием БСПС, приведшим к сокращению интервалов вертикального эшелонирования с самолетом Ту-154 азербайджанской авиакомпании.
    Как было установлено в ходе расследования, в процессе, набора высоты самолетом Ту-154 азербайджанской авиакомпании, диспетчером УВД было установлено, что ответчик самолета выдает неверную информацию о высоте: при нахождении самолета на высоте 9100 метров, ответчик выдавал информацию о высоте 9330 метров.
    Экипаж ВС азербайджанской авиакомпании, имея информацию о разнице показаний по высоте, получаемых с высотомеров и ответчика ВОРЛ, не перешел на другой комплект аппаратуры с целью уточнения показаний. Диспетчер УВД, в свою очередь, имея данные, что следующие на встречных курсах самолеты Ту-154 выполняют международные рейсы и используют режим "RBS" самолетных ответчиков ВОРЛ, не оценил должным образом возможности срабатывания систем БСПС.
    В процессе сближения ВС на самолете Ту-154 ОАО "Аэрофлот" произошло срабатывание системы БСПС с выдачей информации на набор высоты, т.е. в сторону сокращения интервалов вертикального эшелонирования. Таким образом, выполнение рекомендации TCAS не упростило ситуацию, а усугубила ее. При этом экипаж Ту-154 ОАО "Аэрофлот" своевременно не доложил диспетчеру УВД о срабатывании БСПС и изменении заданного эшелона полета.
    Расхождение со встречным ВС экипаж рейса АФЛ 508 наблюдал визуально. Самолеты разошлись с разницей по высоте около 300 метров.
    Срабатывание БСПС и сокращение интервалов вертикального эшелонирования при УВД ВС Ту-154 произошло в сочетании следующих факторов:
    - неисправность второго полукомплекта аппаратуры самолетного ответчика СО-72М на самолете Ту-154 рейс ИТБ204, приведшая к выдаче неправильных показаний высоты, отличающихся от заданного эшелона полета на 230 метров;
    - запоздалые действия экипажа самолета Ту-154 рейс ИТЬ 204 по переходу на первый полукомплект аппаратуры самолетного ответчика СО-72М, который выдавал правильные показания высоты полета;
    - невыполнение экипажем самолета Ту-154 рейс АФЛ 508 указания диспетчера УВД об изменении курса следования на 20;
    - отсутствие четких рекомендаций летному и диспетчерскому составу по действиям при неустойчивой работе ответчика ВОРЛ.
    Случаи ложного срабатывания БСПС из-за приема и обработки недостоверной информации о высоте полета, выдаваемой ответчиком типа СОМ-64 (при работе его в режиме "RBS") другого воздушного судна, не являются единичными. Подобные случаи в 2003 году произошли:
    25 июля 2003 г. в зоне ответственности МЦ АУВД из-за неисправности самолётного ответчика на самолёте Ил-62 RA-86130 (рейс ЕРГ 9606) произошло срабатывание TCAS на воздушном судне Б-737 (рейс АФЛ 581). Ошибка в показаниях высоты полёта самолёта Ил-62 составляла 500 м.
    19 ноября 2003 г. в зоне ответственности РЦ ЕС ОрВД Сургут из-за неисправности самолётного ответчика на самолёте Ту-154 RA-85690 (рейс С7 3338) произошло срабатывание TCAS на воздушном судне Б-747 (рейс БАВ 028). Ошибка в показаниях высоты полёта самолёта Ту-154 достигала 460 м.
    Во всех случаях экипажи выполняли маневр по команде БСПС без учета фактической воздушной обстановки, диспетчера УВД оказывались не способными своевременно проанализировать и предотвратить развитие усложненной ситуации в опасную.
    Следует отметить, что в 2003 г. было зафиксировано более 79 случаев отказов самолетных ответчиков ВРЛ. Из них не менее трети приходятся на полеты с неисправными самолетными ответчиками в режиме "RBS".
    

5.2 Состояние безопасности полетов при
метеорологическом обеспечении полетов

    
    Анализы состояния метеорологического обеспечения полетов за 2003 год, свидетельствуют о том, что качество метеорологического обеспечения полетов воздушных судов гражданской авиации в 2003 году по сравнению с предыдущим годом улучшилось.
    В 2003 г. с недостатками метеорологического обеспечения полетов было связано 2 авиационных происшествия и 3 инцидента. В течение 2002 года недостатки метеорологического обеспечения полетов привели к 4 авиационным происшествиям и 7 инцидентам.
    Основными недостатками в работе метеослужб, оказывающими влияние на безопасность полетов в метеорологическом отношении являются:
    - низкая достоверность авиационных прогнозов погоды, особенно при обеспечении
    - полетов в горной местности в сложных метеоусловиях;
    - нарушения требований НМО ГА-95 при производстве метеорологических
    - наблюдений на аэродромах и посадочных площадках;
    - слабое техническое оснащение метеорологическими приборами и оборудованием
    - аэродромов гражданской авиации.
    Следует отметить неустойчивый характер тенденций изменения состояния безопасности полетов при метеорологическом обеспечении (таблица 5.3). После значительного увеличения числа АП и инцидентов в 2001 г., в 2002 и 2003 г. происходило уменьшение влияния недостатков метеорологического обеспечения на безопасность полетов.
    

Таблица 5.3

Общие данные о состоянии безопасности полетов
при метеорологическом обеспечении полетов

    Статистические данные по проявлению различных метеорологических элементов, отмеченных при расследованиях авиационных событий, за последние три года представлены в таблице 5.4.

Таблица 5.4

Данные по проявлению различных метеорологических элементов,
отмеченных при расследованиях авиационных событий за период 2001 - 2003 гг.

    По влиянию метеоэлементов на безопасность полетов в 2003 году наиболее характерными были грозовая деятельность, ливневые осадки, ограниченная видимость и низкая облачность. Следует отметить, что во многих случаях на безопасность полетов оказывают влияние несколько элементов.
    Наиболее серьезный инцидент произошел 17.02.2003г. с самолетом Як-42Д RA-42354 ООО авиакомпания "Тулпар" (Татарское МТУ ВТ) в районе аэропорта Карачи. Через 12 мин. после взлета самолет попал в зону интенсивной турбулентности. При полете в зоне опасных метеоявлений в течение 56 секунд параметры полета самолета и режимы работы от двигателей под воздействием внешних факторов неоднократно изменялись: высота полета:
    5501 до 6126 метров, скорость от 406 до 520 км/час, обороты вентилятора двигателя от 86,2 до 89,2 %.
    В процессе резких снижений и набора высоты перегрузка изменялась в пределах от +2.03 до -0,48 ед., значения угла тангажа изменялись в диапазоне от -11,4 до +20,8.
    В результате срыва потока воздуха на входе в средний двигатель, произошел помпаж и самовыключение двигателя.
    Причиной события явилось попадание ВС в зону опасных метеоявлений (турбулентность, ливневые осадки, град), что привело к резким изменениям параметров полета ВС, в результате чего произошел срыв потока воздуха на входе в средний двигатель, и как следствие помпаж, самовыключение двигателя и вынужденная посадка на аэродроме вылета.
    

5.3. Инциденты, связанные с нарушением
норм загрузки воздушных судов

    Исследования свидетельствуют, что при выполнении пассажирских перевозок число авиационных происшествий на 100 тыс. часов налета существенно меньше, чем при выполнении грузовых перевозок и после 2001 года ежегодно уменьшалось. Так за период 1999-2003 г.г. среднее значение этого показателя для пассажирских перевозок составляет 0,11, а для грузовых перевозок - 0,98. При этом именно грузовые перевозки подвержены наиболее опасному нарушению - превышение установленных норм загрузки воздушного судна. В последние годы подобные факты практически всегда выявлялись при расследовании авиационных происшествий с грузовыми воздушными судами.
    Несмотря на принимаемые меры, в ряде авиакомпаний в истекшем году продолжалась практика сверхнормативной загрузки воздушных судов - произошло 10 инцидентов. Наибольшее число подобных нарушений было зафиксировано в авиакомпании "Красноярские авиалинии" (2 инцидента).
    При этом загрузка не указанного в сопроводительных документах груза (зачастую сверх максимальных эксплуатационных ограничений) производилась при попустительстве, а иногда и при прямом участии служб обеспечения грузовых перевозок аэропортов загрузки (таблица 5.5).

Таблица 5.5

Сведения об инцидентах, связанных с нарушением правил
перевозки грузов, происшедших в 2003 г.

    Большинство случаев нарушения норм загрузки было выявлено, как и в предыдущие годы, при выполнении международных полетов (6 инцидентов).
    Наиболее серьезный инцидент произошел 20.06.03 г. с самолетом Ту-154Б RA-85312 г. При контрольном взвешивании груза в аэропорту Астрахань было установлено, что набору ВС находится 754 мест и 27713 кг груза, при заявленных в сопроводительных документах -145 мест, 7245 кг.
    Причиной серьезного инцидента явилось:
    - нарушение экипажем правил загрузки воздушного судна, выразившееся в невыполнении бортоператором ВС своих должностных обязанностей и отсутствии контроля за загрузкой ВС со стороны командира воздушного судна и второго пилота;
    - неудовлетворительная организация и подготовка к выполнению данного рейса со стороны руководства авиакомпании.
    

5.4. Инциденты, связанные с заправкой ВС
некондиционными ГСМ

    
    Из-за недостатков в работе службы ГСМ в 2003 году произошло 9 инцидентов. Восемь инцидентов явились следствием заправки ВС некондиционными горюче-смазочными материалами, один инцидент был связан с ухудшением состояния смазки. В 2002 году инцидентов, связанных с заправкой ВС некондиционными ГСМ не было. Таким образом, в 2003 г. состояние безопасности в данном виде обеспечения безопасности полетов ухудшилось.
    Подобные факты свидетельствуют о необходимости повышенного внимания как к качеству горюче-смазочных материалов, так и к техническому состоянию оборудования и средств заправки и хранения ГСМ. Результаты расследования инцидентов и исследований проб ГСМ в ГосНИИ ГА, показывает следующее:
    1. Прием, хранение, подготовка, выдача на заправку и заправка ВС в ряде случаев проводят юридические лица, не имеющие Сертификата соответствия организаций авиатопливного обеспечения воздушных перевозок. Тем самым отсутствует подтверждение их технической компетентности по выполнению вышеуказанных работ (наличие необходимой нормативно-технологической базы, комплекса технологического оборудования и технических средств, подготовленного и аттестованного персонала).
    2. Приобретение авиаГСМ производится эксплуатантами, не имеющими в штатах подготовленного и аккредитованного специалиста в области производства и применения авиаГСМ. Заключаемые договора не учитывают рекомендаций, изложенных в указании ФАС России № 56/И от 04.08.97 г. В связи с этим возможна поставка топлива не установленного происхождения и содержащего "скрытый дефект" коммерческими структурами, не имеющими опыта работы в части обеспечения безопасности полетов.
    3. Поступление на склады ГСМ (особенно в авиапредприятия Дальневосточного региона) авиатоплива после многократных перевалок, что не исключает его загрязнения примесями нефтепродуктов.
    4. Отсутствие на нефтеперерабатывающих предприятиях современных средств очистки при наполнении железнодорожных цистерн, внутреннего антикоррозионного покрытия в резервуарах, высокая степень износа железнодорожных цистерн, что приводит к поступлению в авиапредприятия авиатоплива с повышенным содержанием механических примесей, воды и волокон.
    5. Ухудшается качество производства авиационных топлив, масел и спецжидкостей.
    Наиболее серьезный инцидент произошел 26.08.03 г. с самолетом Ту-154Б RA-85402 ОАО "Авиакомпания "Сибирь" (Западно-Сибирское ОМТУ ВТ).
    При рулении перед взлетом во время выпуска механизации на 28° произошло кратковременное, в течение 1 секунды, падение давления во второй гидросистеме с загоранием лампы "Падение давления". При определении причины кратковременного падения давления во 2-ой гидросистеме и осмотре фильтроэлементов были обнаружены маслянистые отложения на сетках фильтроэлементов слива перед дросселями 1 и 2 гидросистем. Анализ проб гидравлической жидкости из 1 и 2  гидросистем показал присутствие в них воды и несоответствие внешнего вида жидкости требованиям ТУ.
    По заключению ЦС авиаГСМ отложения на фильтроэлементах гидравлической системы самолета являются продуктами превращения гидрожидкости АМГ-10, изготовленной по измененной рецептуре (производства после 2000 г.). Попадание воды и механических примесей в гидрожидкость наиболее вероятно произошло при заправке гидросистем открытым способом в аэропорту Нижний Новгород.
    

    5.5. Инциденты, связанные с недостатками обеспечения авиационной безопасности
    
    Основное количество инцидентов, связанных с недостатками в работе служб авиационной безопасности, явилось следствием проникновения на территорию летного поля посторонних лиц и животных из-за некачественного режимно-охранного обеспечения полетов.
    В течение 2000-2003 г. произошло 22 инцидента, связанных с уходом ВС на второй круг из-за несанкционированного выхода посторонних лиц на ВПП, 14 из-за появления на ВПП животных (в 3-х случаях зафиксировано столкновение с ними ВС), 7 инцидентов из-за несанкционированного выезда на ВПП техники. По-прежнему отмечаются случаи повреждения ВС на стоянке лицами, которые беспрепятственно проникали на территорию аэропорта (7 инцидентов). Имели место факты проноса на борт веществ запрещенных к перевозке на ВС (3 инцидента), незаконный пронос огнестрельного оружия (1 инцидент), допуск на аэродром для обслуживания ВС автомашин сторонних организаций (1 инцидент), другие недостатки (3 инцидента).
    Распределение числа инцидентов, связанных с недостатками авиационной безопасности приведено на рис. 5.1.
    

    
    Анализ свидетельствует, что в 2003 г. наметилась тенденция снижения инцидентов, связанных с недостатками в деятельности САБ. Сокращение числа подобных инцидентов произошло за счет уменьшения случаев проникновения на территорию аэродромов и, в частности, на ВПП животных и посторонних лиц.
    По другим событиям (некачественный досмотр, умышленное повреждение ВС на местах стоянок) положительных результатов не достигнуто.     

5.6. Состояние безопасности полетов при
орнитологическом обеспечении полетов

    
    В 2003 г. из-за столкновений воздушных судов с птицами произошло 36 инцидентов. В 2002 году по этой же причине произошло 69 инцидентов. Тенденцию к улучшению имеют и относительные показатели (число инцидентов, связанных со столкновением ВС с птицами, на 100 тыс. часов налета). Сведения об относительных показателях представлены на рис. 5.2
    

         
    Таким образом, в 2003г. отмечено улучшение ситуации с орнитологическим обеспечением полетов: относительное число инцидентов по сравнению с 2002г. сократилось 2 раза. Однако, достигнутые показатели по-прежнему хуже показателей 1991 года в 1,75 раза.
    

5.7. Инциденты и повреждения воздушных судов (авиадвигателей) вследствие
недостатков в деятельности аэродромной службы, службы спецавтотранспорта,
инженерно-авиационной службы и др.

    Всего в течение 2003 г. зафиксировано 73 повреждения воздушных судов и 24 инцидента, связанных со столкновением ВС с препятствиями в процессе буксировки и руления (таблица 5.6).
    

Таблица 5.6

Сведения об инцидентах и повреждениях ВС, связанных
со столкновением препятствиями за период 1996-2003 г.

    
    Подобные события, как правило, связаны со следующими недостатками:
    - нарушение правил подъезда/отъезда от воздушного судна, а также правил буксировки воздушного судна;
    - управление транспортным средством в нетрезвом состоянии;
    - некачественное руководство рулением и недостаточная осмотрительность членов экипажа ВС.
    Серьезную озабоченность вызывают случаи повреждений двигателей воздушных судов посторонними предметами, в результате которых эксплуатанты ВС несут значительные материальные потери. В большинстве случаев комиссиям по расследованию по ряду объективных обстоятельств не удается сделать однозначный вывод о причинах повреждения двигателей, и установить аэродром, на котором оно произошло. Однако можно с уверенностью утверждать, что абсолютное большинство подобных случаев связано с неудовлетворительным состоянием летного поля.
    Например, 23 и 24 ноября 2003 г. в аэропорту Домодедово были обнаружены недопустимые повреждения лопаток двигателей самолетов Ил-96-300 RA-96006 (повреждение 5-ти рабочих лопаток вентилятора двигателя №1) и RA-96009 (повреждение 33-х рабочих лопаток вентилятора двигателя №1) ОАО "Авиакомпании "Домодедовские авиалинии" (ГСГА).
    По заключению комиссий по расследованию данных случаев наиболее вероятной причиной повреждения рабочих лопаток вентиляторов двигателей явилось попадание льда или уплотненного снега вследствие некачественного контроля за состоянием летного поля со стороны персонала аэродромной службы аэродрома Домодедово.
    

6. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ВОЗДУШНЫХ
СУДОВ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ

    
    В течение 2003 г. с воздушными судами общественных организаций и незарегистрированных частных владельцев произошло 17 авиационных происшествий, в том числе 12 катастроф, приведших к гибели 36 человек. В 2002 г. произошло 12 авиационных происшествий, в том числе 8 катастроф, приведших к гибели 26 человек.
    Общие данные о состоянии безопасности полетов воздушных судов общественных организаций и незарегистрированных владельцев представлены в таблице 6.1.

Таблица 6.1

Общие данные о состоянии безопасности полетов воздушных судов АОН,
общественных организаций, РОСТО и незарегистрированных частных владельцев

    Принятые сокращения:
    АОН - авиация общего назначения;
    ФЛА - Федерация любителей авиации Российской Федерации;
    ОФ СЛА - Объединенная федерация сверхлегкой авиации России;
    ФВР - Федерация воздухоплавателей России;
    РОСТО - Российское оборонно-спортивное техническое общество.
    "АОН" - эксплуатанты авиации общего назначения, официально зарегистрированные в ГСГА Минтранса России.
    "Самолеты без регистрации" - воздушные суда не зарегистрированные ни в одной из общественных организаций
    "н/д" - нет данных: официальные сведения об авиационных происшествиях в ГСГА Мининтранса России не поступали, расследование комиссиями ГСГА или общественных организаций не проводилось.
    
    Абсолютные показатели безопасности полетов свидетельствуют, что состояние безопасности полетов с воздушными судами общественных организаций и общественных организаций в 2003 году ухудшилось - число авиационных происшествий увеличилось в 1,4 раза, число погибших в катастрофах увеличилось в 1,4 раза.
    При этом показатели безопасности полетов рассматриваемых воздушных судов в 2003 г. на много хуже аналогичных показателей для коммерческих воздушных судов по числу авиационных происшествий в 1,9 раза, по числу погибших в 1,24 раза.
    В 2003 г. расследование абсолютного большинства авиационных происшествий с воздушными судами ФЛА РФ, ОФ СЛА и незарегистрированных владельцев производилось комиссиями территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России, что позволяет сделать объективную оценку причин высокой аварийности данного вида авиации.
    Причины большинства авиационных происшествий и инцидентов с воздушными судами общественных организаций и незарегистрированных частных владельцев в основном связаны с недостатками, аналогичных выявляемым при расследовании АП с воздушными судами коммерческой авиации:
    - ошибки при принятии решений в полете, а также неправильные решения при пилотировании и навигации;
    - неудовлетворительное качество предполетной подготовки экипажей и воздушных судов;
    - нарушения правил летной эксплуатации авиационной техники;
    - ошибочные действия при отказах авиационной техники. Однако, для рассматриваемого вида авиации особенно характерно сознательное (в ряде случаев умышленное) нарушение правил подготовки и выполнения полетов, низкий уровень профессиональной подготовки пилотов. По итогам расследований авиационных происшествий в 2003 г. отмечались такие факторы, как:
    - сознательное нарушение норм загрузки и центровки ВС;
    - выполнение недозволенных маневрировании, в том числе на малой высоте;
    - выполнение полетов в нетрезвом состоянии;
    - передача управления воздушным судном посторонним лицам;
    - низкий уровень профессиональной подготовки пилотов-любителей.
    Подобные факты наиболее ярко проявились в катастрофе самолета Л-410УВП № 01032ФЛА РФ, происшедшей 01.03.2003 г. на аэродроме Борки и приведшей к гибели 11 человек. В процессе десантирования спортсменов-парашютистов произошло сваливание самолета с разрушением конструкции планера.
    Причиной катастрофы явилось сочетание следующих факторов:
    - неудовлетворительная, с нарушением установленных правил и ограничений, организация парашютных прыжков и подготовка экипажа самолета Л-410УВП № 01032ФЛАРФ;
    - нарушение экипажем ВС, при бездействии наземных служб обеспечения полетов, норм загрузки и центровки ВС, что привело к выполнению полета на перегруженном ВС со значительным превышением эксплуатационных ограничений по предельно-задней центровке;
    - нарушение экипажем ВС и выпускающим эксплуатационных ограничений по максимальному числу парашютистов в группе при выполнении группового десантирования;
    - ошибка экипажа ВС, наиболее вероятно, связанная с недостаточным уровнем профессиональной подготовки и малым опытом выполнения полетов по десантированию, выразившаяся в не выдерживании минимально допустимой скорости полета с убранной механизацией крыла, что в сочетании со значительным смещение центровки за предельно-задние ограничения привело к выходу самолета на закритические углы атаки и сваливанию;
    - недостаточный контроль за деятельностью пилотов-любителей и эксплуатацией ВС со стороны руководства Федерации любителей авиации Российской Федерации.
    По результатам расследований авиационных происшествий с воздушными судами общественных организаций и незарегистрированных частных владельцев, комиссиями по расследованию также отмечались серьезные нарушения правил обеспечения безопасности полетов, не оказавшие непосредственного влияния на исход полета, но негативно влияющие на безопасность полетов. Среди них такие, как:
    - недостатки нормативных документов Российской Федерации, не содержащих жестких санкций за нарушение правил организации и выполнения полетов пилотами-любителями;
    - отсутствие четкого взаимодействия отделений общественных организаций с территориальными органами воздушного транспорта Минтранса России;
    - выполнение коммерческих полетов в нарушение требований Воздушного кодекса Российской Федерации;
    - небрежный подход к регистрации и снятию с учета пилотов-любителей и воздушных судов в общественных организациях;
    - несанкционированное внесение изменений в типовую конструкцию воздушного судна;
    - выполнение полетов с известными неисправностями, эксплуатация ВС с закончившимися ресурсами и сроками службы, нарушение правил технической эксплуатации;
    - выполнение несанкционированных полетов, без связи с органами УВД.
    Приведенные выше характеристики свидетельствуют о серьезных проблемах обеспечения безопасности полетов воздушных судов общественных организаций и незарегистрированных владельцев. Низкому уровню безопасности полетов в данном виде авиации в значительной степени способствует несовершенство нормативной базы, регулирующей деятельность пилотов-любителей.

7. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ИНЦИДЕНТОВ

    
    Работа по предотвращению авиационных происшествий и инцидентов в 2003 году организовывалась с учетом выводов о состоянии и тенденциях изменения безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации, сделанных при анализах состояния безопасности полетов в 2000 - 2002 году, и включала в себя:
    - анализ рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий и инцидентов, заключений Государственного центра "Безопасность полетов на воздушном транспорте", выпускаемых по результатам исследований причин отказов авиационной техники и анализа информации средств объективного контроля, принятие мер по их реализации;
    - оценку эффективности ранее принятых профилактических мероприятий и их корректировку с учетом накопленного опыта;
    - выпуск оперативных информации с указанием неотложных мероприятий по обеспечению, безопасности полетов, необходимость реализации которых возникла при получении первичных результатов расследований авиационных происшествий и инцидентов;
    - проведение проверок обеспечения безопасности полетов в территориальных органах ГС ГА Минтранса России и авиапредприятиях;
    - подготовку приказов, распоряжений и заключений по результатам расследования авиационных происшествий и серьезных инцидентов;
    - контроль качества расследований инцидентов и производственных происшествий.
    По результатам расследований авиационных происшествий в 2003 г. было выдано 78 рекомендаций. Предложенные комиссиями рекомендации можно условно разбить на 4 группы:
    1. Рекомендации организационного характера.
    Данная группа является наиболее многочисленной. В нее входят рекомендации, направленные на необходимость:
    - изучения причин происшедших авиационных происшествий в территориальных органах ГС ГА Минтранса России и авиапредприятиях;
    - проведения специальных разборов с личным составом по особенностям, выявленным в ходе расследования;
    - соблюдения действующих правил выполнения полетов или повторное изучение требований руководств по летной эксплуатации по Типам ВС, в части определяющей порядок эксплуатации AT в полете и действия при отказах;
    - устранения выявленных недостатков в деятельности предприятий гражданской авиации.
    Подобные рекомендации реализовывались путем постоянного информирования организаций гражданской авиации об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий (выпуск оперативных информации, распоряжений и заключений по АП).
    В течение года специалистами УГНБП подготовлены и направлены для руководства в территориальные управления воздушного транспорта, авиапредприятия и авиакомпании 29 оперативных информации по безопасности полетов с профилактическими мероприятиями и рекомендациями руководителям предприятий по ее обеспечению.
    Однако, как показывает практика, в ряде авиапредприятий изучению поступающей информации по проблемам безопасности полетов не придается должного значения.
    Примером может служить катастрофа вертолета Ка-32 RA-31025 НПК ПАНХ, происшедшей 4.09.03 г. в районе Сочи. После катастрофы вертолета Ми-8Т RA-25194 авиакомпании "Халактырка" (произошла 20.08.03 г. на Камчатке) в оперативной информации по безопасности полетов обращалось внимание на необходимость принятия дополнительных мер для обеспечения безопасности полетов в горной местности, чего, как показали результаты расследования катастрофы Ка-32 RA-31025, сделано не было.
    Следует отметить, что при проверках территориальных органов ВТ Минтранса России и авиапредприятий часто отмечается некачественная работа по выполнению требований распорядительных документов ГСГА Минтранса России, выпускаемых по результатам расследований авиационных происшествий. Отмечаются случаи невыполнения требований п.2.10.9 ПРАПИ-98, предусматривающих необходимость разработки территориальными органами ВТ Минтранса России распорядительных документов по рекомендациям, относящимся к их компетенции.
    Так, например, при проверке состояния безопасности полетов в Северо-Западном окружном межрегиональном территориальном управлении воздушного транспорта Минтранса России в марте 2003 г. не было представлено ни одного приказа или плана мероприятий территориального управления, разработанного по результатам расследования авиационных происшествий. Не были также представлены распорядительные и информационные документы по результатам расследования авиационных инцидентов.
    2. Рекомендации по типам ВС.
    Рекомендации в основном носят узконаправленный (применительно к определенному типу ВС) характер. Подобные рекомендации характерны для авиационных происшествий, обусловленных  отказами авиационной техники в полете. Как правило, подобные рекомендации рассматриваются на базе организаций-разработчиков ВС и НИИ ГА.
    В 2003 г. в связи с выявленными при расследованиях АП и инцидентах недостатками конструкций AT и инженерно-авиационного обеспечения полетов Департаментом поддержания летной годности и технического развития гражданской авиации было выпущено 108 директивах указаний по поддержанию летной годности воздушных судов и авиационных двигателей.
    3. Рекомендации по совершенствованию наземной инфраструктуры.
    Наиболее четко подобные рекомендации прозвучали в 2003 г. при расследовании катастрофы вертолета Ми-8Т на Камчатке. В предыдущих разделах анализа подчеркивалось, что в последнее время недостатки метеорологического обеспечения полетов и ОВД оказывали значительное влияние на состояние безопасности полетов.
    Низкое качество метеорологического обеспечения полетов в северных и горных регионах страны, невозможность осуществлять диспетчерский контроль за полетом ВС на высоте ниже нижнего эшелона, неустойчивая радиосвязь вызывают дополнительную нагрузку на экипаж ВС и способствуют допускаемым им ошибкам и нарушениям. В этой связи целесообразно считать рекомендации, направленные на восстановление и расширение сети метеостанцией и внедрение перспективных средств ОВД, приоритетными для обеспечения безопасности полетов гражданских воздушных судов.
    Данная рекомендация включена в межведомственный план мероприятий по реализации рекомендаций Государственной комиссии по расследованию катастрофы на Камчатке.
    4. Рекомендации по совершенствованию нормативно-правовых документов.
    К данной группе относятся рекомендации, направленные на внесение изменений в законодательство Российской Федерации и эксплутационную документацию по типам ВС.
    С целью совершенствования нормативно-правовой базы Минтрансом России во взаимодействии с другими министерствами и ведомствами в течение 2003 г. проделана следующая работа:
    - разработан и согласован со всеми министерствами и ведомствами законопроект "О внесении дополнений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях", предусматривающий ответственность за эксплуатацию ВС, летная годность которых не удостоверена полномочными органами, за нарушение порядка использования воздушного пространства и порядка эксплуатации ВС, за сокрытие авиационных происшествий и инцидентов, а также за нарушение норм авиационной безопасности;
    - приказом Минтранса России от 27.03.03г. № 29 утверждены Федеральные авиационные правила "Требования по авиационной безопасности к эксплуатантам авиации общего назначения";
    - приказом Минтранса России от 17.04.03г. № 118 утверждены Федеральные авиационные правила "Положение о порядке допуска к эксплуатации единичных экземпляров воздушных судов авиации общего назначения";
    - приказом Минтранса России от 16.05.03г. № 132 утверждены Федеральные авиационные правила "Экземпляр воздушного судна. Требования и процедуры сертификации";
    - приказом Минтранса России от 18.06.03г. № 147 утверждены Федеральные авиационные правила "Эксплуатанты авиации общего назначения. Требования к эксплуатанту АОН, процедуры регистрации и контроля деятельности эксплуатантов АОН".
    С целью совершенствования сертификационной деятельности аккредитован Орган по сертификации эксплуатантов гражданской авиации (Аттестат аккредитации № 1103003 от 23 апреля 2003г.) со значительными изменениями организационной структуры и кадрового состава ГСГА Минтранса России разработано и введено в действие распоряжением от 20.09.03г. № НА-276-р "Положение об организации воздушных перевозок подконтрольными рейсами литера "ПК", определяющее порядок организации воздушных перевозок заместителей Председателя Правительства Российской Федерации, членов Совета Федерации и депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, официальных делегаций по распоряжению Председателя Правительства Российской Федерации, глав субъектов Российской Федерации, организованных групп детей (20 и более человек), срочных народнохозяйственных грузов.
    Проводимая работа по повышению уровня ответственности авиапредприятий за нарушение правил организации и обеспечения полетов и, в частности, повышению уровня дисциплины летного состава дает некоторые положительные результаты. Об этом свидетельствует снижение числа авиационных происшествий, обусловленных так называемыми "факторами риска" (полеты на перегруженных воздушных судах и с заниженным количеством топлива, нарушение минимумов погоды).
    В 2003 г. введены в действие новые правила сертификации авиакомпаний, ужесточающие требования по обеспечению безопасности полетов, что не могло не сказаться на снижении числа АП и инцидентов, обусловленных сознательным нарушением правил эксплуатации авиационной техники.
    Сокращение подобных АП обусловлено активизацией деятельности инспекторских органов. Наиболее характерный пример: в 2003 г. было зафиксировано 10 случаев нарушения норм загрузки, при этом все случаи были выявлены в ходе контрольных взвешиваний груза. В предыдущие годы большинство фактов нарушения норм загрузки выявлялось в ходе расследований АП или инцидентов.
    Сокращение числа инцидентов, обусловленных недостатками в деятельности летного состава (см. раздел 1, рис. 1.6), может свидетельствовать об эффективности профилактической деятельности. Однако отсутствие последовательного и комплексного подхода к повышению качества летной эксплуатации ВС не позволяет достичь более высоких темпов решения данной проблемы: за 4 года (с 1991 по 1995 г.) число инцидентов по летному составу возросло почти на 100 %, а за 8 лет (с 1996 по 2003 г.) снижение числа инцидентов по этой же причине составило лишь 30 %.
    Повышение уровня дисциплины летного состава обуславливает устойчивую тенденцию уменьшения случаев нарушения минимума погоды. Однако данная тенденция характерна только для самолетов 1 -3 класса, выполняющих полеты на категорированные аэродромы.
    Для вертолетов и самолетов 4 класса проблема сознательного нарушения минимумов погоды по-прежнему актуальна, проводимую в данном направлении работу можно считать недостаточно эффективной. Об этом свидетельствуют две катастрофы (Ми-8Т RA-25194 20.08.03 г. на Камчатке, Ка-32 RA-31025 в районе Сочи 4.09.03 г.), происшедшие в течение 2003 г.
    В этой связи заслуживают внимания данные, представленные на рисунке 7.1.
    Несмотря на большее число инцидентов, связанных с полетами ниже минимума, с самолетами 1-3 класса в течение 1996 - 2003 гг. произошло лишь 4 АП обусловленных этим нарушением. На вертолетах и самолетах 4 класса разница между числом АП и инцидентов по данной причине практически отсутствует. То есть на вертолетах и самолетах 4 класса каждый второй инцидент, связанный с выполнением полета при погоде ниже минимума заканчивается авиационных происшествием.

    Данная особенность объясняется большим числом различных факторов. В том числе она может свидетельствовать и о том, что случаи полета ниже минимума на вертолетах и самолетах 4 класса в значительном числе случаев скрываются. Вероятно частое выполнение полетов в условия ниже минимума, которые не заканчивались для экипажей вертолетов или самолетов 4 класса соответствующими санкциями, привело к выработке чувства безнаказанности за допускаемые нарушения.
    Выявление и объективное расследование инцидентов, является одним из наиболее действенных средств предотвращения авиационных происшествий. Вместе с тем необходимо констатировать, что при проверках территориальных органов ВТ Минтранса России и авиапредприятий продолжают выявляться факты неправильной классификации событий, происходящих в процессе летной и технической эксплуатации ВС.
    Приведенные в разделе 2 настоящего анализа факты увеличения случаев выкатываний ВС свидетельствуют о недостаточной эффективности работы по обеспечению высокого уровня профессионализма летного состава. Отсутствию положительных результатов в данном направлении способствует отсутствие преемственности поколений летного состава, неэффективность тренажерной подготовки летного состава к полетам в предельных условиях.
    С целью устранения негативных последствий снижения уровня профессиональной подготовки летного состава ГСГА Минтранса России предусмотрена необходимость проверки технического состояния тренажерных комплексов (планы мероприятий по результатам расследований катастроф самолетов Ил-86 в районе Шереметьево и Ми-8 на Камчатке).
    Следует отметить, что поддержание технической исправности тренажеров не вызывает серьезных проблем. Однако, данная работа в большинстве предприятий, занимающихся тренажерной подготовкой, проводится на недостаточно высоком уровне. Например, в ходе расследования катастрофы самолета Ил-86, происшедшей в 2002 г. в районе Шереметьево (расследование закончено в 2003 г.), в ЦПАП ОАО "Аэрофлот-РАЛ" были выявлены следующие основные недостатки комплексного тренажера самолета Ил-86:
    - штурвальные колонки не соответствуют фактически установленным на самолете Ил-86;
    - на штурвальных колонках установлены по одному переключателю основного управления стабилизатором, имеется приоритетность управления стабилизатором (KBС над вторым пилотом);
    - аэродинамическая база данных тренажера не отвечает фактическим характеристикам самолета Ил-86.
    Все из указанных недостатков были устранены лишь в ходе проведения экспериментов на тренажере при расследовании катастрофы.
    Неблагоприятная ситуация складывается с обеспечением надежности авиационной техники. Как было отмечено в разделе 1 настоящего анализа, в течение последних 5 лет в среднем происходит 43,2 инцидентов на 100 тыс. часов налета, связанных с отказами авиационной техники. При этом указанный показатель хуже аналогичного показателя в 1991 г. в 3,2 раза. Хотя в 2003 г. и зафиксировано снижение числа инцидентов, обусловленных отказами авиационной техники, какие-либо тенденции и в данном вопросе можно будет рассматривать лишь по итогам 2004 г.
    По итогам 2003 г. можно констатировать, что наиболее актуальной остается проблема обеспечения надежности силовых установок воздушных судов. С отказами силовых установок было связано два авиационных происшествия, а также серия серьезных инцидентов. Наблюдается рост числа отказов двигателей самолетов Як-42 и вертолетов Ми-8Т. Низкой остается надежность единственного современного отечественного двигателя ПС-90А (самолеты Ил-96-300, Ту-204, Ту-214).
    Вместе с тем, в направлении повышения надежности AT реализован ряд важных мероприятий, которые могут привести к снижению числа инцидентов, связанных с отказами AT.
    В 2003 г. продолжила свою работу межведомственная рабочая группа (МРГ) по рассмотрению результатов расследований инцидентов. Работа МРГ проводится в соответствии с требованиями раздела 3.10 ПРАПИ-98, в работе группы принимают участие специалисты НИИ ГА и авиационной промышленности, представители организаций-разработчиков ВС.
    В 2003 г. на 13 заседаниях МРГ рассмотрены материалы 312 наиболее серьезных авиационных инцидентов. Предложено 39 дополнительных рекомендаций по устранению причин инцидентов.
    По результатам работы МРГ в 2002 - 2003 гг. часто отмечалось, что наибольшей эффективностью обладают мероприятия, разработанные с учетом исследований отказавших изделий AT и средств объективного контроля в научных организациях ГА.
    В этой связи ГСГА Минтранса России в 2003 г. был решен вопрос финансирования расследований авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами за счет средств федерального бюджета, что позволило увеличить объем специальных исследований на базе научно-исследовательских организаций гражданской авиации более чем в 2 раза и, тем самым, повысить эффективность разрабатываемых мероприятий по повышению надежности авиационной техники.
    Однако специалистами, участвующими в работе МРГ, также обращается внимание на то, что по некоторым серьезным событиям невозможно отработать исчерпывающие мероприятия из-за низкого качества расследований инцидентов.
    7.2. Качество расследования авиационных инцидентов
    Анализ материалов расследования авиационных событий, происшедших в 2003г. показывает, что продолжают иметь место случаи некачественного расследования инцидентов, с серьёзными нарушениями требований ПРАПИ-98.
    Характерными недостатками при проведении расследований авиационных событий в 2003г. были следующие:
    - территориальные управления при поручении расследований подконтрольным авиакомпаниям не контролируют качество и объективность выводов комиссии;
    - заключение о причинах расследования делается с нарушением требований п.1.2.2.19. ПРАПИ-98;
    - к расследованию инцидентов, связанных с отказами авиационной техники, не привлекаются представители научно-исследовательских организаций, разработчики (изготовители) ВС (авиадвигателя) и ремонтных заводов;
    - необоснованное (без приложения к материалам расследования подтверждающих документов) отнесение отказов авиационной техники к конструктивно-производственным недостаткам, при этом, как правило, без разделения факторов носящих конструктивный или производственный характер;
    - причины отказов авиационной техники формулируются без исследования отказавшего изделия, а иногда, в противоречие результатам исследований, без г должного обоснования мнения комиссии в отношении качества исследования;
    - при направлении отказавших изделий на исследование в условиях ремонтных заводов в нарушение требований п.3.6.1, 3.6.2, 3.6.3 ПРАПИ-98 технические задания не оформляются или оформляются формально;
    - нарушаются правила составления информационных отчетов АСОБП.
    Следует отметить, что некачественное расследование инцидентов, связанных с отказами авиационной техники, продолжается несмотря на то, что ГСГА решен вопрос финансирования за счет средств федерального бюджета исследования отказавших изделий AT на базе научно-исследовательских организаций ГА. Данная ситуация подтверждает факты формализма работы некоторых комиссий по расследованию.
    Анализ инцидентов, связанных с заправкой ВС некондиционными ГСМ показывает, что без исследований авиатоплив и состава отложений на топливных фильтроэлементах в специализированной организациях, комиссиями по расследованию практически невозможно выработать четкие и обоснованные заключения. Кроме того, при определении причин инцидентов не в полной мере учитываются рекомендации указания МГА СССР от 29.11.84 г. 776/У и др., касающихся эксплуатации авиационных топливных фильтров и мер по предупреждению их преждевременного засорения. Подобные недостатки не позволяют разработать конкретные рекомендации по исключению в дальнейшем возникновения подобных инцидентов.
    Членами межведомственной рабочей группы по рассмотрению результатов расследований инцидентов также отмечаются факты нарушений требований ПРАПИ-98 об отправке в ГЦ БП ВТ и разработчику ВС полного комплекта всех материалов расследований. В 2003 г. наибольшее число подобных нарушений было отмечено у ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (все направленные отчеты не содержали приложений).
    Примерами некачественного расследования могут служить следующие материалы:
    19.08.03г. произошёл инцидент, связанный с отказом двигателя при рулении на самолёте Ан-12БП RA-11962, принадлежащем авиакомпании "АВИАСТ" в аэропорту Эрбиль (Ирак). Экипажем в нарушение п.1.1.4 ПРАПИ-98 и статьи 97 Воздушного кодекса Российской Федерации, не были приняты меры по сохранению записей средств объективного контроля, что не было отмечено комиссией по расследованию. В нарушении требований п.3.6.11. ПРАПИ-98 отчёт был составлен без учёта результатов исследования неисправного двигателя.
    Вывод о низком качестве расследования был сделан при анализе материалов расследования инцидента, связанного с отказом электроснабжения КДП аэродрома Внуково 10.10.2003г. Приказ о назначении комиссии руководством МЦ АУВД не издавался. Специалисты службы ЭСТОП аэропорта Внуково в комиссию не входили, в работе над окончательным отчётом по результатам расследования участия не принимали.
    В отчете комиссии по расследованию указанного случая имеется ряд несоответствий и искажений: в разделе "Анализ" не вполне обосновано указывалось на несоответствие обеспечения электроснабжения КДП ПУЭ (проверки соответствия электроснабжения нормативам проводятся регулярно специалистами Управления аэропортовой деятельности ГС ГА Минтранса России и Центра сертификации ЭСТОП в рамках сертификации аэропортовой деятельности).
    Комиссией был сделан вывод, что обесточивание произошло в результате "бросков напряжения" в фидерных сетях 0,4кВ. При этом не было принято во внимание, что "бросков напряжения" в фидерных сетях 0,4кВ, в отличие от высоковольтных сетей, не может быть (такие "броски" возникают обычно из-за неисправности контакторных групп, что вероятно и имело место в распределительных щитах КДП).
    Комиссией по расследованию не была проведена всесторонняя оценка технического состояния оборудования электроснабжения КДП, а также качество проведения и объём последнего  обслуживания согласно графику планово-предупредительных работ. Аналогичный анализ не проведён в отношении оборудования, расположенного в агрегатной ТП-1А. Не была установлена причина отказа контактов в щитах гарантированного питания, а также их техническое состояние на момент инцидента.
    К материалам расследования было приложено письмо с особым мнением главного инженера службы ЭСТОП аэропорта Внуково, которое в нарушение требований ПРАПИ-98 не рассматривалось комиссией по расследованию с оформлением протокола.
    В материалах расследования не была указана конкретная служба, осуществлявшая техническую эксплуатацию щитов гарантированного питания в КДП. В отчёте не указаны, службы, нарушения которых привели к отказу электроснабжения. КДП. В нарушение п.3.4.10. ПРАПИ-98 к материалам расследования не был приложен информационный отчёт АСОБП.
    Таким образом, причина инцидента комиссией по расследованию не определена.
    14.08.03 г. при выполнении рейса по маршруту Дубай (ОАЭ) - Внуково на самолёте Ил-62М RA-86565 ОАО "Авиакомпания "ВИМ-АВИА" через 1час 15 минут полёта произошло падение давления масла в 4 СУ, после чего (по объяснениям членов экипажа) двигатель был выключен, а через 2 часа 20 минут началось убывание масла в маслосистеме 4-й СУ.
    При расследовании установлено, что ротор двигателя заклинен, на фильтре-сигнализаторе ЦВС-30, на магнитной пробке задней опоры, на фильтрах ОМН и ПКП обнаружены стружка и частицы металла. Члены экипажа в своих объяснительных не упоминают о срабатывании сигнализации "Стружка в масле". Комиссия не рассматривала действия экипажа при срабатывании (несрабатывании) сигнализации "Стружка в масле", не установила причинно-следственную связь между действиями экипажа при срабатыванием данной сигнализации, разрушением роликоподшипника ТВД и падением давления с убыванием масла в маслосистеме.
    В материалах отсутствуют отчёты об исследовании двигателя и разрушенного шарикоподшипника. В нарушение требований п. 3.6.1. ПРАПИ-98 отчёт комиссии по расследованию был составлен без учёта результатов исследования.
    Представленная в материалах расследования запись параметров полётной информации не позволяет в полной мере определить хронологию появления разовых команд и действий экипажа. Анализы проб масла комиссией не проводились. В отчёте комиссии нет информации об авиаремонтном предприятии, на котором проводился последний ремонт двигателя.
    В некоторых случаях материалы расследования поступают с формально и небрежно оформленными формализованными информационными отчётами АСОБП. Наиболее серьезными недостатками при оформлении формализованных информационных отчётов являются:
    - несовпадение текста заключения о причине события с предложенными для учёта факторами;
    - неточное указание принадлежности отказавшего агрегата к системе воздушного судна;
    - неточное наименование или отсутствие наименований организаций, вовлеченных в инцидент (наименование эксплуатанта ВС, организации, осуществлявшей ремонт или ТО воздушного судна (авиадвигателя) и т.п.);
    - не указываются факторы, приведшие к инциденту (Приложение №9 к Руководству по информационному обеспечению АСОБП, стр. 111-140).
    Некоторые материалы расследований поступают вообще без формализованных информационных отчётов, чем нарушаются требования п.3.4.10 ПРАПИ-98.
    Как указывалось в разделе 8.1, некачественное расследование инцидентов, является прямым следствием отсутствия четко выраженных положительных тенденций повышения безопасности выполнения полетов.
    В связи с выявленными недостатками, Управлением государственного надзора за безопасностью полетов было выпущено указание заместителя Министра транспорта Российской Федерации от 5.11.2003г. №КР-13/1117ГА. По докладам специалистов ГЦ БП ВТ (организующих работу МРГ) ситуация с качеством оформления материалов несколько улучшилась, однако факты нарушения требований ПРАПИ-98 продолжают иметь место.
    В 2003 г. Управлением государственного надзора за безопасностью полетов во все территориальные органы. ВТ Минтранса России и подконтрольные ГСГА Минтранса России авиапредприятия были направлены сведения об авиационных событиях, официально учтенных в МАСУ "Безопасность", по которым материалы расследований не поступали. Как показала обработка поступающих докладов, в большинстве случаев территориальные органы и авиакомпании даже не знали о происшедших событиях, что связано с низким качеством работы инспекторских органов авиакомпаний. При этом официальные данные, учтенные в МАСУ "Безопасность" территориальными органами ВТ Минтранса России и авиакомпаниями активно не используются.
    Подобные нарушения свидетельствуют о низком уровне профилактической работы в авиапредприятиях и непонимании командно-руководящим составом важности выявления инцидентов и определения причин происшедших событий для обеспечения безопасности полётов.
    

8. РЕЗУЛЬТАТЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА
ЗА ЛЕТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПОЛЕТОВ

    В 2003 году продолжалась работа по укомплектованию штатов "полевых" инспекций в аэропортах в соответствии с требованиями постановления Правительства Российской Федерации от 27 апреля 2002 г. № 275 "О предельной численности и фонде оплаты труда работников центрального аппарата и территориальных органов Министерства транспорта Российской Федерации". В целом по отрасли процент укомплектованности специалистами отделов и групп инспекций в аэропортах на конец 2003 года составил 87 %.
    Формирование "полевых" инспекций позволило увеличить количество выполненных инспекторских проверок и, что важно, значительно расширить их географию.
    В течение 2003 года инспекторскими органами различного уровня проведено более 9400 инспекторских проверок (таблица 9.1).
    

Таблица 9.1

Общие данные о работе государственных инспекторских органов по контролю
за обеспечением безопасности полетов гражданских
воздушных судов Российской Федерации

    
    Кроме того, в 2003 г. была проведена комплексная проверка состояния безопасности полетов в Северо-Западном окружном межрегиональном территориальном управлении воздушного транспорта Минтранса России и подконтрольных ему организациях гражданской авиации.
    Основные недостатки, выявленные в ходе проверки Северо-Западного ОМТУ:
    - в аппарате управления отсутствуют пилоты с действующими свидетельствами, по этой причине лётная работа в аппарате практически не ведётся. Отсутствие летных специалистов в управлении негативно сказывается на профессиональной подготовке руководящего состава подконтрольных авиапредприятий;
    - в управлении фактически не применяется практика предъявления инспекторских предписаний по выявленным нарушениям. Например, инспекторское предписание руководству Вологодского авиапредприятия последний раз выписывалось в 1998 году. Аналогичная ситуация складывается с контролем за деятельностью ФГУАП "Пулково" (последний раз инспекторское предписание выписывалось в 2000 г. по вопросам авиационной безопасности), авиакомпании "Атрувера" (в 1997 году), Мурманского авиапредприятия (в 2000 г. по вопросам авиационной безопасности) и др. В ЗАО "Авиакомпания "СПАРК+" вообще не проводились инспекторские проверки Северо-Западным ОМТУ ВТ.
    Основные отклонения и недостатки, выявленные при проведении различного рода инспекторских проверок авиапредприятий гражданской авиации:
    1. В части соответствия сертификационным требованиям:
    - не соблюдаются требования по ведению бортовых журналов (внесение индивидуальных особенностей и перечня дополнительного снаряжения ВС, отсутствие весовых данных по имеющейся на борту технической аптечке и дополнительному снаряжению ВС, проверка бортжурнала руководящим составом);
    - выполняются полеты на аэродромы, не указанные в части "С" эксплуатационных спецификаций;
    - отсутствуют страховые полисы на членов экипажа ВС, ответственности перед третьими лицами;
    - ведение полетной и судовой документации осуществляется с нарушениями требований руководящих документов;
    - не выполняются требования п.24 ФАП "Сертификационные требования к эксплуатантам коммерческой гражданской авиации. Процедуры сертификации", утвержденных приказом Минтранса России от 4 февраля 2003 г. № 11 в части организации системы получения и доведения до персонала и контроля исполнения нормативных документов, информации по безопасности полётов и авиационной безопасности, а также изменений и дополнений в РПП.
    2. В части соблюдения установленных правил по организации летной работы.
    Продолжают иметь место нарушения командно-летным составом в формировании экипажей, подготовке и допуску к полетам, формализм при использовании расшифровок ССПИ и, как результат, профилактические мероприятия,  разрабатываемые в авиапредприятии, также носят формальный характер. Часть командно-летного состава авиапредприятий становится на путь сокрытия авиационных событий, чем создает реальную угрозу безопасности полетов. Отмечаются случаи нарушения требований РЛЭ ВС при выполнении полетов с проверяющими в составе экипажа.
    Командно-летный состав не дает реальную оценку и не производит детальный разбор ошибок и отклонений членов экипажей ВС, что приводит к неэффективности разрабатываемых мероприятий и повторяемости авиационных событий. Меры, принимаемые к нарушителям, крайне формальны и не носят профилактического характера.
    Не выполняются требования приказа ФСВТ от 17.02.99г. № 35 в части внеочередной проверки вновь прибывших лётных специалистов.
    Не выполняются требования РОЛР-87 по выполнению ежеквартальных заходов в СМУ и подтверждению минимумов погоды, имеют место факты допуска к полетам летного состава с нарушением требований п.4.5.3.4.4 РОЛР-87, фальсификации заходов в СМУ.
    В РПП авиакомпаний не учитываются инструкции по выполнению полётов на территории других регионов, где они выполняют полёты на ПАНХ.
    Штатное расписание лётной службы не соответствует структурной схеме авиакомпании.
    3. В части соблюдения установленных правил по инженерно-авиационному обеспечению полетов.
    Отмечается формальное выполнение требований распоряжения ГС ГА от 17.09.01 № 24.10-235 ГА по целевой ревизии агрегатов, деталей и запасных частей, применяемых на ВС, не организован входной контроль компонентов ВС (выявлен факт приобретения Ухтинской АТБ ФГУП "Комиавиатранс" двух комплектов лопастей рулевого винта вертолета Ми-8 с поддельными паспортами через сторонние организации - ЧП Киреевой Н.Н.. Факт подделки подтвержден ОАО ММЗ "Вперед").
    В нарушение требований по ведению формуляров и паспортов не делаются записи о внесении вклеек и листов, не заверяются исправления, допускается  замазывание и подтирание записей, не ведутся разделы по изменению комплектации при съеме изделий с ВС или их замене, контролю состояния и контролю ведения формуляра и др.
    Выявляются факты отсутствия допусков к самоконтролю у ИТП, включаемого в задание на полёт для выполнения оперативных форм ТО в промежуточных аэропортах.
    Не производится корректировка документации по срокам поверки (калибровки) средств измерений согласно требований распоряжения Минтранса России от 25.12.2000г. № 143-р.
    В производственной документации (карты-наряды, пооперационные ведомости, перечни контрольных операций) не включены работы по ТО вновь установленного на ВС оборудования (аппаратура TCAS, KLN, ВБЭ, салонное оборудование повышенной комфортности и др.) согласно прилагаемым дополнениям к регламентам и инструкциям по эксплуатации.
    4. Недостатки, выявляемые при инспектировании на перроне.
    При коммерческом обслуживании вылетающих и прилетающих воздушных судов не выполняются требования распоряжений Министерства транспорта Российской Федерации от 21.09.2001г. № КР-20-р "Об организации в аэропортах контрольного взвешивания груза, перевозимого грузовыми воздушными судами" и от 20 сентября 2002г. № НА-348-р "О мерах по повышению безопасности полетов при осуществлении грузовых авиаперевозок". В нарушение требований данных документов груз к воздушным судам транспортируется машинами сторонних организаций без обработки на складе аэропорта. С прилетающих ВС груз также без обработки на складе аэропорта отправляется сразу получателю.
    Необходимо признать, что в области чартерных перевозок ситуация с перегрузом изменилась незначительно, хотя система контроля за правильностью загрузки воздушных судов была упорядочена и позволила выявлять факты нарушения норм загрузки не дожидаясь серьезных инцидентов при взлете и посадке. Представляется, что продолжающиеся нарушения обусловлены сложившимися отношениями, или же прямым сговором между руководством грузовых операторов и авиакомпаний, в том числе имеющих лицензию от Государственного таможенного комитета Российской Федерации на деятельность по растаможиванию груза.
    В 2003 году специалистами ГСГА и территориальных органов ВТ Минтранса России в аэропортах Российской Федерации в результате инспекторских проверок выявлено 10 инцидентов, связанных со сверхнормативной загрузки воздушных судов (см. раздел 5.3). Кроме этого выявлен факт нарушения норм загрузки (не приведший к инциденту) самолета Ту-204С RA-64021 ОАО Авиакомпания "Красноярские авиалинии" прибывшего в аэропорт-Домодедово из аэропорта Стамбул (в результате контрольного взвешивания выявлено превышение фактически перевозимого груза над заявленным в сопроводительной документации на 1160 кг).
    За нарушения требований безопасности при грузовых перевозках ЗАО "Авиакомпания "Авиаль-НВ" была лишена лицензии на право выполнения полетов в Стамбул, аннулированы сертификаты эксплуатанта ЗАО "Авиационно-транспортная компания "Третьякове", ЗАО "Авиакомпания "Аэрофрахт", приостановлена деятельность ООО "Авиакомпания "Сахавиатранс", приостановлена эксплуатация экземпляров самолетов Ил-76ТД ЗАО "Авиакомпания "Атлант-Союз", ОАО "Авиакомпания "Красноярские авиалинии" и Ан-12 ОАО "Авиакомпания "Тюменские авиалинии" до проведения оценки их полетопригодности.
    Новыми федеральными авиационными правилами "Сертификационные требования к эксплуатантам коммерческой гражданской авиации. Процедуры  сертификации", предусмотрена повышенная ответственность эксплуатанта воздушного транспорта за нарушение норм в области обеспечения безопасности полетов, в том числе за нарушения правил загрузки воздушных судов, вплоть до аннулирования сертификата эксплуатанта.
    Серьезной проблемой в 2003 году стало большое количество нарушений установленных правил полетов и эксплуатации авиационной техники, допускаемых экипажами ВС при выполнении полетов на авиационных работах.
    В подавляющем большинстве эти события стали следствием безответственного отношения отдельных летных руководителей, а также экипажей к выполнению своих служебных обязанностей, откровенного пренебрежения к установленным требованиям по организации выполнения полетов.
    По результатам расследования катастрофы вертолета Ми-8Т RA-25194 на Камчатке была проведена комплексная проверка обеспечения безопасности полетов в Камчатском МТУ воздушного транспорта Минтранса России, в ходе которой были выявлены серьезные недостатки в деятельности авиакомпаний "Халактырка", "Кречет" и "Ксудач". По результатам проверки сертификаты эксплуатанта авиакомпаний "Халактырка", "Кречет" и "Ксудач" были аннулированы.
    В соответствии с "Планом-графиком инспекторских проверок обеспечения безопасности полетов в авиапредприятиях, выполняющих полеты с базированием воздушных судов за рубежом", проведено инспектирование деятельности авиакомпаний "Красноярские авиалинии" (Чили), "Ютэйр" (Западная Сахара, Сьерра-Леоне), "Спарк+", "Вертикаль-Т", Нефтеюганский ОАО, 2-й Архангельский ОАО в (Сьерра-Леоне), Псковское АП (Мавритания), "Владивосток-Авиа" (Папуа-Новая Гвинея), а также деятельность подразделения группы компаний "Волга-Днепр" в Шенноне (Ирландия). В ходе проверок были сделаны следующие основные замечания:
    - все эксплуатанта, выполняющие полеты в Сьерра-Леоне, и Западной Сахаре не имеют Сертификата соответствия на право выполнения технического обслуживания авиационной техники, а также сертифицированной внешней линейной станции;
    - отмечены факты выполнения полетов на воздушных судах, отработавших установленные ресурсы, имеются нарушения установленного порядка продления ресурсов и календарных сроков службы авиационной техники ("Красноярские авиалинии", "Ютэйр");
    - часть комплектующих изделий, находящихся в запасе и хранящихся в условиях морского тропического климата, непригодна для использования на воздушных судах в связи с истечением сроков консервации и хранения, а также календарных сроков службы (авиакомпании "Ютэйр", "Спарк+", "Красноярские авиалинии", "Вертикаль-Т", Нефтеюганский и 2-й Архангельский ОАО);
    - не укомплектована необходимая материальная база для проведения периодического технического обслуживания самолета Ил-76 в Чили ("Красноярские авиалинии") и вертолетов Ми-8 и Ми-26Т в Сьерра-Леоне и Западной Сахаре.
    В создавшейся на международном рынке авиауслуг ситуации, связанной с престижем и конкурентоспособностью российской авиации следует особо отметить следующее.
    В аэропортах государств - членов Европейской конференции по гражданской авиации (ЕКГА) с 1996 года реализуется программа "Инспекция на рампе иностранных перевозчиков" (Safety Assessment of Foreign Aircraft (SAFA)).
    Большинство российских авиапредприятий, подвергнутых таким проверкам, повысили уровень подготовки экипажей к выполнению международных полетов, дооборудовали ВС приборами и оборудованием и оснастили полетной документацией в соответствии с требованиями ЕКГА.
    Проведенный анализ результатов инспекций демонстрирует значительно более высокие показатели числа нарушений по сравнению со средним уровнем эксплуатантов стран - членов ЕКГА, что вызывает серьезную озабоченность со стороны ГСГА Минтранса России.
    По предварительным данным, в 2003 году в аэропортах государств-членов ЕКГА проинспектировано 117 ВС российских авиакомпаний. По предварительным расчетам, коэффициент безопасности (отношение количества несоответствий к количеству инспекций) для российских авиакомпаний составил 2,1, при этом начиная с 2001 года коэффициент безопасности имеет тенденцию к улучшению. Вместе с тем, необходимо констатировать, что коэффициент безопасности эксплуатантов ЕКГА близок к 0,1.
    Наиболее часто встречающимися  несоответствиями, которые отмечаются инспекторами SAFA при проверках ВС российских авиакомпаний, являются следующие:
    - летный и инженерно-технический состав авиапредприятий не обладает достаточным знанием международных требований, стандартов и рекомендаций документов ИКАО, а также государственных требований в области авиации, изложенных в AIP;
    - отсутствие оборудования знаков аварийной эвакуации на полу ВС (п.4.1.7.3 Приложение 8);
    - освещение и маркировка аварийных выходов (п.8.3 Приложения 8);
    - отсутствие индивидуального оборудования по обеспечению пассажиров кислородом (п.6.7.6 Приложения 6);
    - отсутствие плечевых ремней членов экипажа (п.6.2.2. Приложения 6). недостатки экипировки членов экипажа (фонари);
    - отсутствие на борту ПМО и сборников действий экипажа в особых случаях (п.6.1.2 Приложения 6);
    - ошибки в центровочных графиках;
    - отсутствие свободного доступа к части аварийных выходов (п.8.3 Приложения 8);
    - пожаробезопасность груза и багажа на борту;
    - неукомплектованность бортовых медицинских аптечек (п.6.2.2. Приложения 6);
    Анализ результатов инспекционных проверок показывает, что устранение подавляющего большинства замечаний (несоответствий) не требует от авиапредприятия сколько-нибудь значительных усилий и финансовых затрат. Несмотря на мероприятия, проводимые на государственном уровне, отдельные эксплуатанты ВТ сознательно уклоняются от доработок ВС до требуемого уровня, надеясь на различные отсрочки некоторых государств в отношении строгого соблюдения международных стандартов и рекомендуемой практики ИКАО.
    Следует отметить, что согласно данным, представленным в УГНБП из территориальных управлений ВТ, в аэропортах Российской Федерации проведено лишь 54 инспекционных проверки ВС иностранных авиакомпаний.
    

9. ВЫВОДЫ

    
    1. Аварийность по парку гражданских воздушных судов Российской Федерации в 2003 году, по сравнению с 2002 годом, снизилась: число авиационных происшествий сократилось в 2,3 раза (с 21 в 2002г. до 9 в 2003 г.), число катастроф в 3,5 раза (с 7 в 2002 г. до 2 в 2003 г.).
    Уровень безопасности полетов, оцениваемый по числу катастроф на 100 тыс. часов налета и числу погибших на 1 млн. перевезенных пассажиров, в 2003 году был лучшим за последние 3 года (2003 г. - 0,99; 2002 г. - 4,95; 2001 г. - 8,72).
    Определяющим фактором авиационных происшествий в 2003 г. продолжались оставаться ошибки и нарушения летного состава.
    2. Все девять авиационных происшествий в отчетном году произошли при выполнении нерегулярных грузовых полетов и авиационных работ. Шесть авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы, были связаны с недостатками в деятельности летного состава. Три авиационных происшествия произошли из-за отказов авиационной техники.
    При этом следует отметить, что в одном авиационном происшествии нарушения экипажа ВС проявились наряду с отказом авиационной техники. В двух авиационных происшествиях на исход полета повлияли недостатки УВД и метеорологического обеспечения полетов.
    3. По итогам 2003 г. наиболее неблагоприятная ситуация с обеспечением безопасности полетов сложилась в Камчатском МТУ воздушного транспорта Минтранса России. Происшедшая катастрофа вертолета Ми-8Т RA-25194 авиакомпании "Халактырка" 20.08.2003 г. имела самые тяжелые последствия - погибло 20 человек.
    4. В 2003 году показатели безопасности полетов на самолетах 1-3 класса по сравнению с 2002 годом характеризуются уменьшением общего числа авиационных происшествий (6 АП - 2002 г., 2 АП - 2003 г.).
    Оба авиационных происшествия (аварии) произошли при выполнении нерегулярных перевозок и были связаны с недостатками в работе летного состава и служб обеспечения полетов.
    5. В 2003 г. произошел рост числа выкатываний и грубых посадок воздушных судов 1-3 класса, что явилось следствием недостатков организации летной работы в авиапредприятиях, снижения требовательности командно-руководящего состава к профессиональной подготовке экипажей ВС, отсутствия должного сопровождения летной эксплуатации парка воздушных судов со стороны научно-исследовательских организаций и разработчиков ВС.
    6. Определяющее влияние на состояние безопасности полетов в отчетном году оказывали, авиационные происшествия с вертолетами и самолетами 4 класса.
    Состояние безопасности полетов на вертолетах с 1998 г. имело тенденцию к улучшению, которая сохранилась и в 2003 г. По сравнению с 2002 г. относительное число авиационных происшествий с вертолетами сократилось в 1,67 раза, число катастроф уменьшилось в 1,58 раза.
    Относительные показатели безопасности полетов на самолетах 4 класса с 1999 г. по 2002 г. имели очевидные отрицательные тенденции, а в 2003 г. было отмечено значительное улучшение этих показателей: число авиационных происшествий на 100 часов налета в 2002г. составило 5,98, в 2003 г. 2,01.
    7. В 2003 г. продолжалась сохраняться негативная тенденция роста относительного числа инцидентов, связанных с отказами авиационной техники, которая имела место с 1991 года.
    Наибольшее влияние на состояние безопасности полетов в отчетном году оказывали отказы двигателей. По этой причине произошло 2 авиационных происшествия и 221 инцидент. Рост относительного числа инцидентов, связанных с отказами двигателей, произошел на самолетах Ил-96, Ту-204, Ту-214 (двигатель ПС-90А), Як-42 (двигатель Д-З6), Ан-2 (двигатель АШ-62 ИР) и вертолетах Ми-8, Ми-8Т (двигатель ТВ2-117).
    8. С недостатками в работе специалистов службы УВД и метеорологического обеспечения полетов в 2003 году было связано 2 аварии. Несмотря на оборудование воздушных судов бортовыми системами предотвращения столкновения в воздухе, зафиксировано несколько фактов сокращения допустимых интервалов между воздушными судами из-за недостаточной готовности органов ОрВД быстро принимать решения при возникновении конфликтных ситуаций между ВС.
    Основными недостатками в работе метеослужб, оказывающими влияние на безопасность полетов являлись: низкая достоверность авиационных прогнозов погоды, нарушения требований НМО ГА-95 при производстве метеорологических наблюдений на аэродромах и посадочных площадках, слабое техническое оснащение аэродромов гражданской авиации метеорологическим оборудованием.
    9. Аварийность воздушных судов общественных организаций и незарегистрированных частных владельцев в 2003 г. по сравнению с 2002 г. увеличилась: число авиационных происшествий в 1,4 раза (17-2003г., 12-2002г.), в том числе катастроф в 1,5 раза (12-2003г., 8-2002г). Основными причинами авиационных происшествий с воздушными судами общественных организаций и незарегистрированных частных владельцев являлись: сознательное нарушение правил выполнения и обеспечения полетов вследствие личной недисциплинированности пилотов-любителей, их недостаточное  профессиональное мастерство.
    10. В 2003 году был реализован комплекс мероприятий нормативного, организационного и технического характера в сочетании с развертыванием института полевых инспекторов, модернизацией оборудования воздушных судов, финансированием некоторых мероприятий по обеспечению безопасности полетов, что оказало положительное влияние на сокращение аварийности в гражданской авиации.
    

10. РЕКОМЕНДАЦИИ

    
    1. Считать приоритетными направлениями деятельности в 2004 г.:
    - дальнейшее совершенствование методов организации летной работы и профессиональной подготовки летного состава;
    - обновление тренажерной базы и методик тренажерной подготовки, модернизация и поддержание полной технической исправности имеющихся тренажерных комплексов;
    - расширение практики научного сопровождения летной эксплуатации воздушных судов;
    - совершенствование методов использования результатов обработки информации средств объективного контроля;
    - обеспечение поступления в эксплуатацию современной отечественной авиационной техники, решение вопроса авторского  сопровождения ее эксплуатации;
    - развитие наземной инфраструктуры и, в первую очередь, сети метеостанций и пунктов радиозондирования атмосферы;
    - реализация мероприятий по исключению возможности использования воздушных судов в террористических целях, выявление и пресечение фактов незаконной деятельности в области авиации общего назначения;
    - повышение ответственности территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России за своевременность решения  вопросов обеспечения безопасности полетов;
    - усиление мер воздействия за правонарушения в части эксплуатации ВС, летная годность которых не удостоверена полномочными органами, нарушения порядка использования воздушного пространства и порядка эксплуатации ВС, сокрытия авиационных происшествий и инцидентов;
    - совершенствование системы профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации специалистов ГА.
    2. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России при организации и осуществлении государственного надзора за безопасностью полетов необходимо:
    2.1 активизировать работу инспекций государственного надзора за безопасностью полетов и обеспечением авиационной безопасности в аэропортах Российской Федерации, обеспечить контроль за соблюдением авиакомпаниями и аэропортами установленных правил загрузки ВС.
    2.2 включение в планы инспекторских проверок организаций гражданской авиации в 2004 г. проверок тренажерных комплексов.
    2.3 повысить требовательность к качеству расследований инцидентов.
    3. Руководителям эксплуатантов воздушного транспорта, аэропортов и ГУДП ФУП "Госкорпорация по ОВД":
    3.1. Принять дополнительные меры по выявлению и устранению причин ошибок и нарушений правил организации и выполнения полетов, выявленных как при расследовании авиационных событий, так и при проведении инспекторских проверок.
    3.2. При разработке и проведении мероприятий по предотвращению авиационных происшествий особое внимание уделять следующим аспектам:
    а) Организация летной работы и контроль полетов:
    - при планировании и выполнении полетов в горной местности или на горные аэродромы обеспечить соблюдение экипажами ВС требований раздела 8.1.8 НПП ГА-85, комплексное использование бортовых и наземных радиотехнических средств, не допуская построения схем набора высоты и снижения с использованием только бортовых систем спутниковой навигации. обеспечить тщательное изучение экипажами особенностей выполнения полетов на некатегорированные аэродромы, а также выполнения заходов на посадку по системам ОСП и ОПРС;
    - усилить контроль за соблюдением экипажами правил расчета потребной заправки топлива в зависимости от используемого режима полета, индивидуальных особенностей воздушного судна, метеорологических условий полета;
    - командно-летному составу авиапредприятий при контроле техники пилотирования и технологии работы экипажей ВС с использованием средств объективного контроля обращать внимание на технику пилотирования при взлете, маневрировании и посадке, полноту и качество выполнения карт контрольных проверок;
    - проведение, с целью исключения опасных сближений, систематической работы с экипажами ВС по правилам радио и визуальной осмотрительности, характеристикам и правилам эксплуатации бортовых систем предупреждения столкновений (БСПС) в воздухе, с акцентированием внимания на необходимости повышенной осмотрительности при выполнении маневра по команде БСПС или диспетчера УВД.
    б) Организация воздушного движения и метеорологическое обеспечение полетов:
    - обратить внимание персонала УВД на неукоснительное соблюдение требований нормативных документов ГА в части анализа воздушной обстановки, контроля взаимного положения воздушных судов, обеспечения установленных интервалов эшелонирования и недопустимость управления воздушным движением за пределами зоны ответственности;
    - осуществлять контроль выполнения мероприятий по снижению нагрузки в пиковые периоды и повышению пропускной способности диспетчерских пунктов, обеспечивать подмену и необходимый контроль за работой диспетчеров в период пиковой нагрузки;
    - при секторном режиме работы аппаратуры отображения обеспечивать наблюдение части смежных зон ответственности секторов, позволяющее определить возникновение конфликтной ситуации между воздушными судами при передаче управления;
    - при проведении разборов со специалистами УВД акцентировать их особое внимание на порядок и условия выдачи диспетчерского разрешения на вылет, порядок получения и анализа метеорологических условий по маршруту полета и в районах авиационных работ, готовности своевременно оказать помощь экипажу ВС в определении его места положения (особенно при выполнении заходов на посадку на горные аэродромы), выборе маршрутов обхода или выхода из районов, в которых наблюдаются опасные явления погоды.
    в) инженерно-авиационное обеспечение полетов:
    - не допускать случаев сокращения предусмотренных эксплуатационно-технической документацией объемов работ при устранении отказов и неисправностей;
    - контролировать выполнение требований нормативных документов ГА по порядку установки на воздушные суда дополнительного оборудования.
    г) другие виды обеспечения полетов:
    - контролировать состояние ограждения аэропортов, контрольно-пропускных пунктов для исключения возможности проникновения на летное поле посторонних лиц и животных;
    - исключить заправку ВС юридическими лицами, не имеющими Сертификата соответствия организаций авиатопливообеспечения воздушных перевозок;
    - обеспечить в установленном порядке отправку в ГосНИИ ГА отказавших объектов, проб топлива и сопроводительной документации в целях выявления объективных причин отказов и разработки научно-обоснованных рекомендаций;
    - обратить внимание специалистов аэродромной службы на объективность оценки состояния искусственных и грунтовых ВПП, соблюдение правил замера коэффициентов сцепления, организовать работу по своевременному нанесению и восстановлению разметки на рулежных дорожках и местах стоянок.