1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В 2002 ГОДУ

    Состояние аварийности в 2002 году характеризуется следующими данными: на всем парке воздушных судов произошло 21 авиационное происшествие, из них 7 закончились катастрофами, в которых погиб 131 человек (в том числе 35 членов экипажей и 96 пассажиров). По предварительным данным списано 14 воздушных судов.
    Для сравнения: в 2001 году произошло 27 авиационных происшествий, в том числе 10 катастроф, в которых погибло 218 человек. Было списано 24 воздушных судна.
    Сведения о распределении числа авиационных происшествий по отдельным классам воздушных судов приведены в таблице 1.1.
    
    
    

Таблица 1.1

Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации
Российской Федерации в 2002 году

    
    В целом по парку ВС аварийность в 2002 году, по сравнению с 2001 годом, снизилась: общее число авиационных происшествий сократилось на 22,8%, а число катастроф - на 30% (с 10 в 2001г. до 7 в 2002г.). При этом число погибших в катастрофах людей уменьшилось по сравнению с 2001 годом более чем в 1,6 раза. В таблице 1.1 и ниже на рисунках 1 и 2 учтена катастрофа самолета Ту-154М RA-85816 ГУП "Авиакомпания "Башкирские авиалинии", происшедшая 2 июля 2002г. в Германии (погибло 69 человек), которая не связана с деятельностью гражданской авиации Российской Федерации.
    В 2002 году авиационные происшествия произошли при выполнении нерегулярных пассажирских и грузовых полетов, тренировочных полетов и авиационных работ.
    Динамика изменения абсолютных показателей аварийности на всем парке воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации за более длительный период приведена на рис. 1.     

Рис. 1

         
    Оценка состояния безопасности полетов, полученная на основании анализа относительных показателей аварийности, показывает, что уровень безопасности полетов, оцениваемый по числу катастроф на 100 тыс. часов налета и числу погибших на 1 млн. перевезенных пассажиров, на всем парке воздушных судов гражданской авиации в 2002 году был лучшим по сравнению с 2001 годом.
    Результаты оценки состояния безопасности полетов по относительным показателям представлены на рисунке 2.
    

Рис. 2

    
    Анализ данных по аварийности гражданских воздушных судов за рубежом позволяет сделать вывод, что в 2002 году в гражданской авиации Российской Федерации при выполнении регулярных пассажирских перевозок на магистральных авиалиниях поддерживался более высокий уровень безопасности полетов, чем в странах - членах ИКАО и США.     
    

Рис. 3

    
    На время составления анализа в УГНБП поступили не все материалы расследований авиационных происшествий. Анализ материалов законченных расследований, а также данные о ходе расследования остальных АП позволяют сделать вывод, что в 2002 году преобладающее число авиационных происшествий - 15 (72%), стало следствием недостатков в работе летного и командно-руководящего состава.
    Наиболее характерными последствиями недостатков в работе летного состава, приведших к авиационным происшествиям, стали:
    - столкновения с землей или с препятствием при полетах при погоде хуже установленного метеоминимума, в том числе при полетах в горной местности;
    - посадка с убранными шасси;
    - выкатывание при посадке и последующее столкновение самолета с ограждением аэродрома;
    - касание ВПП крылом и последующее выкатывание с ВПП вследствие попытки выполнить посадку с недопустимым креном и под углом к ВПП;
    - столкновение с препятствием вследствие уклонения от линии заданного пути при посадке в сложных метеоусловиях и не ухода на второй круг;
    - выход на закритические углы атаки, сваливание и последующее столкновение с землей в процессе выполнения несанкционированного взлета с нарушениями нормативных документов;
    - вынужденная посадки вне аэродрома;
    - столкновение вертолета с землей при попадании в снежный вихрь на висении и перемещении со стоянки к месту взлета на аэродроме;
    - потеря управляемости и последующие столкновения вертолетов с земной поверхностью при выполнении посадок в результате попадания ВС в режим вихревого кольца;
    - столкновение вертолета рулевым винтом с водной поверхностью в результате ошибок пилотов в расчете на посадку и последующих неправильных и запоздалых действий при полете по глиссаде.
    Анализ причин авиационных происшествий, связанных с недостатками в работе летного состава в 2002 г. показывает, что их спектр остался практически идентичным спектру ошибок и нарушений, имевших место в 2001 году.
    В причинах авиационных происшествий определяющими оставались нарушения требований по правилам принятия решения на вылет, сознательные продолжения полетов при встрече метеоусловий хуже установленного минимума, нарушения процедур и технологии работы экипажей при выполнении заходов на посадку. По-прежнему большую роль играли ошибки в технике пилотирования и неправильные решения в полете вследствие недостаточного профессионального уровня членов экипажей и несоблюдения ими инструкций по взаимодействию и технологии работы членов экипажа.
    В отчетном году на возникновение ряда авиационных происшествий, помимо недостатков в работе летного состава, оказали влияние также недостатки в деятельности персонала служб метеообеспечения полетов и организации воздушного движения.
    13% авиационных происшествий были связаны с отказами авиационной техники в полете.
    Причина авиационного происшествия с самолетом Ил-86 RA-86060 ФГУАП "Пулково" не установлена.
    Катастрофа самолета Ту-154М RA-85816 ГУП "Авиакомпания "Башкирские АЛ", не связана с деятельностью гражданской авиации Российской Федерации.
    Одно авиационное происшествие явилось следствием столкновения самолета Ан-2 с птицей.
    Соотношение основных причин авиационных происшествий в 2002 году приведено на рис.4.     

Рис. 4

Таблица 1.2

Распределение авиационных происшествии по межрегиональным
и территориальным управлениям и подконтрольным
им эксплуатантам в 2002г.

    
    Помимо авиационных происшествий в 2002 году произошло 985 авиационных инцидентов, 4 чрезвычайных происшествия и 66 повреждений воздушных судов на земле. Распределение этих событий представлено в таблице 1.3.
    
    
    

Таблица 1.3.

Общие данные об инцидентах, ЧП и ПВС с воздушными судами
гражданской авиации Российской Федерации
в 2002 году

    *Люди не присутствующие на борту ВС
    
    
    Следует отметить, что в 2002 году, по сравнению с 2001 годом, возросло число авиационных инцидентов из-за отказов авиационной техники в полете, относительное число которых составило 24% от общего их числа в 2002г.
    

2. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА

    
    В 2002 году на самолетах 1-3 класса произошло 6 авиационных происшествий, в том числе 2 катастрофы, в которых погибло 83 человека (26 членов экипажа и 57 пассажиров), и 840 инцидентов.
    Для сравнения, в 2001 году с самолетами 1-3 класса произошло 4 авиационных происшествия, из них 3 катастрофы, в которых погибло 182 человека (26 членов экипажей и 156 пассажиров), и 855 инцидентов.
    Анализ данных об авиационных происшествиях с самолетами 1-3 класса позволяет сделать вывод, что причины большинства авиационных происшествий связанны с недостатками в работе летного состава.
    Основными причинами инцидентов с самолетами 1-3 класса в 2002 году были:

    
    Из общего числа авиационных происшествий с самолетами 1-3 класса, происшедших в 2002 году и расследование которых не закончено, необходимо выделить две катастрофы - самолета Ту-154М RA-85816 ГУП "Авиакомпания "Башкирские авиалинии" (не связанная с деятельностью ГА Российской Федерации) и самолета Ил-86 RA-86060 ФГУП "Пулково".
    Подробные обстоятельства катастрофы самолета Ту-154М RA-85816 ГУП "Авиакомпания "Башкирские авиалинии" (Приволжское ОМТУ ВТ), происшедшей 01.07.2002 года в районе города Уберлинген (Германия), приводились в информации о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации за 9 месяцев и третий квартал 2002 года.
    Самолет Ту-154М следовал на эшелоне FL360 (10950м), на этой же высоте его маршрут полета слева на право пересекал грузовой самолет Боинг 757, на борту которого находилось 2 члена экипажа. Диспетчер УВД района Цюриха своевременно не выявил возникшую конфликтную ситуацию между воздушными судами, которая в короткий промежуток времени перешла в катастрофическую.
    Диспетчером УВД команда на снижение экипажу самолета Ту-154М была дана с запозданием и практически совпала со срабатыванием на самолете Ту-154М сигнализации TCAS о необходимости набора высоты ("Climb, climb!"). Таким образом, вследствие несвоевременного вмешательства диспетчера УВД, экипаж самолета Ту-154М начал снижение на основании полученной команды, а экипаж самолета Боинг 757 приступил к снижению на основании рекомендаций, выданных TCAS.
    В результате столкновения самолетов, находившиеся на борту самолета Ту-154М 12 членов экипажа и 57 пассажиров, а также 2 члена экипажа самолета Боинг 757 погибли. Расследование события продолжается.
    
    28.07.2002 г., днем, в простых метеоусловиях, в аэропорту Шереметьево произошла катастрофа самолета Ил-86 RA-86060 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОМТУ ВТ).
    Экипаж самолета в составе КВС Иванова К.И., второго пилота Воронова В.А., штурмана Щербина В.А. и бортинженера Кушнерова Б.Н. выполнял чартерный пассажирский рейс по маршруту Пулково - Шереметьево - Сочи - Шереметьево - Пулково.
    Двадцать восьмого июля 2002 г. в аэропорту Шереметьево экипажем в полном объеме была проведена предполетная подготовка, техническое обслуживание было выполнено в соответствии с требованиями регламента технического обслуживания самолета Ил-86.
    При выполнении полета по маршруту Шереметьево - Пулково на борту самолета, кроме членов экипажа, находилась также 10 бортпроводников и 2 специалиста инженерной службы для выполнения оперативного технического обслуживания в транзитных аэропортах. Груз на борту отсутствовал. Взлетная масса самолета составляла 150 тонн, центровка -30,5 % САХ, что не выходило за ограничения РЛЭ самолета Ил-86.
    Перед полетом экипажем были выполнены в полном объеме все необходимые проверки работоспособности систем в соответствии с РЛЭ самолета Ил-86. Проведенные экипажем проверки свидетельствовали о работоспособности системы управления стабилизатором.
    Перед взлетом стабилизатор был установлен в положение минус 3,5°, что является нарушением требований РЛЭ самолета Ил-86. Для фактических условий взлета, потребный угол отклонения стабилизатора составлял, примерно, 1,5... 1,8°.
    Время руления с момента запуска двигателей до исполнительного старта составило 15 минут. В процессе руления какой-либо информации и изменений параметров работы систем, свидетельствующих об отказах, на МСРП-256 зафиксировано не было.
    Взлет самолета производился на взлетном режиме работы двигателей с механизацией крыла, выпущенной в положение 15°/25°.
    Анализ записей МСПР-256 аварийного полета показал, что в процессе взлета до момента отрыва самолета каких-либо отказов систем зафиксировано не было. Разбег производился с полностью отклоненным штурвалом от себя.
    Примерно, через 3 секунды после отрыва самолета от ВПП на МСРП-256 была зафиксирована разовая команда использования переключателей "ПИК-КАБР" основного управления стабилизатором на одном из штурвалов пилотов. В этот же момент началась перестановка стабилизатора на кабрирование из положения -3,5° в положение -12°. Одновременно с появлением данной разовой команды экипаж приступил к уборке шасси.
    Перестановка стабилизатора происходила непрерывно, с постоянной скоростью примерно 0,5 град/сек., в течение 16 секунд. После установки стабилизатора на угол -12° разовая команда нажатия на переключатель основного управления стабилизатором продолжала фиксироваться еще в течение 15 секунд.
    Рост угла тангажа после полной отдачи штурвальной колонки от себя первоначально прекратился, перестала расти скорость полета. Однако, при достижении стабилизатором угла 7° на кабрирование (через 8 секунд после начала его движения) угол тангажа продолжил свой рост до 52°, несмотря на полное отклонение штурвала от себя.
    Через 15 секунд после отрыва, на высоте около 250 метров, при достижении угла атаки 15° и скорости 310 км/час экипаж начал уборку закрылков. В момент уборки механизации (на высоте 250 метров) экипаж с темпом, примерно, 5 град/сек, уменьшил всех 4-х двигателей на 15°, а затем с таким же темпом вернул их в положение, соответствующее взлётному режиму. В дальнейшем, экипаж еще дважды кратковременно уменьшал режим работы двигателей.
    Через 18 секунд после начала движения стабилизатора на кабрирование самолет под воздействием несбалансированного момента вышел на критические углы атаки 20, что привело к его сваливанию.
    Располагаемого запаса по рулю высоты -12° в данных условиях взлета было достаточно для парирования отклонения стабилизатора на угол до минус 7°.
    Анализ записей МСРП-256 позволил комиссии по расследованию сделать предположение, что при уводе стабилизатора в крайнее положение на кабрирование, экипаж не воспользовался или не смог воспользоваться резервным управлением стабилизатором, для предотвращения выхода самолета на закритические углы атаки.
    При вмешательстве в управление стабилизатором путем перехода на резервное управление не позднее чем через 11 секунд после начала его движения, характеристики самолета обеспечивали выход из сложившейся ситуации без превышения эксплуатационных ограничений по углу атаки и значении вертикальной перегрузки не менее 0,6 единицы.
    В ходе расследования были проведены специальные исследования на комплексном тренажере самолета Ил-86 (КТС-86) с целью оценки действий экипажа в ситуации, обусловленной уводом стабилизатора на кабрирование в процессе взлета. В исследованиях принимали участие экипажи самолетов Ил-86 российских авиакомпаний.
    По результатам исследований был сделан вывод, что в подавляющем большинстве случаев экипажи не связывали развитие особой ситуации с перемещением стабилизатора.
    Эксперименты, проведенные на тренажере, позволили предположить, что в аварийном полете осознание опасной ситуации пилотом произошло через 4... 5 секунд после отклонения штурвала в положение полностью "от себя". Остальные члены экипажа, как показали исследования, осознали бы это на 2...3 секунды позже. К этому времени ситуация из усложнения условий полета переходит в сложную. При этом происходит перераспределение внимания на резко нарастающий угол тангажа, выходящий за привычные 20°, и падение скорости. В этот же период происходит срабатывание речевой информации "Увеличь угол закрылков", звучит сигнал превышения допустимого угла атаки, а также работает сирена при установке РУДов в положение ниже номинального режима.
    Ситуация соответствует сложной в течение всего 3...4 секунд, а затем резко, практически минуя аварийную, переходит в разряд катастрофической.
    Комиссия по расследованию предполагает, что имевшийся в распоряжении экипажа самолета резерв времени для перехода на резервное управление (не более 11... 12 секунд) в сочетании с отсутствием в РЛЭ самолета Ил-86 и, как следствие в программах тренажерной подготовки, четких рекомендаций по действиям в данной ситуации (порядок взаимодействия членов экипажа, порядок управления скоростью, механизацией и т.д.), особенностями расположения рукоятки резервного управления стабилизатором, а также фактическим уровнем натренированности по действиям в данной ситуации, не позволили предотвратить выход самолета на закритические углы атаки.
    В результате выхода самолета на закритические углы атаки произошло сваливание, сопровождавшееся опусканием носовой части. По окончании цикла уборки шасси на МСРП-256 была зафиксирована выдача разовой команды системы сигнализации опасного сближения с землей "Опасная вертикальная скорость".
    Опускание носовой части самолета до практически горизонтального положения, уменьшение высоты и срабатывание ССОС сопровождались перемещением штурвальной колонки из положения полностью "от себя" в положение полностью "на себя" в попытке своевременно остановить угловое движение самолета в положении, соответствующем горизонтальному. Удержание штурвальной колонки в положении полностью "на себя" происходило вплоть до столкновения самолета с землей.
    При этом момент перехода штурвальной колонки через нейтральное положение (и, соответственно, смены характера управляющих усилий с давящих на тянущие) точно соответствовал моменту пропадания регистрации разовой команды использования переключателей "ПИК-КАБР" основного управления стабилизатором, регистрировавшейся практически с момента отрыва.
    Столкновение самолета с землей произошло с поступательной скоростью 225 км/ч. В момент столкновения тангаж самолета составлял 15° на пикирование, левый крен достиг 45°. В результате разрушения топливных баков при столкновении с землей возник интенсивный пожар. Отделившаяся в начале движения ВС по земле хвостовая часть фюзеляжа (начиная с 62 шпангоута), получила существенные повреждения, но оказалась вне зоны пожара, что обусловило ее относительную сохранность. Находившиеся в ней 2 бортпроводницы получили тяжелые травмы. Остальные 14 человек из находившихся на борту ВС, в том числе 4 члена летного экипажа, 8 членов кабинного экипажа и 2 авиатехника, погибли.
    Из-за отсутствия записи переговоров членов экипажа, полного уничтожения части агрегатов основной и резервной систем управления стабилизатором в результате возникшего наземного пожара и недостаточной информативности системы МСРП-256 в части контроля использования основной и резервной систем управления стабилизатором, комиссия по расследованию причину отклонения стабилизатора в крайнее положение на кабрирование не установила.
    Комиссией по расследованию рассматриваются две основные версии причины катастрофы самолета Ил-86 RA-86060:
    - отказ электрической части системы управления стабилизатором, приведший к возникновению эффекта обратной реакции на управляющее воздействие при управлении стабилизатором от переключателей "ПИК-КАБР" на одной из штурвальных колонок;
    - неадекватные действия одного из пилотов, выразившиеся в нажатии и удержании в положении "на кабрирование" переключателей "ПИК-КАБР" основного управления стабилизатором.
    Расследование продолжается.
    

2.1.Ошибки и нарушения летного состава самолетов 1-3 классов

2.1.1. Авиационные происшествия с самолетами 1-3 класса, связанные с недостатками в работе экипажей

    
    В 2002 году наиболее серьезными негативными факторами в обеспечении безопасности полетов на самолетах 1-3 класса продолжали оставаться:
    - нарушения экипажами установленных правил подготовки и выполнения полетов;
    - недостатки в профессиональной подготовке экипажей;
    - нарушения технологии работы и взаимодействия в экипаже;
    - неудовлетворительная организация летной работы со стороны командно-руководящего состава авиакомпаний;
    - недостаточный контроль со стороны командно-руководящего состава за работой экипажей.
    
    13.07.02 года, днем, в аэропорту Якутск произошла авария самолета Ан-24РВ RA-46670 ГУП НАК "Саха Авиа" (Саха (Якутское) ТУ ВТ).
    Данное авиационное происшествие также освещено в информации о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации за 9 месяцев и 3 квартал 2002 года.
    Выполнялись учебные полеты по программе летной подготовки пилотов, штурманов и бортмехаников при переучивании на самолеты Ан-24, Ан-26. На борту самолета Ан-24РВ RA-46670 находилось 4 члена экипажа, груз отсутствовал.
    Самолет пилотировал КВС-инструктор Селедчик А.И. (пилот 1 класса ГА, метеоминимум 50х700, взлет 300х400, общий налет - 20500 час, в качестве КВС на Ан-24 -14500 час). Второй пилот (слушатель) Никитин Р.А. (пилот 2-го класса ГА, общий налет 1750 час., на Ан-24 - 1 час 30 минут).
    В день авиационного происшествия выполнялись полеты по кругу с различным положением закрылков на посадке: 38°, 15°, 10°. Было выполнено 2 полета по кругу с выпущенными закрылками на 38° и 15°.
    При выполнении третьего полета с закрылками 10° экипажем в нарушение требований РЛЭ была выключена сигнализация убранного положения шасси. В результате этого и некачественного взаимодействия при заходе на посадку экипаж забыл выпустить шасси. На выданную диспетчером информацию об убранном положении шасси экипаж также не отреагировал.
    По заключению комиссии по расследованию авиационное происшествие произошло в результате сочетания следующих факторов:
    - ошибочные действия бортового механика при выпуске шасси, поставившего кран выпуска-уборки шасси в положение "Уборка", что привело к их не выпуску;
    - отсутствие контроля со стороны КВС за действиями бортмеханика-инструктора в нарушение требований раздела "Общие положения", п. 5 "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолёта Ан-24";
    - невыполнение экипажем требований нормативных документов, регламентирующих выполнение полетов, в части выполнения операций по картам контрольных проверок;
    - отсутствие контроля со стороны экипажа за световой и звуковой сигнализацией опасных режимов полета и положением шасси;
    - выполнение полета в неполном составе экипажа (без штурмана), что привело к дополнительной загрузке бортмеханика на этапе захода на посадку (отсчет высоты и скорости полета) и отвлекло его от контроля за положением шасси;
    - запоздалые действия диспетчера ВСДП в подаче экипажу первой команды об уходе самолета на второй круг;
    - одинаковое эргономическое исполнение крана выпуска и уборки шасси на самолетах Ан-24 и Як-40 при диаметрально противоположных потребных действиях по перемещению крана на выпуск шасси (на ВС Ан-24 кран необходимо перевести "назад", а на ВС Як-40 - "вперед"), что, по мнению комиссии, спровоцировало ошибочное перемещение крана "на уборку" при выпуске шасси в последнем полете бортмехаником, летающим на обоих типах самолетов и имеющим налет на ВС Як-40 больший, чем на Ан-24.
    Следует отметить, что аналогичное авиационное происшествие произошло 21.09.2001 года на аэродроме Дубай (Объединенные Арабские Эмираты) с самолетом Ил-86 RA-86074 ОАО "Аэрофлот - РАЛ". Одним из факторов данного авиационного происшествия явилось нарушение экипажем требований РЛЭ самолета Ил-86 по порядку выпуска механизации и шасси.
    
    23.10.2002г., ночью, в простых метеоусловиях, при выполнении посадки в аэропорту Манас (Бишкек, Республика Кыргызстан) произошла авария самолета Ил-62М RA-86452 ЗАО АТК "Третьяково" (ОМТУ Центральных районов ВТ).
    Экипаж самолета в составе КВС (генерального директора авиакомпании) Сафиулина Х.А., второго пилота Шведова B.C., штурмана Степанова М.О., бортинженера Ласкова Ю.В., бортрадиста Флячка Ю.В. выполнял чартерный транспортный полет по маршруту Домодедово - Манас. Кроме пяти членов летного экипажа на борту находилось 2 бортпроводника и 2 специалиста инженерно-технической службы. Груз на борту отсутствовал.
    КВС Сафиулин Х.А. пилот 1 класса, минимум 60х800м., общий налет 8400 часов, налет на Ил-62М 740 часов, в том числе в качестве КВС 520 часов. К полетам на самолетах приступил после окончания Калужского АЛТУ в 2002 году. Ранее летал в качестве бортмеханика вертолета Ми-8.
    Второй пилот Шведов B.C. пилот первого класса, общий налет 10611 часов, из них на самолете Ил-62 - 254 часа в качестве второго пилота.
    Метеоусловия на посадке: видимость 10 км, тихо.
    При заходе на посадку, на высоте 120 метров и скорости 280 км/час, началась раскачка самолета по крену и курсу с периодом - 15 секунд и амплитудой вправо и влево до 5°-7°, которая продолжалась вплоть до приземления. Раскачка была связана с ошибками в технике пилотирования.
    Реверс был включен до выравнивания. Сразу после приземления бортинженер без команды выключил внутренние двигатели. На пробеге, в течение 20 сек, угол тангажа сохранялся 8°-10°. Торможение не применялось. В дальнейшем экипажем было принято неграмотное решение об уходе на второй круг.
    Экипаж выключил реверс на скорости 115 км/час, вывел внешние двигатели на взлетный режим и начал перекладку стабилизатора на кабрирование. Через 35 секунд после приземления (на удалении около 3000 метров от входного торца ВПП) началось устойчивое уклонение самолета влево. Самолет сошел с ВПП и продолжил движение по грунту с работающими на взлетном режиме внешними двигателями. В дальнейшем самолет столкнулся с препятствием (железобетонным забором), разрушился и загорелся. Находившиеся на борту люди получили травмы различной степени тяжести.
    Расследование продолжается.
    
    09.11.2002 г. в аэропорту Анталия (Турция), ночью, произошла авария самолета Ан-26Б RA-26012 ОАО "Авиакомпания "Тюменьавиатранс" (Приобское МТУ ВТ).
    Экипаж в составе командира воздушного судна Ю.В. Соколова, проверяющего пилота-инспектора отдела лётной эксплуатации авиакомпании А.А. Теникова, штурмана А.И. Смыкова, бортмеханика С.К. Куйдинова, бортоператора С.Б. Лобова выполнял рейс № TMN9012 по маршруту Асмара - Порт-Судан - Хургада - Анталия (доставка экипажей вертолетов в Россию).
    На борту ВС находилось 19 пассажиров и 8 членов экипажа. Масса и центровка самолёта не выходили за допустимые пределы.
    При принятии решения на вылет из аэропорта Хургада метеоусловия на аэродромах назначения, запасных, а также по маршруту полета соответствовали установленным требованиям.
    Во время захода на посадку над аэродромом находился грозовой фронт. За минуту до происшествия диспетчер информировал экипаж о ветре (220 градусов 35 узлов), видимости 2000 м и выдал следующую рекомендацию: "Если не видите полосу, сохраняйте прежний курс и выполните уход на второй круг".
    На снижении и при заходе на посадку активное пилотирование осуществлял КВС с левого пилотского сидения. По объяснениям членов экипажа, самолёт в процессе захода на посадку неоднократно попадал в зону ливневых осадков.
    В ходе расследования установлено, что в условиях грозовой деятельности и ливневых осадков экипаж уклонился влево от посадочного курса и принял огни освещения дороги, ведущей на перрон, за огни ВПП и выполнил снижение в район начала освещённой части дороги.
    По объяснению КВС, он поздно определил, что заход выполнен не на ВПП. Увеличение режима работы двигателей для ухода на второй круг не предотвратило столкновение с препятствиями. Самолёт левой плоскостью столкнулся на высоте 10 м со столбом ЛЭП, (в 1325 м от входного торца ВПП, левее её оси на 550 м), в результате чего левая плоскость отделилась в районе первой силовой установки. При последующем движении самолёта произошло столкновение правой плоскости со столбами освещения дороги, с отделением плоскости от воздушного судна.
    В результате авиационного происшествия самолёт получил значительные повреждения и восстановлению не подлежит. Экипаж и пассажиры получили травмы различной степени тяжести.
    Расследование аварии проводят авиационные власти Турции с участием специалистов Российской Федерации и на данный момент не закончено.
    По предварительным результатам расследования можно сделать вывод, что авиационное происшествие стало следствием:
    - нарушения экипажем требований п.7.6.15 НПП ГА-85, в части не прекращения снижения и ухода на второй круг после получения информации о видимости ниже минимума самолёта;
    - неудовлетворительного исполнения проверяющим функций контролирующего пилота, в результате чего был утерян контроль за местоположением воздушного судна по VOR/DME.
    Авиационному происшествию способствовали нечеткие указания и недостоверная информация экипажу о фактической погоде, в процессе захода на посадку, специалистами службы воздушного движения аэропорта Анталия.
    
    27.12.2002 года, днем, местное время 11 часов 40 мин., при выполнении посадки в аэропорту Усть-Куйга (Республика Саха (Якутия)) произошла авария самолета Ан-26 RA-26053 авиакомпании "Ир Аэро" (Восточно-Сибирское МТУ ВТ).
    Экипаж самолета выполнял чартерный транспортный полет по маршруту Якутск-Усть-Куйга. На борту ВС находилось 5 членов экипажа; один сопровождающий и 3800кг. груза.
    КВС Незговоров С.В. пилот 2 класса, минимум 60х800, общий налет 3360 часов, налет на Ан-26 2410 часов, в том числе в качестве КВС 780 часов.
    Метеоусловия на посадке: ветер 180° 1м/с, видимость 6000м, дымка, температура минус 51°.
    Предварительно установлено, что при заходе на посадку с использованием РТС обратного старта и ДРЛ-7 диспетчер, контролируя движение самолета, зафиксировал его уклонение вправо от оси ГВПП и на удалении 3 км дал команду экипажу об уходе на второй круг. Однако КВС принял решение о производстве посадки с исправлением захода S-образным маневром, при выполнении которого произошло касание правой плоскостью левой стороны ГВПП на удалении 143м от входного торца. При дальнейшем движении самолет пересек ГВПП, развернулся вправо и остановился с курсом, обратным посадочному на удалении 15м от правой кромки ГВПП.
    В результате авиационного происшествия ВС получило значительные повреждения, находившиеся на борту члены экипажа и сопровождающие груза, не пострадали.
    Расследование продолжается.
    

2.1.2 инциденты, связанные с недостатками в работе экипажей
самолетов 1-3 класса

    Как указывалось выше, в 2002 году 103 инцидента с самолетами 1-3 класса (12,3%) явились результатом нарушения летным составом правил выполнения полетов, ошибок и других отклонений в деятельности летного состава.
    Наиболее характерными последствиями отклонений в деятельности летного состава, приведшими к инцидентам, продолжали оставаться:

    
    Значительное число инцидентов с самолетами 1-3 класса явились следствием неграмотных действий экипажей при работе с системами самолетов.
    Абсолютное большинство событий произошло при выполнении полетов в простых метеоусловиях. Восемнадцать инцидентов произошли в сложных метеоусловиях, в том числе 3 посадки при метеоусловиях хуже установленного минимума, 5 выкатываний за пределы ВПП и одно грубое приземление.
    

Грубые приземления

    
    В 2002 году наиболее опасными были инциденты, связанные с грубыми приземлениями ВС, посадками до ВПП и касание крылом и фюзеляжем ВПП при посадке.
    Основными причинами инцидентов явились ошибки в технике пилотирования, необоснованные решения о производстве посадки при отсутствии надежного визуального контакта с ВПП, нарушения технологии работы и взаимодействия в экипаже. К грубым посадкам приводили, в частности, высокое (низкое) выравнивание, превышение приборной и вертикальной скорости снижения на конечном этапе полета, неправильное или несвоевременное манипулирование органами управления ВС и двигателей, неправильная оценка метеоусловий и т.д.
    Ниже приведены некоторые характерные примеры, посадок до ВПП и грубых приземлений самолетов 1-3 класса.
    
    06.11.2002 года в аэропорту Новый Уренгой на самолете Ил-76ТД RA-76445 ООО АП "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР) была произведена грубая посадка до начала ВПП. При этом были сбиты прожекторные огни приближения (два огня первого ряда и один огонь второго ряда). Самолет получил незначительные повреждения авиашин трех колес правого шасси.
    Управление самолётом осуществлял заместитель командира авиаэскадрильи находящийся на левом кресле пилотов с целью тренировки второго пилота после перерыва в полетах. Правое кресло занимал второй пилот, КВС участия в управлении ВС не принимал.
    Перед пролётом БПРМ самолёт находился на глиссаде. После пролета БПРМ КВС начал выполнять маневр - "подныривание" под продолженную глиссаду, что не предусмотрено РЛЭ самолета Ил-76. При этом проверяющий допустил правый крен, в результате чего самолет на высоте около 45 м и удалении 700 м до входного торца ВПП оказалось правее оси на 21 метр. Одновременно с "подныриванием" экипаж начал "S"-образный маневр по устранению правого бокового уклонения, находясь на высоте ниже минимально-допустимой (60 м).
    Бортинженер для выдерживания заданной приборной скорости без команды пилотирующего уменьшил режим работы двигателей с уровня 85,8% до 71...76%.
    На неустановившемся режиме полета, возникшем вследствие выполнения двойного маневра (продольного и бокового), экипаж при переходе с первой фазы S-образного маневра на вторую, чрезмерным расходом руля высоты уменьшил вертикальную перегрузку на малой высоте (Н=13м) до 0,9ед. При этом произошло резкое падение приборной скорости вследствие непрогнозируемого сдвига ветра, который был классифицирован как сильный (встречная составляющая скорости ветра уменьшилась на 5 м/с). В сочетании с уменьшением режима работы двигателей это привело к интенсивному нарастанию вертикальной скорости снижения,
    Самолет грубо приземлился с перегрузкой 2,23 единицы в 45 метрах до входного порога ИВПП, при положительном угле тангажа (3°) и правом крене (3,5°), отделился от земли на высоту 1,4м и повторно приземлился на удалении 265 м за входным порогом ИВПП.
    Причиной серьезного инцидента явилось:
    - невыдерживание установленной схемы предпосадочного снижения, выразившееся в преждевременном снижении после пролета БПРМ;
    - выполнение S-образного маневра на высоте ниже минимально-допустимой;
    - преждевременное уменьшение режима работы двигателей до уровня ниже потребного для полета по продолженной глиссаде;
    - сдвиг ветра в приземном слое, приведший к перебалансировке самолета по скорости и усложнению пилотирования перед посадкой.
    
    01.06.02 года в аэропорту Улан-Удэ на самолете Ил-76 EW-78799 ЗАО "Авиакомпания "Ист-Лайн" (ГСГА) была произведена грубая посадка с перегрузкой 1,78g.
    В связи с тем, что посадочная масса самолета превышала 150 тонн, КВС в соответствии с РЛЭ Ил-76 определил скорость снижения по глиссаде 270 км/ч.
    При достижении установленной высоты точки входа в глиссаду - 800м самолет не был переведен в горизонтальный полет, и снижение было продолжено ниже установленной высоты. В результате преждевременного снижения в точке входа в глиссаду на удалении 13,4 км самолет оказался на высоте 635 м, что на 165 м ниже установленной высоты входа в глиссаду. В нарушение технологии работы штурман не доложил КВС о преждевременном снижении.
    Для исправления допущенной ошибки, на удалении 13,1 км, высоте 635 м и скорости 282 км/час, самолет был переведен в горизонтальный полет. В горизонтальном полете самолет пересек зону радиотехнической глиссады, но не был переведен на снижение. Сохраняя горизонтальный полет, на удалении 8,2 км КВС выпустил механизацию крыла самолета в посадочную конфигурацию 25°/43°.
    После выпуска механизации крыла на удалении 7,2 км при значительном превышении по высоте над радиотехнической глиссадой самолет был переведен на снижение с вертикальной скоростью 7 м/с с целью обеспечения входа ВС в глиссаду.
    Несмотря на повышенную вертикальную скорость снижения, самолет прошел ДПРМ на 56 м выше установленной высоты. В нарушение технологии работы второй пилот не доложил КВС об отклонении от заданных параметров при пролете ДПРМ.
    От момента начала снижения по глиссаде и до приземления самолета, бортинженер 14 раз изменял режим работы двигателей в диапазоне от 66,2% до 95,7%. Значительные изменения режима работы двигателей приводили к перебалансировке самолета в продольном канале. В результате КВС семь раз изменял положение стабилизатора в диапазоне от 3,8-3,0° до 5,0°.
    Самолет прошел БПРМ на 19 м выше установленной высоты на скорости 268 км/ч.
    С высоты пролета БПРМ и до высоты 40 м бортинженер постоянно уменьшал режим работы двигателей по оборотам с 89% до 77-78%. В результате уменьшения режима работы двигателей, самолет начал энергично терять скорость, которая в течение 8 секунд до приземления уменьшилась с 273 км/ч до 255 км/ч.
    Выравнивание самолета было начато поздно - за 3 секунды до приземления, на высоте 10-7 метров.
    За 3 секунды до приземления одновременно с началом выравнивания бортинженер увеличил режим работы двигателей по оборотам с 77% до 83%. В процессе выравнивания, парируя кабрирующий момент, возникший от увеличения режима работы двигателей, КВС в течение двух секунд задержал штурвал, при этом руль высоты оставался в положении 5,0°-5,7°.
    КВС с опозданием, за 1 секунду до приземления, взял штурвал на себя, однако это не предотвратило приземление самолета с повышенной вертикальной скоростью. Самолет приземлился на ИВПП в 150м от ее начала, практически без выдерживания, на скорости 255 км/ч, с углом тангажа -4° и повышенной вертикальной скоростью.
    Находившийся на борту ВС проверяющий пилот-инструктор ЛО от выполнения своих обязанностей в данном полете самоустранился. По его объяснениям, при заходе на посадку он находился на приставном сидении за спиной бортинженера.
    Причиной инцидента явилось:
    - позднее начало снижения по глиссаде, в результате чего на всем участке предпосадочного снижения самолет следовал выше глиссады;
    - непринятие командиром ВС решения о прекращении захода, при выходе за ограничения по высоте при пролете ДПРМ;
    - позднее начало выравнивания самолета без учета повышенной вертикальной скорости самолета, несоответствие темпа выравнивание самолета темпу его приближения к земле;
    - нарушения Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа при заходе на посадку вторым пилотом и штурманом экипажа;
    - невмешательство проверяющего в действия экипажа по пилотированию самолета.
    
    16.07.2002 года на самолете Ту-134А RA-65605 ОАО "Авиакомпания "Красноярские авиалинии" (Красноярское МТУ) после посадки в аэропорту Иркутск, при опускании передней опоры шасси произошло складывание передней опоры шасси, что привело к касанию носовой части фюзеляжа ВС о ИВПП.
    На начальном этапе предпосадочного снижения экипаж выдерживал приборную скорость 285км/час, что на 15-20 км/час более рекомендуемой РЛЭ самолета Ту-134. При попытке экипажа после пролета БПРМ уменьшить отклонения по высоте увеличением вертикальной скорости снижения до 8м/сек, приборная скорость возросла до 300 км/час несмотря на уменьшение режима работы двигателей до уровня, близкого к ПМГ. В процессе выравнивания, из-за интенсивного уменьшения приборной скорости, вследствие установки режима работы двигателей на малый газ с высоты 25м, при рекомендуемой РЛЭ высоте 0...4 м, первое приземление самолета произошло с повышенной вертикальной скоростью 1,2-1,4 м/с.
    Самолет отделился от ВПП на высоту 0,2-0,3 м. Экипаж резко, практически до упора, отклонил штурвал на пикирование. В результате, самолет резко уменьшил тангаж с положительного значения (3-4°) до отрицательного (-3...-4°) к моменту повторного приземления. Повторное приземление произошло с опережением на переднюю стойку шасси с перегрузкой 2,4 ед.
    Причиной серьезного инцидента явились ошибочные действия экипажа при отделении самолета от ВПП после касания.
    
    16.08.2002 года в аэропорту Красноярск произошло грубое приземление самолета Ту-154Б-2 RA-85529 ОАО "Авиакомпания "Красноярские авиалинии" (Красноярское МТУ).
    Активное пилотирование на посадке осуществлял второй пилот.
    На предпосадочной прямой экипаж выдерживал скорость -285... 290 км/час, при расчетной скорости для фактической посадочной массы 69 тонн -250... 255 км/ч.
    До БПРМ средняя вертикальная скорость снижения выдерживалась в пределах расчетной и составляла - 4,0 м/с. После пролёта БПРМ вертикальная скорость снижения, из-за тенденции ухода самолета выше глиссады, была увеличена до 5,3 м/с, а затем уменьшена на высоте 18 м до 3 м/с.
    На высоте 3 метра, из-за повышенной поступательной скорости, экипаж допустил выдерживание самолета в течение 5 секунд. Для предотвращения увеличения посадочной дистанции второй пилот отдал штурвал "от себя". В результате, первое касание самолета ВПП произошло на переднюю стойку шасси с вертикальной перегрузкой 1,4 ед., что было классифицировано как грубая посадка.
    Из-за неправильных действий экипажа по исправлению "козла" (отклонение штурвала "от себя" после отделения самолета от ВПП) повторное касание самолета также произошло с опережением на переднюю стойку шасси с перегрузкой 1,5 ед, что привело к повторному отделению самолета от ВПП.
    Вмешательство КВС в управление самолетом было запоздалым. Третье приземление самолета было произведено на основные опоры шасси с вертикальной перегрузкой 1,6 ед.
    По заключению комиссии, причиной инцидента язвилось невыполнение вторым пилотом требований РЛЭ Ту-154Б п.5.4.1 по выдерживанию скорости захода, ошибок при выдерживании самолета, ошибочного перемещения штурвала "от себя" перед касанием самолета ВПП, запоздалых действий КВС по исправлению ошибок второго пилота и недостаточного взаимоконтроля в экипаже.
    
    08.09.2002 года в аэропорту Норильск произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85773 ГУП "Авиакомпания "Башкирские авиалинии" (Приволжское ОМТУ ВТ).
    Заход на посадку выполнялся днем в простых метеоусловиях. Активное пилотирование осуществлял пилот-инструктор, занимавший левое пилотское кресло. Расчетная скорость полета по глиссаде с закрылками, отклоненными на 36°, для данной посадочной массы была равна 275 км/час. Учитывая прогнозируемые болтанку и сдвиг ветра, пилот-инструктор принял решение выдерживать скорость полета 285 км/час. Фактически на конечном этапе захода на посадку выдерживалась скорость 287-294 км/час.
    Перед приземлением пилот-инструктор допустил ошибку: за 3 сек. до приземления, на высоте 6 м, отклонил руль высоты на кабрирование в положение -9,5 градусов, а затем возвратил его в положение +0,5°, одновременно допустив изменение крена с - 2° До +2,4°, и снова до - 2°. Эти действия привели к разбалансировке самолета по тангажу и крену. Момент отдачи штурвала "от себя" совпал с приземлением ВС.
    В результате, перегрузка при посадке составила 1,98 ед.
    Причиной грубой посадки явилась разбалансировка самолета на конечном этапе посадки в результате ошибочных действий пилота-инструктора.
    

Выкатывания за пределы ИВПП

    
    В 2002 году зафиксировано 9 инцидентов связанных с выкатываниями за пределы ВПП. Подобные инциденты явились следствием:
    - неправильной оценки экипажем высоты и скорости пролета торца ВПП;
    - ошибок на выравнивании при выполнении посадки;
    - недоучета влияния боковой составляющей ветра;
    - пространственной дезориентации экипажа в условиях ливневых осадков,
    - ошибочные действия по управлению реверсом;
    - отсутствия должного взаимодействия между членами экипажа.
    
    14.01.2002 года в аэропорту Краснодар произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85774 ООО "Авиапредприятие "Газпромавиа" (ОМТУ Центральных районов ВТ).
    При выполнении посадки ночью, в сложных метеоусловиях, произошло выкатывание самолета с ИВПП на заснеженную часть спланированного участка летного поля. Самолет получил незначительные повреждения элементов механизации крыла и шасси.
    Фактическая погода соответствовала минимуму экипажа. Заход выполнялся в автоматическом режиме без использования автомата тяги.
    Перед посадкой экипажем был допущен левый крен 3,8°. Колебательные движения рулем высоты (от +1,50° до -4,82°) привели к длительному выдерживанию самолета на высоте 3 м. Отклонение руля направления вправо до приземления ВС при левом крене усугубило ситуацию.
    Приземление произошло на левую основную опору с левым креном и скольжением на левое крыло в 2,5м от левой кромки ВПП.
    Самолет выкатился левой стойкой за пределы ВПП на расстояние около 3,5 метров. Выкатывание произошло вследствие ошибок в технике пилотирования, приведших к приземлению ВС на ИВПП за пределами допустимой посадочной зоны.
    23.09.2002 года ночью, в сложных метеоусловиях, в аэропорту Кольцово (Екатеринбург) произошло выкатывание самолета Ту-154Б-2 RA-85439 АООТ Авиакомпания "Уральские авиалинии" (Уральское ОМТУ ВТ) за пределы рабочей части ИВПП.
    С высоты 60 м активное пилотирование производил КBС-инструктор. В результате ошибочных действий, перед приземлением создавшийся левый крен 4,8° парировался одновременным отклонением руля направления вправо до 20° с одновременным отклонением штурвала влево, что привело к развитию левого скольжения.
    Касание ИВПП произошло на скорости 252 км/час, удалении 505 м от торца и левее оси ВПП на 18 м, практически без крена, с отклоненным на 19,5° вправо рулем направления.
    В результате, после касания самолет продолжил скольжение влево с возникновением "юза". Вследствие этого левая стойка шасси вышла за пределы рабочей части ИВПП, при этом был поврежден 1 фонарь светосистемы. При выходе на рабочую часть ИВПП левой стойкой был поврежден еще один фонарь светосистемы.
    Причиной инцидента явились ошибки КВС-инструктора в технике пилотирования, выразившейся в посадке со скольжением влево, из-за не координированного парирования, возникшего с высоты 20-16 м левого крена до 2-4°.
    
    23.11.2002 г. в аэропорту Уфа экипаж самолета Ту-154М RA-85848 ГУП "Авиакомпания "Башкирские авиалинии" (Приволжское ОМТУ ВТ) допустил выкатывание на левую спланированную часть ИВПП.
    Заход на посадку производился с закрылками, отклоненными на 36° в связи с возможным сдвигом ветра и обледенением.
    Торец был пройден на высоте 12 м., и скорости 289 км/час. Начало выравнивания было выполнено на высоте 9 м. Ограниченная видимость с выпадением осадков при включенных фарах на "большой свет" создала эффект "светового экрана". Однако, команда на переключение фар на "Малый свет" от КВС не поступала.
    В условиях "светового экрана" КВС потерял визуальный контакт с ИВПП. КВС взял штурвал на себя и создал крен 5°-6°. В результате этих действий КВС произошло взмывание самолета на высоту до 6 м. С целью исключения перелета, на скорости 260 км/час экипаж включил реверс тяги двигателей № 1, 3, что является нарушением РЛЭ ВС Ту-154М.
    Включение реверса усложнило исправление высокого выравнивания из-за резкой перебалансировки ВС. Приземление самолета произошло на расстоянии примерно 1000 м от начала ИВПП на скорости 243 км/час с вертикальной перегрузкой 2,0 ед. При этом боковая перегрузка составила 0,1 ед., крен составлял 1,15° влево, руль направления отклонен вправо до 6,35°, что создало условия для выкатывания влево. Использование реверса тяги двигателей до полной остановки самолета и полное отклонение правой педали не предотвратило выкатывания.
    Двигаясь по грунту, самолет пересек рулежную дорожку, при этом вертикальная перегрузка достигла 2,07 единицы. Самолет становился слева от ИВПП на расстоянии 54 м от осевой линии и 380 м до выходного торца ИВПП. На пробеге был поврежден один фонарь светосистемы и транспарант, указывающий наименование РД.
    Инцидент произошел вследствие ошибок в технике пилотирования, приведших к приземлению ВС на ИВПП за пределами допустимой посадочной зоны с вектором путевой скорости, направленным за пределы ИВПП. Сопутствующей причиной выкатывания, явилась потеря экипажем визуального контакта с ВПП в условиях образования "светового экрана".
    
    27.01.2002 года произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-134А RA-65775 ГУАП "Пермские авиалинии" (Приволжское ОМТУ ВТ) в аэропорту Пермь.
    Заход на посадку, до высоты начала выравнивания, проходил без отклонений по курсу и глиссаде на скорости 275-285 км/час. С высоты 30 м произошло увеличение приборной скорости до 295 км/час при неизменном положении РУД и постоянной вертикальной скорости снижения 3,5-4,0 м/сек. Пролет торца ИВПП был выполнен на Н=12м на скорости 295 км/час. На высоте 6 м скорость составляла 308 км/час, РУДы на малый газ были установлены на высоте 3-1 м. С возникновением светового экрана в условиях ливневых осадков и включением максимальной интенсивности ОВИ, КВС кратковременно потерял контроль за пространственным положением.
    Из-за неадекватных действий экипажа (чрезмерных отклонений элеронов и руля направления на парирование левого крена) возник правый крен до 7,7°, с последующим касанием ИВПП обтекателем концевого выключателя противопожарной системы, на удалении 810 м от торца ИВПП. Затем произошло касание правой основной стойкой спланированной части летного поля на удалении 940м. Касание левой основной стойкой произошло на удалении 1020м. После опускания передней стойки на удалении 1072 м экипаж включил реверс двигателей и вывел ВС на ИВПП на удалении 1260 м.
    Комиссия по расследованию установила, что причиной инцидента явилось сочетание:
    - неправильного распределения внимания экипажа при попадании ВС в зону ограниченной видимости на высоте начала выравнивания;
    - невыполнения КВС и вторым пилотом технологии работы экипажа при возникновении светового экрана;
    - некачественной предпосадочной подготовки экипажа.
    
    03.11.2002 года экипаж Ту-154М RA-85647 ОАО "Аэрофлот-РАЛ" (ГС ГА) при выполнении посадки ночью в условиях ливневых осадков в аэропорту Краснодар произвел приземление самолета вне намеченной зоны ИВПП. При этом самолет получил незначительные повреждения элементов шасси.
    Посадка произошла левой тележкой шасси на грунтовую часть летного поля, а правой на отмостку ВПП.
    Полет по глиссаде выполнялся с закрылками, выпущенными на 36° на скорости, соответствующей посадочной массе.
    С высоты 35 метров произошло увеличение вертикальной скорости снижения до 5,5 м/сек при неизменном положении руля высоты и режиме работы двигателей, что могло быть вызвано сдвигом ветра. Для предотвращения просадки самолета, экипаж отклонил руль высоты на кабрирование. Данные действия экипажа привели к уменьшению вертикальной скорости примерно до 1,5 м/сек и, как следствие, увеличению участка выдерживания.
    Торец ВПП был пройден на высоте примерно 12м без значительных отклонений от оси ВПП. К моменту пролета торца ВПП создался левый крен 3°.
    За 2,5 сек. до приземления экипажем были предприняты меры по устранению уклонения самолета влево от оси ВПП созданием правого крена и отклонением руля направления вправо до 8°. Касание произошло на удалении 728 м от торца ВПП, правой тележкой шасси на расстоянии 2 м от левого края ИВПП. Движение по спланированному участку летного поля происходило в течение 9 секунд. После выхода на ИВПП (1560 м от торца) был включен реверс двигателей.
    Расследованием установлено, что посадка самолета за пределы границ ИВПП произошла вследствие неправильной оценки экипажем положения ВС на этапе выравнивания, ошибок в технике пилотирования при устранении бокового смещения ВС и непринятия решения об уходе на второй круг.
    

Выход за ограничения РЛЭ по скорости полета с выпущенной механизацией или шасси

    
    В 2002 году на самолетах 1-3 класса отмечен ряд инцидентов из-за ошибок и нарушений летного состава, связанных с нарушением ограничений РЛЭ по скорости полета с выпущенной механизацией крыла и выпущенными шасси. Причинами этих событий были нарушения экипажами технологии взаимодействия и недостаточного контроля за параметрами полета.
    30.06.2002 года в аэропорту Самара произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65105 ОАО "Авиакомпания "Самара" (Приволжское ОМТУ ВТ).
    При расшифровке СОК был вскрыт факт превышения максимально допустимой скорости при выпуске закрылков на 30°.
    Команду на выпуск закрылков на 20° подавал пилотирующий 2 пилот. После информации штурмана "3 км до глиссады", КВС дал команду: "Закрылки 30°", не проконтролировав скорость полета. Бортмеханик, не убедившись в том, что скорость не превышает 340 км/час, выпустил закрылки на 30°. Довыпуск закрылков на 30° был начат на скорости 356 км/час и закончен на скорости 342 км/час в горизонтальном полете на высоте 550 м. Полет с превышением максимально допустимой скорости при механизации, выпущенной на угол более 20°, происходил 7 секунд.
    Причиной инцидента явилось:
    - недостаточный контроль КВС за ходом полета и действиями экипажа;
    - отвлечение внимания КВС при заходе на посадку;
    - слабое взаимодействие и взаимоконтроль экипажа при выполнении полета.
    
    24.11.2002 года при взлете в аэропорту Сургут экипажем самолета Ту-154М RA-85761 ЗАО "Авиакомпания "Когалымавиа" (Приобское ОМТУ ВТ) был допущен выход за пределы ограничений РЛЭ по скорости уборки шасси на взлете. Шасси были убраны на скорости 461 км/час и высоте 568м.
    В процессе уборки шасси, при переводе рукоятки крана шасси в верхнее положение на уборку, второй пилот не довел рукоятку до верхнего фиксированного положения, чем обусловил несрабатывание электрической цепи системы уборки шасси. При этом второй пилот в нарушение требований РЛЭ самолета Ту-154М и "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154М" не контролировал процесс уборки по светосигнальному табло, не убедился в погасании красных сигнализаторов. Бортинженер также не проконтролировал погасание зеленых и загорание красных ламп на своем табло.
    Причиной инцидента явилось нарушение вторым пилотом требований РЛЭ и "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154М" при уборке шасси, а некачественное взаимодействие между членами экипажа.
    

Нарушение минимумов при посадке

    
    В 2002 зарегистрировано 5 инцидентов, связанных с нарушением метеоминимума при выполнении посадки. Основными причинами данных инцидентов явились:
    - некачественная предполетная подготовка;
    - необоснованное принятие решений на вылет с расчетом рубежа ухода на запасной аэродром;
    - неправильная оценка метеообстановки;
    - грубое нарушение требований НПП ГА-85, в части непринятия решения об уходе на запасной аэродром.
    Примеры инцидентов, связанных с нарушениями минимумов при посадке, приводились в информациях и справках о состоянии безопасности полетов за 2002 г.
    

Нарушение схем захода на посадку

    
    Следует отметить тенденцию к увеличению инцидентов, связанных с нарушением схем захода на посадку, которые в основном происходят из-за некачественной подготовки экипажей к полетам на аэродромы, имеющие особенности схем захода на посадку.
    Подобные инциденты ежегодно происходят в аэропорту Толмачево (Новосибирск) с посадочным курсом 252° через ОПРС "Матвеевский". Нарушение схемы при заходе с данным курсом в большинстве случаев приводит к выходу ВС за ограничительный рубеж и полету над центром города. В 2002 году произошло 3 таких инцидента.
    Примеры двух инцидентов приведены в информациях о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации за 9 месяцев и 3 квартал и 11 месяцев 2002 года.
    

2.2. Отказы авиационной техники в полете на самолетах 1-3 класса

    
    В течение 2002 года с самолетами 1-3 класса произошло 611 инцидентов, связанных с отказами авиационной техники в полете. Распределение инцидентов, связанных с отказами и неисправностями авиационной техники в полете, по типам отказавших систем представлено в таблице 2.1.
    По результатам законченных расследований, авиационных происшествий с самолетами 1-3 класса из-за отказов авиационной техники не было.
    Из анализа данных, приведенных в таблице 2.1, следует, что 54% инцидентов произошло с самолетами первого класса. При этом основное количество инцидентов (более половины) пришлось на самолеты Ту-154. С самолетами второго и третьего класса произошло, соответственно, 31% (большинство на Ту-134) и 15% (большинство на Ан-24) инцидентов.
    По итогам 2002 года можно сделать вывод, что по сравнению с 2001 годом (582 инцидента) число инцидентов, связанных с отказами авиационной техники несколько возросло.
    В 2002 году инциденты с самолетами 1-3 класса из-за отказов авиационной техники в полете в основном были связаны с конструктивными и производственными недостатками изделий авиационной техники. Данный фактор был отмечен в 40,4% таких инцидентов. Однако отмечается также значительное количество отказов, связанных с нарушениями установленных правил эксплуатации ВС (9%) и некачественным ремонтом (5,6%).
         

Распределение инцидентов из-за отказов авиационной техники
на самолетах 1-3 класса по типам ВС и типам отказавших систем в 2002 г.

    Отказы и неисправности систем
    В течение 2002 года отмечено 272 инцидента (44,5% от общего числа инцидентов из-за отказов техники в полете), связанных с отказами систем самолетов. На основании поступившей информации можно сделать вывод, что большинство отказов систем ВС распределились следующим образом (в процентах от общего числа инцидентов, связанных с отказами систем):

    
    Как и в предыдущие годы, наибольшее число отказов авиационного и радиоэлектронного оборудования происходит на самолетах Ту-154 и Ту-134. При этом большинство из них было связано с отказами блоков и агрегатов пилотажно-навигационного оборудования; аппаратуры опознавания и ответа и электрических систем.
    Например, 23.08.2002 года произошел инцидент с самолетом Ту-134 RA-65796 ОАО "Аэрофлот-Дон" (Южное ОМТУ ВТ). В горизонтальном полёте сработала сигнализация "Отказ АГД" с выпадением бленкеров на ПП-75 КВС и второго пилота.
    Экипаж проверил работоспособность авиагоризонтов и, убедившись в их работоспособности, выключил БКК-18, снял сигнализацию отказа и продолжил полёт до аэродрома назначения.
    Причиной ложного срабатывания сигнализации отказа авиагоризонтов явилась неисправность блока контроля кренов БКК-18.
    7.11.2002 г. после взлета на самолете Ту-134А RA-65759 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОМТУ ВТ) не подключился полетный загружатель руля направления, и не включилась ПОС стабилизатора.
    Включение не произошло в результате того, что после взлета и разжатия амортстоек нр смотря срабатывание концевых выключателей, ток через обмотки блокирующих реле продолжал протекать из-за наличия постороннего "минуса" на проводе СШ10, появившегося из-за замыкания провода СШ10 на корпус защитной коробки блока концевых выключателей на левой амортстойке. Замыкание провода СШ10 на корпус ВС произошло из-за перетирания изоляции провода до токопроводящих жил о корпус защитной коробки блока КБ на левой амортстойке в месте перехода электрожгута в защитный трубопровод. Защита электрожгута в этом районе конструкцией не предусмотрена.
    После набора высоты эшелона 9100м экипаж с целью восстановления работы отказавших систем предпринял попытку выпуска и уборки шасси, что не привело к положительному результату. Экипаж принял решение продолжить полет до аэропорта назначения Уфа.
    Оба отказа вызваны коротким замыканием провода СШ10 на корпус ВС, приведшем к нарушению электроцепей, обеспечивающих нормальную работу этих потребителей, из-за конструктивного недостатка (отсутствие защиты электрожгута в месте его перехода в защитный трубопровод).
    Наибольшую опасность представляют инциденты, связанные с заклиниванием или Разрушением проводки управления ВС. По данной причине неоднократно происходили звиационные происшествия и серьезные инциденты. В 2002 году также произошел ряд инцидентов, обусловленных данными неисправностями.
    Например, 8.02.2002г. в аэропорту Пулково произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65759 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОМТУ ВТ).
    При взлёте, в момент перевода штурвала на кабрирование, КВС ощутил затяжеление управления рулём высоты. После взлёта и набора 70...100 метров повышенная нагрузка на штурвальной колонке пропала. Командир корабля принял решение вернуться, на базу.
    В ходе расследования было установлено, что процессе эксплуатации самолета произошло сползание некачественно приклеенной резиновой амортизационной ленты с продольной балки настила пола в районе шпангоута № 19 по левому борту. В закрытом положении между указанной балкой и панелью имелся зазор.
    В результате, сползшая лента, касаясь о тягу управления РВ в процессе перемещения "штурвала на себя", имела возможность быть затянутой в направляющие ролики тяги 124А-5200-850-3 или зацепиться перфорированным отверстием за выступающий конец металлизации тяги РВ, что и вызвало повышение усилий на штурвале, которые ощутил командир корабля.
    По заключению комиссии по расследованию, причиной попадания ленты в направляющие ролики является ее сползание с балки из-за некачественной приклейки на АРЗ-412 при капитальном ремонте самолета в сочетании с наличием зазора между панелью пола и балкой.
    Однако следует отметить, что согласно указанию МГА СССР от 22.02.1991 г. № 23.1.7-12 в ТУ по осмотру и обслуживанию самолетов Ту-134 (выпуски 2, 6, 7, 9, 10, 11, 19) в общую часть был введен пункт следующего содержания: "В случае снятия при ТО самолета панелей пола, перед установкой их на место, проверьте состояние резиновых амортизационных лент на балках пола и качество крепления этих лент к балкам пола. Поврежденные ленты замените. Новые и незакрепленные ленты приклейте к балкам пола. ВНИМАНИЕ! при установке на место панелей пола примите меры предосторожности для исключения случаев повреждения и отрыва резиновых амортизационных лент от балок пола".
    На данном самолете последнее ТО по форме "Б" было выполнено 8.02.2002г. (в день, когда произошел инцидент). При выполнении ТО на самолете должен был производиться осмотр пространства, расположенного под полом фюзеляжа в районе шпангоутов № 17-38 и 34-43. В этой связи можно сделать вывод, что вероятной причиной инцидента явилось некачественно ТО самолета.
    В 2002 году отмечен ряд инцидентов, связанных с некачественным выполнением монтажных работ в процессе технического обслуживания. Подобные инциденты были обусловленным неудовлетворительным контролем за качеством выполнения демонтажно-монтажных работ, нарушением технологии замены изделий при ТО и ремонте ВС. В 2002 года инциденты, обусловленные данными недостатками, были характеры для гидравлических и топливных систем ВС.
    Например, 15.03.2002 г. в аэропорту Домодедово произошел инцидент с самолетом Ил-96-300 RA-96013 ОАО "Авиакомпания "Домодедовские авиалинии" (ГСГА).
    После взлета, в конце цикла уборки шасси на экране КИСС появилась информация "ГС 3 УРОВЕНЬ МИН" и "ГС 3 РМАЛО". Загорелись табло "Р МАЛО" и "УРОВЕНЬ МИН". По указателю уровень гидрожидкости в третьей гидросистеме - 0 литров. Давление в третьей гидросистеме по мнемокадру "Гидросистема" составило 93 кг/см2. Процесс уборки шасси был незакончен (не убралась передняя опора шасси).
    Причиной не уборки передней опоры шасси явилось падение давления и уровня гидрожидкости в 3-ей гидросистеме. Падение давления и уровня гидрожидкости произошло в результате ее выбивания из-за разрушения угольника 1.9603.4170.002 трубопровода 1.9601.4270.955.001, входящих в состав поворотного соединения 1.9691.4270.915.001 подвода гидрожидкости к агрегату АУ-55 управления поворотом передней опоры шасси Разрушение угольника трубопровода произошло из-за неправильного взаимного расположения звеньев трубопроводов при их монтаже в АТБ ОАО "Авиакомпания "Домодедовские авиалинии".
    03.04.2002 г. в районе Иркутска произошел инцидент с самолётом Ил-76ТД RA-76401 ЗАО "Авиакомпания "Атлант-Союз" (ГСГА).
    Через 2 часа полета произошло понижение уровня гидрожидкости во, 2-й гидросистеме, без падения давления. КВС принял решение произвести посадку в аэропорту Иркутск.
    При осмотре агрегатов и трубопроводов гидросистемы № 2 под правым зализом центроплана; в соединении между угольником 4415А-14-16 и корпусом гидрофильтра 8Д2.966.018-2 линии нагнетания, было обнаружено отсутствие пломб завода изготовителя ВС, что свидетельствовало о подтяжке или разборке-сборке данного узла в процессе эксплуатации ВС.
    По характеру повреждения фторопластовой шайбы и резинового кольца комиссией был сделан вывод, что при затяжке соединения были приложены недопустимые усилия, что привело к смятию и разрушению уплотнения.
    Причиной разрушения уплотнения явилась чрезмерная затяжка соединения при его подтяжке или сборке в эксплуатации, что привело к раздавливанию фторопластовой шайбы и резинового кольца, с последующим выдавливанием частей резинового кольца под рабочим давлением жидкости наружу.
    23.05.2002 г. в районе Минска произошел серьезный инцидент с самолетом Ан-12БП RA-98102 ОАО "Авиакомпания "ЛИИ им. Громова" (ОМТУ Центральных районов ВТ).
    Через 2 часа полета на высоте 7800 м экипажем было обнаружено падение давления топлива на двигателе СУ № 2 с 2,5 кг/смдо 0,8 кг/см. При визуальном осмотре двигателя была обнаружена течь топлива из подкапотного пространства в районе противопожарной перегородки. По команде командира ВС двигатель был выключен.
    После останова, на двигателе 2 СУ возник пожар в подкапотном пространстве, и автоматически сработала первая очередь пожаротушения. Пожар был ликвидирован только после использования второй очереди пожаротушения и применения нейтрального газа.
    Экипаж ВС прекратил выполнение полетного задания и произвел посадку в аэропорту Минск-2.
    При осмотре на земле было установлено, что причиной падения давления топлива и течи топлива явилось сползание дюрита с угольника Т6100-207 фильтра тонкой очистки топлива 12ТФ-15СН.
    В результате расследования был сделан вывод, что при четвертом капитальном ремонте самолета Ан-12БП RA-98102 в декабре 1990 г., на предприятии в/ч 13824 по бюллетеню № 021.7.0.2038.В (2032-БУ-В) была произведена замена угольника У6100-206 на угольник Т6100-207. В процессе проведения последнего (пятого) капитального ремонта по бюллетеням № 2079-БЭГ и 2168-БУ-Г установка дюритовых рукавов на этих угольниках была выполнена на герметике УЗОМЭС-5м. Однако отсутствие следов герметика на гладкой посадочной поверхности угольника и глянцевая поверхность герметика на внутреннем резиновом слое дюрита свидетельствовали о нарушениях технологического процесса установки дюрита; соединяющего угольник Т6100-207 с патрубком Т6100-855.
    Сползание дюрита с гладкой посадочной поверхности угольника Т6100-207 было вызвано несоответствием чертежу величины диаметра его посадочной поверхности в сочетании с неудовлетворительным технологическим исполнением нанесения герметика УЗО-МЭС-5М на эту поверхность, выполненного при выполнении 5 капитального ремонта в в/ч 13824. Расстыковке данного соединения могло способствовать крепление дюрита на гадкой посадочной части угольника Т61-00-207 крепежными хомутами 1606А-37.
    Сохраняется значительное влияние на безопасность полетов самолетов 1-3 класса отказов, обусловленных недостаточной герметичностью узлов н агрегатов, а также отсутствием эффективных конструктивных мероприятий по снижению влияния внешних условий (влага, повышенная влажность, пыль и т.п ) на работу систем ВС.
    8.02.2002г. в аэропорту Шереметьево произошел инцидент самолетом А-310 VP-BAF ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА).
    При заходе на посадку, во время довыпуска механизации крыла с промежуточного положения на 30°/40° загорелось табло, и появилась информация на дисплее ЕСАМ "Отказ систем управления закрылками № 1 и 2".
    В ходе расследования было установлено, что произошло заклинивание закрылков на правом полукрыле. При осмотре состояния трансмиссии закрылков правого полукрыла было обнаружено срабатывание механического указателя винтового механизма № 3 ограничения крутящего момента в положении "Выпуск". При выполнении работ по поиску причины отказа было обнаружено наличие воды в гайках винтовых механизмов № 2 и 3 правого полукрыла. При заходе на посадку в условиях обледенения произошло замерзание воды, что обусловило невозможности довыпуска закрылков в посадочное положение.
    31.10.2002 г. произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85658 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОМТУ ВТ). На снижении, на высоте 600 метров при выпуске закрылков в автоматическом режиме на 15° закрылки и предкрылки не выпустились, Табло сигнализации работы 1 и 2 подканалов закрылков горели, давление и уровень гидрожидкости в гидросистемах соответствовали ТУ. Стабилизатор переложился в согласованное положение. При попытке выпустить закрылки в ручном режиме, закрылки также не выпустились. Экипаж выполнил уход на второй круг.
    После включения насосной станции 2 гидросистемы выпуск закрылков и предкрылков в автоматическом режиме прошел нормально.
    Комиссия установила, что причиной невыпуска закрылков в автоматическом и ручном режимах явилось заклинивание выходного вала электромеханического тормоза ТЭМ-4 системы управления закрылками из-за замерзания влаги во внутренней полости агрегата во время полета. Попадание воды связано с недостатками конструкции ТЭМ-4 (не обеспечивается герметичность корпуса ТЭМ-4).
    25.11.2002г. в аэропорту Сыктывкар произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65620 ОАО "Комиинтеравиа" (Коми ТУ ВТ)
    При предполётной подготовке к рейсу, в процессе обработки самолета противообледенительной жидкостью, произошло срабатывание всех трёх очередей противопожарной системы. Срабатывание противопожарной системы произошло после установки бортмехаником автомата защиты сети АЗСГ-15К "Включение баллонов" на левой панели АЗС в положение "Включено".
    В ходе расследования комиссией было обнаружено наличие влаги в корпусе концевого выключателя АМ-800К аварийного включения баллонов левой консоли крыла со стороны токоподводов к контактам концевого выключателя, а также наличие подгара на контакте "НО".
    Причиной инцидента явилось замыкание контактов концевого выключателя АМ-800К аварийного пожаротушения на левой консоли крыла влагой, попавшей во внутреннюю полость выключателя из-за его негерметичности. Негерметичность концевых выключателей АМ-800К - конструктивный недостаток.
    Наиболее часто отказы гидравлических систем происходили на самолетах Ту-154. Большинство инцидентов, связанных с отказами гидросистем самолетов Ту-154 были обусловлены отказами гидронасосов НП-89Д. Примеры подобных инцидентов приводились в предыдущих справках и информация о состоянии БП в 2002 году.
    Рассматривая инциденты, связанные с отказами гидросистем, следует отметить следующие события, обусловленные некачественным изготовлением и ремонтом ВС.
    16.08.2002 г. в районе аэропорта Толмачево (Новосибирск) произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85743 ОАО "Авиакомпания "Сибирь" (Западно-Сибирское ОМТУ ВТ).
    При выполнении рейса по маршруту Анапа - Новокузнецк в наборе высоты 6000 метров загорелась лампа "Падение давления" третьей гидросистемы с понижением уровня гидрожидкости до 15 литров. На высоте 11100 метров, через 3 часа 15 минут полета, загорелось табло "Стружка в масле" СУ №3. Двигатель был выключен, экипаж принял решение произвести посадку в аэропорту Толмачево.
    Разгерметизация 3-й гидросистемы с падением давления до 0 кг/см2 произошла из-за разрушения трубопровода 154.83.5601.350.26.502 подачи гидрожидкости к фильтру 11ГФ9СН (перед дросселем постоянного расхода), что привело к работе гидронасоса НП-89Д без гидрожидкости. На трубопроводе была обнаружена кольцевая трещина (70% ) окружности) в 12 мм от ниппеля.
    Причиной разрушения трубопровода явились монтажные напряжения при его установке на самолет на заводе-изготовителе.
    В процессе эксплуатации (11.06.02г. в условиях ЗАО "Авиакор-Сервис") на самолете выполнялся бюллетень 154-4595 БД по замене обкладок в хомутах крепления жгутов и трубопроводов без съемки трубопроводов.
    Комиссией также было отмечено, что на задней коробке приводов двигателя № 3 на заводе была установлена усиленная предельная шлицевая муфта 59-06-013 с диаметром шейки 12,5 мм, срезание которой не произошло при заклинивании гидронасоса НП-89Д. Данный недостаток привел к тому, что при работе НП-89 в условиях масляного голодания произошло появление значительного количества стальной и бронзовой стружки в маслосистеме двигателя и, как следствие, срабатывание сигнализации "Стружка в масле" и "Неисправность СУ № 3".
    Причиной разгерметизации 3-й гидросистемы ВС явилось разрушение трубопровода 154.83.5601.350.26.502 подачи гидрожидкости к фильтру 11ГФ9СН (перед дросселем постоянного расхода) из-за его некачественной установки на самолет на заводе изготовителе.
    22.08.2002 г., в районе Домодедово произошел инцидент с самолетом Ту-1545-2 RA-85450 ГУП "Авиакомпания "Башкирские авиалинии" (Приволжское ОМТУ ВТ).
    Через 25 минут после взлета произошло срабатывание светосигнальной лампы падения давления в 1 гидросистеме, давление понизилось до значения 80 кг/см на 2-3 сек, затем давление повысилось до 120 - 130 кг/см. Уровень гидрожидкости в баке 1 и 2 гидросистем составил 28 литров. Падение давления по указателю до указанных значений и загорание светосигнальной лампы наблюдалось несколько раз. Наблюдалось слабое убывание гидрожидкости из бака 1 и 2 гдросистемы. В дальнейшем давление в 1 гидросистеме упало до нуля и до посадки самолета не повышалось.
    Уровень масла в гидробаке 1 и 2 гидросистемы после посадки по указателю на пульте бортинженера составил 26,5 литра.
    Причиной понижения давления явилось убывание гидрожидкости из гидробака 1 гидросистемы через сквозную трещину в штуцере тройника черт. № 154.82.5601.019. По мере убывания жидкости из гидробака 1 и 2 гидросистем насосы НП-89Д продолжали работать в режиме "масляного голодания", т.е. без смазки и охлаждения, что привело к срезу приводной рессоры НП-89Д СУ №1 и внутреннему разрушению насосов НП-89 1 и 2 гидросистем на СУ №2.
    Возникновение трещины на штуцере тройника 154.82.5601.019 произошло в результате недостаточной прочности алюминиевого сплава под воздействием динамических нагрузок (вибрации) в процессе эксплуатации ВС. С целью повышения надежности гидросистем самолетов Ту-154 в 1990 году был выпущен бюллетень № 154-4518БУ, который предусматривает замену в процессе ремонта тройников из алюминиевого сплава, тройниками из нержавеющей стали. При последнем ремонте самолета Ту-154Б-2 RA-85450 на ОАО "Завод 411ГА" 07.05.02 года вышеуказанный бюллетень не был выполнен, однако запись о выполнении бюллетеня 154-4518БУ в формуляре самолета присутствует, что свидетельствует о недостаточном контроле качества выполняемых работ на ОАО "Завод 411ГА".
    Причиной разрушения тройника явилась недостаточная прочность алюминиевого сплава под воздействием динамических нагрузок, и невыполнение бюллетеня 154-45 18БУ по замене тройника из алюминиевого сплава на тройник из нержавеющей стали при ремонте самолета на ОАО "Завод 411ГА".
    Анализируя причины отказов систем на самолетах 1-3 класса, следует особо отметить, что в 2002 году сохранилось влияние на безопасность полетов таких серьезных недостатков и нарушений, как применение некондиционных запчастей (с фальсифицированной документацией), небрежность и спешка при выполнении ТО, а также работ по бюллетеням и указаниям ГСГА Минтранса России.
    Например, 13.06.2002 г. в районе аэропорту Ларнака произошел инцидент с самолетом Ил-86 RA-86095 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА).
    В полете произошла разгерметизация гидросистемы № 4. После посадки самолета фактическое количество гидрожидкости в баке гидросистемы № 4 составило 1,5 литра. При осмотре агрегатов самолета было обнаружено разрушение (обрыв) винтов крепления штуцера высокого давления на уборку четвертого правого спойлера на распределительном механизме МР-30ТН.
    При проверке подлинности отметок в паспорте на механизм МР-30ТН было установлено, что изделие с указанными в паспорте датой изготовления и номером предприятием "Гидроагрегат" не выпускалось. Исследование агрегата, проведенное в ГЦ БП ВТ, установило следующее:
    - разрушенные (разорванные) винты изготовлены из стали по химическому составу не соответствующей марке 30ХГСА, требуемой конструкторским чертежом БУ170-016С;
    - снижена плотность прижатия штуцера к корпусу из-за недостаточной глубины нарезания резьбы в отверстиях корпуса под винты крепления штуцера;
    - отсутствует одно из уплотнительных резиновых колес на штуцере, которое не было установлено при сборке агрегата.
    На основании проделанной работы комиссия пришла к следующим выводам:
    - агрегат МР-30ТН № 821032130026 был выпущен заводом "Гидроагрегат" и поставлен потребителю в 1992 году, отработал назначенный ресурс и, вероятно, был, списан. В ОАО "Аэрофлот - РАЛ" агрегат поступил через посредническую организацию ЗАО "Авиакомпания АЭРОТУР-АВИА";
    - разрушение винтов крепления носит усталостный характер, обусловленный установкой силовых винтов, не соответствующих требованиям конструкции агрегата, и значительной переработкой ресурса.
    03.08.2002 г. в аэропорту Красноярск произошел инцидент с самолетом Ил-86 RA-86145 ОАО "Авиакомпания "Красноярские авиалинии" (Красноярское МТУ ВТ).
    В процессе запуска двигателей № 1 и № 2 произошла самопроизвольная перекладка стабилизатора на кабрирование с 0° до минус 12°. В процессе перемещения стабилизатора, экипаж пытался управлять стабилизатором от переключателей основного управления стабилизатором со штурвала левого и правого летчиков, но стабилизатор не реагировал и продолжал перемещаться на кабрирование, пока не достиг крайнего положения на кабрирование.
    Причиной инцидента явилось закрытие крышки резервного управления стабилизатором с неправильно установленной ручкой управления (не вертикально). Это привело к обжатию планками крышки шести переключателей ПНГ-15К в положение "кабоирование" (четыре переключателя питания и два управления № 1, № 4) и к отключению основного управления стабилизатором от переключателей П2Н на штурвалах левого и правого летчиков.
    Неправильное закрытие крышки резервного управления стабилизатором явилось следствием неудовлетворительного выполнения ИАС ОАО "Авиакомпания "Красноярские авиалинии" работ по разовой проверки системы управления стабилизатора, в соответствии с требованиями ГСГА Минтранса России, выпущенными в связи с катастрофой самолета Ил-86 RA-86060 в аэропорту Шереметьево.
    07.10.2002 г. после запуска двигателей на дисплее "EICAS" самолета Боинг 767 ОАО "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА) сработала сигнализация об отказе управления рулем направления При этом руль направления отклонялся только на малые углы.
    Комиссия установила, что нарушение в работе системы управления рулем направления произошло из-за случайного перевода наземным персоналом ИАС ОАО "Аэрофлот-РАЛ" тумблера на модуле (блоке) управления рулем направления в проверочное положение "TEST" вместо рабочего положения "NORMAL" во время работы в техотсеке.
    Отказы и неисправности шасси
    В 2002 году произошло 122 инцидента (20% от общего числа инцидентов из-за отказов техники в полете), связанных с отказами и неисправностями шасси. Наибольшее число отказов и неисправностей шасси в 2002 году было зафиксировано на самолетах Ty-154 и Ту-134. В основном инциденты происходили вследствие отказов системы уборки-выпуска шасси, разрушения пневматиков колес и отказов сигнализации положения стоек шасси. Отказы и неисправности шасси, были связаны как с конструктивно-производственными недостатками, так и с недостатками в инженерно-авиационном обеспечении полетов.
    27.02.2002 г. в аэропорту Шереметьево произошел инцидент с самолетом Ту-134А-3 RA-65620 ОАО "Комиинтеравиа" (Коми ТУ ВТ).
    После взлёта самолета и постановки переключателя уборки-выпуска шасси в положение "На уборку" не погас красный светосигнализатор левой опоры шасси. При визуальном осмотре левой гондолы и стойки шасси экипажем обнаружено, что при открытых задних створках гондолы, стойка и тележка находятся в промежуточном положении. В ходе расследования было выявлено пониженное давление в газовой полости стабилизирующего амортизатора левой тележки шасси.
    08.01.02, 20.01.02, 03.02.02 и 17.02.02 на самолёте проводилось оперативное ТО в объёме формы "Б". При обслуживании шасси проверялось наличие смазки в уплотняющей полости "Б" стабилизирующего амортизатора по выходу плунжера из цилиндра. Замечаний при этом не было, перезарядка его газовой полости не производилась.
    Последняя зарядка азотом стабилизирующего амортизатора были выполнена 17.12.01 в процессе периодического ТО самолета по форме 2. После последней зарядки стабилизирующего амортизатора прошло 72 суток, в течение которых самолет выполнил 114 полетов, налетав 188 часов.
    При исследовании амортизатора было сделан вывод, что разгерметизация его газовой полости связана с негерметичностью зарядного клапана 800600-1 № 1709, в котором эксплуатировалась манжета 800614Т, изготовленная на РУП "МАЗ" с отклонениями от требований чертежа.
    Причиной неуборки левой опоры явилось снижение давления азота в газовой полости стабилизирующего амортизатора 134 АУ-4107-600 № 90900006 вследствие разгерметизации его газовой полости из-за некачественного изготовленная манжеты 800614Т зарядного клапана 800600-1 на РУП "МАЗ".
    28.04.2002 г. в аэропорту Пулково произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85769 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОМТУ ВТ).
    После взлета в аэропорту Пулково и установки переключателя шасси в положение "Уборка" не погасли красные сигнализаторы промежуточного положения правой амортстойки на средней приборной доске пилотов и на щитке сигнализации положения опор шасси бортинженера. При осмотре в иллюминаторы створки гондолы шасси были открыты.
    Причиной неуборки правой опоры шасси после взлета самолета явился отказ цилиндра управления створками 154.80.4106.300.001 (зав. № Н020250041), выразившийся в отсутствии фиксации его неподвижного штока на внешнем шариковом замке перед последней уборкой шасси. Отсутствие фиксации неподвижного штока на внешнем шариковом замке явилось следствием несовершенства конструктивного выполнения цилиндра 154.80.4106.300, которое не исключает возможности попадания в воздушную полость внешнего шарикового замка неподвижного штока влаги и посторонних частиц из атмосферы при работе цилиндра в реальных условиях эксплуатации.
    01.08.2002 в аэропорту Пулково произошел инцидент с самолетом Ан-24РВ RA-46625 ОАО "Авиакомпания "Татарстан" (Татарское МТУ ВТ). При посадке произошло разрушение двух пневматиков колес на правой опоре шасси.
    Разрушение авиашин произошло из-за "прихватывания" в результате несрабатывания растормаживания колес при юзе. Несрабатывание растормаживания колес произошло вследствие отказа датчика УА-28А правой опоры шасси. Разрушение пневматиков внешнего колеса привело к увеличению нагрузки на оставшееся внутреннее колесо. В результате, при продолжавшемся торможении разрушился и внутренний пневматик.
    Результаты исследования датчика УА-28А-14 показали, что его отказ произошел из-за выхода из строя микровыключателя Д711. Микровыключатель выпуска 2-го квартала 1990 года, а дата изготовления датчика 16.09.92г. Датчик УА-28А-14 прошел ремонт в 2001г. Комиссией был сделан вывод, что при ремонте датчика на АРЗ № 410ГА микровыключатель Д711, отработавший ресурс, заменен не был. Невыполнение технологии ремонта датчика УА-28А-14 привело к его отказу и как следствие к разрушению авиашин на правой опоре шасси.
    02.11.2002 г., после взлета в аэропорту Варшава, на самолете Ту-154М RA-85646 ОАО "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА), не убралабь левая опора шасси. Экипаж принял решение продолжить полет до аэропорта назначения Шереметьево.
    После заруливания ВС на место стоянки на левой опоре шасси был обнаружен технологический кронштейн, устанавливаемый под домкрат, которой был оставленный после замены одного из колес в аэропорту Варшава.
    После взлета ВС, при уборке шасси, не снятый кронштейн уперся в замок убранного положения, что привело к неуборке левой опоры. Причиной неуборки левой опоры шасси явились некачественное выполнение работ по замене колеса и предполетной подготовке ВС.
    29.11.2002 г. на самолете Ту-134А RA-65780 ОАО "Коминтернавиа" при заходе на посадку в аэропорту Сыктывкар, после постановки переключателя уборки-выпуска шасси в положение "На выпуск" и отработки полного цикла выпуска шасси, не загорелась лампа зелёного светосигнализатора выпущенного положения правой опоры.
    Экипаж убрал шасси и выполнил повторный заход на посадку. После повторного выпуска шасси светосигнализатор выпущенного положения правой опоры также не загорелся. Экипаж убедился, что опора находится в выпущенном положении, задние створки гондолы закрыты, установил кран аварийного выпуска шасси в положение "На выпуск" и произвёл благополучную посадку в аэропорту назначения Сыктывкар.
    Несрабатывание сигнализации выпущенного положения правой стойки шасси произошло в результате временного отказа концевого выключателя АМ-800К выпущенного положения правой опоры из-за замерзания влаги (конденсата) на его контактах.
    Отказы и неисправности двигателей
    С отказами двигателей самолетов 1-3 класса было связано 30% инцидентов (177 событий). Наибольшее число инцидентов, связанных с неисправностями силовых установок в полете, происходило в результате проявления отказов конструкции двигателей, приборов контроля, масляной и топливной систем.
    Наибольшее число инцидентов произошло с двигателями Д-30КП (КУ, КУ-154) устанавливаемые на самолеты Ту-154М, Ил-76, Ил-62М, что отмечалось и ранее в анализах состояния безопасности полетов.
    Например, 12.01.2002 в аэропорту Южно-Сахалинск произошел инцидент с самолетом Ил-62М RA-86541 ОАО "Авиакомпания "Домодедовские авиалинии" (ГСГА).
    При послеполетном осмотре экипажем самолета Ил-62М RA-86541 было обнаружено локальное разрушение элементов конструкции реверсивного устройства двигателя 4 СУ. При исследовании реверсивного устройства на ВАРЗ-400 установлено, что причиной деформации створок РУ явилось разрушение элементов кинематики РУ при положении створок "на обратной тяге". Причиной обрыва тяг 40-20-906 является их усталостное разрушение.
    20.09.2002 г. на самолете Ту-154М RA-85773 ГУП "Авиакомпания "Башкирские авиалинии" (Приволжское ОМТУ ВТ) после посадки, на пробеге, не включидся реверс двигателя силовой установки № 3. Табло "СТВОРКИ РЕВЕРСА" СУ №3 не загорелось, параметры работы двигателя соответствовали режиму МГ.
    Комиссия по расследованию инцидента выявила несоответствие ТУ (ослабление) натяжения тросовой проводки ветви № 1 (на 1,5 кгс ниже нормы) и ветвей № 3 и №4 (приблизительно в 2 раза ниже нормы) и, как следствие, завышение на 2° положения указателя по лимбу НР-30КУ-4 на режиме МГ, а также повышенное сопротивление момента на рычаге переключения крана управления гидросистемой РУ при включении и выключении реверса тяги.
    Сочетание вышеуказанных факторов (ослабление натяжения тросовой проводки системы управления режимами работы двигателя и повышенный момент перекладки КР-59 двигателя № 3) привело к не включению реверса СУ № 3.
    По-прежнему отмечаются значительное число случаев отказа двигателей ПС-90А, устанавливаемых на самолеты Ил-96-300. В 2002 году произошло 7 таких инцидентов.
    Например, 24.01.2002 г. в аэропорту Бангкок произошел инцидент с самолетом Ил-96-300 RA-96007 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА).
    На исполнительном старте при увеличении режима двигателей с МГ до 0,7N произошло срабатывание сигнализации "Помпаж" двигателя № 2, сопровождаемое характерным хлопком, падением оборотов и ростом ТВГ. Двигатель был выключен.
    За период эксплуатации двигателя в качестве СУ № 2 самолета Ил-96 RA-96007 автоматической системой диагностики "Диагноз-90" было выявлено занижение оборотов КВД (Nвд) от требуемых ТУ, в результате чего трижды выписывались протоколы-сообщения о необходимости регулировки оборотов КВД.
    Однако, при проведении ТО, в том числе и при последнем периодическом ТО 23.01.02 г., регулировка Nвд не проводилась, так как параметры двигателя при его опробовании в аэропорту Шереметьево, по мнению проводивших периодическое ТО, находились в ТУ. При этом данные АСД "Диагноз-90" не учитывались.
    Причиной возникновения помпажа явилась пониженная газодинамическая устойчивость двигателя из-за непроведения своевременной регулировки его параметров.
    Повышенную опасность представляют случаи разрушения элементов газовоздушного тракта двигателей. В 2002 году произошел серьезный инцидент с самолетом Як-42, вызванный разрушением диска компрессора двигателя Д-36. Подобное разрушение было отмечено впервые.
    18.02.2002 г., после взлета в аэропорту Дубай, на высоте 120 м, экипаж самолета Як-42 RА-42415 ООО "Авиакомпания "Тулпар" (Татарское МТУ ВТ) услышал хлопок в районе Двигателей с-последующим загоранием табло "Пожар" и срабатыванием 1-ой очереди пожаротушения правого двигателя. Экипаж произвел посадку в аэропорту вылета с курсом, обратным посадочному.
    Включение сигнального табло "Пожар" и срабатывание 1-ой очереди пожаротушения двигателя произошло из-за попадания горячего воздуха в подкапотное пространство на датчики сигнализаторы о пожаре через пробоины в верхней части внутреннего контура.
    Пробоины образовались в результате внутреннего разрушения двигателя из-за разрушения диска черт. 36.01.06.116-04 № 4665 "у" 6-ой ступени КВД вследствие образования и развития трещины диафрагмы диска у радиусного перехода R4 на заднем (по полёту) торце обода диска (диаметр 392мм). Образование трещины было вызвано наличием концентраторов напряжения в виде следов от резца. Развитие трещины носило усталостный многоочаговый характер.
    Причиной инцидента явился производственный дефект завода - изготовителя, выразившийся в некачественной обработке поверхности радиусного перехода R4 (диаметр 392 мм) от диафрагмы к ободу диска черт. 36.01.06.116-04 № 4665 "у" 6-ой ступени КВД двигателя (невыполнение технических требований чертежа диска 6-ой ступени КВД в части обеспечения заданной чистоты обработки поверхности радиусного перехода от диафрагмы к ободу диска), что привело к внутреннему его разрушению.
    16.10.2002 г. на самолете Ан-124-100 RA-82045 ЗАО "Авиакомпания "Волга-Днепр" (ГСГА), на разбеге, в процессе установки взлетного режима работы двигателей, на скорости 108 км/час, произошло срабатывание светосигнальных табло "4 двигатель - Помпаж", "4 двиг. - Неисправен", сопровождаемое хлопками. Взлет был прекращен.
    Срабатывание системы защиты двигателя от развития помпажа зафиксировано средствами объективного контроля по наличию сигнала на автоматическое снижение режима работы двигателя до 0,75N, уменьшению мгновенного расхода топлива двигателя с 6138 кг/час до 3114 кг/час. При этом, несмотря на срезку топлива, рост температуры газов двигателя МДУ-4 продолжался, максимальное значение температуры составило 908°С в течение 1 сек.
    При выполнении работ по поиску причины отказа двигателя обнаружено:
    -недопустимые повреждения лопаток 6-й ступени КВД;
    -заклинивание ротора ВД;
    -графитовые частицы и бронзовые блестки на масляных фильтрах МФТ-18Т и МФГ-18Т.
    Расследованием установлено, что причиной отказа двигателя Д-18Т МДУ-4, вызванный его внутренним разрушением из-за обрыва лопатки 6 ступени КВД. Проводится исследование двигателя.
    В 2002 г. имели место события, связанные с ложными срабатываниями предупреждающей и аварийной сигнализации. В основном это относится к сигнализации работы двигателей "Опасная вибрация" и "Пожар". Срабатывание указанной сигнализации в ряде случаев привело к необходимости выключения двигателя в полете. Данные инциденты характерны для всех типов и классов воздушных судов и происходят ежегодно, несмотря на неоднократные обращения ГСГА Минтранса России к разработчикам ВС с предложением принять соответствующие меры конструктивного характера.
    10.10.2002 г. произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65035 ООО "Примэйр" (ОМТУ Центральных районов ВТ). В полете, на эшелоне, сработала сигнализация "Пожар правой СУ" и разрядилась первая очередь системы пожаротушения.
    Сигнализация сработала в нестандартном "мигающем" режиме, не описанном в РЛЭ Ту-134. После срабатывания первой очереди сигнализация погасла. Выключение, двигателя было выполнено только после повторного (также в режиме "мигания") срабатывания сигнализации о пожаре правой СУ. Экипаж в ручную разрядил 2-ю и 3-ю очереди пожаротушения.
    После посадки при осмотре правого двигателя следов пожара не выявлено, что свидетельствовало о ложном срабатывании противопожарной системы.
    При выполнении комплекса работ на ВС была обнаружена множественная коррозия в переходных герморазъёмах ШРГ24 и ШРГ 28 (шп.48-49), что привело к ложному срабатыванию противопожарной системы.
    На отказы двигателей ВС значительное влияние отказывают также некачественное выполнение технического обслуживания. В 2002 году подобные события были обусловлены некачественным выполнением работ по ТО, а также по поиску и устранению причин неисправностей.
    14.08.2.002 г. в аэропорту Шереметьево произошел инцидент с самолетом А-310 F-OGOU ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА).
    Во время взлета произошло срабатывание сигнализации о превышении температуры выходящих газов двигателя № 1 с последующим срабатыванием сигнализации о пожаре. Двигатель был выключен, пожар ликвидирован с помощью первой очереди бортовой системы пожаротушения. Экипаж произвел вынужденную посадку с превышением максимального посадочного веса в аэропорту Шереметьево.
    При послеполетном осмотре на двигателе № 1 были обнаружены следы попадания птицы в ГВТ (пятна крови и перья), рассоединение трубопровода отбора воздуха от 14-й ступени КВД по фланцу соединения с клапаном отбора, повреждение прилегающих трубопроводов, повреждение внутренней обшивки правой половины реверса.
    Рассоединение трубопровода отбора воздуха от 14-ой ступени КВД по фланцу соединения с клапаном отбора воздуха произошло из-за незакрепления стяжного хомута в соединении при замене клапана в процессе технического обслуживания самолета в АТЦ ОАО "Аэрофлот - РАЛ" и не было выявлено при контроле выполненных работ. Проверка герметичности, требующаяся согласно технологии, не проводилась.
    Следы оставленные на двигателе, свидетельствовали о попадании одиночной птицы небольшого размера, не приведшей к повреждению двигателя. Установлено, что фрагменты птицы, образовавшиеся после удара о вентилятор, прошли как по внешнему, так и по внутреннему контуру двигателя.
    Причиной инцидента явилось нарушение инженерно-техническим персоналом АТЦ технологии выполнения работ при замене клапана отбора воздуха и отсутствие должного контроля за выполнением и качеством работ по техническому обслуживанию.
    6.10.2002 г. в аэропорту Шереметьево произошел инцидент с самолетом Tу-134A RA-65697 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА).
    В процессе выполнения взлета, на разбеге (260 км/час), загорелось желтое светосигнальное табло "Замок реверса" двигателя № 1. При этом другие параметры работы двигателя № 1 были в норме. Экипаж принял решение прекратить взлет ВС.
    Комиссия установила, что ранее (05.10.02г.) на самолете уже имело место проявление данной неисправности. Указанная неисправность устранялась с нарушением эксплуатационной документации и НТЭРАТ ГА-93.
    Для устранения дефекта была составлена программа работ, которая не учитывала рекомендации по действиям при аналогичном проявлениям неисправности, содержащиеся в бюллетене № 045-8-0-0205-4 (30464-БЭ-В) от 18.05.88 г., который предусматривает промывку деталей замка-синхронизатора реверсивного устройства. Данный вид работ на двигателе № 1 ИТП при поиске и устранении неисправности не выполнил, а ограничился только внешним осмотром замка реверса, регулировкой нажимного устройства концевого выключателя "Замок реверса" и проверкой перекладки створок реверсивного устройства.
    Причиной прерванного взлета ВС явилось нарушение ИТП объемов работ по ТО самолета и отсутствие контроля за выполнением и качеством работ со стороны ОТК АТЦ. ОАО "Аэрофлот - РАЛ".
    Повреждения планера
    В 2002 году отмечено 33 инцидента (5,5% от общего числа инцидентов из-за отказов техники в полете), связанных с повреждениями планера ВС. Анализируя материалы расследований инцидентов, связанных с повреждениями планера ВС, можно сделать вывод, что превалирующее влияние на причины данных событий оказали недостатки инженерно-авиационного обеспечения полетов в авиапредприятиях.
    Например, 17.01.2002 г. произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85846 ГУП "Авиакомпания "Башкирские авиалинии" (Приволжское ОМТУ ВТ).
    При техническом обслуживании самолета было обнаружено отсутствие крышки люка 453-1АП подхода к МЛП основному. При анализе организации ТО данного самолета было установлено, что 16.01.2002 года на ВС производились работы по закрытию лючков рулевых приводов и рулевых агрегатов после выполнения проверочных работ. Закрытие и контроль закрытия силовых замков крышки люка 453-1АП при этом было произведено некачественно, в результате чего, при выполнении полета под воздействием набегающего потока воздуха, произошел ее отрыв.
    Причиной отрыва крышки люка 453-1АП явилось некачественное закрытие силовых замков крепления крышки при ее установке.
    03.02.2002 г. при взлете в аэропорту Братск произошел инцидент с самолетом Ил-76МД RA-78838 ГАК "224 летный отряд" (ГСГА), связанный с разрушением лючка № 412ДПСУ№3
    Разрушение лючка произошло в результате выпадения штырьевого замка на шпангоуте № 5 гондолы двигателя из-за его некачественной фиксации или неустановки при смене двигателя. В результате, струёй воздуха при включении реверса двигателя № 4, вибрации и воздействия набегающего потока произошел отгиб левого верхнего угла люка 412 ДП. При дальнейшем воздействии в процессе эксплуатации выше указанных факторов произошла выработка отверстий в люке в месте крепления его к узлу навески капота и отрыв от места прилегания.
    При разбеге самолета в аэропорту Братск под воздействием на незакрепленный люк набегающего потока произошло разрушение полки кронштейна и отрыв части полки вместе с ДЗУСом крепления люка к кронштейну.
    07.04.2002 г. произошел инцидент с самолетом Ил-76ТД RA-76360 Мирнинского АП (Саха (Якутское) ТУ ВТ).
    После взлета, на высоте 5600 метров появилась вибрация самолёта, через 5-7 сек. вибрация прекратилась. После посадки в аэропорту Иркутск было обнаружено отсутствие лючка правого аккумуляторного отсека, деформация внешней обшивки между первой - пятой нервюрами и пробоина 15х18 см между второй и третьей нервюрами передней правой створки основных опор шасси.
    Причиной возникновения вибрации явилось открытие люка аккумуляторного отсека на правом обтекателе основного шасси. Открытие люка, его отрыв и последующее повреждение им передней правой створки основного шасси произошло в результате отворачивания от вибрации во время руления, взлёта и набора высоты не полностью завёрнутых замков люка.
    Неполное закрытие замков не было обнаружено в ходе выполнения работ по обеспечению вылета ИТП Мирнинского АП (п. 3.02.10 регламента ТО самолета Ил-76) и в ходе предполётного осмотра ВС бортинженером (п. 4.1.1 РЛЭ ТО самолета Ил-76).
    21.04.2002 г. после взлета в аэропорту Кольцово (Екатеринбург) произошел инцидент с самолетом Ту-154 RA-85439 АООТ "Авиакомпания "Уральские авиалинии" (Уральское ОМТУ ВТ),
    После взлета, на высоте 7800 метров, при перепаде давления воздуха в кабине Рк=0,54 кг/см экипаж услышал "хлопок" и обнаружил трещину наружного стекла правого бокового органического стекла кабины пилотов.
    Причиной растрескивания наружного стекла правого бокового органического стекла кабины пилотов явилось развитие усталостной трещины с поверхности стекла от имевшейся царапины. Царапины на наружной поверхности стекла вертикального были нанесены, вероятно, щеткой (с металлическим каркасом) при удалении обледенения с ВС.     

   3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ ЧЕТВЕРТОГО КЛАССА
    
    В 2002 году на самолетах 4-го класса произошло 7 авиационных происшествий; в том числе 2 катастрофы, в которых погибло 18 человек (3 члена экипажей и 15 пассажиров), и 40 инцидентов. В 2001 году произошло 5 авиационных происшествий (катастроф не было) и 36 инцидентов.
    По типам воздушных судов события распределились так, как показано в таблице 3.1.
    

    Таблица 3.1

Распределение событий с самолетами
4-го класса по типам воздушных судов

    
    Из общего числа событий 4 авиационных происшествия и 10 инцидентов были связаны с недостатками в работе экипажей ВС, 2 авиационных происшествия и 26 инцидентов - с отказами авиационной техники в полете, 1 авария и 1 инцидент явились следствием столкновения с птицами, остальные инциденты произошли из-за недостатков в наземном обеспечении полетов.
    3.1. События, связанные с недостатками в работе экипажей самолетов 4-го класса
    В истекшем году, как и в предыдущие годы, большое количество нарушений экипажами установленных правил выполнения полетов произошло при выполнении арнационно-химических и транспортно-связных полетов. При этом в большинстве случаев летный состав сознательно шел на нарушение выполнения полетов и летной эксплуатации ВС.
    08.08.2002 г. в районе н.п. Сладкий лиман (Краснодарский кран) произошла катастрофа самолета Ан-2 RA-33322 ООО АП "Еиск-Авиа" (Южное ОМТУ ВТ).
    Несмотря на отсутствие задания на выполнение полетов, КВС вместе с авиатехником прибыли на оперативную точку Сладкий лиман, где находился самолет и совершил несанкционированный взлет с площадки. В кресле второго пилота находился авиатехник.
    В ходе расследования было установлено, что взлет производился со струбцинами на элеронах. В результате этого, после взлета самолет начал разворачиваться влево и на удалении 120 метров от площадки столкнулся левой плоскостью с железобетонной опорой ЛЭП, упал землю, разрушился и частично сгорел.
    Причиной АП явилось не выполнение КВС и авиатехником Регламента технического обслуживания и Руководства по летной эксплуатации самолета Ан-2, вследствие чего взлет был произведен с неснятыми струбцинами стопорения элеронов. Выполнение несанкционированного полета осуществлялось пилотом и авиатехником в состоянии алкогольного опьянения.
    О недостаточном внимании со стороны командно-руководящего состава организаций ГА к обеспечению и выполнению полетов на местных воздушных линиях свидетельствует катастрофа самолета Ан-28 RA-28932 ОАО "Авиакомпания "Восток" (Дальневосточное ОМТУ ВТ), которая стала следствием целого ряда недостатков и нарушений в организации работ, как экипажа, так и наземных служб обеспечения полетов (распоряжение ГСГА Минтранса России от 17.12.2002г. № ПР-32-р).
    29.08.2002 г. при заходе на посадку в аэропорт Аян (Мунук) самолет столкнулся со склоном горы на высоте 188 м, полностью разрушился и частично сгорел. Экипаж и пассажиры погибли.
    Заход на посадку производился в тумане, при метеоусловиях ниже минимума аэродрома. Невыдерживание экипажем установленной схемы захода на посадку и непринятие решения о прекращении захода на посадку и уходе на второй круг при попадании самолета на высоте ниже ВПР в условия, исключающие визуальный контакт с наземными ориентирами привели к столкновению со скалой.
    По заключению комиссии по расследованию причиной авиационного происшествия явилась совокупность следующих факторов:
    - невыдерживание экипажем установленной схемы захода на посадку;
    - непринятие экипажем решения о прекращении захода на посадку и уходе на второй круг при попадании самолета на высоте ниже ВПР в условия, исключающие визуальный контакт с наземными ориентирами;
    - недоведение до экипажа диспетчером КДП МВЛ аэродрома Аян информации об условиях погоды ниже минимума аэродрома при подходе самолета к четвертому развороту, которую он обязан был уточнить у метеонаблюдателя;
    - невыдача метеонаблюдателем аэродрома Аян очередной фактической погоды (сроком за 7 часов 30 мин видимость 3000м, туман на расстоянии), которая была ниже минимума аэродрома, а следовательно, и неинформирование экипажа диспетчером о данной фактической погоде;
    - отсутствие взаимодействия между диспетчером КДП МВЛ и метеонаблюдателем аэродрома Аян при заходе на посадку воздушного судна в сложных метеоусловиях;
    - непередача диспетчером МДП Николаевска-на-Амуре диспетчерам П.Осипенко, Чумикан и Аян, в зоне ответственности которых проходил полет, штормовой информации об ухудшении метеоусловий в зоне захода на посадку (более чем за час до авиационного происшествия);
    - отсутствие на горном аэродроме Аян радиотехнических средств контроля за местонахождением самолета в районе аэродрома, на схеме снижения и в процессе захода на посадку.
    30.09.2002 г. в р-н Бодайбо (Иркутская область) произошла авария самолета Ан-2 RA-62587 Бодайбинского АП (Восточно-Сибирское МТУ ВТ).
    Полет в горной местности выполнялся под облаками при видимости 10 км, на приборной скорости 180 км/час. На удалении около 50км от аэродрома вылета на маршруте полета экипаж встретил зону ливневых осадков в виде снега. Для обхода зоны ливневых осадков экипаж принял решение произвести отворот влево на 100-110°. О своем решении экипаж диспетчерской службе ОВД аэродрома Бодайбо не доложил.
    В процессе обхода зоны осадков полет ВС проходил на высоте 1800м, что ниже безопасной высоты полетов в данном районе (2040 метров). В сложившейся ситуации экипаж решения о прекращении полета не принял.
    Маршрут полета ВС должен был пересекать хребет Кропоткина. По заключению комиссии по расследованию за 500-1000 м до пересечения хребта Кропоткина началась просадка самолета. Расчеты, проведенные комиссией, показали, что вертикальная скорость снижения ВС могла достигать 9-10 м/сек.
    Увеличение режима работы двигателя до взлетного и взятие штурвала "на себя" не предотвратило дальнейшее снижение. Перед столкновением со склоном горы приборная скорость полета уменьшилась до 120 км/час.
    Для предотвращения лобового столкновения ВС со склоном горы экипаж начал выполнять правый разворот в сторону понижения рельефа местности. Однако предотвратить снижение и столкновение ВС со склоном горы экипажу не удалось. Столкновение со склоном произошло левой полукоробкой крыльев с правым креном около 20-25°. После прекращения поступательного движения ВС сползло по склону на 15-20 м с разворотом хвостовой части фюзеляжа вниз.
    По заключению комиссии по расследованию, авиационное происшествие явилось результатом сочетания следующих факторов:
    - неправильная оценка экипажем возможности продолжения полета по ПВП в горной местности в сложившейся метеорологической обстановке;
    - невыполнение экипажем правил визуальных полетов в горной местности в части выдерживания безопасной высоты с учетом рельефа местности, при изменении маршрута полета для обхода зоны снежного заряда без согласования с органом УВД;
    - неучет экипажем возможности образования нисходящих потоков при пересечении горного хребта, влияния ветрового режима и наличия кучево-дождевой облачности вне заданного маршрута.
    

    6.11.2002 г. в аэропорту Советский (Тюменская область) произошла авария самолета Аи-2 RA-70140 ФГУП "2-е Свердловское АП" (Уральское ОМТУ ВТ).
    При взлете, на высоте 15-20 м, возникла кратковременная повторяющаяся тряска двигателя, сопровождающаяся потерей скорости и высоты полета. КВС принял решение о выполнении вынужденной посадки. Посадка была произведена на мелколесье, на удалении 2,8 км от КТА. Экипаж и пассажиры не пострадали, самолет получил значительные повреждения конструкции.
    По заключению комиссии авиационное происшествие произошло в результате:
    - выполнения взлета с затяжеленным воздушным винтом, обусловившего снижение тяги винта, приведшее к увеличению длины разбега, вялому разгону скорости и замедленному отходу самолета от земли после его отрыва от ВПП;
    - наличия препятствий по направлению полета (на малой высоте) в виде высокорастущих деревьев, вынудившего экипаж перевести самолет в набор высоты на скорости, не обеспечивающей безопасное выполнение данного маневра, что привело к просадке самолета и невозможности дальнейшего продолжения полета.
    Выполнение взлета самолета с затяжеленным воздушным винтом, наиболее вероятно, явилось результатом ошибочных действий экипажа при подготовке к взлету, проходившей в условиях спешки.
    В качестве примеров инцидентов, связанных с нарушениями летного состава, необходимо отметить следующие события.
    15.03.2002 года на одиннадцатой минуте полета, на высоте 1600 м, на самолете Ан-2Т RA-33511 также ГУП "Авиакомпания "Полярные авиалинии" (Саха (Якутское) ТУ ВТ) началась сильная "тряска" двигателя с обратными выхлопами в карбюратор и падением мощности. Обратные выхлопы в карбюратор сопровождались с выбросом масла на стекла фонаря кабины экипажа. Экипаж принял решение на возврат на площадку вылета.
    В ходе расследования установлено, что экипаж при запуске двигателя нарушил требования РЛЭ Ан-2. В результате этого в цилиндре № 6 произошел гидроудар, приведший к обрыву прицепного шатуна цилиндра № 6 двигателя и дальнейшему разрушению юбки цилиндра и деталей картера двигателя частью прицепного шатуна, закрепленного на главном шатуне.
    22.04.2002 г. в Республике Мордовия были выявлены 3 самолета Ан-2 (RA-02312, RA-54834 и RA-70122) ГП Саранский ОАО (Приволжское ОМТУ ВТ), эксплуатировавшихся на авиахимработах с просроченными свидетельствами о летной годности ВС.
    Данные инциденты произошли вследствие:
    - неудовлетворительной организации авиационно-химических работ руководством ГП Саранский ОАО;
    - несвоевременной и нечеткой информации о сроках летной годности ВС со стороны начальника АТБ;
    - необоснованное самостоятельное решение заместителя командира ОАЭ о допуске ВС к полетам с просроченным сроком летной годности;
    - не принципиальность экипажей самолетов, знавших, что срок летной годности ВС истек, но, тем не менее, продолжавших полеты.
    3.2. Отказы авиационной техники на самолетах 4-го класса
    Из-за отказов авиационной техники на самолетах 4 класса в 2002 году произошли 2 аварии и 26 инцидентов.
    Грубые нарушения правил технической эксплуатации были вскрыта при расследовании аварии самолета Ан-2 RA-07748 ОАО "Сибирская авиатранспортная компания" (Красноярское МТУ ВТ) в аэропорту Ловозеро 04.06.2002 года.
    Экипаж выполнял пассажирский рейс вне расписания. Кроме двух членов экипажа на борту ВС находилось 9 пассажиров, 105 кг почты и 90 кг багажа.
    После отрыва самолета от ГВПП и пролета торца на высоте 15-20 метров произошел выхлоп в карбюратор с выбросом дыма из-под капота и последующей остановкой двигателя. Экипаж произвел вынужденную посадку перед собой на пересеченную лесистую местность в 249м от торца ГВПП. Пассажиры и экипаж самостоятельно покинули ВС.
    В результате проведённых исследований двигателя были обнаружены следующие нарушения правил технической эксплуатации двигателя, способствовавших образованию обратного выхлопа горящей топливовоздушной смеси через воздухозаборник карбюратора:
    1. В нарушение Технологии сборки узла толкателя, отсутствует пружина между толкателем впускного клапана цилиндра № 4 и его шаровым гнездом.
    2. В нарушение операционной карты № 340 ТРД-АШ-62 ИР/И-АКМ-62 ИРА, поплавковый механизм карбюратора отрегулирован так, что уровень топлива в правой поплавковой камере находится на 9 мм ниже установленного ТУ уровня.
    3. В нарушение требования бюллетеня ГУ ЭР AT МГА от 04.12.75 г. № 7578, на карбюраторе не были заменены главные топливные жиклёры левой стороны карбюратора на жиклёры с увеличенным (на 0,2 мм) диаметром проходного сечения.
    4. По причине неточной установки задней крышки корпуса (из-за скола на корпусе распределителя) левое магнето работало с опережением зажигания на угол больше допустимого, о чём свидетельствует нагар от электрического "пробоя" на корпусе распределителя магнето вблизи электродов.
    5. В нарушение требований технологической карты № 33, величина радиального люфта валика распределителя зажигания левого магнето составила 0,2мм (по ТУ - не более 0,1 мм), а правого магнето -0,3 мм.
    Кроме этого, при расследовании установлено, что в течение года на двигателе наблюдался повторяющийся дефект - тряска двигателя с выхлопами в карбюратор. Техническое обслуживание осуществлялось с низким качеством, в результате чего самолет в течение длительного времени эксплуатировался с невыявленным и неустраненным дефектом карбюратора.
    Авиационное происшествие произошло в результате неудовлетворительной технической эксплуатации ВС и обусловлено следующими факторами:
    - нарушение регулировки уровня топлива в правой поплавковой камере карбюратора и заниженных размеров проходных сечений установленных топливных жиклёров левой стороны карбюратора;
    - нарушение установки момента зажигания левого магнето на опережение и возможное кратковременное прекращение подачи искры от правого магнето вследствие попадания материала разрушенной втулки между контактами прерывателя;
    - неудовлетворительные организация и контроль за техническим обслуживанием самолёта, что не позволило своевременно установить причину повторяющегося дефекта.
    26.08.2002 года произошла авария самолета Ан-2 RA-33501 ОАО "Авиакомпания "Даурия" (Восточно-Сибирское МТУ ВТ) на посадочной площадке Каштак (Читинская область).
    После отрыва, на высоте 30-40 метров, началась неустойчивая работа двигателя с потерей мощности. Экипаж произвел вынужденную посадку левее курса взлета на подобранную площадку.
    Самолет получил значительные повреждения конструкции: разрушение элементов пирамиды шасси с разрушением левого амортизатора шасси; повреждение передних лонжеронов нижнего крыла; повреждение переднего правого лонжерона центроплана;
    деформированы узлы навески закрылков нижнего крыла; разрушены болты крепления фермы установки хвостового колеса к фюзеляжу; лопасти воздушного винта загнуты назад.
    По предварительным данным, данное АП связано с отказом двигателя. Двигатель отправлен на исследование.
    Расследование события продолжается.
    Инциденты, связанные с отказами техники, по видам отказавших систем и типам ВС распределились так, как показано в таблице 3.1.

Таблица 3.1.

Распределение инцидентов из-за отказов авиационной техники
на самолетах 4 класса по типам ВС и типам отказавших систем в 2002 г

    
    Анализ материалов расследования отказов авиационной техники в полете на самолетах 4 класса показал, что при сохранении преобладающего числа отказов из-за конструктивно-производственных недостатков в 2002 году ряд отказов произошел вследствие некачественного технического обслуживания и ремонта ВС. Как следует из приведенных выше данных недостатки в организации и контроле за техническим обслуживанием ВС в одном случае, не позволили своевременно установить причину повторяющегося дефекта и привели к авиационному происшествию.
    В качестве других примеров недостатков в техническом обслуживании и ремонте самолетов 4 класса в 2002 году приведем следующие инциденты.
    06.02.2002г. на самолете Ан-38-100 RA-41902 ОАО "Авиакомпания "Восток" (Дальневосточное ОМТУ ВТ) при посадке, на пробеге в момент начала торможения, экипаж услышал посторонний шум в районе левого основного колеса. После заруливания на стоянку и осмотра колес было обнаружено отсутствие гайки крепления левого колеса. Колесо было смещено на полуоси, отсутствовал наружный подшипник, внутри колеса были видны части разрушенной распорной втулки.
    Расследованием установлено, что разрушение левого основного колеса стало возможным из-за отворачивания гайки крепления колеса в результате некачественного выполнения работ по замене левого колеса в условиях эксплуатации.
    28.07.2002г. на самолете Ан-2 RA-0111 "Комиавиатранс" (Коми ТУ ВТ) после взлета загорелась сигнальная лампа отказа генератора. Экипаж, убедившись по показаниям приборов в отказе генератора, принял решение на прекращение выполнения полетного задания и посадке в аэропорту Сыктывкар. При выполнении снижения работа генератора восстановилась, а после приземления отказ повторился.
    Комиссия по расследованию установила, что причиной инцидента с самолетом Ан-2 RA-01111 явился отказ генератора из-за переменного электрического контакта в цепи включения генератора в месте подсоединения электропровода ЭГ-29 к клемме "Ген" ДМР-400Д. Причиной переменного контакта явился обрыв петли электропровода ЭГ-29 в месте контакта его с силовой клеммой "Ген" из-за нарушения условий монтажа провода при ремонте самолета на заводе "МАРЗ РОСТО" (отсутствие наконечника и применение вместо него петли из скрутки этого провода).
    Некачественный монтаж электропроводки не был обнаружен при техническом обслуживании из-за нарушения технологии выполнения пункта 2.14.01.07 РТО Ан-2 в Ухтинской АТБ при выполнении регламентных работ в объеме Ф-1.
    Примеры инцидентов, связанных с отказами двигателей на самолетах Ан-2 приведены в справке о стоянии безопасности полетов в первом полугодии 2002 г. Наиболее серьезные инциденты, связанные с отказами двигателей, произошли из-за разрушения прокладок, установленных между корпусом носка картера и корпусом привода РПО, что приводило к выбросам масла на остекление пилотской кабины.
    

   4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ
    
    В 2002 году с вертолетами произошло 8 авиационных происшествий, в том числе 3 катастрофы, в которых погибло 30 человек (6 членов экипажей и 24 пассажира), зарегистрирован 103 инцидента. В 2001 году произошло 18 авиационных происшествий, 7 из которых закончились катастрофами с гибелью 36 человек, и 107 инцидентов.
    Сводные данные об авиационных происшествиях и инцидентах на различных типах вертолетов в 2002 году приведены в таблице 4.1.
    

Таблица 4.1.

Распределение авиационных происшествий
и инцидентов с вертолетами по типам ВС в 2002 г.

    
    В 2002 году преобладающее число авиационных происшествий (6 из 8) и-около 20% инцидентов были связаны с недостатками в работе экипажей вертолетов.
    Два авиационных происшествия и около 77% инцидентов явились следствием отказов авиационной техники в полете.
    Следует отметить, что в 2002 году участились случаи нарушений специалистами служб УВД требований НПП ГА-85 в части принятия мер и информированию экипажей вертолетов о метеорологической обстановке в районе полетов, а также выдачи разрешений на полет в условиях несоответствующих безопасности его выполнения. Такие нарушения отмечались по результатам расследования двух авиационных происшествий с вертолетами.
    Недостатки в работе служб АМСГ, оказавшие влияние на исход полета, отмечались при расследовании также 3 авиационных происшествий с вертолетами. Данные недостатки были связаны с нарушением требовании НМО ГА-95 при составлении прогнозов погоды, отсутствием информации об опасных явлениях и др.
  

 4.1. Недостатки в работе летного состава вертолетов
    Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в проблеме обеспечения безопасности полетов на вертолетах в 2002 году, "фактор экипажа" продолжал оставаться доминирующим.
    Характерными нарушениями экипажей вертолетов правил полетов в авиационных происшествиях за 2002 год стали: принятие решений на вылет при прогнозе, не обеспечивающем безопасное выполнение полета, и невыполнение требований НПП ГА-85 о прекращении выполнения задания при встрече метеоусловий хуже установленного минимума.
    4.1.1. Авиационные происшествия
    О.ценка условий эксплуатации, в которых произошли авиационные происшествия и инциденты, связанные с ошибками и нарушениями экипажей вертолетов показала, что все авиационные происшествия и 19 из 20 инцидентов произошли в светлое время суток.
    Пять авиационных происшествий произошли в сложных метеоусловиях, при этом в двух случаях в составе экипажа были проверяющие.
    В двух авиационных происшествиях КВС имели небольшой самостоятельный налет и малый опыт выполнения полетов в данных условиях, что свидетельствует о неудовлетворительной организации летной работы, упущениях при формировании экипажей и нарушениях процедур подержания профессиональной подготовки летного и инструкторского состава.
    Из анализа поступивших материалов расследования авиационных происшествий и инцидентов с вертолетами в 2002 году, в которых отмечалась неудовлетворительная работа экипажей, следует, что основными факторами этих событий оставались:
    - нарушения экипажами установленных правил выполнения полетов,
    - низкий уровень производственной дисциплины;
    - ошибки в технике пилотирования, отсутствие должного взаимодействия в экипаже;
    - неправильная оценка условий при взлете и посадке, ошибки и нарушения при подборе посадочных площадок с воздуха;
    - неудовлетворительная оценка метеоусловий и переоценка своих возможностей при полетах в сложных метеоусловиях.
    Нарушения экипажами установленных правил выполнения полетов, неумение правильно оценить условия в полете и принять адекватные им решения в наибольшей степени сказались на уровне безопасности полетов.
    В отчетах о состоянии безопасности полетов за 1 квартал, 1 полугодие 2002 года и 9 месяцев 2002 года были подробно изложены обстоятельства и причины ряда авиационных происшествий, которые явились следствием игнорирования экипажами требований нормативных документов ГА, регламентирующих летную работу.
    Данные недостатки привели к авариям вертолетов Ми-8 RA-24198, Ми-8МТВ-1 RA-25501 и катастрофе вертолета Ми-8АМТ RA-22158. Напомним обстоятельства этих авиационных происшествий.
    12.03.2002 года вертолет Ми-8Т RA-24198 авиапредприятия "Халактырка" (Камчатское МТУ ВТ) на аэродроме Халактырка (Камчатская область) при перемещении по воздуху с места стоянки на ВПП для выполнения взлета попал в снежный вихрь. В результате этого экипаж потерял визуальный контакт с земными ориентирами.
    При неконтролируемом перемещении вертолета назад с увеличением угла тангажа свыше 10° на кабрирование произошло столкновение рулевым винтом со снежным покровом и последующим разрушением хвостовой балки лопастями несущего винта и опрокидыванием вертолета на левый борт.
    В результате АП вертолет получил значительные повреждения, один член экипажа и два пассажира получили травмы.
    Данному авиационному происшествию способствовал ряд нарушений со стороны командно-летного состава, который не уделил должного внимания вопросу подготовки экипажа к выполнению полетов в условиях возможного образования снежного вихря.
    В результате проведенного расследования установлено, что командиру воздушного судна тренировка на свежевыпавший снег, согласно ППЛСВ Ми-8 - 99 г., была дана не в полном объеме (количество полетов не соответствовало требованиям задачи 16.1). Формирование экипажа было проведено без учета фактических профессиональных навыков и особенностей выполнения данного полета. Так, КВС имел налет в данной должности только 128 часов (общий налет 2787 часов), а второй пилот имел общий налет 335 часов.
    28.04.2002 года при выполнении транспортно-связного полета по маршруту аэропорт Черемшанка - площадка "Сосны" (г. Красноярск) - н.п. Ермаковское - район озера Ойского произошла катастрофа вертолета Ми-8АМТ RA-22158 ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан" (Красноярское ОМТУ ВТ) (распоряжение ГСГА Минтранса России от 22.07.2002г. № НА-262-р).
    Экипажем в нарушение требований п.п. 5.5.1 и 5.3.3 НПП ГА-85 решение на полет в горной местности принималось без анализа метеорологической обстановки и при погоде, не cooтветствующей требованиям для полётов по ПВП.
    Специалисты служб УВД аэропортов Черемшанка, Шушенское и Абакан в нарушение требований п. 5.3.16 НПП ГА-85 не приняли мер по информированию экипажа о метеорологической обстановке в районе полетов, не обеспечивающей безопасность полетов и назначению безопасного эшелона. Службой АМСГ аэропорта Абакан были нарушены требования п. 9.4.2 HМO ГА-95, в результате чего составленный прогноз погоды не имел информации о закрытии гор облаками.
    После вылета из н.п. Ермаковское полет выполнялся вдоль автомобильной трассы Абакан - Кызыл по горному ущелью в условиях ограниченной видимости, на высоте ниже безопасной.
    На удалении примерно 2100 м от предполагаемого места посадки произошло столкновение вертолета с линией электропередачи. Потеряв управляемость, вертолет столкнулся с заснеженным горным склоном на удалении 60 м от места пересечения с ЛЭП.
    В результате столкновения с ЛЭП и последующего падения на землю вертолет полностью разрушился, 8 пассажиров погибли, 8 пассажиров и 3 члена экипажа получили серьезные телесные повреждения.
    Катастрофа вертолета Ми-8 AMT RA-22158 ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан" (Красноярское МТУ) явилась следствием грубейших нарушений установленных правил выполнения полетов в сложных метеоусловиях в горной местности; как со стороны экипажа, в составе которого находился командир звена, так и со стороны командно-руководящего состава авиакомпании "Енисейский меридиан", организация летной работы которой признана неудовлетворительной.
    По результатам работы комиссии ГСГА Минтранса России была также отмечена неудовлетворительная работа Красноярского МТУ ВТ Минтранса России по обеспечению безопасности полетов; что способствовало возникновению данных недостатков. В результате, подготовка и обеспечение выполнения данного рейса были проведены на недопустимо низком уровне.
    Причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:
    - неудовлетворительная организация летной работы в звене ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан", базирующегося в аэропорту Черемшанка, в результате чего подготовка и обеспечение выполнения данного рейса были проведены неудовлетворительно;
    - нарушение экипажем требований п.п. 5.5.1 и 5.3.3 НПП ГА-85, выразившееся в принятии решения на полет в горной местности без анализа метеорологической обстановки и при прогнозе погоды, не соответствующем требованиям для полётов по ПВП;
    - нарушение экипажем требований п. 5.3.13 НПП ГА-85 о необходимости прекращения выполнения полетного задания при встрече погодных условий; не соответствующих требованиям для полетов по ПВП, и выполнение полета на высоте ниже безопасной, что является нарушением требований п. 5.3.15 НПП ГА-85,
    - нарушение специалистами служб УВД аэропортов Черемшанка, Шушенское и Абакан требований п. 5.3.16 НПП ГА-85 в части принятия мер по информированию экипажа о метеорологической обстановке в районе полетов, не обеспечивающей безопасность полетов, и по назначению безопасного эшелона,
    - нарушение АМСГ Абакан требований п. 9.4.2 НМО ГА-95, в результате чего составленный прогноз погоды не имел информации о закрытии гор облаками, составленный прогноз погоды не оправдался;
    - неудовлетворительная работа по обеспечению безопасности полетов в Красноярском МТУ воздушного транспорта Минтранса России.
    В 2002 году сохранялось существенное влияние на безопасность полетов вертолетов таких негативных факторов, как неумение экипажей правильно оценить расстояние до препятствий при маневрировании на малой высоте при взлете или посадке. При этом данный недостаток в ряде случаев усугубляется отсутствием должного взаимодействия в экипаже.
    По этой причине 09.05.2002 года произошла авария вертолета Ми-8МТВ-1 RA-25501 Владимирского ГУАП Центральной базы авиационной охраны лесов (ОМТУ Центральных районов ВТ).
    Экипажем вертолета выполнялись транспортно-связные полеты на территории Ханты-Мансийского автономного округа.
    После выполнения задания по транспортировке груза на внешней подвеске экипаж продолжил полет в район озера Турват через н.п. Усть-Манья, дезинформировав при этом орган ЕС ОрВД о направлении своего полета и месте предполагаемой посадки. Кроме этого, озеро Турват находится в зоне ответственности МДП Ивдель, с которым экипаж связь не устанавливал.
    При выполнении данного полета на борту ВС кроме 3 членов экипажа находилось 7 пассажиров и груз массой 500 кг.
    При наборе высоты 400 м по минимальному приведенному давлению, экипаж попал в облачность, которая не была спрогнозирована АМСГ Нягань, осуществляющей метеорологическое обеспечение данного полета.
    В нарушение установленных требований, дальнейший полет проходил на высоте ниже безопасной, при этом экипаж не информировал орган ЕС ОрВД об изменении высоты полета и о встрече с опасными метеоусловиями в нарушение п. 7.7.19 НПП ГА-85.
    При подлете к озеру Турват экипаж доложил диспетчеру аэропорта Березово о производстве посадки в Усть-Манье, в очередной раз, дезинформировав службу движения и о месте нахождения. Фактически экипаж продолжал полет вдоль северо-западной части озера, осуществляя поиск посадочной площадки, маневрируя на малой высоте.
    При попытке произвести посадку произошло соударение рулевого винта вертолета с деревом, что привело к его разрушению. В результате неуправляемого движения вертолет с землей и получил значительные повреждения,
    При расследовании было установлено, что экипаж пытался произвести посадку "с ходу". Организация работы и порядок взаимодействия между членами экипажа на последнем этапе полета не соответствовали установленным требованиям. В нарушение требований п.4.8.1.1. РЛЭ вертолета Ми-8 КВС не осуществлял контроля за выполнением членами экипажа необходимых операций на предписанных рубежах полета с использованием карт контрольных проверок.
    В результате АП 3 члена экипажа и 2 пассажира получили травмы. По заключению комиссии по расследованию, причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих неблагоприятных факторов:
    - полет на высоте ниже безопасной;
    - невыполнение экипажем технологии подбора посадочной площадки с воздуха;
    - недостатки метеорологического обеспечения данного полета, в части получения экипажем метеоконсультации в неполном объеме и неоправдавшегося прогноза погоды по фактической высоте нижней границы облаков.
    В числе ошибок экипажей вертолетов в технике пилотирования наиболее распространенными в отчетном году являлись ошибки в выдерживании параметров полета (высоты, скорости полета, вертикальной скорости снижения, углатангажа, и др.).
    Так, например, авария вертолета Ми-8Т RA-24400 Мирнинского АП (Саха (Якутское) ТУ ВТ), происшедшая 28.02.2002 года при посадке на п.п. Таймылыр, по заключению комиссии по расследованию, произошла вследствие попадания воздушного судна в режим "вихревого кольца" на малой высоте, при выполнении предпосадочного маневра и обусловлена сочетанием следующих факторов:
    - раннее начало гашения поступательной скорости, что привело к преждевременному переходу на осевое обтекание, зависанию на значительной высоте и практически вертикальному снижению с высоты 50 м;
    - недостаточного контроля со стороны экипажа за вертикальной скоростью снижения, что привело к ее увеличению до 6 м/сек и попаданию в режим вихревого кольца;
    - отсутствия запаса по высоте.
    Аналогичные факторы проявились и при авиационном происшествии с вертолетом Ми-8Т RA-24502 ГП "Северо-Восточная база охраны лесов и оленьих пастбищ" (Северо-Восточное МТУ ВТ), происшедшем 13.07.2002 года в районе н.п. Кордон (Магаданская обл.) при выполнении посадки на подобранную с воздуха площадку. Данная авария явилась следствием:
    - ошибки экипажа в расчете на посадку, выразившейся в выходе вертолета на увеличенной высоте и недостаточном удалении (по сравнению с рекомендуемыми значениями) от намеченного места посадки, приведшей к необходимости выполнения снижения вертолета по крутой глиссаде с повышенной поступательной и вертикальной скоростью, на пониженном режиме работы двигателей;
    - запоздалых и нескоординированных действий пилотов по корректировке параметров движения вертолета по глиссаде и обеспечению выравнивания вертолета перед зависанием, приведших к созданию недопустимо большого угла тангажа на малой высоте разрушению рулевого винта при касании его лопастями поверхности воды;
    - непринятия экипажем мер по уходу на второй круг, в условиях возникновения существенных отклонений в параметрах захода на посадку.
    Результатом ошибок в выдерживании параметров высоты и скорости полета при выполнении левого разворота с целью осмотра ЛЭП, а также некоординированного управления вертолетом явилась авария вертолета Ми-8Т RA-22948 ОАО Научно-производственное объединение "Взлет" (ОМТУ Центральных районов ВТ), происшедшая 12.07.2002 года в районе г. Сясьстрой (Ленинградская обл.). Ошибки экипажа привели к потере вертолетом путевой управляемости, выразившейся в развитии интенсивного левого вращения вокруг вертикальной оси.
    По заключению комиссии данное авиационное происшествие было обусловлено сочетанием следующих факторов:
    - потеря эффективности рулевого винта в результате попадания его в режим "вихревого кольца" в условиях фактической ветровой обстановки (ветер справа - сзади);
    - выполнение экипажем разворота влево на малой поступательной скорости и увеличение общего шага несущего винта без изменения шага рулевого винта;
    - отсутствие необходимого запаса высоты для выхода из режима вращения методом разгона скорости.
    17.10.2002 года в районе населенного пункта Ярково, Ярославской области произошла катастрофа вертолета Ми-2 RA-14086 ООО "Авиакомпании "Баркол" (ОМТУ Центральных районов ВТ).
    КВС выполнял полет по заявке Ярославского районного отделения ОАО "Балтнефтепровод" по маршруту Туношна - н.п. Красные Ткачи - н.п. Коромыслово с целью принятия на борт представителя заказчика и выполнения аэровизуального полета по осмотру трассы нефтепровода.
    Командир ВС был допущен к выполнению полетов по минимуму днем по ПВП 150х2000м, имел общий налет 11115 часов, в том числе на вертолете Ми-2 - 6869 часов.
    Метеоконсультация КВС была получена в оперативной метеогруппе аэропорта Туношна. Погодные условия в аэропорту вылета и прогноз погоды по планируемому маршруту полета не препятствовали выполнению задания на полет. Решение на полет на основании полученной метеоинформации командиром ВС было принято обоснованно.
    Фактически, прогноз погоды, составленный по площади № 1 (где произошло АП), не оправдался.
    Через 20 минут полета, командир ВС доложил диспетчеру МДП аэродрома Левцово, под управлением которого находился, о том, что в районе н.п. Коромыслово погода ниже минимума и он возвращается на аэродром Левцово.
    Командир ВС перешел на пилотирование по приборам и набрал высоту 400м, о чем доложил диспетчеру МДП аэродрома Левцово. Диспетчер дал указание набрать безопасную высоту и предложил командиру ВС следовать на аэродром Туношна, т.к. он был ближе и маршрут на аэродром Левцово проходил через зону аэродрома Туношна.
    Диспетчер КДП аэродрома Туношна уточнил высоту полета, которая по докладу КВС была 400 м, дал указание набрать безопасную высоту для аэродрома 700 м и выполнить заход на посадку по схеме. В дальнейшем связь с вертолетом была потеряна. Проведенными поисковыми работами вертолет был обнаружен разрушенным, КВС погиб.
    Было установлено, что в полете произошло обледенение входных устройств двигателей, и последующий сброс льда в их проточную часть, что привело к отказу правого двигателя.
    По заключению комиссии по расследованию авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов:
    - не оправдавшегося прогноза погоды на конечном участке маршрута;
    - позднего принятия командиром ВС решения о возврате на аэродром вылета, что привело к полету вертолета в облаках в условиях обледенения;
    - остановки в полете правого двигателя ГТД-350 из-за возникновения помпажного срыва вследствие попадания льда в его проточную часть;
    превышения допустимой вертикальной скорости снижения, наиболее вероятно, при попытке выполнения вынужденной посадки на площадку, подобранную с воздуха, в условиях ограниченной полетной видимости и наличия препятствий по курсу полета.
    

    4.1.2. Инциденты с вертолетами из-за ошибок и нарушении экипажей
    
    В 2002 году произошло 20 инцидентов с вертолетами, связанных с недостатками в работе летного состава. Ряд инцидентов, как и авиационных происшествий, стал следствием низкого уровня профессиональной подготовки летного состава, нарушения технологии взаимодействия экипажа, а также ошибок пилотов в технике пилотирования при посадке и взлете с площадок, подобранных с воздуха. В ряде случаев эти факторы приводили к столкновению несущим или рулевым винтами с препятствиями (5 инцидентов).
    Характерным примером явился инцидент с вертолетом Ми-8 RA-22889 ООО "Авиапредприятие "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР) 23.05.2002 года.
    Экипаж выполнял аэровизуальный полет по обслуживанию трасс газопровода с посадками на площадки подобранные с воздуха. Взлетная масса позволяла выполнить посадку вне зоны влияния воздушной подушки.
    Площадка в районе крановых узлов, куда первоначально заходил экипаж, имела ограниченные размеры и не соответствовала требованиям п. 2.6 РЛЭ вертолета Ми-8, однако, экипаж, выполнив предварительный осмотр площадки с воздуха, принял решение о производстве посадки на данную площадку.
    Расследованием установлено, что осмотр площадки производился выполнением одного пролета над площадкой на высоте 80 метров, детального осмотра для оценки препятствий на данной площадке экипаж не производил. Во время зависания, КВС начал смещение вертолета влево вперед.
    В это же время бортмеханик и второй пилот дали КВС информацию о наличии в районе рулевого винта кустов, что вызвало у КВС непроизвольную реакцию уйти от препятствия. В результате вертолет, двигаясь вперед, развернулся влево в сторону препятствий. Из-за неудовлетворительного взаимодействия в экипаже, неправильного распределения внимания КВС и несвоевременного доклада бортмеханика о непосредственной близости препятствия, вертолет лопастями НВ задел крону ближайшего дерева. Экипаж, по его заявлению, не заметил касания лопастей о дерево и не почувствовал удара.
    Определив непригодность площадки, экипаж прекратил дальнейшее снижение, выполнил перелет на другую подобранную с воздуха площадку. После кратковременной стоянки, без сброса общего шага несущего винта, экипаж выполнил взлет для перелета еще на одну площадку.
    После выключения двигателей экипаж при послеполетном осмотре обнаружил повреждения законцовок всех пяти лопастей несущего  винта вертолета.
    Причиной инцидента явилось столкновение лопастей несущего винта вертолета с кроной дерева в результате нарушения экипажем вертолета п. 2.6 РЛЭ вертолета Ми-8 и п. 7.7.8 НПП ГА-85, выразившегося в попытке производства посадки вертолета на непригодную площадку в непосредственной близости от препятствия, а также неудовлетворительное взаимодействие в экипаже при выполнении посадки на площадку подобранную с воздуха.
    Особо следует отметить серьезный инцидент, который подробно освещался в отчете о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации за 9 месяцев 2002 года.
    24.08.2002 года экипаж вертолета Ми-8П RA-22975 ООО Авиационно-туристическая компания "Кречет" (Камчатское МТУ) выполнял полет по перевозке туристов по маршруту Излучина-Долина гейзеров (Камчатская обл.). На борту находилось 27 пассажиров.
    В процессе взлета вертолета и вертикального набора высоты КВС принял решение на изменение курса взлета на обратный определенному при выполнении карты контрольных проверок, без информации об этом экипажу.
    В дальнейшем КВС допустил ряд ошибочных действий в технике пилотирования, несоразмерных действий органами управления вертолетом, что при условиях попутной составляющей ветра привело к падению оборотов НВ до 82,5% и просадке вертолета.
    Ввиду невозможности продолжения взлета КВС принял решение произвести посадку перед собой на кусты ольшаника высотой до 2,5 метра. При посадке вертолет получил значительные повреждения.
    Расследованием установлено, что причиной серьезного инцидента явилось сочетание следующих факторов:
    - невыполнение экипажем контрольного висения в полном объеме;
    - изменение КВС выбранного метода и курса взлета в процессе разгона скорости без учета ветровой обстановки;
    - невыполнение рекомендаций РЛЭ Ми-8 по технике  выполнения взлета без использования влияния "воздушной подушки";
    - невыполнение экипажем требований Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8 на этапе взлета;
    - неучет попутно-бокового ветра.
    Из материалов расследования авиационных инцидентов с вертолетами в 2002 году, результатов инспектирования авиапредприятий следует, что в числе ошибок и нарушений экипажей вертолетов лежат многочисленные недостатки в работе руководства авиапредприятий и командно-летного состава. Об ослаблении требовательности к обеспечению безопасности полетов в ряде авиапредприятий свидетельствуют такие инциденты, как отклонение от плана полетов и самовольные вылеты (4 инцидента), невыход на связь в установленное время (4 инцидента) и т.д.
    Например, 18.09.2002 года экипаж вертолета Ми-8 RA-25190 ГУ Киренское АП (Восточно-Сибирское МТУ ВТ) выполнял полеты в зонах Иркутского, Киренского и Усть-Кутского МДП по обслуживанию буровых Ковыктинского месторождения. После посадки на посадочной площадке Жигалово, экипаж доложил диспетчеру МДП Иркутск об окончании полетов. Через некоторое время бортмеханик обратился к экипажу с просьбой слетать в село Знаменка, расположенное в 25 км от Жигалово.
    КВС и второй пилот без утвержденного плана полета и без разрешения органов ЕС ОрВД приняли решение на перелет в н.п. Знаменка. Выполняя этот полет, экипаж на связь с диспетчером. МДП Иркутск, в зоне которого он находился, не выходил. Для того чтобы скрыть несанкционированный полет, бортмеханик обесточил бортовые средства объективного контроля (изъял предохранители).
    Посадка в н.п. Знаменка была произведена перед заходом солнца, 'поэтому вернуться обратно в Жигалово в светлое время экипаж не смог.
    19 сентября 2002 года экипаж по плану вновь должен был осуществлять работу по обслуживанию буровых Ковыктннского месторождения с первоначальным вылетом из Жигалово. В связи с этим до начала работ ему необходимо было прибыть на эту посадочную площадку. Экипаж также без разрешения от органов ЕС ОрВД, не выходя на связь с диспетчером МДП Иркутск, вылетел из Знаменки и направился на посадочную площадку Жигалово. При этом в это время в районе н.п. Жигалово наблюдался туман.
    Расследованием установлено, что причиной инцидента, явилась личная недисциплинированность членов экипажа. Сопутствующей причиной, приведшей к нарушению порядка ИВП, явилось отсутствие должного контроля за работой подчиненных экипажей вне базы, при выполнении авиационных работ со стороны командно-летного состава Киренского государственного авиапредприятия.
    В отчетном периоде имел место инцидент, связанный с отступлением от летных ограничений по предельной загрузке.
    16.09.2002 года группой расшифровки АТБ ОАО "Нефтеюганский ОАО" при первичном анализе материалов СПИ полета вертолета Ми-8Т RA-25206 ОАО "Нефтеюганский ОАО" (Приобское МТУ ВТ) 12.09.2002 года было обнаружено уменьшение частоты вращения НВ на режиме висения до 87% (1-ый раз - в течение 20 сек., 2-ой в течение 16сек).
    Установлено, что перед вылетом на борту находилось 3 члена экипажа, загрузка (согласно справки о весе багажа и груза) составляла 1200 кг, пассажиры отсутствовали. Взл"тная масса вертолета составляла 10729 кг, что позволяло выполнить взлет вне зоны влияния воздушной подушки в данных условиях.
    Комиссия пришла к выводу, что уменьшение частоты вращения НВ было допущено вследствие выполнения маневра вертолета на минимально допустимой частоте вращения НВ с полетной массой вертолета, превышающей максимально допустимую для данных условий. На записи САРПП- 12ДМ зафиксировано выполнение вертолетом висения и попыток взлета в течение 6 минут. КВС предпринимал попытки перемещения с целью увеличения дистанции для взлета в зоне влияния воздушной подушки, что противоречило инструкции по производству полетов этой площадки.
    После повторного уменьшения частоты вращения НВ до 87% была произведена посадка для уменьшения загрузки. После выгрузки части груза экипаж выполнил взлет без отклонений от РЛЭ.
    Причиной инцидента стало сочетание следующих факторов: недисциплинированность КВС и второго пилота, нарушение бортмехаником "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов вертолета Ми-8", несоответствие фактического веса груза весу, заявленному "Заказчиком".
    4.2. Отказы авиационной техники на вертолетах
    В 2002 году из-за отказов авиационной техники в полете на вертолетах произошло 1 авиационное происшествие (катастрофа) и 78 инцидентов. Для сравнения: в 2001 году из-за отказов авиационной техники в полете с вертолетами произошло три аварии и 73 инцидента.
    10 июля 2002 г. при выполнении полета по маршруту а/п Диксон - посадочная площадка (п/п) Эклипс (полуостров Таймыр), днем, в сложных метеорологических условиях потерпел катастрофу вертолет Ми-6А RA-21074 ГУП "Норильское авиапредприятие", подконтрольного Красноярскому МТУ ВТ Минтранса России.
    Экипаж в составе КВС, второго пилота, бортмеханика, штурмана и бортрадиста выполнял транспортный полет по маршруту а/п Валек - а/п Диксон - п/п Эклипс - п/п Челюскин - п/п Солнечная (остров Большевик). На борту ВС находилось 16 пассажиров и 3342 кг груза.
    При полете по маршруту на высоте 1650 метров произошло увеличение вибрации левого двигателя из-за разрушения переднего подшипника среднего вала трансмиссии. Экипаж выключил отказавший двигатель, однако возникший в результате разрушения переднего подшипника среднего вала трансмиссии пожар, который не удалось ликвидировать при помощи системы пожаротушения, привел к перегоранию тяг управления несущим винтом и потере управляемости вертолетом.
    В результате неуправляемого снижения вертолет столкнулся с землей, разрушился и сгорел. Все находившиеся на борту ВС члены экипажа и пассажиры погибли.
    Катастрофа вертолета Ми-6А RA-21074 произошла вследствие потери управляемости вертолета после возникновения пожара в отсеке главного редуктора, вызванного разрушением переднего подшипника среднего вала трансмиссии левого двигателя.
    За период с 1986 по 2002 год с вертолетами Ми-6, Ми-6А произошло 41 авиационное происшествие, из которых 7 - катастрофы. Анализ причин этих авиационных происшествий показал, что 48% составили авиационные происшествия из-за отказов авиационной техники в полете, при этом из-за разрушения трансмиссии в полете произошло 10 авиационных происшествий (24%).
    Из-за несовершенства конструкции трансмиссии вертолета эксплуатация вертолетов Ми-6 ранее приостанавливалась. Возобновление эксплуатации вертолетов Ми-6 производилось при условии внедрения соответствующих конструктивных мероприятий. Разработанные мероприятия оказались неэффективными, а ряд из предложенных мероприятий по обеспечению безопасной работы трансмиссии реализован не был.
    4.2.1. Инциденты из-за отказов авиационной техники на вертолетах
    Как и в предыдущие годы, наиболее массовыми отказами авиационной техники в полете на вертолетах в 2002 году продолжали оставаться отказы двигателей, трансмиссий, систем приборов контроля двигателей и систем пожаротушения.
    

Таблица 4.2.1

Распределение инцидентов из-за отказов авиационной техники
на вертолетах по типам ВС и типам отказавших систем в 2002 г.

    
    Большинство отказов авиационной техники в полете (72%) произошли из-за конструктивно-производственных недостатков, около 13% явились следствием некачественного технического обслуживания и около 10% были связаны с недостатками в работе АРЗ
    Отказы двигателей
    По законченным материалам расследований можно сделать вывод, что в 2002 году наиболее серьезные отказы были вызваны конструктивными недостатками опор двигателя ТВ2-117, которые, в частности, приводили к разрушению контактно-кольцевых уплотнений 2-ой опоры и заклиниванию ротора турбины.
    21.06.2002.г экипаж вертолета Ми-8Т RA-24505 ОАО "Авиакомпания "Тюменьавиатранс" (Приобское МТУ ВТ) на 28-й минуте полета услышал посторонний шум в районе правого двигателя. Затем загорелось табло "Стружка в правом двигателе" и сработала первая автоматическая очередь пожаротушения. Бортмеханик по команде КВС выключил правый двигатель. Была произведена вынужденная посадка на подобранную с воздуха площадку.
    При внешнем осмотре видимых повреждений правого двигателя, подтеков масла, топлива обнаружено не было. При проведении комплекса работ по определению технического состояния правого двигателя установлено: компрессор двигателя от ключа ручной прокрутки не проворачивается, на маслофильтре ВМА и СС-78 обнаружена стальная стружка.
    В ходе исследования правого двигателя на ОАО УЗГА установлено: срабатывание в полете табло "Стружка в правом двигателе" и первой автоматической очереди пожаротушения было вызвано интенсивным ростом температуры в узле 1-и опоры двигателя, разрушением подшипника и деталей узла 1-й опоры, что привело к проседанию ротора компрессора и касанию части лопаток ротора компрессора за статор и, как следствие, заклиниванию компрессора.
    Причиной заклинивания компрессора правого двигателя явилось кратковременное масляное голодание деталей узла 1-й опоры. Комиссия не исключает, что на исследуемом двигателе было кратковременное перекрытие форсунки подачи масла на подшипник 1-й опоры частицей коксо-образования масла Б-ЗВ, вымытой маслом "Castrol-98" из масляных полостей двигателя или вертолета. В ОАО "АК "ТАТ" замена масла Б-ЗВ на "Castrol-98" была выполнена более чем на 50 воздушных судах с различной наработкой на масле Б-ЗВ, но к вышеописанным последствиям это не приводило.
    Комиссия, расследовавшая инцидент считает, что частичная закупорка форсунки подачи масла возможна из-за несовершенства системы подачи масла на форсунку, обеспечивающую смазкой подшипник 1-й опоры.
    16.07.2002 года на вертолете Ми-8 RA-22795 ООО "Авиапредприятие "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР) через 14 мин. после взлёта, в горизонтальном полёте, на высоте 150 м, возник кратковременный шум в районе двигателей. Экипаж принял решение о возврате в аэропорт вылета.
    Через 40 секунд экипаж повторно услышал посторонний шум и принял решение на производство посадки на автодорогу. В этот момент, по докладу бортмеханика, произошло небольшое увеличение давления масла и увеличение температуры масла на 5°С, загорелось и до момента приземления устойчиво горело табло "Стружка правого двигателя", температура масла увеличилась до 110°, давление увеличилось до 4,5 кг/см и далее скачкообразно менялось в диапазоне от 4 до 8 кг/см. Экипаж выполнил посадку без выключения правого двигателя.
    При исследовании установлено, что отказ двигателя произошел из-за разрушения переднего контактно-кольцевого уплотнения (ККУ) 2-ой опоры, что привело к заклиниванию ротора компрессора, а в маслосистеме двигателя оказалось большое количество стружки. Дефект был обусловлен недостаточной износостойкостью деталей ККУ 2-ой опоры и классифицировался, как конструктивный.
    Ряд отказов произошел из-за некачественного технического обслуживания или был вызван недостатками в работе АРЗ.
    Так через 15 минут после взлета вертолета Ми-8Т RA-24287 ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан" на удалении 50 км от аэропорта Игарка произошло загорание на 30...40 секунд сигнального табло "СТРУЖКА ЛЕВ. ДВИГ.". Изменений параметров работы двигателя при этом не происходило. Экипаж принял решение на возврат в аэропорт Игарка. В течение всего полета, до срабатывания сигнализации и после, параметры работы двигателя соответствовали техническим условиям.
    Расследованием установлено, что срабатывание сигнального табло "СТРУЖКА ЛЕВ. ДВИГ." произошло в результате замыкания контактов сигнализатора стружки СС-78-2 левого двигателя двумя единичными волосовидного типа металлическими частицами длиной 2 и 3 мм.
    Анализ производственно-технической документации показал, что при выполнении формы Ф-2 периодического ТО производилась подтяжка накидной гайки соединения трубопровода (тройника) подвода масла со штуцером воздушно-масляного радиатора по причине наличия следов подтекания из-под нее.
    В процессе летной эксплуатации ВС, под воздействием динамических нагрузок герметичность соединения вновь была нарушена. В результате чего, на форме Ф-3 периодического ТО тройник был заменен.
    Конструкцией тройника предусмотрено применение деталей из алюминия и его сплавов. При исследовании демонтированного тройника выявлено, что накидная гайка ниппельного соединения со штуцером BMP изготовлена из ферромагнитного материала (стальная).
    Налет ВС после замены тройника подвода Б-3В от СС-78-2 к BMP составил 5 часов.
    04.04.2002 года через 18 минут в горизонтальном полете на высоте 600 м экипаж вертолета Ми-8 RA-24476 ГУП "Нарьян-Марский ОАО" обнаружил колебание давления масла в правом двигателе с 4,0 кг/см до 2,3 кг/см. Экипаж принял решение о прекращении рейса и произвел посадку в аэропорту Нарьян-Мар. Посадка без последствий.
    При возврате и после посадки экипаж наблюдал колебание давления масла в правом двигателе от 2,6 до 2,4 кг/см.
    Причиной инцидента явилось нарушение герметичности уплотнительного кольца черт. № 2267А-20-2 корпуса редукционного клапана в верхнем масляном агрегате (ВМА) из-за среза материала уплотнительного кольца о фаску ВМА при установке редукционного клапана в АТБ ГУП "Нарьян-Марский ОАО" 21.01.2002 г.
    Отказы противопожарных систем
    В 2002 году продолжало сохраняться высоким число инцидентов из-за ложных срабатываний противопожарных систем. Всего было зарегистрировано 14 инцидентов.
    16.09.2002 года на вертолете Ми-8МТВ RA-25737 ЗАО СП "Авиакомпания "Авиашельф" (Дальневосточное ОМТУ ВТ) после посадки в аэропорту Южно-Сахалинск, произошло срабатывание сигнализации "Пожар" с выдачей речевой информации РИ-65 "Пожар в отсеке главного редуктора". Автоматически сработала первая очередь пожаротушения. Признаков пожара на вертолете не обнаружено.
    Срабатывание противопожарной системы ССП-ФК на вертолете произошло вследствие отказа 3-го канала исполнительного блока ССП-ФК-БИ-серии 2. Комиссия по расследованию установила, что причиной ложного срабатывания противопожарной системы ССП-ФК на вертолете явился отказ исполнительного блока ССП-ФК-БИ-серии 2 № 23900221104 из-за выхода из строя (пробоя) комплектующего элемента - конденсатора типа ОСК 53 1А 15+/- 20% 30В на плате РЗ (третьего канала).
    17.09.2002 года на вертолете Ми-8T RA-25339 ГУАП "Новоуренгойский объединенный авиаотряд" (Приобское МТУ ВТ) в горизонтальном полете на высоте 50 метров при скорости 195 км/час на средней панели электропульта в кабине экипажа загорелось светосигнальное табло: "Пожар в редукторном отсеке", "Кран открыт", "Сработали баллоны автоматической очереди". Визуально и по другим признакам пожара не было. Речевое сообщение РИ-65 о возникновении аварийной ситуации на борту ВС на телефоны членов экипажа и в эфир не поступило. Параметры работы всех систем вертолета не изменились и соответствовали эксплуатационным значениям. Экипаж принял решение о производстве вынужденной посадки.
    Через 35 сек. светосигнальное табло "Пожар в редукторном отсеке" погасло. Проверкой системы пожаротушения пультом ПП-ССП выявлено эпизодическое залипание реле РЭС-52 4 гр. Датчиков отсека ВР-8А исполнительного блока ССП-ФК-БИ 2 сер. (на пульте проверки постоянно горит лампа контроля при установке переключателей проверки в нейтральное положение).
    Расследованием установлено, что причиной срабатывания ППС в отсек ВР-8А и загорания светосигнальных табло явился ложный сигнал о пожаре на обмотку электромагнитного клапана 781100 редукторного отсека и на табло сигнализации от исполнительного блока ССП-ФК-БИ сер.2, из-за самопроизвольного замыкания нормально разомкнутых контактов реле РЭС-52 (К1) с последующим временным (в течение 33 сек.) залипанием.
    Отказы других систем вертолетов
    В 2002 году произошел ряд инцидентов, связанных с отказами трансмиссий вертолетов и все они произошли на вертолетах Ми-8, в основном из-за отказов главных редукторов. Основное число таких инцидентов явилось следствием замыкания секций фильтра сигнализатора ФСС-1 единичными волосовидными стружками, образовавшимися в процессе эксплуатации или при приработке деталей главного редуктора после ремонта.
    Так 26.07.2002г. на вертолете Ми-8Т RA-24211 ФГУП "Томскавиа" (Западносибирское ОМТУ ВТ) при заходе на посадку, на этапе приземления, при касании вертолета посадочной площадки произошло загорание светосигнального табло "Ступка гл. редук."
    Расследованием установлено, что причиной инцидента явилось замыкание между двумя секциями пластинчатого фильтра сигнализатора ФСС-1 (при переборке секций обнаружена единичная волосовидная стружка длинной 1,5 мм, образовавшаяся при приработке деталей главного редуктора, что явилось токопроводящей цепью для срабатывания сигнализации).
    В числе отказов других систем следует отметить относительно большое количество инцидентов, связанных с дефектами лопастей несущего винта вертолетов Ми-8 (6 инцидентов), которые проявились как в виде отслоения элементов обшивки или разрушения отсеков лопастей несущего винта. Причинами этих отказов явились как недостатки конструкции, так и некачественный ремонт лопастей.
    Так, 03.06.2002 года на вертолете Ми-8Т RA-22571 Мирнинского АП (Саха (Якутское) ТУ), через 30 минут полета, на высоте 1150 метров, члены экипажа услышали "хлопок" после чего началась сильная вибрация вертолета. КВС принял решение произвести вынужденную посадку на подобранную с воздуха площадку.
    После посадки был обнаружен отрыв и отслоение обшивки 21 секции лопасти НВ. Комиссия по расследованию установила, что причиной авиационного инцидента, явился отрыв части обшивки 21 отсека лопасти НВ в результате ее некачественного изготовления на ЗАО "Улан-Удинский лопастной завод".
    

    5. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ И ОрВД
    
    С недостатками в наземном обеспечении полетов в 2002 году было связано 5 авиационных происшествий (2 из них - катастрофы), 87 инцидентов, 2 чрезвычайных происшествия и 59 повреждений воздушных судов на земле.

Таблица 5.1.

Распределение событий по службам наземного обеспечения,
с недостатками в работе которых эти события связаны*

    Примечания:
    *) Сумма событий по столбцам в таблице больше общего числа вследствие того, что в некоторых событиях проявились недостатки в работе нескольких служб наземного обеспечения полетов.
    **) При анализе работы службы ИАС были исключены события, связанные с отказами авиационной техники в полете, эти события рассмотрены в соответствующих разделах.
    Основное число инцидентов, связанных с недостатками в наземном обеспечении полетов, было обусловлено недостатками в работе аэродромной службы и службы ОрВД. Большое количество инцидентов также произошло вследствие проникновения на территорию аэродромов посторонних лиц и животных вследствие недостатков в работе САБ.
    

    5.1 Состояние безопасности полетов при ОрВД
    
    В анализируемом периоде нарушения и недостатки при ОВД были выявлены комиссиями при расследовании 4 авиационных происшествия (из которых 2 катастрофы) и 24 инцидентов (в их числе опасные сближения ВС (2 инцидента), нарушения правил эшелонирования (3 инцидента), выкатывания за пределы ВПП (2 инцидента), угроза столкновения с объектами на земле (4 инцидента) и др.).
    Недостатки в работе органов ОрВД привели к следующим авиационным происшествиям (подробные обстоятельства этих авиационных происшествий даны в соответствующих разделах настоящего анализа):
    - катастрофа самолета Ан-28 RA-28932 ОАО "Авиакомпания "Восток" 29.08.2002 г. при заходе на посадку в аэропорт Аян (Дальневосточное ОМТУ ВТ);
    - катастрофа вертолета Ми-8АМТ RA-22158 ГУП "Авиакомпания "Енисейский меридиан" 28.04.2002 г. при выполнении полета по маршруту аэропорт Черемшанка - посадочная площадка "Сосны" - населенный пункт Ермаковское - район озера Ойского (Красноярское МТУ ВТ);
    - авария самолета Ан-24РВ RA-46670 НАК "Саха-Авиа"  (Саха (Якутское) ТУ ВТ) 13.07.2002 в аэропорту Якутск;
    - авария вертолета Ми-8Т RA-24198 АП "Халактырка" (Камчатское МТУ ВТ) 12.03.2002 в аэропорту Халактырка.
    Два авиационных происшествия были обусловлены недостатками в деятельности органов ОрВД иностранных государств (катастрофа самолета Ту-154 авиакомпании "Башкирские авиалинии" в Германии и авария самолета Ан-26 авиакомпании "Тюменьавиатранс" в Турции).
    Указанным выше авиационным происшествиям способствовали следующие нарушения и недостатки:
    - нечеткие указания и недостоверная информация экипажу о фактической погоде, недоведение до экипажа информации об условиях погоды ниже минимума аэродрома при заходе на посадку;
    - непередача диспетчером штормовой информации об ухудшении метеоусловий в зоне захода на посадку;
    - не приняли мер по информированию экипажа о метеорологической обстановке в районе полетов, не обеспечивающей безопасность полетов, и назначению безопасного эшелона;
    - неудовлетворительное взаимодействие с метеоподразделениями при заходе на посадку воздушного судна в сложных метеоусловиях;
    - запоздалые действия по подаче экипажу первой команд об уходе самолета на второй
    круг, при обнаружении признаков неподготовленности воздушного судна к посадке
    (убрано шасси).
    Набольшее влияние на безопасность полетев при ОрВД оказали недостатки, связанные с недоведением до экипажей информации о фактической погоде и условиях погоды ниже минимума аэродрома при заходе на посадку и в районе полетов. Данные недостатки были отмечены при расследовании двух катастроф (Ан-28 авиакомпании "Восток" и Ми-8АМТ авиакомпании "Енисейский меридиан").
    В течение 2002 года произошел также целый ряд инцидентов, свидетельствующих об имеющихся серьезных недостатках в деятельности служб ОрВД.
    Например, 04.03.2002г., в аэропорту Омск (Центральный) произошел инцидент Ту-154М 85763 ОАО "Авиакомпания "Омскавиа" (Западно-Сибирское ОМТУ ВТ).
    Коэффициент сцепления и состояние летного поля согласно Акту технического состояния аэродрома Омск (Центральный) составлял 0,35/0,35/0,35, на ВПП местами лед.
    При выполнении разворот на ВПП на МК взлета экипаж не смог остановить ВС на ИВПП с помощью тормозов. В результате ВС сошло на грунтовую РД № 1 передней стойкой на 15 м, основные стойки при этом оставались на рабочей части ИВПП.
    Комиссией по расследованию установлено, что причинами схода ВС с ВПП явились:
    - обледенение участка размером 45х30м, образовавшегося из-за наличия влаги на пороге ИВПП вследствие понижения температуры наружного воздуха с +0°С до -2°С;
    - недостаточный контроль со стороны должностных лиц аэродромной службы ОАО "Омский аэропорт" и РПА ГУДП. "ЗапСибаэронавигация" за состоянием участков сопряжения РД с ИВПП;
    - неправильный выбор скорости руления командиром ВС, который имел предупреждение о состоянии ИВПП, МС, перрона и РД от диспетчеров ДПР, СДП и информацию АТИС, для данных условий.
    27.06.2002г. в аэропорту Владикавказ (Беслан) произошел инцидент с самолетом Як-40 RA-87569 Владикавказского ФГУАП (Южное ОМТУ ВТ).
    При посадке в сумерках, в условиях ливневых осадков, видимости 1000 метров и наличия на ИВПП слоя воды толщиной 7,5 мм, после приземления произошло выкатывание ВС за пределы ИВПП. При выкатывании было разрушено 4 фонаря светосистемы ИВПП. Причинами инцидента явились:
    - выход ВС на глиссирование после приземления на ИВПП, покрытой слоем воды 7,5мм (результаты замера через 2 часа после события) при отсутствии у экипажа данных о реальном Ксц и толщине слоя воды на ИВПП;
    - нарушения и недостатки при ОВД, выявленные комиссией при расследовании авиационного события: нарушение РПА п. 3.1 "Технологии взаимодействия АС со службой движения" и п. 2.2.8 РЭГА-94 в части обязательности внеочередного замера параметров состояния ИВПП при изменении условий, связанных с выпадением осадков.
    9.07.2002г. в аэропорту Самара произошел инцидент с самолетом Як-40 RA-87444 ОАО "Авиакомпания "Самара" (Приволжское ОМТУ ВТ). При выполнении визуального захода на посадку по команде диспетчера СДП, ВС до пролета БПРМ было отправлено на второй круг вследствие позднего освобождения ВПП машиной инженера аэродромной службы, который производил осмотр летного поля. После выполнения повторного захода, экипаж благополучно произвел посадку на аэродроме.
    По заключению комиссии по расследованию причиной инцидента явились неудовлетворительная организация работы смены РПА (нарушение п.п. 6.5.5, 6.1.9 НПП ГА-85), нарушение п. 2.2.5.1. РЭГА РФ, в части согласования РПА с аэродромной службой порядка, характера и предполагаемой продолжительности выполняемых работ на ИВПП, нарушение должностных инструкций РПА, диспетчеров СДП (ВСДП).
    26.10.02г. в районе ответственности РЦ ЕС ОрВД Магадан, ночью, на участке МВТ Г212 Чайбуха - ГОРАС, в результате нарушений правил вертикального эшелонирования, произошло опасное сближение на встречных курсах между ВС Б777 UAL850 (США) и А340 АСА011 (Канада).
    Причиной опасного сближения явилась ошибочная команда диспетчера РЦ ЕС ОрВД Магадан (сектор "Север") экипажу самолета А-340 АСА011 на набор эшелона 10600 метров при наличии встречного движения - самолета Б777 UAL850, на эшелоне 10100. Данная команда была дана диспетчером в результате неправильной оценки воздушной обстановки.
    Комиссией по расследованию авиационного инцидента были выявлены следующие нарушения и недостатки при ОВД:
    - нарушение диспетчером РЦ ЕС ОрВД Магадан требований п.п. 5.8.1., 5.9.3.2, 5.11.4. НППГА-85,
    - нарушение диспетчером РЦ ЕС ОрВД Магадан требований п. 4.1.10 "Технологии работы диспетчеров РЦ ЕС ОрВД" в части изменения высоты с пересечением встречного эшелона;
    - осуществление УВД без использования РЛК (решением РП ОРЛ-Т на позиции Чайбуха был отключен, ВРЛ не установлен);
    - в нарушение требований п. 4.3.3. "Правил и фразеологии радиообмена" диспетчер РЦЕС ОрВД Магадан дал указание экипажу ВС UAL850 не докладывать промежуточный ПОД Чайбуха;
    - обозначения воздушной обстановки на диспетчерском графике движения осуществлялись с нарушением требований Приложения 2 "Технологии работы диспетчеров РЦ ЕС ОрВД";
    - в нарушение требований п. 6.1.7. НПП ГА-85 РП не осуществлял контроль работы дежурной смены (в момент события в зале РЦ отсутствовал);
    - в нарушение требований п. 2.5.10. ТС-95 РП дал первичное сообщение об авиационном инциденте через 9 часов;
    - в нарушение требований п. 9.6 "Правил и фразеологии радиообмена" диспетчер РЦ ЕС ОрВД Магадан (сектор "Север") согласовывал условия, входа в смежный сектор РЦ (сектор "Юг") за 1 минуту до выхода ВС на рубеж передачи УВД.
    

    5.2 Метеорологическое обеспечение полетов
    
    Материалы расследований авиационных происшествий и инцидентов, результаты проверок авиапредприятий, свидетельствуют о том; что качество метеорологического обеспечения полетов воздушных судов гражданской авиации по сети АМСГ и АМЦ в 2002 году по сравнению с предыдущим годом не улучшилось.
    В 2002 году произошло четыре авиационных происшествия, связанных с недостатками метеорологического обеспечения полетов; из которых три катастрофы:
    - 28.04.2002г. катастрофа вертолета Ми-8АМТ RA-22158 авиакомпании "Енисейский меридиан" (Красноярское МТУ ВТ);
    - 9.05.2002г. авария вертолета Ми-8МТВ RA-25501 Владимирского ГУАП ЦБ авиационной охраны лесов (ОМТУ Центральных районов ВТ);
    - 29.08.2002г. катастрофа самолета Ан-28 RA-28932 ОАО "Авиакомпания "Восток" (Дальневосточное ОМТУ ВТ).
    - 17.10.2002 катастрофа вертолета Ми-2 RA-14086 ООО "Авиакомпании "Баркол" (ОМТУ Центральных районов ВТ).
    При этом две катастрофы произошли в горной местности.
    Статистические данные по авиационным происшествиям, инцидентам и ПВС, метеорологическим условиям и опасным явлениям погоды приведены, соответственно, в таблицах 5.1 и 5.2.
    

Таблица 5.1

Число авиационных происшествий и инцидентов, связанных с полетами ВС
в сложных метеоусловиях, и ПП из-за воздействия на ВС
опасных явлений погоды за 2000-2002 г.г.

    *СМУ- сложные метеоусловия
    **ОЯ - опасные явления
    

Таблица 5.2

Число событий при различных метеорологических условиях
и опасных явлениях погоды за 2000-2002 г.г.

    
    В авиационных происшествиях и инцидентах в 2002 году определяющими явились
    следующие недостатки и нарушения, допущенные службами метеорологического обеспечения полетов:
    При расследовании авиационных происшествий были выявлены следующие недостатки в метеообеспечении полетов:
    низкая достоверность авиационных прогнозов погоды из-за отсутствия, главным образом, исходных данных, что связано с сокращением сети гидрометеостанций и пунктов радиозондирования атмосферы;
    отсутствие в прогнозах погоды сведений о закрытии облаками гор;
    нарушение требований НМО ГА-95 синоптиками АМСГ в части составления коррективов к ориентировочным прогнозам погоды при обеспечении транспортно-связных полетов и авиационных работ;
    прогнозирование высоты облаков синоптиками АМСГ ниже уровня рельефа при обеспечении полетов в горной местности;
    отсутствие v синоптиков АМСГ информации по аэродромам назначения и запасным в период прохождения экипажами ВС предполетной подготовки при выполнении транспортно-связных полетов и полетов при выполнении авиационных работ, невыдача метеонаблюдателями АМСГ сведений очередных наблюдений о сЬактнческой погоде по аэродрому назначения, которая ниже минимума аэродрома а, следовательно, и неинформирование экипажей ВС  диспетчерами ОВД о  фактической погоде:
    непередача диспетчерами МДП диспетчерам других аэропортов, в зонах ответственности которых проходят полеты; штормовой информации об ухудшении метеоусловий в зоне захода на посадку,
    недоведение до экипажей ВС диспетчерами КДП МВЛ информации об условиях погоды ниже минимума аэродрома при заходе ВС на посадку, которую они обязаны уточнять у метеонаблюдателя;
    нарушение специалистами служб УВД требований п. 5.3.16 НПП ГА-85 в части принятия мер по информированию экипажей ВС о метеорологической обстановке в районе полетов, не обеспечивающей их безопасность, и по назначению безопасных эшелонов;
    отсутствие должного взаимодействия между диспетчерами КДП МВЛ и метеонаблюдателями при заходе на посадку воздушных судов в сложных метеоусловиях.
    Серьезные недостатки метеообеспечения полетов были выявлены в ходе расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-22158 ав1такомпании "Енисейский меридиан" (Красноярское ОМТУ ВТ).
    Данной катастрофе способствовало нарушение АМСГ Абакан требований п. 9.4.2 НМО ГА-95, в результате чего составленный прогноз погоды не имел информации о закрытии облаками гор.
    Кроме этого, несмотря на то, что вылет вертолета планировался в 23.30 UTC 27.04.2002г., инженер-синоптик АМЦ Красноярск, при подготовке метеодокументации и консультации экипажа, своевременно не запросил у АМСГ Абакан прогноз погоды по квадратам № 13-17. Прогноз погоды по квадрату № 14 (в котором произошло авиационное происшествие) не оправдался.
    В нарушение требований п 6.4.6 НМО ГА-95 инженеры-синоптики не детализировали прогнозы погоды по месту и времени, что особенно важно при обеспечении полетов в горной местности. В нарушение требований п. 8.2.5 НМО ГА-95 не составлялись прогнозы погоды AIRMET.
    В ходе проверки было также установлено, что в подразделениях АНО "Среднесибирское метеоагентство" не производится регулярная аттестация персонала АМСГ (последняя аттестация проводилась в 1993 году). АНО "Среднесибирское метеоагентство", являясь юридическим лицом и осуществляющее, через подведомственные АМСГ и АМЦ, обеспечение безопасности полетов в метеорологическом отношении, имеет лицензию, но не имеет сертификата, что является нарушением требований Воздушного Кодекса Российской Федерации.
    В ходе расследования аварии вертолета Ми-8МТВ RA-25501 Владимирского ГУАП ЦБ авиационной охраны лесов (ОМТУ Центральных районов ВТ), происшедшей 09.05.2002г. на территории Ханты-Мансййского АО, было установлено, что при наборе высоты 400 м по минимальному приведенному давлению 756 мм рт.ст. экипаж попал в зону низкой облачности, которая не была спрогнозирована АМСГ Нягань, осуществлявшей метерологическое обеспечение данного полета
    Кроме нарушений и ошибочных действий экипажа ВС, данному происшествию способствовали недостатков в метеорологическом обеспечении данного полета в части получения экипажем метеоконсультации в неполном объеме и неоправдавшегося прогноза погоды (по высоте нижней границы облаков).
    При расследовании катастрофы вертолета Ми-2 RA-14086 авиакомпании "Баркол" (ОМТУ Центральных районов ВТ), происшедшей в Ярославской области 17.10.2002, было установлено, что прогноз, составленный по площадям 1-4, где произошло АП. не оправдался (по высоте нижней границы облаков).
    Следует также отметить серьезные недостатки метеорологического обеспечения полетов, которые не оказали влияния на исход полета, но выявленные при расследовании катастрофы вертолета Ми-6 RA-21074 Норильского авиапредприятия (Красноярское МТУ ВТ); происшедшей 10.07.2002г. при выполнении транспортно-связного полета по маршруту Валек - Диксон - Эклипс - Челюскин - Солнечная.
    При метеообеспечении полёта данного вертолета вместо прогноза по маршрутам Валек - Диксон и Диксон - Эклипс - Челюскин - Солнечная, указанным в суточных планах полетов, синоптиками АМСГ Валек и Диксон в бланках АВ-5 вписаны прогнозы по площадям (квадратам). В результате этого бланки АВ-5 были загромождены множеством прогнозов, повторяющих одинаковые условия погоды, детализация по месту в которых проходилась по частям площадей (квадратов), а не по участкам маршрутов полета. Детализация прогнозов по времени не имела отношения ко времени вылета конкретного ВС.
    Вместо прогноза по маршруту Валек - Диксон вписаны прогнозы по 7 площадям, вместо прогноза по маршруту Диксон - Солнечная вписаны прогнозы по 4 площадям с детализацией на север, юг, запад, восток площадей.
    Прогноз погоды по маршруту Диксон - Эклипс - Челюскин - Солнечная не оправдался.
    В нарушение п. 9.1.10 НМО ГА-95, при составлении прогнозов по площадям (квадратам), синоптики злоупотребляют термином "ориентировочный", считая, что отсутствие фактической погоды, при наличии аэросиноптического материала, является основанием для составления ориентировочных прогнозов.
    Сокращение сети наблюдательных пунктов за погодой в Диксонском ЦГМС с 36 станций к началу 1990 года до 8 станций к 2002 году отрицательно сказывается на качестве метеообеспечения полетов ВС на Таймыре. По маршруту Диксон - Челюскин, на расстоянии более 800 км, имеются два пункта наблюдений: АМСГ дртксон и гидрометстанция Челюскин, на которой метеонаблюдения производят через 3 часа.
    Радиозондирование атмосферы производится в одном пункте - на АМГС Диксон, что также приводит к ухудшению метеообепечения.
    При расследовании инцидентов комиссиями отмечались следующие характерные недостатки.
    При нарушениях минимумов погоды:
    недостатки АМСГ и АМЦ в прогностической работе;
    несвоевременная информация экипажей ВС об ухудшении метеоусловий на аэродромах назначения и запасных. При поражениях ВС разрядами атмосферного электричества и градом:
    недостатки в прогностической работе АМСГ и АМЦ;
    отсутствие информации у экипажей ВС об очагах грозовой деятельности по маршруту полета и районах аэродромов, что связано с крайне ограниченном количестве аэродромов, имеющих МРЛ;
    отсутствие методов прогнозов и средств наблюдений атмосферного статического электричества.
    Недостатки в метеообеспечении отмечались также в ходе расследования повреждений ВС сильным ветром на земле, а именно:
    отсутствие методов прогнозирования шквалов, смерчей и ветров ураганной силы;
    недостатки в швартовке ВС.
    В качестве примеров инцидентов следует отметить следующие события.
    07.01.2002 самолет Як-42Д RA-42424 ЗАО "Авиакомпания "ТРАНСАЭРО Экспресс" (ОМТУ ЦР ВТ) при посадке в аэропорту Шереметьево, выкатился вправо на боковую полосу безопасности между.
    Причиной выкатывания самолета за пределы ВПП явилось несоответствие фактических и допустимых условий по сочетанию боковой составляющей скорости ветра и коэффициента сцепления. Прогноз погоды по аэродрому Шереметьево не оправдался
    15.08.2002г. самолет Ан-24РВ RA-46712 ОАО "Иркутский авиаремонтный завод" (Восточно-Сибирское МТУ ВТ) на этапах снижения и захода на посадку на аэродром Чита был поврежден градом.
    При заходе самолета на посадку на аэродром Чита сложилась метеорологическая обстановка, характеризующаяся сильным боковым ветром в результате наличия грозовых очагов с ливневыми осадками. Имея на борту достаточный запас топлива, экипаж принял решение выполнить полет в зоне ожидания до улучшения обстановки. После уменьшения силы ветра экипаж принял решение произвести посадку,
    При осмотре ВС, после заруливания на МС, были обнаружены вмятины на передних кромках крыла, стабилизатора, воздухозаборниках двигателей, а также нарушение лакокрасочного покрытия и отдельные вырывы стеклоткани на обтекателе РЛС, что свидетельствовало о кратковременном попадании ВС в ливневые осадки с градом.
    Повреждение самолета градом произошло из-за кратковременного выноса ливневых осадков с градом малой интенсивности, не фиксирующегося метеорадиолокатором. Выносу града способствовало значительное усиление ветра на высоте круга (до 100 км/ч) из-за наличия грозовой деятельности.
    Информации о наличии опасных явлений погоды в районе аэродрома со стороны АМСГ аэропорта Чита не было, прогнозом погоды и предупреждением по аэродрому Чита (Кадала) град не предусматривался, информация SIGMET не составлялась.
    17.09.2002 экипаж самолета Ан-24РВ RA-47354 ФГУАП "Дальавиа" (Дальневосточное ОМТУ ВТ) произвел посадку при погоде ниже минимума на аэродроме Чита по видимости 960 метров.
    Выполнялся полет Маршруту Хабаровск - Благовещенск - Чита. Прогнозом погоды по аэродрому Чита предусматривалось в период с 01.00 до 13.00 UTC видимость 10 км, временами с 03.00 до 12.00 UTC - 5000 м.
    Экипажем было принято решение на вылет с расчетом рубежа ухода на запасной аэродром Благовещенск.
    В 03.35 UTC диспетчер ВРЦ Могоча передал на борт самолета информацию о погоде на аэродроме Чита за 03.30 UTC: видимость 5000 м, 2-часовой прогноз на посадку временами 3000 м. Оценив фактическую погоду, прогнозы погоды, остаток топлива на борту, экипаж принял решение следовать на аэродром назначения, о чем информировал диспетчера ВРЦ Могоча.
    В процессе снижения к 4-му развороту экипаж получил информацию о существенном ухудшении видимости 600 метров, что не предусматривалось прогнозом погоды.
    Выполнив два полета по кругу на высоте 2400 м в ожидании улучшения погоды;
    экипаж принял решение о производстве посадки на аэродроме Чита при видимости на полосе 960 м. После посадки и заруливания на стоянку остаток топлива в баках самолета составил 500 кг.
    Причиной инцидента явился неоправдавшийся прогноз погоды.
    

  5.3. Служба обеспечения перевозок
    
    В 2002 году произошло 3 инцидента, связанных с превышением допустимой взлетной массы и один инцидент с превышением взлетной и посадочной массы.
    Обстоятельства и причины инцидентов с самолетами Ан-24 RA-46474 дочернего ГУП "Авиакомпания "Якутские авиалинии", происшедшего 13.03.2002г., и Ан-24РВ RA-46690 ГУП НАК "Саха-Авиа", происшедшего 19.03.2002г. (Саха (Якутское) ТУ ВТ), связанных с превышением взлетной массы, подробно изложены в справке "Состояние безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации в первом полугодии 2002 года".
    31.10.2002 года экипаж самолета Ил-76ТД RA-76849 авиакомпании "Авиаст" (ОМТУ Центральных районов ВТ), выполнял чартерный рейс по маршруту Домодедово - Радужный - Братск - Хабаровск.
    В аэропорту Хабаровск при выгрузке из самолета груза и его взвешивании, было выявлено несоответствие фактического веса груза с заявленным. Было принято решение о взвешивании всего груза, находящегося на воздушном судне. В результате контрольного взвешивания, инспекторскими органами Дальневосточного ОМТУ ВТ, обнаружено несоответствие фактического веса заявленному, (заявленный груз - 46700 кг, а фактический вес равен 56505 кг).
    Коммерческая загрузка превысила максимально допустимую на 6505 кг.
    Комиссия определила, что экипаж проводил подготовку к взлету из аэропорта Домодедово, ориентируясь на взлетную массу 189 тонн. В задании на полет указана взлетная масса в а/п Домодедово - 182,48 т. Рассчитывая скорости взлета по массе 189 тонн, экипаж определил установку стабилизатора во взлетное положение равный 4°.
    Анализируя взлет самолета в аэропорту Домодедово 30.10.2002 г. был сделан вывод, что экипаж проводил подготовку перед взлетом и выполнял взлет при массе большей, чем заявлено и записано в полетном задании (записана в задании 182,48т, предполетная информация - 189т, фактическая масса установленная с учетом фактической коммерческой загрузки - 192,297). Пилотирование самолета на этапе разбега, отрыва и разгона скорости происходило в усложненных условиях из-за установки стабилизатора на угол не соответствующий фактической центровке. Расход руля высоты, для парирования кабрирующего момента достигал значений близких к максимальным. Запас по отклонению РВ к моменту начала уборки закрылков составлял всего 4°.
    В первом пункте посадки, на аэродроме Радужный, посадочная масса составляла 160 тонн при разрешенной согласно РЛЭ - 155 тонн.
    Взлет из аэропорта Радужный был выполнен без превышения взлетной массы. При посадке в аэропорту Братск посадочная масса составляла 159 тонн.
    Взлет из аэропорта Братск был выполнен с превышением взлетной массы (фактический вес 198 тонн), при разрешенной согласно РЛЭ 193 тонны. Посадка в аэропорту Хабаровск была выполнена с превышением посадочной массы (фактический вес 162,29 тонн).
    По заключению комиссии по расследованию причиной серьезного авиационного инцидента явилось:
    - выполнение полета экипажем с нарушением норм загрузки и центровки ВС установленных РЛЭ самолета Ил-76;
    - несоблюдение ограничений РЛЭ самолета Ил-76 по максимальным взлетным, посадочным массам и коммерческой загрузке из-за отсутствия надлежащего контроля со стороны экипажа за загрузкой, размещением груза в грузовой кабине, расчетом центровки в соответствии с фактической взлетной массой, и халатного отношения персонала службы перевозок к своим обязанностям.
    

  5.4. Орнитологическое обеспечение полетов
    
    Анализ статистических данных с 1990 года свидетельствует о том, что начиная с 1994 года наблюдается устойчивая тенденция  ухудшения орнитологической обстановки в аэропортах Российской Федерации (см. таблицу 1 и рис.1). Так, если в период с 1990г. по 1994г. в среднем происходило 1,2...1,5 столкновения с птицами на каждые 100 тыс. часов налета, то, начиная с 1996 года, отмечается не менее 3-х столкновений на 100 тыс. часов налета.
    В числе причин, которые представляют серьезную угрозу для безопасности полетов, в ряде случаев приводят к значительным повреждениям конструкции воздушных судов и к авиационным происшествиям, находятся и столкновения воздушных судов с птицами.
    Итоги 2002 года еще раз подтвердили актуальную необходимость пристального внимания к вопросам орнитологического, обеспечения безопасности полетов. В отчетном году произошло авиационное происшествие с самолетом Ан-2 RA-84639 ФГУП "Костромское АП" 27.06.2002 года. Кроме этого, в течение 4-х последних лет постоянно возрастает число инцидентов из-за столкновений ВС с птицами (табл.5.3), число которых в 2002 году достигло 69, что на 15% больше, чем в 2001году.
    

Таблица 5.3

    
Распределение числа столкновений ВС с птицами
по классам воздушных судов за 1990 - 2002г.г.